Douleur et Soins Palliatifs : la douleur neuropathique dans le cancer, recommandations inter-sociétés - 11 e congrès AFSOS
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Douleur et Soins Palliatifs :
la douleur neuropathique dans le cancer,
recommandations inter-sociétés
Docteur Virginie GUASTELLA
Algologue, Hypnothérapeute
Chef de service du Centre de Soins Palliatifs
Professeure associée de Médecine Palliative
CHU Clermont – Ferrand
Présidente de la SRAAP
Je déclare l’absence de conflits d’intérêt.
Plan Des chiffres Définition et caractéristiques cliniques de la DN Quand évoquer le diagnostic de DN ? L’origine de la douleur dans le cancer - Les douleurs en lien avec l’envahissement tumoral - Les douleurs en lien avec les traitements
Des chiffres
Breivik H., et al., Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Synthèse de l’enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez
Oncol, 2009. 20(8): p. 1420-33.
des patients adultes atteints de cancer : INCa – mars 2012.
Sur 5084 patients adultes atteints de cancer dont 642 patients
français 1507 patients atteints de cancer traités en ambulatoire interrogés
Prévalence globale de la dl 84% avec 75% pour la France ; Dl présente chez 53 %. ( Prévalence = à celle des données de la
Pour 573 patients tirés au sort, 41% recevaient un traitement opioïde litt.)
fort, 69% mentionnaient un retentissement de la douleur du cancer sur Dl chronique rapportée par 30 % des patients en situation de cancer
leur qualité de vie, 50% d’entre eux avaient le sentiment que la qualité avancé et par 25 % des patients à distance de tout traitement ou en
de vie n’était pas une priorité pour les professionnels de santé.
rémission ;
Une DN est retrouvée chez 43 % des patients dlx, et chez
La prévalence de la douleur la plus élevée (plus de 85%) était retrouvée
36 % d'entre eux cette composante neuropathique est
pour les patients ayant un cancer du pancréas, des os, du cerveau,
au premier plan du tableau clinique, les patients ayant
de la tête et du cou et les patients porteurs de lymphome.
des dl mixtes.
Définition
Terme de DN introduit en 1994 par l’IASP pour remplacer les anciennes
dénominations telles que douleur "neurogène, neurologique, ou de
désafférentation", qui sont encore trop souvent aujourd’hui d’usage commun et
incorrects.
Définition alors retenue: "douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un
dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central".
En 2008 nouvelle définition: "douleur secondaire à une lésion ou une maladie
affectant le système somato-sensoriel".
Bennett GJ. Neuropathic pain: a crisis of definition? Anesth Analg 2003; 97:619-20
Treede et al., Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology, 2008; 70(18): 1630 – 1635
Caractéristiques cliniques spécifiques
• Douleurs chroniques séquellaires (sauf SEP ou neuropathies aiguës) ;
• Survenue avec un intervalle libre variable, de quelques jours à
plusieurs semaines voire plusieurs années, après la lésion causale en
particulier en cas de lésion du SNC ;
• Caractéristiques séméiologiques propres et stéréotypées avec des
symptômes spontanés et provoqués ;
• Topographie douloureuse systématisée en rapport avec la lésion
neurologique concordant avec un déficit partiel ou complet d’une ou
plusieurs modalités sensitives ;
• Traitements spécifiques.
Caractéristiques sémiologiques
Douleur neuropathique / Douleur nociceptive
Douleur Nociceptive Douleur Neuropathique
Physiopathologie
Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse
Continue
Mécanique
Caractères sémiologiques Paroxystique
Inflammatoire
Evoquée
Topographie Non systématisée Systématisée
Examen neurologique Normal Déficit sensitif
Quand évoquer le diagnostic de douleur neuropathique ?
Devant toute douleur, deux questions doivent être posées :
1. La douleur présente-t-elle des caractéristiques sémiologiques qui évoquent,
par une combinaison de symptômes subjectifs, le caractère neuropathique de la
douleur ?
