Tumeurs Cérébrales - Tumeurs Cérébrales & Sujets Agés - Neurochirurgical - Longue Vie et Autonomie
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07/04/2017
Tumeurs Cérébrales
& Sujets Agés
Philippe Cornu
DU Onco – Gériatrie: Pr. JP. Lotz
Tumeurs Cérébrales
•Troisième pathologie neurologique
•Après les AVC et Démences
•Le traitement est essentiellement
Neurochirurgical
107/04/2017
Brain Tumors in Elderly Patients
1. Increased incidence of primary intracranial tumours over
the last decades
2. Increased quality and life expectancy
3. Age > 70 : 18.1 /100 000/ year
100
90
Incidence 80
/100 000/ year age 70
60
23.2 70-74 50
18.1 75-79 40
30
15.1 80-84 20
7.6 > 85 10 Age
0
Fleury A et al, Cancer
Tumeurs Cérébrales
207/04/2017
Particularites de la chirurgie neurologique
1. Tissu cérébral Fragile
2. Les principes de la chirurgie carcinologique
ne sont pas applicables à la neurochirurgie.
3. Le respect
de l’intégrité anatomo-fonctionnelle du cerveau est essentiel
Résultat Fonctionnel = Qualité de vie > Résultat Exérèse
Gliomes généralités
Tumeur cérébrale primitive
Tumeur maligne, Grade IV
Rapidement évolutive (urgence)
Pronostic grave
10 à 25 % de patients âgés
307/04/2017
Nonparametric recursive partitioning
AGE
< 50 > 50
Histology KPS
AA GBM 70 - 100 < 70
Mental Status KPS Histology Mental Status
Normal Abnormal 90-100 < 90 AA GBM Normal Abnormal
Symp time Surgery
> 3 / 12 < 3 / 12 GTR / P Bx
Neuro func. XRT
Work Other > 54.4 Gy07/04/2017
507/04/2017
Prise en Charge Neurogériatrique
Essentielle +++: Primaire et Secondaire à la chirurgie
« La neurogériatrie est à la neurochirurgie du sujet âgé
Ce que la neuropédiatrie est à la neurochirurgie de l’enfant »
Evaluation globale clinique (famille)/ Paraclinique du patient :
- en préopératoire : Adaptation du traitement, ASA
Préparation de la consultation d’anesthésie
- en postopératoire: UPOG
Eléments pronostiques essentielles
ASA Physical Status
I Healthy patient
II Mild systemic disease no functional
limitation
III Severe systemic disease definite
functional limitation
IV Severe systemic disease constant threat to
life
V Moribund patient
607/04/2017
Balance Bénéfice Risque
Contre
Age
Risque opératoire ? Localisation
IK- Histologie
Mortalité Amélioration clinique
Morbidité Survie prolongée ?
Pour
Objectif Principal
Objectif principal: « Qualité de vie ! »
« état de bien-être
(physique, psychologique et social)
et contrôle des symptômes spécifiques à la
tumeur cérébrale »
Résultat fonctionnel
707/04/2017
Gliomes malins et Sujets âgés
Tolérance
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Intérêt
Objectifs de la Chirurgie
Diagnostic
1. Analyse Histologique Traitement adapté
Biologie Moléculaire
2. Réduction rapide de la PIC = Résultat immédiat
3. Intérêt de la chirurgie d’exérèse
Amélioration clinique et résultat fonctionnel
Contrôle Survie sans progression / Survie globale ?
807/04/2017
Imagerie Essentielle Anatomique voire Fonctionnelle
Case R.H. 46f: Left Parietal
Diagnostique Pronostique et Thérapeutique
GBM
MR T1 CE MRS CBF
Stefan Wolfsberger
Case R.H. 46f: Left Parietal
GBM
3D T1 3D T1CE 3D T1CE
Stefan Wolfsberger
907/04/2017
04/2002
1007/04/2017
1107/04/2017
Objectif primaire :
Durée de survie
Diagnostic radiologique Objectifs secondaires :
1) Morbidité et mortalité
post-op
Dans les 2-3 semaines 2) Qualité de vie
3) Survie sans progression
RANDOMISATION 4) spectro-IRM/perfusion
5) altérations moléculaires
(CGHa+ MGMT)
Dans les 8 j
pré-op Spectro/Perf Spectro/Perf
BIOPSIE EXERESE CHIRURGICALE
Dans les 5 semaines
RADIOTHERAPIE « accélérée » sur 3 semaines
(40Gy/15 fractions)
Conclusion
•La chirurgie est le traitement le plus efficace
•pour réduire rapidement un volume tumoral
•rapidement expansif : urgence
•Etudes prospectives
•Importance des techniques chirurgicales nouvelles
•Evolution post opératoire immédiate / Geste fiable
•Qualité de vie et Survie Globale
1207/04/2017
Les Méningiomes du Sujet âgé
• 15 to 20 % des Tumeurs Cérébrales
• Sujet Agé ~ 50% (Kuru et al)
• Tumeur bénigne, d’évolution lente
• Habituellement chirurgicale
• Surveillance simple ?
