Prise en charge du diabète de type 2 chez les patients âgés - L'" épidémie " du diabète - Longue Vie et Autonomie
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13/03/2018
Prise en charge du diabète de
type 2 chez les patients âgés
Dr Manuel SANCHEZ
Séminaire de capacité de gériatrie
L’« épidémie » du diabète
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn.
1
13/03/2018
Epidémiologie
En France en 2007, 26% des diabétiques avait 75 ans ou plus
(+ 4 points par rapport à 2001)
Ancienneté du diabète par âge, n=1852
55-64 ans 65-74 ans
40% Médiane : 10 ans 40% Médiane : 10 ans
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans 0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans
40% 75-84 ans 40% ≥ 85 ans
Médiane : 12 ans Médiane : 12 ans
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans 0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans
2
13/03/2018
Histoire naturelle du diabète
diagnostic
Prise de poids Insulinorésistance
Amaigrissement
Insulinémie
Fonction β
tps
Efficacité des RHD+++
ADO, insulinosensibilisateurs++
Insulinorequérance
• 987 DT2 >70 ans, • Critères primaires
– Mortalité à 5 ans entre
• Inclusion:
13/03/2018
Diabetes and Metabolism 2012
4
13/03/2018
Traitement du diabète chez le sujet âgé : quels
problèmes ?
A âge identique, le diabète :
• multiplie par 2 le risque d’hospitalisation
• Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile
• Multiplie par 3 la morbidité
• Multiplie par 2 les consultations médicales
• Multiplie par 3 le risque de dépression
5
13/03/2018
Traitement du diabète chez le sujet âgé : quels
problèmes ?
La maladie:
• Décompensation aiguë
• Hyperglycémie chronique
Le docteur:
• Iatrogénie
• Hypoglycémie+++
Hyperglycémie chronique
Les complications sont dépendantes de la glycémie dans le type 1 et le type 2
DCCT, 1993
Les complications microvasculaires, cardiovasculaires et la mort sont plus fréquentes
Quand l’HbA1c est élevée, au moins jusqu’à 70-75 ans
6
13/03/2018
Bénéfice du TTT sur le risque cardio
vasculaire et la mortalité ?
UKPDS suivi à 25 ans
7
13/03/2018
Hyperglycémie chronique
Huang ES, Diabetes Care, 2011
8
13/03/2018
L’hyperglycémie chronique
• Glycosurie (Glycémie >1.8 g/l):
• Perte de calories = dénutrition
• Infections urinaires
• Inconfort (polyurie)
• Risque de déshydratation et de basculement vers le coma
hyperosmolaire
• Déséquilibre glycémique = carence en insuline
• perte de son effet anabolisant
• Catabolisme = perte de masse musculaire, dénutrition++
• Insulinoresistance (musculaire)
• Déséquilibre = déficit immunitaire
• augmentation des infections microbiennes
• Retard à cicatrisation
• Risque d’ulcération augmenté
Décompensation aiguë
71 092 patients >60 ans (moyenne 71 ans)
L’hyperglycémie chronique augmente le risque de complications
aiguës chez les sujets âgés Huang ES, Diabetes Care, 2011
9
13/03/2018
L’hyperglycémie chronique
• Le diabète est associé à une augmentation du risque
de « pathologies » gériatriques:
• Troubles cognitifs
• Dépression
• Impotence fonctionnelle
• Chutes et fractures
• Dénutrition
2009
Troubles cognitifs
Démence
Alzheimer Démence vasculaire
Figure 2. Adjusted relative risk for all dementia (A), Alzheimer's disease (B), and vascular dementia (C) in older
diabetic adults compared with non-diabetics in prospective population-based studies.
Méta-analyse, patients >60 ans Lu F-P, et al. (2009) PLoS ONE
1013/03/2018
Impotence fonctionnelle
Without diabetes
Without diabetes
Diabetes HbA1c < 8%
Diabetes HbA1c < 6 years
Diabetes HbA1c > 8%
Diabetes HbA1c > 6 years
Malgré une masse musculaire souvent plus élevé chez le diabétique ( poids
plus élevé):
•Force musculaire diminué chez le diabétique
•D’autant plus que diabète déséquilibré et ancien
Park et al. Diabetes 2006
Impotence fonctionnelle
8,344 women ≥65
years. Diabetes :
n = 527
Incidence of inability to perform physical and household tasks among women aged ≥65
years with and without diabetes.
