DOULEUR Mécanismes physiopathologiques Traitements
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FORMATION CONTINUE
DOULEUR
28 avril 2017
Mécanismes physiopathologiques
Traitements
Dr Béatrice LANNOYE – USP « L’Aubépine » - CHA Libramont
PLAN DE LA RENCONTRE 1. Généralités sur la douleur en S.P. 2. Types de douleurs 3. La douleur nociceptive 4. La douleur neuropathique 5. Les traitements de la douleur. 6. La douleur : importance primordiale de l’écoute 7. Quelques conclusions
I. GENERALITES SUR LA DOULEUR en S.P.
SP - Devant tout symptôme :
• Traiter la cause
• Prévenir le symptôme de façon continue
• Soulager le symptôme complètement
• Garder le patient le plus valide possible
• Préserver ses facultés intellectuelles
• Privilégier la voir orale le plus longtemps
possible
• SOULAGER EST TOUJOURS UNE
URGENCE
Définition de la douleur La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau. C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage.
Soins curatifs, soins continus, soins palliatifs…
Période curative Période palliative S
O
I
Spécifique Symptomatique Terminale N
S
Espoir de guérison Espoirs de rémission Espoir de soulagement A F
A
G
M
O I
Traitements spécifiques Traitements non spécifiques = N L
soins oncologiques de support I L
E E
Diagnostic de Diagnostic
cancer d’évolution locale
incurable ou de Diagnostic Décès
métastases entrée en phase
D’après un schéma de la SFAP terminale Deuil
Soins curatifs, soins continus, soins palliatifs…
DOULEUR
Espoir de guérison Espoirs de rémission Espoir de soulagement A
G
O
Traitements spécifiques Traitements non spécifiques = N
soins oncologiques de support I
E
Diagnostic de Diagnostic
cancer d’évolution locale
incurable ou de Diagnostic Décès
métastases entrée en phase
D’après un schéma de la SFAP terminale Deuil
Particularités des patients suivis en S.P. :
• Echelle du temps, pronostic (connu ou non)
• Type de pathologies :
- cancer
- neuro-dégénératif et démences
- gériatrie et polypathologies,…
• Douleurs souvent mixtes et complexes
• Importance de la famille et entourage
(systémique)
• Etat clinique au moment de la rencontre…
va déterminer anamnèse, examen et choix
thérapeutique.
Pourquoi rechercher la douleur ?
- Une majorité de patients souffrant de cancer
(80%) présentent au moins 2 types de douleur
- Chaque douleur peut avoir plusieurs causes
- Ces douleurs sont quotidiennes et durent
parfois depuis des mois (parfois années…)
- Dans le reste de la population, la douleur est
présente chez un grand nombre de personnes,
> on comprend l’importance centrale de
l’évaluation de la douleur et de la recherche
de sa/ses cause(s) chez le patient palliatif.Comment rechercher la
douleur ?
Toujours être PROSPECTIF :
- Ne pas attendre que le patient le dise (certains « ne
se plaignent jamais »)
- Y penser si le patient présente des signes indirects
(plis du front, grimaces aux mobilisations, …)
NB : rôle majeur des infirmier(e)s
NB : discours différent du patient selon interlocuteur
- Y penser si apparition de confusion ou autres
symptômes (dyspnée, nausées, etc…)II. TYPES DE DOULEURS
ETAT D’EQUILIBRE
NEUROLOGIQUE
Fibres nociceptives Zones tactiles
= =
« info » douloureuse « Contre-info »
+ -
Système Système
Excitateur InhibiteurComposantes de la DOULEUR 1) La composante sensori-discriminative liée à la capacité d'analyser la nature, la localisation, la durée, l'intensité de la stimulation douloureuse. Cet aspect met en jeu des voies sensitives relativement spécifiques. 2) La composante affective qui confère à cette sensibilité son caractère désagréable. La diffusion de l'information douloureuse dans des régions corticales notamment préfrontale et limbique en serait en partie responsable. 3) La composante cognitive à l'origine de phénomènes comportementaux référés à l'expérience antérieure mémorisée (réactions d'attention, d'anticipation, de fuites...). Le rôle du système limbique est ici évoqué.
Différents types de douleur
• Douleur par excès de nociception
• Douleur neuropathique
• Douleur psychogène
• Syndromes douloureux
régionaux complexes (petit bassin,
plaies complexes, queue de cheval, … )
• Total PainUne classification des douleurs
VISCERALE
Mal circonscrite, référée % cutané (! Pfs
ailleurs!), paroxysmes souvent avec N+/V+
NOCICEPTIVE Tissus Mous
SOMATIQUE Osseuse
DOULEUR Localisée (et associée à
dlr sourde), profonde, Musculaire
constante + à la
mobilisation et pression
NEUROPATHIQUE
Svt brûlure profonde ++, avec élancements brusques (décharges, coup de
couteau,…), anarchique, sur trajet neuronal ou en irradiation (plexus).
