DOSSIER LICENCE SAISON 2022/2023 - Webflow
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DOSSIER LICENCE SAISON 2022/2023
Cette licence délivrée par votre Club et la FFFA vous autorise à pratiquer l’activité et vous couvre en
cas d’accident dès le 1er entrainement.
Pour cette raison l’accès aux entraînements sera limité aux seul(e)s licencié(e)s.
Tout joueur n'etant pas à jour au moment d'un match (match prépa et ou/ match amical),sur le
règlement de sa licence ne pourra y participer.
LE DOSSIER EST A RENDRE COMPLET, NON AGRAPHE DANS UNE POCHETTE OU
ENVELOPPE IMPERATIVEMENT APRES LA 2ÈME SEANCE D'ESSAIS DECOUVERTE.
Soit par mail : wildcats.footballamericain@gmail.com
Soit en papier: les mardis et samedis uniquements au entrainements
Sont et seront habilités à récupérer votre dossier :
=>Gilles Prieur (trésorier adjoint)
=>John Pérot ( trésorier)
=>Marie De Lima (présidente)
L’association accepte les aides suivantes :
-Les jeunes de 6 à 17 ans révolus bénéficiant de l’allocation
de rentrée scolaire (ARS) ;
- Les étudiants âgés au plus de vingt-huit ans révolus qui
justifient être bénéficiaires d’une bourse sur critères sociaux de
l’enseignement supérieur pour l’année universitaire 2022-2023.
– Les bons CAF
Entrainements
Équipe U20/U17/U14: Terrain en herbe
Entrainement le samedi de 14h00 à 17h00
Équipe Senior : Terrain synthétique
Entrainement le mardi de 19h45 à 22h00
Entrainement le jeudi de 19h45 à 22h00
Lieu:Stade Géo André 3A Av. François Mauriac, 51100 Reims
1- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415
LES ÉLÉMENTS À FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER POUR ENREGISTRER VOTRE INSCRIPTION AU
SEIN DE NOTRE ASSOCIATION ET À LA FFFA. SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT TRAIT֤ÉS.
Documents Nouveau Nouveau Renouvel. Renouvel.
licencié mineur licencié majeur Licence mineur Licence majeur
Demande de licence FFFA 20022-2023 x x x x
dûment remplie et signée
Cotisation Wildcats & demande x x x x
d'attestation Wildcats (p3)
Fiche location de matériel & tarifs (p4) x x x x
Fiche d'information individuelle x x x x
renseignements dûment complétée et
signée (p5)
Fiche autorisation parentale (P6)
Photo d'identité x x
Formulaire SPORTMUT rempli et signé x x x x
(même en cas de non-souscription)
Photocopie de la carte vitale et de la x x x x
mutuelle (à jour)
Photocopie de la carte d’identité x x
(recto/verso)ou du passeport
Certificat médical autorisant la pratique x x
de la dite activité
Questionnaire annexe 6 renouvellement, x
si le pratiquant majeur a répondu
positivement à l'une des questions du
questionnaire de santé, un certificat
médical datant de moins de 6 mois est
réclamé
Questionnaire annexe 6 Bis x
renouvellement, si le pratiquant
mineur a répondu positivement à
l'une des questions du questionnaire
de santé, un certificat médical datant
de moins de 6 mois est réclamé
Annexe 7 Autorisation parentale en cas x x
d'accident avec ou sans surclassement
complétée et signée
Droit à l'image & Réglement du club + x x x x
Charte joueur à consulter et signé (p9)
Préservons l'environnement - n'imprimons que si nécessaire !
A noter : tout surclassement en catégorie supérieure implique le paiement de la cotisation: fournir un
certificat médical de surclassement (en bas du formulaire de demande de licence FFFA), d'un médecin du
sport et le résultat d'un éléctrocardiogramme de repos.(information auprès des coaches pour les catégories
concernées).
2- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415
DEMANDE DE LICENCE FFFA PHOTO
SAISON 2022/2023
Club : W I L D C A T S
INFORMATION DU DEMANDEUR
Nom :
Nom de naissance (si différent) :
Prénom :
Sexe : M F
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone :
Courriel :
Date de naissance :
Commune de naissance : Département :
Pays de naissance :
Nationalité :
LICENCE
A remplir en cas de renouvellement Signature du demandeur (ou de son représentant légal s'il est mineur)
Numéro de licence :
CHOIX DE LA LICENCE
FOOTBALL AMERICAIN FLAG FOOTBALL CHEERLEADING
Case à Case à Case à
Catégorie Tarif fédéral Catégorie Tarif fédéral Catégorie Tarif fédéral
cocher cocher cocher
Loisir U6 12,3 Loisir U7 12,4 Loisir Tiny 12,3 En signant ce document, le demandeur reconnaît avoir été explicitement informé de son devoir de souscrire à une
assurance avant de pratiquer la discipline choisie. De plus, il reconnaît avoir reçu une notice établie par un
Loisir U8 12,3 Loisir U9 12,4 Loisir Minime 12,3 assureur lui précisant l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages corporels, ainsi
qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties dont les modalités sont également
Loisir U10 12,3 Compétition U9 12,4 Compétition Minime 17,3 indiquées.. Si le licencié ne souhaite pas souscrire à l'assurance proposée par la Fédération, il doit cocher la case
Compétition U10 22,3 Loisir U11 12,4 Minime surclassé Junior 17,3 suivante et faire parvenir à son club et à la fédération, une attestation d'individuel accident couvrant sa pratique
sportive.
Loisir U12 12,3 Compétition U11 12,4 Loisir Junior 17,3
Compétition U12 22,3 Loisir U13 12,4 Compétition Junior 17,3
Loisir U14 12,3 Compétition U13 12,4 Junior surclassé en Senior 29,7
Licencié adulte (en cas de renouvellement d'une licence avec un certificat médical de moins de 3
Compétition U14 22,3 Loisir U15 12,4 Loisir senior 17,3 ans toujours valide) :
Loisir U17 12,3 Compétition U15 12,4 Compétition senior 29,7 Je soussigné M/Mme __________________________________________________ atteste avoir
renseigné le questionnaire de santé le QUESTIONNAIRE SANTE SPORT et avoir répondu par la
Compétition U17 56,2 Loisir U17 12,4 Entraineur 18,6 négative à l’ensemble des rubriques.
U17 surclassé U20 56,2 Compétition U17 25 Dirigeant 18,6
Loisir U20 12,3 U17 surclassé Senior 25 Juge 28,6 Date et signature du demandeur :
Compétition U20 56,2 Loisir Senior 12,4 Bénévole 5,1
U20 surclassé Senior 62,5 Compétition Senior 25 Licencié mineur (en cas de première licence ou du renouvellement d'une licence) :
Loisir Senior 12,3 Entraineur 18,6 Je soussigné M/Mme __________________________________________________, en ma qualité de
représentant légal du demandeur, atteste qu’il/elle a renseigné le QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE
Compétition Senior 62,5 Dirigeant 18,6
SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION OU DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE
Issus d'un championnat majeur 382,5 Arbitre 28,6 D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
Entraineur 18,6 Bénévole 5,1 Date et signature du représentant légal :
Dirigeant 18,6
Arbitre 28,6
Bénévole 5,1 Visa du club (date / tampon / signature) :
Total FA : € Total Flag : €
TOTAL REVERSE A LA FEDERATION : € Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
CERTIFICAT MEDICAL PREALABLE A LA PRATIQUE EN COMPETITION OU EN LOISIR
MAJEUR : à ne fournir qu'en cas de première licence, ou si le majeur a répondu positivement à l'une des questions du questionnaire de santé sport, ou si le dernier certificat médical pour la pratique de la discipline concernée date de plus de 3 ans.
MINEUR : à ne fournir que si le mineur a répondu positivement à l'une des questions du questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur en vue de l'obtention ou du renouvellement d'une licence d'une fédération sportive.
Je soussigné(e), Docteur
certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents Signature et cachet du médecin :
contre-indiquant la pratique du : FOOTBALL AMERICAIN en tant que : Joueur :
Arbitre :
FLAG en tant que : Joueur :
Arbitre :
CHEERLEADING en tant que : Joueur : A ______________________________ , le _______________
DEMANDE DE SURCLASSEMENT DU MEDECIN DU SPORT
Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sportive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du règlement médical de la FFFA et sous réserve
qu'on lui ait présenté un électrocardiogramme de repos, uniquement pour les disciplines football américain et/ou en flag football.
