Nouveautés dans la fibrillation atriale Guidelines ESC 2016 (1) - Dr Alain Weber Dr Laurent Groben (1) European Heart Journal (2016) 37, 2893-2962 ...

Nouveautés dans la fibrillation
                        atriale
       Guidelines ESC 2016 (1)
                                                        Dr Alain Weber
                                                  Dr Laurent Groben

    (1) European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962 doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Cas clinique – Mme H.
— Femme, née en 1933
  — Antécédents
    — HTA ancienne, traitée depuis 2000, dyslipidémie
  — Traitement habituel
    —   Herzass 100
    —   Crestor 20
    —   Esomeprazole 20
    —   Aldactone 25
    —   Co-Aprovel 300 / 12. 5
  — Anamnèse
    — En 1998
         — TACFA inaugurale - cardioversion avec resinusalisation
         — Traitement
           — Initial: Sotalex 2 x 40 mg, arrêt pour intolérance
           — Fin 1998: Tambocor 2x100 mg
           — Entre 1998-2000: réduction dose Tambocor 2x50 mg

Cas clinique – Mme H.
— Evolution:
    — Holter Rythme 2000 : 2 salves de FA sous Tambocor 2x50 mg --- >
      Tambocor 2 x 100 mg
    — patiente en rythme sinusal ensuite
    — en 2015 fracture compliquée rotule gauche avec plusieurs
      réinterventions - fracture coude gauche
    — consultation routine 21.2.2017:
         — découverte fortuite d’une FA avec réponse ventriculaire 79/
           min
         — TA 120/80, aucune plainte spécifique
         — Début traitement par NOAC:
           — Lixiana débuté à 30 mg ( DFG 45.4 en 12.2016 ) - stop
             Herzass
            — avis cardio demandé

✗ questions
The usual suspects
— Différents types de FA

— Anticoagulation
  — Quand et qui ?
  — Quel risque ?
  — Gestion périopératoire ?

— Evaluation symptomatologie

— Contrôle cadence ventriculaire
  — Choix du traitement

— Contrôle rythme
  — Indications
  — Choix du traitement antiarythmique
  — Ablation

Différents types de FA

— Définitions

Anticoagulation – prévention AVC
— Evaluation du risque d’AVC
    — Utiliser le CHA2DS2-VASc score

Cas clinique – utilisation de
calculateurs

Anticoagulation – prévention AVC
— Niveau de preuve élevé pour le traitement
  anticoagulant
      — Pour hommes avec CHA2DS2-VASc ≥ 2
      — Pour femmes avec CHA2DS2-VASc ≥ 3

— Bénéfice clinique probable                                                     (1-5)

      — Pour hommes avec CHA2DS2-VASc ≥ 1
      — Pour femmes avec CHA2DS2-VASc ≥ 2

(1) Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Validation of risk strati- fication
schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with at- rial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011;342:d124.
(2) Chao TF, Liu CJ, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chen TJ, Lip GY, Chen SA. Should atrial fibrillation patients with 1 additional risk factor of the
CHA2DS2-VASc score (beyond sex) receive oral anticoagulation? J Am Coll Cardiol 2015;65:635–642.
(3) Lip GY, Skjoth F, Rasmussen LH, Larsen TB. Oral anticoagulation, aspirin, or no therapy in patients with nonvalvular AF with 0 or 1 stroke risk factor based on the
CHA2DS2-VASc score. J Am Coll Cardiol 2015;65:1385–1394.
(4) Fauchier L, Lecoq C, Clementy N, Bernard A, Angoulvant D, Ivanes F, Babuty D, Lip GY. Oral Anticoagulation and the Risk of Stroke or Death in Patients With Atrial
Fibrillation and One Additional Stroke Risk Factor: The Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Chest 2016;149:960 – 968.
(5) Joundi RA, Cipriano LE, Sposato LA, Saposnik G, Stroke Outcomes Research Working Group. Ischemic Stroke Risk in Patients With Atrial Fibrillation and CHA2DS2-VASc
Score of 1: Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2016; 47:1364 – 1367.

Anticoagulation

Anticoagulation

Anticoagulation – Evaluation du
risque – Risque hémorragique
                 • Plusieurs scores de risque disponibles

                 • HAS-BLED
                     •   hypertension = 1
                     •   abnormal renal function = 1
                     •   Abnormal liver function = 1
                     •   Stroke = 1
                     •   bleeding history or predisposition = 1
                     •   labile INR = 1
                     •   elderly (>65 years) = 1
                     •   drugs/alcohol concomitantly = 1 chacun

                 • ORBIT (Outcomes Registry for Better
                   Informed Treatment of Atrial
                   Fibrillation)

                 • ABC (age, biomarkers, clinical
                   history)

                     • Marqueurs de risque AVC et
                       hémorragiques se confondent

Cas clinique – utilisation de
calculateurs

Cas cliniques – gestion
périopératoire
— Pas d’intérêt d’un relais par HBPM/HNF sauf pour
  patients porteurs de valves mécaniques
— Durée d’arrêt fonction
  —   Risque hémorragique geste opératoire
  —   Fonction rénale
  —   Type de NOAC