• Chirurgie
Méningiomes et Sujets âgés
Considerations Chirurgicales
1. Evaluation Clinique
Neurologique (IK) & Systémique(ASA)
Qualité de vie & Environnement Familial
Suivi clinique & Radiologique (Progression ?)
2. Radiologie CT, IRM, IRMf, Angiographie
Indication
1307/04/2017
Variétés Topographiques
• Méningiomes de la convexité : 29 %
• Méningiomes de la base du crâne : 28 %
• Méningiomes parasagittaux et de la faux : 20 %
• Méningiomes de la fosse postérieure : 9 %
• Méningiomes intraventriculaires : < 1%
Convexity Meningioma
1407/04/2017
Classification Histologique & Pronostique
Classification OMS (2007)
Grade I méningothélial, fibroblastique, transitionnel, psammomateux,
angiomateux, microkystique, sécrétoire, riche en lymphoplasmocytes,
métaplasique.
Grade II chordoïde, à cellules claires, atypique
Grade III rhabdoïde, papillaire, anaplasique
Grading Histologique
Bénin (grade I) < 1 mitose ; Index MIB-1/Ki67% : 3,8%
Atypique (grade > 4 mitoses ou 3/5 critères d’augmentation de l’activité mitotique
II) (hypercellularité, rapport nucléo-cytoplasme élevé, nucléoles
proéminents, population cellulaire en nappes sans
microarchitecture et foyers de nécrose) ; index MIB-1/Ki67 : 7,2%
Malin ou >20 mitoses ; indexMIB-1/Ki67 : 14,7% ou signes histologiques de
Anaplasique malignité franche évoquant un carcinome ou mélanome malin ou
(grade III) sarcome de haut grade
1507/04/2017
Méningiome de la convexité
1607/04/2017
Radiologie
Localisation, taille, insertion , anomalies osseuses, œdème,
rapports vasculaires effet de masse, critères d’agressivité
radiologiques
Intracranial Meningioma in Elderly Patients
The « Frame » of Surgery
• Opening is crucial
• Patient positioning
• Craniotomy can be difficult
• Importance of Closure
1707/04/2017
Intracranial Meningioma in Elderly Patients
40
34
96 patients
36 Males
60 Females
30
18 18
20
14
10 8
4
0
70 - 75 75- 80 > 80 AGE
Meningioma in Elderly Patients
Convexity n = 34 (35%)
96 Patients Parasagittal / Falx n = 24 (25 %)
• Olfactory groove 4
• Tuberculum sellae 9
• Sphenoidal ridge 8
• Orbito-cranial 3
Base n = 38 (40 %)
• Temporo-basal 5
• Tentorial 3
• Posterior Fossa 5
• Foramen Magnum 1
1807/04/2017
Orbito-Sphenoidal Meningioma
Sphenoid Wing Meningioma
1907/04/2017
Intracranial Meningioma in Elderly Patients
AGE
SEXE
KARNOFSKY
ASA
TUMOUR SIZE
TUMOUR LOCATION
OEDEMA
Good outcome Poor outcome
Karnofsky > 70 Death or Karnofsky < 70
2007/04/2017
Meningioma in Elderly Patients
Surgical complications
• Hematoma /PO Bleeding 9
(±stupor transient ± deficit)
• Cerebral infarction 7
• Cerebral oedema
(± stupor transient ± deficit) 12
• Infection 1
• Hydrocephaly 2
Meningioma in Elderly Patients
Operative mortality at 6 months
11 / 96
• Haematoma 4
• Cerebral infarction 3
• Pulmonary Embolism 2
• Cardio respiratory failure 2
2107/04/2017
Meningioma in Elderly Patients
Medical Complications
• Pneumopathy 19 (20 %)
• Meningitis 3 (3 %)
• Septicaemia 2 (2 %)
• Cardio respiratory failure 5 (5%)
• Pulmonary embolism 6 (6 %)
• Cardiac insufficiency 4 (4 %)
• Epilepsy (seizure) 4 (3 %)
• Gastro-intestinal haemorrhage1 (1 %)
Meningioma in Elderly Patients
96 patients
No Complication Complications
Surgical Medical
60 / 96 (62 %) p < 0. 001
2207/04/2017
Meningioma in Elderly Patients
AGE
SEXE
ASA
KARNOFSKY
TUMOUR LOCATION
TUMOUR SIZE
OEDEMA
Good outcome Poor outcome
Karnofsky > 70 Death or Karnofsky < 70
Meningioma in Elderly Patients
Prognostic factors
Outcome Good Poor p
n = 60 n = 36
-----------------------------------------------------------------------------------
--
Age 75 ± 4 76 ± 4 NS
Males % 37 39 NS
ASA I (%) 27 14
ASA II 53 44
ASA III 20 42 p = 0.05
Karnofsky < 70 33 72 p < 0.001
Location 32 53 p < 0.05
Size > 5 cm 48 58 NS
oedema 38 50 NS
2307/04/2017
Meningioma in Elderly Patients
Prognostic value of ASA classification
% of POOR
outcome 80 ASA I
ASA II
60 ASA III
40
20
0
K>70 KŠ07/04/2017
Meningioma in Elderly Patients
Conclusion
• Age is not a contraindication to the surgery of intracranial
meningioma
BUT
• Surgery must be considered in symptomatic elderly patients and/or
growing tumours
• Because of the mortality and morbidity rates associated with this
type of surgery careful examination of risk factors for poor outcome
is needed
1. Neurological conditions
2.General health conditions
3.Tumour location
Cas Clinique
• F 77 ans
• Céphalées anciennes
• Trouble visuel ancien, progressif
• Diagnostic : cataracte
• Chir cataracte septembre 2003 : peu d’amélioration
• Apparition d’une névralgie faciale gauche en janvier
2005
2507/04/2017
Diagnostic ?