Signature et cachet du médecin :
Le médecin généraliste pour les simples surclassements ou le diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat
d'Enseignement Spécialisé pour les doubles surclassements, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente
licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel.
A ______________________________ , le _______________
Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de la FFFA. la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations
est le préalable obligatoire à l'obtention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce
droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA "administratif@fffa.org".
Je souhaite recevoir la newsletter FFFA pour être au courant de toute l'actualité fédérale OUI NON
J'accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive, de la part de la FFFA ou de ses partenaires OUI NON
J'autorise la FFFA à utiliser mon image, uniquement dans le cadre de ses activités et sans but lucratif OUI NON
COTISATION : Paiement chèque ou espèces* le prix comprend la cotisation et la licence FFFA
DISCIPLINE ANNÉE DE NAISSANCE TARIF LICENCE SI PAIEMENT EN
PLUSIEURS FOIS
FLAG 2005 et avant 90,00 € Non
Hommes
Femmes
FOOTBALL
AMERCAIN
SENIORS(+ 19 ANS) 2002 et avant 195,00 € (185€ jusq'au 30 95€+2x50€
septembre inclus)
JUNIOR (U20) 2005 – 2004* -2003* 195,00 € (185€ jusq'au 30 95€+2x50€
septembre inclus)
CADET (U17) 2008 – 2007 -2006* 155,00 € 95€+2x30€
MINIME(U14) 2009 - 2010 155,00 €
FOOTBALL Toute catégorie 95,00 € Non
AMERICAIN LOISIR
AUTRES
LICENCE DIRIGEANT 20,00 €
LICENCE COACH 18,60 €
ARBITRE 28,50 €
LICENCE DECOUVERTE 2 séances gratuites
(modalités auprès des
coaches)
LICENCE BENEVOLE A partir de 16 ans 5,00 €
Une fois la cotisation payée et la licence effectuée, aucun remboursement ne pourra être demandé.
(*) Paiement cotisation en 3 fois possible : tous les chèques doivent être fournis à l’inscription
et seront encaissés en septembre, octobre et novembre.(date, nom et prénom au dos de chaque
chèque), libellé à l’ordre de:WILDCATS FOOTBALL AMERICAIN
Si réglement en espèces, la cotisation se règle en totalité.
(*) Surclassement possible. Renseignement à prendre lors des permanences.
DEMANDE D’ATTESTATION
Cochez cette case, si vous avez besoin d’une attestation de paiement de votre cotisation.
Nom : ...............................................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................................
Discipline / Catégorie : ...................................................................................................
Mail pour recevoir l’attestation :...................................................................................
3- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415TARIFS EQUIPEMENTS OBLIGATOIRES, HORS COTISATION (sauf si vous posséder déjà votre
propre matériel)
PADS OBLIGATOIRES (PROTECTIONS BAS DU
CORPS + CEINTURES+ PROTEGE DENT)
80,00 € (Kit d’entraînement & match)
LOCATION ÉPAULIÈRE ET CASQUES + CHÈQUE
DE CAUTION (RESTITUÉ EN FIN DE SAISON)
80,00 € + 400 € ( deux chèques séparés)
LOCATION CASQUE SEUL + CHEQUE DE
CAUTION
45,00 € +200 € ( deux chèques séparés)
LOCATION EPAULIERE SEULE + CHEQUE DE
CAUTION
35,00 € + 200 € ( deux chèques séparés)
Cet équipement demeure la propriété du club tout au long de la saison, le club peut en exiger la restitution à
tout moment, en cas de non restitution, le club est en droit d’encaisser le chèque de caution.
Lors d’une absence prolongée (blessure, maladie, déplacement professionnel, …) le licencié est tenu de
rapporter son équipement à l’entraîneur.
L’équipement contribue à la protection du joueur, celui-ci est donc en charge de son entretien, notamment en
terme de propreté : le casque doit être régulièrement lavé (à l’eau claire et au savon, pas de dissolvants, pas
d’éponges récurantes). Lorsque des pièces sont à changer, prévoir de venir suffisamment à l’avance avant
l’entraînement afind’effectuer les réparations.
Aucun autocollant figurant sur le casque ne devra être enlevé d’aucune manière que ce soit. Tout contrevenant
pourra voir sa caution ou partie de sa caution encaissée à titre de dommage. Aucun autocollant, autres que
ceux éventuellement distribués par les entraîneurs, ne devra être apposé sur le casque.