Difficile à soulager.III.
LA DOULEUR NOCICEPTIVE
MécanismesDOULEUR NOCICEPTIVE
(par excès de nociception)
Lésion
tissulaire
Inhibition
normale
Augmentation
information
douloureuse
-
+++
L’inhibition normale ne suffit pas à
compenser le stimulus douloureuxDOULEUR NOCICEPTIVE
(par excès de nociception)
= Mise en jeu normale des voies neurophysiologiques
de la douleur.
3 étapes:
– Elaboration de l’influx au niveau du nocicepteur
– Relais et modulation au niveau de la corne postérieure de la
moëlle épinière (convergence, amplification, blocage)
– Intégration au niveau cérébral : message conscient
(sensation précise, retentissement émotionnel et affectif)
A chaque étape :
– Mécanismes d’amplification de l’influx (sensibilisation)
– Freins physiologiquesDouleur par excès de nociception :
ELABORATION DE L’INFLUX
1. Excès de stimulation
1) Mécanique
2) Thermique
3) Chimique
2. Stimuli nociceptifs
> Lésion(s) tissulaire(s)
> série d’événement liés au processus inflammatoire
appelée « soupe périphérique » (Ions K+ et H+, Bradykinine,
Histamine, Prostaglandines, Cytokines, Substance P)
> prolongation de l’activation des nocicepteurs et sensibilisation
3. Auto-entretien par vasodilatation, dégranulation mastocytaire et
libération de substances algogènes > sensibilisation périphérique.Racines postérieures médullaires > corne dorsale = plaque tournante
Théorie du « Portillon » (« gate control »)
Relais bulbaire et thalamique
Terminaisons libres Fibres sensitives de petit calibre
amyéliniques Libération de substance P
Cortex somesthésique primaire et
HYPERALGESIE PRIMAIRE autres structures intègrent
l’expression affective et transfo en
- Fibres Adelta peu myélinisées, petit diamètre, souffrance
conduction lente, infos mécan et therm
Dlr rapide « piqûre »
Agression tissulaire - Fibres C non myélinisées, conduction très lente
Dlr tardive, diffuse, « brûlure »
Stimulation thermique, électrique,
mécanique > libération substances
algogènes (PGE2, 5OHT, HIS, - Répondent à stimulations variées
Cytokines, neurotrophines, H+,…° (mécaniques, thermiques, chimiques)
« Soupe périphérique » - Proportionnel à intensité de stimulation
« Soupe inflammatoire »Copyright : Dr Philippe Dubois
Cortex
Mésencéphale
Bulbe rachidien
Tissu lésé
Tronc cérébral
MoelleTransitent par Thalamus
Phénomènes de convergence Modulation médullaire
d’influx somatiques et viscéraux
sur un même neurone médullaire
ou supra-spinal expliquent en
partie les douleurs projetées.
Modulation périphérique de la
douleur : Hyperalgésie primaireFacteurs psychosociaux CORTEX
Mécanismes
« Modulateurs »
Contrôle descendant
Endorphines, 5OHT, NA
Grosses fibres rapides
Théorie du « Portillon »
(« gate control ») Modulation médullaire
Modulation périphérique de la
douleur : Hyperalgésie primaireThéorie du « Portillon »
(« gate control »)
(RAPIDES)
(LENTES)Le prurit est diminué par une stimulation douloureuse (grattage)
IV. LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
Douleur NEUROPATHIQUE
Stimulus normal
mais sur nerf lésé
Inhibition
diminuée et/ou
Information
information
normale
« aberrante »
0
+
Même à stimulation absente ou
normale correspond une
sensation douloureuseSymptômes = sensations anormales et sensations douloureuses :
- Sensations anormales non douloureuses, spontanées ou provoquées
- paresthésies à type de fourmillements, picotements,
engourdissements
- dysesthésies correspondant à la tonalité désagréable, obsédante,
inquiétante de ces phénomènes inhabituels
- Les douleurs spontanées :
- composante continue, "douleur de fond", décrite comme une sensation
de brûlure le plus souvent, parfois comme une striction, un
arrachement, un broiement (causalgies)
- composante paroxystique à type de fulgurances (éclairs douloureux) :
perçues comme des décharges électriques
- Les douleurs provoquées lorsque la perte de sensibilité est partielle
- hyperesthésie complète le tableau
- allodynie mécanique ou thermique douleur déclenchée le plus souvent
par des stimulations mécaniques et / ou thermiques
froides. Il peut exister une zone gâchette, c'est-à-dire un
territoire cutané dont la stimulation déclenche
électivement la douleur.
- hyperpathie réponse douloureuse exagérée à un stimulus répétitif
(contact du froid, des vêtements, des draps, palpation,
mobilisation, articulaire ...).Copyright : Cours d’Algologie donné en 2014 à Namur, Dr VA De Wilde
V. LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR
Particularités du patient palliatif à prendre en
compte pour les choix de traitement du/des
symptôme(s) :
1) Le plus souvent douleurs (et symptômes) mixtes
et complexes.