                                                Exemples low risk:
                                                Cholécystectomie,
                                                endoscopie digestive,
                                                PM, catatracte,
                                                tumeurs cutanées,
                                                arthroscopie

                                                Exemples high risk:
                                                TURP, chirurgies > 45
                                                minutes, extractions
                                                dentaires multiples

Evaluation symptomatologie
   — Indication à évaluer les symptômes du patient

   — Utilisation d’une échelle de sévérité des symptômes

   — Seuil d’intervention: 2b: contrôle du rythme

Cas clinique: EHRA I

Contrôle cadence ventriculaire (rate
control)
— Souvent suffisant pour le contrôle des symptômes du patient
— Peu d’études
  — Pour le meilleur type de traitement
  — Pour l’intensité de contrôle de la cadence ventriculaire

— Thérapies
  —   Betabloquants
  —   Digoxine
  —   Inhibiteurs calciques: diltiazem / verapamil
  —   Combinaison de différentes thérapies
  —   Antiarythmiques:
      — Amiodarone; dronédarone, sotalol, propafénone
      — normalement réservés à une stratégie de contrôle du rythme

Contrôle cadence ventriculaire (rate
 control)
— Cible
  — Cible optimale indéterminée
  — Etude RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial
    Fibrillation) (1)
    — Groupe strict: FC repos < 80 bpm - FC exercice modéré < 110
    — Groupe indulgent: FC < 110
      — Pas de différence significative
  — Généralement considéré comme contrôle “adéquat”
    — FC de repos entre 60 – 100 bpm

          (1) GroenveldHF,CrijnsHJ,VandenBergMP,VanSonderenE,AlingsAM,TijssenJG, Hillege HL, Tuininga YS, Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV, Van Gelder IC, RACE II Investigators.
          The effect of rate control on quality of life in patients with perman- ent atrial fibrillation: data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation
          II) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1795–1803.

Contrôle cadence ventriculaire (rate
control) – En aigu

Contrôle cadence ventriculaire (rate
control) – En chronique

Contrôle cadence ventriculaire (rate
control) – Résumé et cas particuliers

Contrôle du rythme (rhythm
control)
— Idée usuelle:
    — Maintien rythme sinusal améliore le pronostic
    — Mais: toutes les études comparant contrôle cadence ventriculaire
      associé au contrôle rythme versus contrôle cadence seule:
      résultats neutres
    — Question: réduction complications cardiovasculaires majeures par
      stratégie de contrôle du rythme moderne (ablation FA, association
      ablation et traitement médical, intervention précoce …)
         — Études en cours
            — EAST – AFNET 4 (Early treatment of Atrial fibrillation for
               Stroke prevention Trial)
            — CABANA (Catheter Ablation vs. Anti-arrhythmic Drug
               Therapy for Atrial Fibrillation Trial)

— Actuellement: contrôle du rythme pour patients
  symptomatiques

Contrôle du rythme (rhythm control) –
FA récente - Cardioversion

Contrôle du rythme (rhythm
control) – Maintien rythme sinusal

Contrôle du rythme (rhythm
   control) – procédure d’ablation
— Généralités
  — « Démocratisation » de la technique
  — Supériorité au traitement antiarythmique en cas d’échec de celui-ci
  — Technique de première intention pour certains et selon le choix du patient
  — Pas d’indication actuelle
     —   Pour arrêt traitement anticoagulant
     —   Diminution de complications cardiovasculaires ou hospitalisations

— Techniques
  — Isolation des veines pulmonaires pour première procédure
  — Cryoablation équivalente à ablation par radiofréquence
  — Discussion de la technique pour 2e procédure: pas d’attitude uniformiste

— Succès
  — Paroxystique: 70 % (pas de récidives ou amélioration symptomatique)
  — Persistante: 50 %

Contrôle du rythme (rhythm
  control) – procédure d’ablation
— Complications

Contrôle du rythme (rhythm
control) – Stratégie de 2e intention

Cas clinique

— Anticoagulation

— Contrôle « indulgent » de la cadence ventriculaire

— Réévaluation cardiovasculaire
  — Echographie cardiaque
  — Eventuelle évaluation à l’effort
    — Patiente véritablement asymptomatique ?
    — Discussion cardioversion pour comparaison symptomatologie en
      RS

— Suivi régulier

Nouveautés – Concepts émergents
      — AF Heart Team
         —   Décisions complexes
             —   2e procédure d’ablation ou ablation extensive
             —   Ablation chirurgicale
             —   Comprenant
                 — Cardiologue
                 — Élecrophysiologiste
                 — Chirurgien cardiaque

      — Implication patient
         —   Éducation thérapeutique
         —   Implication patients dans les décisions: p.ex. anticoagulation
         —   Régles hygiéno-diététiques

      — Approche hybride
         —   Ablation et traitement antiarythmique
             —   Amélioration pronostic post-ablation immédiat (amiodarone) (1)
             —   Amélioration pronostic au long cours

(1)DarknerS,ChenX,HansenJ,PehrsonS,JohannessenA,NielsenJB,SvendsenJH. Recurrence of arrhythmia following short-term oral AMIOdarone
after CATheter ablation for atrial fibrillation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (AMIO-CAT trial). Eur Heart J
2014;35:3356 – 3364.