Chèques libellés à l’ordre de:WILDCATS FOOTBALL AMERICAIN date, nom et prénom au dos
de chaque chèque
A NOTER : L’équipement devra être restitué au club au plus tard, après les compétitions officielles du
21 au 30 juin de la saison en cours soit en fin d'entrainement ou lors des deux permanences prévu et
annoncer à cette effet . Au-delà de cette date,et après un courrier de relance, le chèque de caution sera
encaissé sans préavis.
Je soussigné,Nom et Prénom (du responsable légal pour les mineurs) :
_________________________________________________________________________
déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions de location auprès de l'association sportive Wildcats
Reims.
Fait à ______________ Le / / 2022
Signature(licencié(e) ) ou du responsable légal pour les mineurs :________________________
RESERVER AU CLUB
4- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415FICHE D'INFORMATION INDIVIDUELLE
FOOTBALL AMERICAIN FLAG
INFORMATIONS LE/ LA LICENCIE(E)
Les informations ci-dessous restent confidentielles et ne sont destinées qu’à l’usage interne du club.
Nom : ____________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Adresse & quartier de résidence : ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Code postal :_______________________ Ville : _________________________________________
tel portable: ___________________________________Tel fixe : _____________________________
Adresse mail valide et consultée régulièrement (obligatoire pour recevoir votre licence fédérale) :
_____________________________________@_____________________________________________
Facebook (utilisé seulement pour vous ajouter au groupe privé du club) : __________________________
Sports pratiqués, catégories, poste et années d'expériences ( tous sports confondus) :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Situation médicale : Antécédents médicaux particuliers...). Le ou lequels?____________________________
________________________________________________________________________________________
Groupe sanguin du sportif : ________________________________________________________________
Allergies connues : Si oui, lequels___________________________________________________________
_______________________________________________________
A-t-il des contre-indications à certains médicaments, lesquels ? :
________________________________________________________________________________________
N° de sécurité sociale : ___________________________________________________________________
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
Père: ______________________________ tel port :_______________________________________
Adresse: __________________________________________________________________________
E-mail : ___________________________________________________________________________
Mère: ______________________________ tel port :_______________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________________
Autre ( à préciser ):__________________ tel port : ________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
5- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415AUTORISATION PARENTALE
Cette partie est OBLIGATOIRE pour les mineurs.
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur ______________________________________________
Résidant à ________________________________________________________________
Autorise mon enfant ___________________________________________________________
A quitter seul le Stade Géo andré 3AAV. Francçois Mauriac à Reims dès la fin de l'entrainement ou
manifestation sportive organisée par le club et dégage l'association WILDCATS de Reims de toute
responsabilité.
Signature du responsable légal :
DÉCHARGE DE SORTIE POUR MINEUR SAISON 2022/2023
Je soussigné(e)________________________________________________(père,mère,tuteur) résident
_________________________________________________________________________
Autorise mon fils/ma fille_________________________________________________ à participer aux
stages,plateaux matchs organiser par l'assocciation sportive Wildcats de Reims lors de la saison 2022-2023 .
Signature du représentant légal :
AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE ET D'ANESTHESIE
Je soussigné(e)___________________________________________________père,mère,tuteur, autorise le
médecin ou l'équipe de secouristes ou entraineurs présents sur le site, à prendre les dispsitions nécessaires en
cas d'urgence (transport, admission en centre hospitalier, anesthésie locale ou générale) et déclare que cette
autorisation est valable pour toute la durée de la saison en cours.
Fait à : ___________________________________Le _________________________
Signature (précédée de la mention lu et approuvé)
6- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 4157- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415
8- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415
ANNEXE 6
QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU
SPORTIF MAJEUR EN VUE DU RENOUVELLEMENT
D'UNE LICENCE
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre
licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou
inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement
inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé,
avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et
désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un
problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure,
tendinite, etc) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez avoir répondu NON à toutes les questions
lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
*Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié
Fédération Française de Football Américain
2 rue du Centre – Immeuble ATRIA – 93160 NOISY LE GRAND - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71
www.fffa.org - viesportive@fffa.org
Fédération affiliée au CNOSF – Agrément Ministériel n°75 S 270
Fédération Sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET n°348 985 276 00040 / APE n°9312 ZANNEXE 6 Bis
QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF
MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT
D'UNE LICENCE OU DE L'INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION
SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE
OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS
DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : il est préférable que ce
questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de
votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les
instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te
conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes
ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.