2) Anamnèse parfois/svt difficile selon le contexte
clinique : le patient est-il « en état » de
répondre ? Anamnèse versus hétéro-anamnèse
versus échelles d’hétéro-évaluation.
3) Histoire de la maladie – Imagerie récente ?
4) Histoire de la douleur/du symptôme.
5) Historique des traitements.Particularités du patient palliatif à prendre en
compte pour les choix de traitement du/des
symptôme(s) :
6) Type de pathologie : les douleurs diffèrent selon
- Pathologie cancéreuse
- Patho neuro-dégénératives et démences
- Gériatrie et poly-pathologies
7) Notion de temps et pronostic ! Beaucoup influer s/:
- La manière d’évaluer
- Le choix des traitements
- Les objectifs
- Le choix de la voie d’administration
- Tenir compte ou non des effets II à long
terme, …Particularités du patient palliatif à prendre en
compte pour les choix de traitement du/des
symptôme(s) :
8) Ré-évaluation extrêmement fréquente nécessaire
9) Soigner une douleur/un symptôme présent
mais aussi PREVENTION CONTINUE de la
douleur/du symptôme !
10) Représentations que le patient et sa famille se
font de la douleur, du symptôme, de la maladie…
Que connaît le patient et ses proches de son
état ? Et « palliatif » ?
Il y a toujours urgence à soulager…Quelques caractéristiques particulières
de la douleur en soins palliatifs…
• Contexte particulier de la finitude
Avoir mal ? Aller mal ?Etre mal ?
• Qu’est-ce que le patient me dit de lui dans son expression/non
expression de douleur ?
• Douleur génératrice d’anxiété, de repli/régression, d’un
continuel retour de la pensée vers le corps
• Difficultés d’évaluation en raison des facteurs psychologiques
intriqués (anxiété, dépression)
• Pbl d’observance thérapeutique : volonté de ctrl de la douleur
(et donc de maîtrise de la maladie), peur d’arriver à un
« épuisement » des solutions thérapeutiques
• Importance particulière de l’écoute.
• Tenir compte de l’entourage.D’ABORD EVALUER !
Quelques caractéristiques particulières
de la douleur en soins palliatifs…
• Le plus souvent douleurs complexes et mixtes.
• Anamnèse parfois difficile selon le contexte
clinique actuel : le patient est-il « en état » de
répondre ? Anamnèse versus hétéro-anamnèse
versus échelles d’hétéro-évaluation.
• Histoire de la maladie – Imagerie récente ?
• Histoire de la douleur.
• Historique des traitements.Quelques caractéristiques particulières
de la douleur en soins palliatifs…
• Notion du temps… ! Va beaucoup influer sur
- La manière d’évaluer
- Le choix des traitements
- Les objectifs
- Le choix de la voie d’administration
- Tenir compte ou non des effets II à long
terme, …
• Réévaluation très fréquente indispensable
• Soigner une douleur présente mais aussi
PREVENTION de la douleur !Quelques caractéristiques particulières
de la douleur en soins palliatifs…
• Contexte particulier de la finitude
Avoir mal ?
Aller mal ?
Etre mal ?
• Qu’est-ce que le patient me dit de lui dans son
expression/non expression de douleur ?
• Douleur génératrice d’anxiété, de repli/régression, d’un
continuel retour de la pensée vers le corps
• Difficultés d’évaluation en raison des facteurs
psychologiques intriqués (anxiété, dépression)
• Pbl d’observance thérapeutique : volonté de ctrl de la
douleur (et donc de maîtrise de la maladie), peur
d’arriver à un « épuisement » des solutions
thérapeutiques
• Importance particulière de l’écoute.
• Tenir compte de l’entourage.Il est nécessaire
d’associer (1)
• Une observation du patient et de son environnement:
- attitude, position, traits du visage
y être encore plus attentif si patient inconscient /
confus / dément
- Organisation de la pièce (place du lit, lumière, aération
- Comportement de l’entourage: proximité, distance,
désir d’implication, déni de la douleur,…
• Une anamnèse la plus complète possible :
- Comment, où, combien, quand ? Cfr TILT
- historique des traitements déjà utilisés
- répercussions sur le vécu du patient au niveau
personnel, familial, …Il est nécessaire
d’associer (2)
• Un examen physique: (en respectant les limites du
patient, et évitant les mobilisations douloureuses).
Être attentif:
- Chaque zone douloureuse
- Zones de pression, signes de stase (OMI),…
- Examen abdominal (rétention) et exclure fécalome
- repérer les signes de la phase ultime
• Dans certains cas, examens complémentaires :
N’ont de sens que s’ils sont susceptibles d’améliorer le
confort du patient par une adaptation du R/ et de
l’accompagnement.Comment rechercher la
douleur ?