On s’appuie alors sur le DN4, ou à défaut
sur une liste de symptômes retrouvés de façon très
prédominante dans les cas de DN ?
Le DN4
Quand évoquer le diagnostic de douleur neuropathique ?
2. L’histoire clinique évoque-t-elle une lésion neurologique potentielle ou connue
affectant le système sensitif, dont le territoire est celui de distribution de la douleur ?
Si on ne peut retenir un argument en faveur d’une lésion neurologique d’une part ET
la présence de symptômes évocateurs d’autre part, le diagnostic de douleur
neuropathique est improbable.Quand évoquer le diagnostic de douleur neuropathique ?
Diagnostic de douleur neuropathique probable
• Si il existe un déficit sensitif au sein de la zone douloureuse :
le diagnostic de douleur neuropathique est probable.
• Dans certains cas, l’allodynie notamment tactile dynamique est sévère et
rend l’évaluation complexe.
• L’examen simple des différentes modalités sensitives peut être réalisé à
partir d’un guide qui a fait l’objet de plusieurs publications et d’une
validation relative le DNL.
• Quand le diagnostic probable est étayée par la confirmation d’une lésion
d’une structure du système nociceptif au moyen d’un examen
complémentaire, structure dont le territoire sensitif est celui déficitaire
et douloureux, le diagnostic devient très probable voir certain.Ce qu’il faut faire
Interrogatoire et
Examen clinique
• Utilisé des bons outils d’aide au diagnosticLe DNL
Ce qu’il faut comprendre
Ce qu’il faut comprendre La tumeur n’est pas douloureuse en elle-même
En revanche , elle ou les métastases
provoquent des douleurs lorsqu’elles
compriment ou détruisent certaines structures
du corps, ou l’empêche de fonctionner
normalement.L’origine de la douleur dans le cancer • Douleurs en phase évolutive de la maladie cancéreuse : - Liées au processus tumoral lui-même - Liées au traitement • Douleurs « séquellaires » après cancer chez les « Survivors » ↑ personnes « après cancer » en vie : +3 millions de personnes >15 ans en vie en France (2008) (rapport INCA 2015) - Liées aux traitements voir à l’impact antérieur du processus tumoral
Tronculaire
L’origine de la douleur dans le cancer radiculaire ou
plexique
Etiologies des DN liées au cancer
DN périphériques par compression focale, envahissement,
Plusieurs mécanismes : infiltration ou trouble de la microcirculation, liées à la
tumeur primitive ou à ses localisations secondaires ;
• DN liées à la maladie elle-même, c'est-à-dire à la
Les DN périphériques et/ou centrales par infiltration
tumeur cancéreuse primitive, à son extension méningée au cours des épidurites ou arachnoïdes
loco-régionale ou à ses localisations secondaires,
métastatiques et des méningites carcinomateuses,
métastatiques ;
localisées ou diffuses.