Cas particuliers les plus fréquents
   — Patients fragiles et âgés
        — Les anticoagulants doivent être utilisés
              — Donnés robustes pour leur utilisation                                  (1), (2), (3)

              — Sous-utilisation
        — Toutes les thérapies doivent être proposées si nécessaire
              — Pas de discrimination selon l’âge
        — Les chutes
              — Ne devrait pas présenter un empêchement au traitement anticoagulant                                                                    (4)

                    — > 295 chutes par an
                         — Risque hémorragie sous-durale > risque de ne pas anticoaguler                                                         (5)

(1) Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E, BAFTA investigators, Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin
versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged
Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493–503.
(2) Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM.
Com- parison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials.
Lancet 2014;383: 955 – 962.
(3) Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, Levenson M, Sheu TC, Mott K, Goulding MR, Houstoun M, MaCurdy TE, Worrall C,
Kelman JA. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation.
Circulation 2015;131: 157 – 164.
(4) Donzé J et al. Risk of falls and major bleeds in patients on oral anticoagulation therapy. Am J Med 2012 Aug; 125:773
(5) Arch Intern Med. 1999;159(7):677-685. doi:10.1001/archinte.159.7.677

Cas particuliers les plus fréquents
— Patients sportifs
  — Activité sportive intensive: sports d’endurance (> 1500 heures)
     —   Augmente le risque de FA
         —   Modification tonus autonomique – dilatation et hypertrophie OG – surcharge de
             volume OG lors de l’exercice
  — Gestion FA: similaire aux patients non sportifs mais
     —   Risque anticoagulants
         —   Sports de contact ou avec risque de traumatisme
     —   Beta-bloquants
         —   Mal tolérés ou contre-indiqués
     —   Diltiazem et verapamil – digoxine
         —   Souvent insuffisants pour contrôle cadence ventriculaire
     —   Risques antiarythmiques:
         —   Passage en flutter avec conduction 1/1 (propafenone-flécaine)
             —   Ablation prophylactique flutter (traitement de fond par propafenone-flécaine)

Questions ouvertes
— Durée minimale de FA pour traiter
   —   Type de FA, flutter versus TA versus FA

— Documentation FA ou épisodes de cadence atriale élevés sur PM ou autres
  dispositifs

— Fermeture auricule gauche par dispositifs
   —   Dispositifs non étudiés chez patients présentant une contre-indication à l’anticoagulation
       orale
   —   Pas d’études versus NOAC

— Fermeture chirurgicale auricule gauche

— Reprise anticoagulation après AVC hémorragique

— Gestion anticoagulants après procédure d’ablation

— Stratégie d’ablation pour les FA persistantes

— Stratégie d’ablation optimale après échec d’une première procédure

Les 16 commandements de la FA
(1) Réaliser un screening ECG dans des populations à risque de FA
(après AVC par exemple)

(2) Documenter la FA par ECG avant de débuter un traitement

(3) Evaluer tous les patients présentant une FA: clinique, ECG,
échographie cardiaque

(4) Proposer une approche individualisée au patient.

(5) Proposer des changements d’habitude de vie

(6) Traiter les pathologies cardiovasculaires sous-jacentes (HTA,
valvulopathies, insuffisance coronarienne)

Les 16 commandements de la FA
(7) Utiliser des anticoagulants chez tous les patients sauf chez ceux avec score
de CHA2DS2 Vasc bas

(8) Flutter: anticoaguler comme dans la FA

(9) Réduire tous les facteurs de risque de saignement modifiables
          minimiser la durée des antiagrégants/AINS
          traiter une anémie ou causes de perte sanguine
          monitorer l’INR
          modérer la prise d’alcool

(10) Contrôler la cadence ventriculaire chez tous les patients en FA

(11) Evaluer les symptômes liés à la FA, utiliser le score EHRA, contrôle du
rythme si symptômes

(12) Choisir les antiarythmiques en fonction de leur profil de sécurité. Ablation
à considérer en cas d’échec.

Les 16 commandements de la FA
(13) Ne pas utiliser d’antiagrégants pour la prévention de l’AVC

(14) Ne pas arrêter de manière définitive les anticoagulants chez des
patients en FA en l’absence d’un consensus d’une équipe
multidisciplinaire

(15) Ne pas utiliser d’antiarythmiques chez les patients
asymptomatiques ou chez les patients en FA permanente

(16) Ne pas réaliser de cardioversion ou d’ablation chez un patient non
anticoagulé en l’absence d’élimination d’un thrombus intra-atrial par
une ETO

Questions ?

Merci pour
votre attention