Toujours être PROSPECTIF :
- Ne pas attendre que le patient le dise (certains « ne
se plaignent jamais »)
- Y penser si le patient présente des signes indirects
(plis du front, grimaces aux mobilisations, …)
NB : rôle majeur des infirmier(e)s
NB : discours différent du patient selon interlocuteur !!
- Y penser si apparition de confusion ou autres
symptômes (dyspnée, nausées, etc…)
L’important est l’observationEchelles d’évaluation
1. Chez le patient communiquant
• Echelles numériques :
– Echelle visuelle analogique : quasi abandonnée dans notre unité
– Echelle numérique simple : Pas pour tous les patients
ex : discordance entre chiffre énoncé et non verbal, « inversion » où
le patient prend 10 comme « pas de douleur », etc…
• Echelles verbales simples:
– Un peu, moyen, beaucoup, insupportable,…
– T.I.L.T
– De préférence laisser le patient lui-même décrire, et ne proposer nos
mots que s’il n’y parvient pas.
• Questionnaire DN4 pour la douleur neuropathiqueEx : le T. I. L. T.
Valable seulement avec le patient communicant!
•T = TYPE de douleur = Comment
•I = INTENSITE = Combien
•L = LOCALISATION = Où
•T =TEMPS = QuandTYPE DE DOULEUR = « COMMENT ? » - Décrit par des mots > écouter ceux utilisés par le patient - Si nécessaire, faire des propositions: ça pique/picote (« fourmis »), pince, brûle, dort, lance, serre, ... Souvent plus facile d’y associer le timing (intermittent, constant, pics de douleurs, etc…)
INTENSITE DE DOULEUR
= « COMBIEN ? »
ECHELLES…
- ENS : le plus courant
- EVA : on en revient
- AUTRES ECHELLES (patients confus,
âgés, comateux,..)
- Eventuellement utiliser des adjectifs ou
adverbes pour décrire l’intensitéLOCALISATION DE DOULEUR = « Où ? » - Localisation diffuse : souvent douleur sourde, nociceptive. - Localisation élective : souvent douleur en lancement, neuropathique - !! Douleurs mixtes… Utilité du shéma corporel
« TIMING » DE DOULEUR
= « QUAND ? »
= HORAIRE et DUREE
- Constant ou discontinu ?
- Douleur de fond présente ou non ?
- Pics douloureux ou non?
- Eléments déclencheurs ?
Relation avec AVQ ou survenue sans raison
(douleurs « aberrantes »)Echelles d’évaluation 2. Chez le patient non communiquant : Echelles non verbales, basées sur l’observation comportementale • Doloplus: pour les PA avec des troubles de communication verbale, douleur chronique. Longue, mais efficace en G (1x/sem, par ex). • Algoplus: rapide, en 5 points. Pour douleur aiguë. Ne pas porter d’appréciation ni interpréter (ex : cris), mais juste considérer la présence ou non de l’item • Autres : ECPA, Questionnaire saint Antoine … • Echelle pour patient palliatif (devenu) comateux
Évaluation de la douleur chez les patients
comateux ou sous sédation palliative
Palli-Sciences (Canada)
Observation de 7 éléments :
- Visage : détendu = 1, tendu = 2, crispé = 3, grimaçant = 4
- Larmes : absentes = 1, présentes = 2
- Geignements : absents = 1, présents = 2
- Membres : souples = 1, raides = 2, rigides = 3
- Mouvements : calme = 1, remuant = 2, agité = 3,
très agité = 4, combatif = 5
- Respiration : normale = 1, rapide = 2
- Pouls : normal = 1, rapide = 2
Résultat doit être < 10 pr considérer patient indoloreQUEL ANTALGIQUE POUR QUELLE
DOULEUR
et avec quelle surveillance ?
• Selon T, I, L,T
• Selon origine somatique/viscérale
• Selon participation neuropathique (douleurs mixtes)
• Selon antécédents et co-morbidité (antécédents, âge,
contre-indications, interactions médicam., f° rénale, f° hépatique, état
de (dé)nutrition, douleur de longue date ou récente, …
• Selon pronostic et devenir (durée du traitement,
perspectives, …)
• Selon autres facteurs (psy, historique de traitement du
patient, environnementaux, douleur chronique/aiguë,…
CHOIX du/des TYPE(S) DE THERAPEUTIQUEThérapeutiques à visée antalgique
MEDICAMENTEUSES NON
- ANTALGIQUES PURS (3 paliers)
et AINS par voie PO/TD/SC/IV/IT MEDICAMENTEUSES
- CORTICOÏDES - POSITION
- Anti-E+, Anti-D+, clonidine,… H.E. - MESURES SIMPLES (Soins)
- Antispasmodiques, anticholinergiques - TENS
- Biphosphonates - MASSAGES (toutes écoles)
- ANESTHESIQUES locaux, par voie - HYPNO-ANALGESIE
topique ou générale (ex: Lido) - Chaud / froid
- ANESTHESIQUES généraux (par voie - Distraction / environnement /
parentérale SC/IV/IT) détente / relationnel / écoute….