Gregg E W et al. Diab Care 2002
1113/03/2018
Risque de chute
9,249 women ≥67 years. Diabetes : n = 629
Schwartz et al. Diab Care 2002
Augmentation du risque de fractures
9,249 women ≥67 years.
Diabetes : n = 629
Strotmeyer, Arch Int Med, 2005
1213/03/2018
NEJM 2011
Hypoglycémie – Identifier les signes
Sensation de
faim
Asthénie Tachycardie
Tremblement Pâleur
Glycémie < 0,60 g/l Difficultés de
Sueur concentration
Flou visuel
Confusion
Coma
1313/03/2018
Hypoglycémie chez sujet âgé
• Diminution des symptômes d’hypoglycémies chez sujet âgé
n=13, 51 vs 70 ans
Bremer et al., Diab Care, 2009
Health ABC Study: 783 Diab, 74 ans, suivi 12 ans
Troubles cognitifs Hypoglycémies
Yaffe, JAMA Int Med, 2014
1413/03/2018
Traitement du diabète chez sujet âgé
HYPERGLYCEMIE IATROGENIE
Complications aiguës :
•Déshydratation •Hypoglycémies et
ses conséquences
•Dénutrition
•Polymédication
•Infections
•Plaies •Risque nutritionnel
•Coma hyperosmolaire
Complications chroniques
Quels objectifs pour quels patients?
Hétérogénéité de la population
Diabétologique
Ancienneté du diabète
Type
complications (podo++, ophtalmo)
Fonction rénale
Insulinopénie (=perte de poids),
HbA1c
profil glycémique
Gérontologique
Dépendance,
conditions de vie
Nutrition
co-morbidités, espérance de vie, motivation
FRAGILITE
1513/03/2018
Nouvelles stratégies thérapeutiques
Individualisation
des stratégies
thérapeutiques
Spécificité sujet âgé
• Complications chroniques du diabète
– Lié à la sévérité de l’hyperglycémie et surtout à la
durée d’exposition à l’hyperglycémie
– Intérêt d’un contrôle strict
• Diabète récent
• Non compliqué
• Bénéfice à long terme
Importance de l’évaluation du contexte du
patient (espérance de vie,…) dans le
bénéfice d’un contrôle strict
1613/03/2018
Objectifs personnalisés
Diabète et comorbidités
Sujet âgé
vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant
Prévention vasculaire Prévention compl gériat
Prévention iatrogénie
Prévention µangiopathie Prévention compl métab
Prévention compl métab
Prévention de la démence ?? Prévention vasculaire
Qualité de vie
Attention œil et pied
Prévention iatrogénie
Prévention de la micro angiopathie
Efficacité de l’équilibre glycémique, surtout les 10 premières années
Rétinopathie : Néphropathie : Neuropathie :
- FO annuel au minimum - Contrôle HTA - Sensibilité, monofilament
- Contrôle HTA - IEC ou ARA2 - Douleur ?
- PEC précoce des lésions - Surveillance microAlb - Examen podologique
pré-proliférantes - Adaptation des TTT - Dysautonomie ?
- PEC des comorbidités
(cataracte, DMLA,
glaucome…
1713/03/2018
Le pied diabétique
• Grade 1 : Erreurs au monofilament
– Education+++
• Grade 2 : + AOMI ou trouble de la statique
plantaire
– Pédicurie (4 séances/ an)
• Grade 3 : ATCD plaie > 3 mois
– Pédicurie (6/an)
– Semelles (1/an) +/- Chaussures orthopédiques
Surveillance – Les points clefs
• HbA1c : tous les 3 mois
• Pieds : à chaque consultation
• FO : 1/an au minimum
• microAlb : 1/an
• ECG de repos : 1 /an
• Artériopathie : Clinique+++ (pouls, souffles,
IPS)
• Pas d’examens inutiles en prévention primaire
1813/03/2018
Recommandations – HAS 2013
SFD Oct 2017
De manière générale, chez les sujets âgés, il est essentiel de minimiser le
risque d’hypoglycémie, notamment d’hypoglycémie sévère. Ce risque existe
sous sulfamides hypoglycémiants (« sulfamides » dans ce texte), répaglinide, et
insuline, et il est plus important lorsque l’HbA1c est inférieure à 7 %.