Tu es : une fille □ un garçon □ Ton âge :
Depuis l'année dernière OUI NON
Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? □ □
As-tu été opéré (e) ? □ □
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? □ □
As-tu beaucoup maigri ou grossi ? □ □
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? □ □
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? □ □
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment □ □
une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? □ □
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? □ □
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? □ □
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour □ □
longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? □ □
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) OUI NON
Te sens-tu très fatigué (e) ? □ □
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? □ □
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? □ □
Te sens-tu triste ou inquiet ? □ □
Pleures-tu plus souvent ? □ □
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es □ □
faite cette année ?
Aujourd'hui OUI NON
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? □ □
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? □ □
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? □ □
Questions à faire remplir par tes parents OUI NON
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du □ □
cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? □ □
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin □ □
? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9
ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit
avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
Fédération Française de Football Américain
2 rue du Centre – Immeuble ATRIA – 93160 NOISY LE GRAND - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71
www.fffa.org - viesportive@fffa.org
Fédération affiliée au CNOSF – Agrément Ministériel n°75 S 270
Fédération Sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET n°348 985 276 00040 / APE n°9312 ZANNEXE 7
AUTORISATION PARENTALE EN CAS D’ACCIDENT
AVEC OU SANS SURCLASSEMENT
Je soussigné (e) M., Mme …….............….........................................................................................
(Nom et Prénom du responsable légal)
Certifie être le responsable du mineur : ….............…........................................................................
Né(e) le: ........ / ........ / .........., à ..................…….............................................................................
et l’autorise à pratiquer le ....……......................................................................................................
en compétition, avec autorisation médicale pour la saison 2022-2023 au sein de l’association
sportive :............................................................................................................................................
..
Fait à …………………… le ........ / ........ / ..........
Signature :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je soussigné (e) M., Mme …….............….........................................................................................
(Nom et Prénom du responsable légal)
Certifie être le responsable du mineur : ….............…........................................................................
Né(e) le: ........ / ........ / .........., à ..................…….............................................................................
et l’autorise à pratiquer le ....……......................................................................................................
(Discipline pratiquée)
en compétition, dans la catégorie immédiatement supérieure à celle de son âge avec autorisation
médicale pour la saison 2021-2022 au sein de l’association
sportive : ..............................................
Fait à …………………… le ........ / ........ / ..........
Signature :
Fédération Française de Football Américain
2 rue du Centre – Immeuble ATRIA – 93160 NOISY LE GRAND - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71
www.fffa.org - fffa@fffa.org
Fédération affiliée au CNOSF – Agrément Ministériel n°75 S 270
Fédération Sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET n°348 985 276 00040 / APE n°9312 ZATTESTATION DE DROIT A L'IMAGE
Pratiquant majeur& mineur
Je soussigné(e), adhérent(e) au Wildcats de Reims accepte via la présente attestation,
que les photos et documents audio‐visuels sur lesquels je pourrais figurer ET OU/ sur lesquels pourrait
figurer mon enfant à l’occasion du Championnat ou de tournois organisés, puissent être utilisés à des fins
d’information et d’actualité par l’Association et sans contrepartie financière .
Les photos et documents pourront également être publiés dans les revues spécialisées,
presse locale et nationale,sur le site Internet de l’association Wildcats-reims et
https://www.facebook.com/WildcatsDeReims/
les sites des partenaires, Ligue Grand-Est, fédérations auxquels les Wildcats de Reims peut être affiliée sans
que je puisse m’y opposer.
Nom – Prénom du licencié(e) :_____________________________________________________________
Fait à _____________ Le / / 2022
Signature du licencié ou de son responsable légal :
REGLEMENT INTERIEUR DU CLUB & CHARTE DU JOUEUR
Je soussigné(e) (nom et prénom) __________________________________________________
__________________________________ m'engage à respecter le règlement intérieur du club
ainsi que la charte joueur( ci-dessous).
Signature du licencié ou de son réprésentant légal :
BONNE SAISON A TOUS !
9- Association loi 1901- Siret : 52345000470023 - wildcats.footballamericain@gmail.com - FFFA : N° d’affiliation 415Vous pouvez aussi lire