Fentanyl, Sufentanil, Kétamine, Propofol)
- (Ethno-Psycho > décodage)
- METHADONE
- (Spirituel > sens)
- MEOPA
- Chirurgie, blocs, RxFréq, RxTh, ChTh -…Au départ d’un schéma du Dr Philippe Dubois, complété
Paracétamol
Anti D+
Analgésie
Anti E+ multimodale
Psychologie
Environnement Cortex
Morphine Thalamus
Clonidine Tronc cérébral
Tramadol
Tramadol Moëlle
AINS
Corticoïdes
Morphine
Tramadol Soupe périphérique
Clonidine
Kétamine Corne
Anesthésiques locaux
postérieure Tricycliques, Anti E+Classification des douleurs
VISCERALE
Trois paliers d’antalgiques dont opioïdes
NOCICEPTIVE Tissus Mous
C+, Opioïdes
SOMATIQUE Osseuse
AINS – C+
DOULEUR RxTh, autres
Intermédiaire : Catapressan, autres antiHTA
Musculaire
non médicam.
NEUROPATHIQUE
Tramadol – par contre Opioïdes peu efficaces (études oxycodone =
contre Placebo ) - AntiE+ - AntiD+ - Kétamine - Méthadone -
Corticoïdes - Bloc nerveux, alcoolisation, anesth. - M+ en intrathécal, …
+ non médicamenteux…1. ANTALGIQUES PURS
LIEU D’ACTION
Palier I : Souvent comme co-antalgiques et CARACTERISTIQUES
- Paracétamol Sur certains nocicepteurs (mal élucidé)
Excellent co-antalgique
- AINS Effet anti-inflammatoire
> agit sur la « soupe périphérique » et
diminue la réaction d’inflammation à une
agression
EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
- Paracétamol Rares allergies
Métabolisé par le foie > pas en cas d’IH
- AINS Allergies plus fréquentes
Estomac !
Beaucoup de contre-indications :
- Provoque ou majore IR !
- pas en cas d’HTA, insuffisance cardiaque1. ANTALGIQUES PURS LIEU D’ACTION
et CARACTERISTIQUES
Palier II : dérivés morphiniques (opioïdes faibles)
- Codéine Métabolisée > transformée en Morphine
(sauf 10% des gens) > agit sur récepteurs µ
Bon antitussif…!
Ne pas dépasser 360mg/j
- Tramadol Dérivé de la codéine, effet agoniste µ
Action mal élucidée sur la neurotransmission
Max 400mg/j (EBM) – En pratique max 600mg
- Tilidine associée = agoniste/antagoniste > peu utile
à naloxone (Valtran) Durée courte
- Buprénorphine Agoniste partiel récepteurs µ
(Temgésic°, Transtec°) Métabolisation digestive > OK si IR
Publication EAPC, The Lancet Oncology, Février 2012 : Sont considérés comme
palier II des opioïdes forts mais à doses faibles :
- Morphine si < ou = 30mg/j
- Oxycodone si < ou = 20mg/j
- Hydromorphone si < ou = 4mg/j1. ANTALGIQUES PURS
EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
Palier II : dérivés morphiniques (opioïdes faibles)
- Codéine 10% gens ne la métabolisent pas en M+
> alors inefficace.
Effet plafond > tendance à surdoser
- Tramadol Dérivé de la codéine mais sans le même surdosage
Nausées et vomissements (par l’action centrale)
- Tilidine associée Ago/antago > peu utile
à naloxone (Valtran) Non compatible en association
Toxicomanies, durée courte
- Buprénorphine Agoniste partiel récepteurs µ
(Temgésic°, Transtec°) Métabolisation digestive > OK si IRLIEU D’ACTION
1. ANTALGIQUES PURS et CARACTERISTIQUES
Palier III : opioïdes forts Mode d’action exact encore mal élucidé
Tous agissent sur les récepteurs µ centraux (thalamus et système
limbique) et les bloquent > empêchent que information douloureuse
soit transmise au cortex
- Morphine : acteur central de calcul > tjrs repasser
par équivalent M+ p.o/ 24h pr convertir
ou effectuer une rotation.
Accumulation si IR > risque surdosage
- Oxycodone (Oxycontin°/oxynorm°)
Métabolisation mixte > OK en IR modérée
Etudes sur la douleur neuropathique (mais ce sont des
études versus placebo)1. ANTALGIQUES PURS LIEU D’ACTION
et CARACTERISTIQUES
Palier III : opioïdes forts (Suite)
- Hydromorphone (Palladone°) Utile qd doses élevées de morphine
- Fentanyl (Durogésic°) = composé de synthèse
- se fixe moins sur récepteurs digestifs > moins de
constipation
- Elimination non rénale > OK avec IR
- !! Lipophile > pfs mal résorbé en cachexie.