1913/03/2018
Correspondance glycémies/HbA1c
39
Lipska, JAMA Int Med 2015
2013/03/2018
Régime chez sujet âgé
• Pas de restriction
– “In view of their limited benefits, restrictive
diets should be avoided in those patients 70
years and older, and in those with
undernutrition.” Position statement of IAGG 2012
• Activité physique = toujours
Thérapeutiques
Apport
en hydrates ↑ Glycémie
de carbone Inhibiteurs
α glucosidase
Insuline
↑ Sécrétion insuline
↑ Excrétion de glucose
Sulfamides/ glinides
Inhibiteurs DPP-IV
Analogues GLP-1
↑ Captation
Inhibiteurs SGLT2 et utilisation
↓ Libération du glucose ↓ Lipolyse
de glucose
Metformine
↓ Glycémie
2113/03/2018
REACH Registry of diabetic patients in secondary prevention
Survival according to Metformin Use
Roussel, Arch. Intern. Med. nov2010
Metformine et insuffisance rénale
Clairance entre 30 et 60 ml/min : diminution de la
dose à 1500 mg/j
Surveillance Créatinine tout les 3 mois
2213/03/2018
Metformine
- Traitement de 1ère intention chez tout les
diabétiques
- A tout les stades de la maladie
- Très peu de contre-indications
- Clairance < 30 ml/min
- Situation aiguë ou risque élevé de situation
aiguë
2313/03/2018
Insulinosécréteurs
sulfamides et apparentés
Demi-vie Recommandations Vidal
Glibenclamide
Env. 5 heures Pas d’adaptation si Cl>30
(Daonil)
Gliclazide
12 à 20 heures CI si IR sévère,13/03/2018
Sulfamides hypoglycémiants
Souvent trop prescrit chez le sujet âgé fragile, à risque
Lipska JAMA 2015
Inhibiteur DPP-4 et Insuffisance rénal
Januvia
Velmetia Galvus Onglyza Trajenta
50 mg si 50 mg si 2,5 mg si Aucune
Cl13/03/2018
2613/03/2018
Inhibiteurs DPP4 chez le sujet âgé
• Traitement intéressant chez le sujet âgé
• Bien toléré, peu d’effets secondaires
• Utilisable en insuffisance rénale avec
adaptation des doses
• Signal pancréas?
• Insuffisance cardiaque?
GLP-1
Diapo Dr Varroud-Vial
2713/03/2018
Analogues du GLP-1 chez sujet âgé
• Peu de données disponibles
• Vigilance :
– Risque de déshydratation, d’IRA
– Perte de poids, dénutrition
• Peu ou pas d’indications chez sujet âgé
• Autres bénéfices à étudier (CV…?)
Les inhibiteurs de SGLT-2 : mécanisme d’action
Capillaire
Péritubulaire ≅ 140-150 g de glucose filtré/jour
seuil de réabsorption du glucose ≅ 1.80 g/l
SGLT1
(10%)
Tube
Proximale
SGLT2
(90%)
2813/03/2018
Inhibiteurs de SGLT-2
• Efficacité glycémique modérée et comparable
aux inhibiteurs DPP-IV :
- 0,7 à -1,0 % d’HbA1C
• Perte de poids modérée et baisse modérée
de la Pression Artérielle (PAS : - 4 mmHG, PAD : - 2 mmHG)
• Augmentation des infections génito-urinaires et pollakiurie
(risque de cancer de vessie?)
• Effet atténué quand la fonction rénale est abaissée, sans
toxicité rénale
• Envisageable en "Add-on" de tout traitement
hypoglycémiant
• Quel effet sur la néphropathie ?
?
2913/03/2018
SFD 2017 – Bithérapie orale
SFD 2017 – Bithérapie orale
3013/03/2018
SFD 2017 – Personnes âgées
Insulinothérapie chez le sujet âgé
Pourquoi?
• Diabète devenu insulinoprive :
• perte de poids, fonte musculaire (dénutrition)
• Objectifs glycémiques non atteints
• Contre-indication aux ADO, polypathologie
• Indications transitoires :
• maladie intercurrente, complications aiguë
• Sécurité du traitement via le passage d’une IDE
3113/03/2018
Analogue rapide
Type d’Insuline Début d’action Pic Durée
Ultra-rapide (lispro, aspart, glulisine) 0-15 min 30-90 min13/03/2018
Analogues lents
Glargine U100/U300, Detemir, Degludec
Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.