Les épidurites métastatiques des cancers ; Les
• DN liées aux traitements du cancer (…) méningites carcinomateuses localisées ou diffuses ;
Les DN de compression médullaire ; Les DN ou
névralgies par lésion centrale des nerfs crâniens ; Les
DN en lien avec les métastases cérébrales.DN liées à la maladie elle même
Plexus brachial, dans les cancers de l'apex
pulmonaire (syndrome de Pancoast Tobias
avec lésion de la partie basse du plexus
coulées d’épidurites brachial, lyse de la première côte, syndrome
de Claude Bernard Horner)
métastatiquesDN liées à la maladie elle même
Lésion
radiculaire
par tumeur
osseuse
Topographie systématisée de la douleurDN liées à la maladie elle même
DN liées aux traitements
1. Les douleurs post-chirurgicales DPC (lésion nerveuse périphérique au cours de
l’exérèse mais aussi les interventions à visée diagnostique);
2. Les douleurs chimio induites (pendant ou après la chimiothérapie de type
polyneuropathies quadri segmentaires et ultra distales);
3. Les douleurs survenant après radiothérapie (quelques semaines à quelques mois
après l’irradiation, de mécanisme complexe : compression, lésion et phénomènes
inflammatoires chroniques ou trophiques / modification tissulaire post-radique).DN liées aux traitements
Symptômes rapportés Chirurgies concernées
Mastectomie *
Mandibuloplastie*
DCPC
dans la Hypoesthésie
« Pièce manquante »
littérature : fantôme
Thoracotomie *
aspects
neuropathiques Autres signes : rarement étudiés
retrouvés dans
41% des
références
QST pratiqué par
quelques équipesDN liées aux traitements
Les douleurs chimio induites CIPN
• EI redoutable avec une réversibilité discutable et un impact sur la qualité de vie
notamment pour les survivants ;
• Incidence moyenne 38 %, jusqu’à 90% des patients traités par oxaliplatine ;
• Incidence et sévérité sont en liens avec les anticancéreux et les doses cumulées;
• Thalidomide : CIPN la plus sévère
• Avec les taxanes et les sels de platine EI peuvent durer plusieurs années après
l’arrêt.
Kerckhove N, Collin A, Condé S, Chaleteix C, Pezet D, Balayssac D. Long-Term Effects, Pathophysiological Mechanisms, and Risk Factors of Chemotherapy-Induced Peripheral
Neuropathies: A Comprehensive Literature Review. Front Pharmacol 2017;8:86. doi:10.3389/fphar.2017.00086DN liées aux traitements
Quelles stratégies ?
Préventive
Contrôler les doses cumulées
Identifier les facteurs influant : neuropathies préexistantes, âge
Pas de stratégie pharmacologique identifiée univoque hormis la duloxétine
Il faudrait un screening systématique de la CIPN par les oncologues
Curative à travailler
Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G, et al.Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult
cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol Off JAm Soc Clin Oncol 2014;32:1941–67. doi:10.1200/JCO.2013.54.0914.
Okuma K Supportive Care en Cancer 2016 Springer Improvement of quality of lifeby using duloxetinefor chemotherapy induced peripheral neuropathy (CIPN) a case reportDN liées aux traitements
Au total : double contrainte
• Leur apparition ou sévérité peut entraîner l’arrêt de la chimio voir
la modification d’un protocole thérapeutique sortant alors du schéma optimal.
• Parallèlement à une amélioration du pronostic de certaines tumeurs, apparition lors des phases
de rémission ou de guérison d’une altération de la qualité de vie à type de troubles sensitifs
douloureux voir de troubles moteurs perturbant la marche et l’équilibre.DN liées aux traitements
Les douleurs post-radiques
L’irradiation des tissus peut donner naissance à des douleurs aiguës et chroniques
d’étiologies variées.
Elle peut également agir sur :
- les fibres nerveuses périphériques,
- les plexus ou la moelle,
- induire des tumeurs neurogéniques comme les fibrosarcomes.DN liées aux traitements
Les plexites
L’ostéoradionécrose Secondaires à une irradiation thoracique ou lombaire
Complication la plus sévère et la moins réversible Lésions nerveuses secondaires après un intervalle
Hypo vascularisation des tissus + hypoxie vont libre variable
empêcher les tissus de se régénérer Atteinte brachiale + fréquente
Dans les cas sévères: os dévitalisé avec infection, Attention à faire la ≠ douleur post radique et
nécrose et fistulisation possible, source d’une infiltration tumorale du plexus
douleur intense
Complication + fréquente après 50 ans La plexite post radique
Siège préférentiel: la mâchoire (une seule artère au niveau brachial intéresse plutôt C5C6 donc une
afférente) symptomatologie siégeant au niveau du pouce et du
2ème doigt tandis qu’en cas d’infiltration tumorale ce
Les myélopathies post radiques sont plus des signes neurologiques dans le territoire
C8 D1 intéressant les 4ème et 5ème doigts
Les tumeurs neurogéniquesMerci pour votre attention
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