(ou à l’inverse passe directement ds sang)
- Durée d’accumulation, moins souple
- Sufentanil (Sufenta°) : en anesthésie, ou lsq grosses doses (moins d’A°)
- Méthadone : - agit sur récepteurs µ ET sur l’information ascendante
(récepteurs NMDA de la moëlle épinière) > très efficace
- Pbl: législation, pas de corrélation exacte de dosages
- pas de métabolisation rénale > OK avec IREFFETS SECONDAIRES et
1. ANTALGIQUES PURS
SURVEILLANCE
Palier III: opioïdes forts Les effets secondaires viennent de leur
fixation aux récepteurs µ situés ailleurs dans l’organisme
(tractus digestif, tronc cérébral, …)
- Pour tous : - Constipation : être surtout préventif
- Nausées, vomissements
- Rétention urinaire : à surveiller (oubli fréquent)
- Somnolence : svt 1er signe surdosage
- Prurit : aléatoire, pfs signe surdosage
- Clonies : toujours signe de surdosage
- Bradypnée (dépression respiratoire) = toujours
signe de surdosage
- Hyperalgésie
- Pour la Morphine, Hydromorphone, et un peu moins l’Oxycodone :
accumulation en cas d’insuffisance rénale > toxicité augmente
- Fentanyl en patch : Risque surdosage ou alors décollement en cas
d’hyperthermieDoses de démarrage d’un traitement
opioïde (dans la littérature)
• Avant 65 ans (rarement concernés en MR ou MRS) et
sans IR :
- Morphine : 60mg/24h/p.o. ou équivalent
- Fentanyl (Durogésic): 25µg/h/patch de 3j
• Après 65 ans:
- Morphine : 30mg p.o./24h avec ED de 5mg
(= max 15mg SC/24h et ED max 2 à 3mg SC)
- Fentanyl (Durogésic) 12.5µg/h (= ½ patch de 25
coupé en diagonale), ED comme morphineREMARQUES importantes (1)
• Importance du motif de conversion pr le choix de la molécule et de la
dose :
– Dose efficace mais voie d’administration impossible
– Dose efficace mais effets secondaires
– Dose inefficace ou insuffisante
• Soit changer de voie d’administration
• Soit changer de molécule
• Importance de toujours commencer directement à une dose
efficace = suffisante (cfr « mémoire » de la douleur, et
mécanismes d’effet placebo)
• Règle des 30% (voire 50%) : Augmenter = par paliers de (max)
30% (très exceptionnellement 50%)
• Attendre au minimum 48 (à 72h) pour juger de l’effetREMARQUES importantes (2) • Entredoses = 1/6 à 1/10 de la dose journalière • Ne pas oublier de prévenir la douleur induite par les soins • Ne pas viser trop bas dans les dosages médicamenteux, donner directement une dose suffisante pour être complètement efficace (cfr « mémoire » de la douleur) • C’est parfois plus efficace d’ajouter un co-antalgique que d’augmenter la dose. • Toujours s’assurer que ce n’est pas un surdosage qui provoque la douleur !!
CONVERSIONS
A titre indicatif…!
Morphine SC 30 mg/24h SUFENTANIL
Morphine IV 20 mg/24h 60 µg/24h
x 0.1
facteur
Hydromorphone ~ 7.5 FENTANYL 25 µg/h
MORPHINE p.o.
(PALLADONE°)
= 600 µg/24h
+/- 8 mg p.o. 60 mg/24h
1 µg TD = 1 µ SC = 1 µ IV
x 0.5 x 1.5
( :2)
OXYCODONE p.o. SC ou IV
30 mg/24h 30 mg/24hCONVERSIONS
APPLICATION SMARTPHONE :
ORTHODOSE
https://www.orthodose.com/fr/MEDICAMENTS EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
2. AUTRES ANTALGIQUES
CORTICOÏDES - Hyperglycémie, Hypokaliémie
- Augmentation des GB (pas ceux de défense)
- Immunosuppresseur > infections
- Fonte musculaire > perte fonctionnelle
- Faciès cushingoïde
CLONIDINE (Catapressan) Hypotension très sévère
> décrochage cardiaque
Antalgie : Commencer par grosses doses
(450µg/j voire 600µg)
Indication : surtout douleurs complexes
Introduction : en hospitalisation
BIPHOSPHONATES (Zometa, …) - Hypocalcémie > douleur abdo
- Ostéonécrose de la mâchoire (> dents)MEDICAMENTS EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
3. DIVERS
ANESTHESIQUES locaux
(Lidocaïne) par voie topique - !! Etat peau/muqueuses
(EMLA, xylo,…) - !! À la quantité résorbée par voie
générale : Arythmies cardiaques
- En aérosols/p.o : Fausses routes
- Pansements : TRES utile.