Insulines intermédiaires
Nom Début Pic d'action Durée
Insuline
commercial d'action (h) d'action (h)
INSULATARD 1-2 h 4-8 12-18h
Semi-lente NPH
UMULINE NPH 1-2 h 4-8 12-18h
NPH + Aspart NOVOMIX 30 / 50 / 70
Prémix
NPH + Lispo HUMALOG Mix 25 / 50
3313/03/2018
Glycémie à jeun vs post prandiale
Insuline Lente
Marge de sécurité = 1,20 g/l au réveil soit 6,6 mmol/l
8h 12h 18h 3h
Comment introduire l’insuline en échec de bithérapie ?
Essai 4-T, résultats à un an (âge moyen inclusion 61 ans)
HbA1c Hypoglycémies
Holman, NEJM, 2007
3413/03/2018
Quelle insuline introduire en échec de bithérapie ?
NPH
Glargine
a minor clinical benefit of treatment with long-acting
Insulin analogues for patients with diabetes mellitus
type 2 treated with "basal" insulin regarding symptomatic
nocturnal hypoglycaemic events
Rosenstock, Diabetologia, 2009
Cochrane, 2007
Conclusion – SFD Oct 2017
En cas d’insulino-requérance ou d’échec d’une bithérapie metformine + I-DPP4,
l’introduction d’une insuline lente est à privilégier chez le patient âgé si les objectifs
(personnalisés) ne sont pas atteints.
3513/03/2018
Insuline lente – mode d’emploi
– Action sur la glycémie à jeun
– Glycémie stable à l’équilibre, même en cas de
jeûne
– Marge de sécurité chez le sujet âgé
– Durée d’action : 16-24h
– Injection à distance d’un repas possible, heures +/-
fixes
– Augmentation des doses tous les 2-3j SB
– Baisse immédiate en cas d’hypoglycémie
– Dose de départ ? 03-04 UI/kg/j ou 10 UI…
– Titration si possible sans ADO ou metformine seule
Escalade dans l’insulinothérapie
• Réfléchie+++ (objectifs du patient, sécurité
d’emploi, faisabilité…)
• Introduction d’un analogue rapide au moment
du repas le plus hyperglycémiant = « basal
plus »
• Pas de basal/bolus d’emblée…
3613/03/2018
Cas cliniques
• Mme J., 76 ans
• DT2 depuis 3 ans
• Metformine 500 mg x 2/j
• HbA1c 6.4% il y a 6 mois
• Horton mis sous cortancyl 20 mg/j
• HbA1c 8.5%
Cas cliniques
• Mme J., 56 ans
Matin Midi Soir
Lundi 0.78
Mardi 0.96
Mercredi
Jeudi 0.85
Vendredi
Samedi 0.82
Dimanche
3713/03/2018
Cas cliniques
• Mme J., 56 ans
Matin Midi Soir
Lundi 0.78
Mardi 0.96 2.32 1.65
Mercredi 2.68
Jeudi 0.85 1.45
Vendredi 0.83 2.89 1.78
Samedi 2.51 1.56
Dimanche 0.76
Insulinothérapie et Corticothérapie
Exemple d’un cas particulier
3813/03/2018
Corticoïdes
3,5
3
Néoglucogénèse hépatique
2,5
sous la dépendance
du cortisol endogène 2
Dans le diabète de type 2
1,5
1
Glycémie basse au réveil
De l’insuffisant surrénalien 0,5
0
0 4 8 12 16 20 24
Néoglucogénèse hépatique
sous la dépendance du trt
corticoïde
Corticoïdes
• NPH (+/- repaglinide) 3,5
3,5
33
• Premix (NPH + 2,5
2,5
Glycémie (g/l)
(g/l)
rapide) au 22
Glycémie
petit-déjeuner 1,5
1,5
• +/- rapide à midi 11
0,5
0,5
00
00 44 88 12
12 16
16 20
20 24
24
Heures
Heures
3913/03/2018
Conclusion
• Objectifs personnalisés+++ (évaluation diabétologique et gériatrique),
– ne pas surtraiter les patients « dépendants »,
– ne pas sous traiter les patients « robustes »
• L’âge ne prémunie pas des complications : dépistage++, prévention et PEC
précoce
• Traitement personnalisé mais en respectant les règles de bonne pratiques,
la balance bénéfice risque, le niveau de preuve…
• Cas particuliers : avis diabétologique, peu d’urgences à introduire un TTT
dans la plupart des cas
• Prise en compte des comorbidités, de l’autonomie, du risque de
dénutrition et de troubles cognitifs accrus…
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