AVOD = 8/10
AVOG = 5/10
Adénome de l’Hypophyse
Bilan biologique : PRL = 14 ng/ml
Cortisol, GH, T4, TSH = Nal
2607/04/2017
Intervention par voie transsphénoïdale :
Adénome non sécrétant
Disparition des céphalées et de la névralgie faciale
AVOD = 9/10, AVOG = 7/10
2707/04/2017
Sujet de réflexion
• De nombreuses publications rapportent l’intérêt
d’approche thérapeutique mixte : Ch/RCh
• Les résultats en sont comparés aux résultats
antérieurs de la microchirurgie seule
• Cependant l’interprétation de cette littérature
doit tenir compte de l’hétérogénéïté des données
• Notre expérience personnelle
Le Gamma-Knife
“ The delivery of a single, high dose of irradiation to a
small and critically located intracranial volume through
the intact skull ”.
L. LEKSELL
2807/04/2017
Procédure
1. FIXATION DU CADRE 2. IMAGERIE DE REPERAGE
3. PLANNING DOSIMETRIQUE 4. TRAITEMENT
2907/04/2017
Avantages bénéfices/risques des traitements combinés
Microchirurgie Radiochirurgie
Gold standard Risques immédiats moindre
Réduction de volume Contrôle local démontré
Volume de traitement limité
Morbidité 0-20% Organes critiques
- Mortalité 0-15% Efficacité /Toxicité long terme
- Récidive 10% - 10 y
Indications
métastases
neurinomes
2011 méningiomes
hypophyse
AVM
functionnal
métastases
other
neurinomes
méningiomes
hypophyse
AVM
functionnal
other
2012
Hôpitaux Universitaires
Unité de Radiochirurgie
Pitié-Salpêtrière-Charles Foix Région Ile-de-France
Service de Neurochirurgie
3007/04/2017
Controle local
Suivi
Tous les 3 mois
Femme, 83 ans, Hémianopsie, méningiome du torcular
avec une extension occipitale réséquée en 2011.
Radiochirurgie en 2013
Hôpitaux Universitaires
Unité de Radiochirurgie
Pitié-Salpêtrière-Charles Foix Région Ile-de-France
Service de Neurochirurgie
3107/04/2017
3207/04/2017
Radiochirurgie Gamma Knife
15 centres
Analyse rétrospective
Minimum recul 5 ans
PFS 5 et 10 ans: 95.5 / 88%
Morbidité: 6.6 %
3307/04/2017
CAS CLINIQUE 3
Homme de 40 ans, névrite cochléo-vest virale à G,
Découverte d’un SV gauche intra-canalaire Koos I
asymptomatique GR I.
CAS CLINIQUE 1
Homme de 52 ans, discrète
hypoacousie, GR II, Koos II, Hohata B
CAS CLINIQUE 2
Femme de 52 ans, discrète hypoacousie,
GR II, Koos III, Hohata E
Critères de choix
– Chirurgie:
Méningiomes de taille petite/moyenne
Localisations chirurgicales accessibles
– Radiochirurgie
Les petits méningiomes d’abord chirurgical
difficile et/ou à risque fonctionnel
– Chirurgie + Radiochirurgie
Méningiomes en croissance, de taille moyenne/
volumineux d’abord chirurgical difficile et/ou à
risque fonctionnel
3407/04/2017
METASTASES CEREBRALES
Epidémiologie
• 150 000 nouveaux cas par an aux EU
• 50 % des patients cancéreux autopsiés
présentent des métastases cérébrales
• Peuvent survenir comme circonstance de
découverte d’un cancer ou en phase terminale
• Le primitif le plus fréquemment retrouvé est le
cancer du poumon, suivi du cancer du sein et des
primitifs radiorésistants (rein, mélanome)
• Métastase unique relativement peu fréquente
(07/04/2017
Critères d’évaluation
• Contrôle local
• Contrôle distal (intra-SNC)
• Contrôle neurologique
• Survie globale
• Qualité de vie
• Toxicité
Traitement « classique »
• Radiothérapie
– Seul traitement en l’absence d’indication
chirurgicale
– Médiane de survie 4 mois
• Chirurgie
– Lésion volumineuse, avec effet de masse,
risque d’engagement
3607/04/2017
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