ANESTHESIQUES généraux (par voie parentérale SC/IV/IT)
Fentanyl, Sufentanil cfr palier III
Kétamine Effet LSD-like (hallucinogène): seuil à 100mg
> pfs coupler avec Midazolam
Aucun effet dépresseur respiratoire
Laryngospasme (en anesthésie)
Majoration de TA, FC, HTIC
> contre indiqué si trauma crânien
Propofol (Diprivan) Dépression respiratoire réversibleMEDICAMENTS EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
3. DIVERS
MEOPA Il faut être deux pr l’administration
Maintenir la conscience
Jamais si inconscience, trauma crânien, trauma
thoracique
HUILES ESSENTIELLES Savoir ce qu’on fait
Selon la voie d’administrationPROTOXYDE D ’AZOTE
En bref : - Analgésie de surface
- Discret effet sédatif: à 50%, pas d’anesthésie
- Début d ’action : 3 min, pic d’analgésie > 3min
Action = pendant l ’inhalation.
- Efficacité 70 à 80% : Relaxation, anxiolyse, analgésie,
amnésie, diminutions toutes sensations
- Utilisation très sûre
- Pas de dépression respiratoire
Indication(s) :
Tout acte douloureux/inconfortable de courte durée (pansements, SV,
ponctions, …)
Contre-indications : - Trauma crânien non évalué
- Altération conscience
- HTIC
- Embolie gazeuse, emphysème
- Trauma maxillo-facial
- Pneumothorax non drainé
- Distension abdominaleMEDICAMENTS EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
4. ANTIEPILEPTIQUES
- Anciennes générations - Le seul efficace sur névralgie trijumeau
ex: Tegretol° - Hémato-toxique (anémie, thrombopénie,
leucopénie)
- Si réaction allergique : grave
- Inducteur enzymatique
> bcp d’interactions médicamenteuses
- Clonazépam (Rivotril°) Mécanisme mal éclairci mais constat
empirique
- Gabapentine (Neurontin°) Peu toxique, effets II s’atténuent
Efficace sur polyneuropathies
- Prégabaline (Lyrica°) Peu toxique, effets II s’atténuent
(vertiges, somnolence, troubles visuels,…)
Prudence si IR, personne âgéeMEDICAMENTS EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
5. ANTIDEPRESSEURS
TRICYCLIQUES - Effets anticholinergiques
ex: Redomex, Anafranil - Hypotension orthostatique
- Troubles de conduction cardiaque
- Assez sédatif (parfois recherché)
- Interactions médicamenteuses
- !! Prudence si ATCD cardio, HTA,..
AUTRES
ex : Cymbalta En cours d’évaluation, mais constat efficace
sur douleurs neuropathiques de
polyneuropathies sensitivesMEDICAMENTS EFFETS SECONDAIRES et
SURVEILLANCE
6. AUTRES TECHNIQUES - Décision et application par
l’anesthésiste, le radiologue, le
radiothérapeute, l’oncologue,…
- Selon le pronostic du patient
- Importance de la pluridisciplinarité
BLOCS NERVEUX
ex: Plexus solaire, plexus brachial, petit bassin, …
+ péridurales : plus rare
POMPES INTRATHECALES
RADIOTHERAPIE - Antalgique (osseuse)
- Décompressive (rachis surtout)
- Hémostatique
CHIMIOTHERAPIETRAITEMENTS NON EFFETS SECONDAIRES et
MEDICAMENTEUX SURVEILLANCE
D’ABORD ECOUTER ………..!!!
- TENS Peu de danger, ms régler intensité !
- MASSAGES (toutes écoles) Selon l’histoire et la personnalité du
patient (!! À ce qu’on libère)
- HYPNO-ANALGESIE Très efficace
- Chaud / froid Attention aux brûlures !
- Distraction / environnement / Cfr effets Placebo et Nocebo
détente / relationnel / écoute…. Cfr Hypnose
- (Ethno-Psycho > décodage)
- (Spirituel > sens) !! À nos propres projections
-…VI.
LA DOULEUR :
IMPORTANCE PRIMORDIALE
DE L’ECOUTE…DOULEUR : IMPORTANCE DE L’ECOUTE
ACTIVE (1)
- Importance de croire le patient dans le récit qu’il fait
de ses douleurs: elles sont toujours porteuses d’un vécu
subjectif. Il est le seul à pouvoir en dire l’intensité.
- Dialogue avec patient et entourage pour expliquer
objectifs et modalités du traitement antalgique.
Oser aborder mythes et fausses croyances liés à la
morphine: la mort qu’on croit qu’elle donne, les derniers
instants qu’elle symbolise, la toxicomanie qu’elle évoque, le
côté irréversible du R/, …
- Fréquentes évaluations et ré-évaluations: temps et
énergie. Importance de l’interdisciplinarité
- Parois, donner du temps au patient en l’écoutant lui permet
de dire certaines douleurs avec des mots, et de diminuer
le dire par le corps en permettant le dire par le langage…DOULEUR : IMPORTANCE DE L’ECOUTE
ACTIVE (2)
- La relation que nous créons avec le patient participe à la
dignité qu’il peut ressentir jusqu’au dernier moment de sa
vie, même s’il a mal, même s’il souffres, même s’il est
dépendant, même s’il vit avec beaucoup de difficultés
toutes les pertes qui précèdent la mort.
- La souffrance du patient peut éveiller ou réactiver la nôtre.
Etre attentif à ne pas projeter nos propres difficultés ou à
ne pas développer des mécanismes de protection qui
conduisent à l’acharnement thérapeutique, au
désinvestissement de la relation.
- Pfs la douleur résiste au R/, elle nous semble exagérée, elle
nous irrite, nous agresse, nous confronte à notre
impuissance. Ne pas vouloir trop vite une solution, écouter
le patient dans sa tentative parfois désespérée de trouver
un sens à ce qu’il vit…COMMENT ECOUTER ? Pour répondre de manière adéquate à l’appel qu’un patient nous adresse (fondement de la relation de soin), il faut : 1) Entendre cet appel dans son altérité : ne pas se projeter. Entendre l’appel d’un AUTRE, c’est : - ne pas confondre cet appel avec l’appel qui serait le mien dans une situation similaire - ne pas confondre la réponse à lui donner avec celle que j’aimerais recevoir dans une situation similaire 2) Partir du principe que c’est l’autre qui sait pour lui- même
DOULEUR : REFLEXION ETHIQUE • La douleur est ce que le patient dit qu’elle est, et non pas ce que nous voudrions qu’elle soit. Prenons le temps d’écouter le récit qu’il fait de sa douleur Sachons entendre qu’elle est parfois tellement dure à supporter qu’elle suscite une demande d’euthanasie. • Sachons aussi accepter que certains patients préfèrent avoir mal plutôt que de supporter les effets secondaires de médicaments proposés. • Parfois un « reste de douleur » peut représenter ce qui raccroche encore à la vie
VII. QUELQUES CONCLUSIONS ?
Tout ce qui est possible au domicile • Etre PROSPECTIF • Il y a beaucoup d’autres antalgiques que le Patch de Fentanyl ou Buprénorphine • Attention à la résorbtion aléatoire si cachexie/F°/sudations • Association possible Tramadol et palier III • Mieux vaut diversifier parfois qu’augmenter un dosage • La voie SC continue permet d’associer parfois jusque 6 produits • Selon le pronostic : ne pas hésiter à la corticothérapie voire aux AINS • !! Le surdosage en morphiniques donne de l’hyperalgésie TRES inconfortable • Ne pas oublier les douleurs neuropathiques / mixtes
En pratique, SP et douleur…
1. La rechercher activement et
prospectivement. Signes directs et
indirects.
2. Croire le patient
3. Mesures non médicamenteuses
4. Traiter la cause si identifiée.
5. Traitements médicamenteux
6. Surveillance et ré-évaluation
7. Accompagner et question du sens :
Importance de l’écoute active !DOULEUR : REFLEXION ETHIQUE
La douleur est ce que le patient dit qu’elle est,
et non pas ce que nous voudrions qu’elle soit.
Prenons le temps d’écouter le récit qu’il fait de sa douleur.
Prenons le temps de mieux comprendre le sens qu’il lui
donne.
Prenons le temps de mieux comprendre pour mieux soulager,
pour faire taire la douleur et non le patient.
Sachons entendre que la douleur est parfois tellement dure
à supporter qu’elle peut susciter une demande d’euthanasie.DOULEUR : REFLEXION ETHIQUE
• Sachons aussi accepter que certains patients
préfèrent avoir mal plutôt que de supporter les
effets secondaires de médicaments proposés.
• Parfois un « reste de douleur » peut représenter
ce qui raccroche encore à la vie.
• « Mourir debout »…Bibliographie principale - BOLLY C., VANHALEWYN M., Aux sources de l’instant. Manuel de soins palliatifs à domicile, Ed. Weyrich, 4ème édition, 2013. - WATSON M. & Al., Oxford handbook of Palliative Care, Second Edition, Ed. Oxford University Press, 2009. - AHMEDZAI S., MUERS M., Supportive Care in Respiratory Disease, Coll. Oxford Supportive Care, Ed. Oxford University Press, 2005 - JACQUEMIN D., de BROUCKER D., Manuel de soins palliatifs – 4è édition. Coll. Santé Social, Ed. Dunod, 2014 - BRUERA E., HIGGINSON I. & Al., Textbook of Palliative Medecine, CRC Press, 2009 - ATTAL N. & Al., Recommandations de l’EFNS pour le traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques, European Journal of Neurology 2006, 13(11): 1153-1169 - Le Guide Pratique des Soins Palliatifs – 4è édition. Gestion de la douleur et autres symptômes. Collectif. A.P.E.S Québec, 2008 - Palli-science.com, portail officiel des SP du Québec - A vous recommander : ORTHODOSE - Application smartphone – VANDENHAUTE V. Disponible sur orthodose.com/fr/
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