Du diagnostic jusqu'à la thérapie médicamenteuse du TDAH adulte - Dr Marius Dragos FMH Psychiatrie-Psychothérapie Neuchâtel - just-medical!
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Du diagnostic jusqu’à la thérapie
médicamenteuse du TDAH adulte
Dr Marius Dragos
FMH Psychiatrie-Psychothérapie
Neuchâtel
27/05/2021 1
Plan • Importance du diagnostic • Importance du traitement • Vignette clinique 27/05/2021 2
•Effet Golem versus Pygmalion • Un jour, un enfant rentre de l’école avec une lettre pour sa mère. •Il lui dit : « Mon instituteur a demandé que je te donne cette lettre, à toi, uniquement à toi. » •Sa mère ouvre alors la lettre, la lit silencieusement, puis déborde de larmes… •Elle décide ensuite de lire la lettre à son fils : •« Votre fils est un génie. Cette école est trop petite pour lui et nous n’avons pas d’assez bons enseignants pour l’instruire. Veuillez le faire vous-même. » •La maman décide donc de prendre en charge son enfant. •Entre temps, son fils devient un scientifique de renom. •Il invente l’ampoule électrique, le télégraphe, le phonographe, la centrale électrique, la caméra, etc. •Après le décès de sa chère mère, alors qu’il fouille dans les vieux souvenirs de famille, il trouve une lettre pliée dans une boîte. •Il s’agit de la lettre qu’il avait donnée étant enfant à sa mère de la part de son instituteur. •Elle disait ceci : •« Votre fils est un cancre. Il est déficient. On détecte chez lui une maladie mentale. Nous n'autorisons plus votre fils à revenir à l’école. » •Cet enfant, c’était Thomas Edison, l’un des plus grands scientifiques, si ce n’est le plus talentueux, de son époque. Il pleure pendant des heures et il ajoute ceci dans son journal : •«Thomas Edison était un enfant nul et déficient, qui, grâce a une mère héroïque, est devenu le génie du siècle. »
Comment quelqu’un peut-il « attraper» le TDAH? 27/05/2021 4
TDAH- Mythes et Réalités
• Le TDAH est une nouvelle maladie inventée par la
médecine et les boîtes pharmaceutiques!
• 1845- Heinrich Hoffmann appelait son fils «Zappelphilipp»
• 1944 - Leandro Panizzon synthétise le MPH à Bâle
• Le TDAH est la conséquence de la négligence des parents
et décrit les troubles du comportement d’enfants mal
éduqués!
• Trouble neuro-développemental
• Le TDAH concerne que les enfants, il disparaît avec l’âge
adulte!
• «Le TDAH chez l’adulte est un diagnostic controversé parmi les
psychiatres eux-mêmes»!
• A l'école ASSC formation en art. 32 (assistante en santé
communautaire) à Neuchâtel, en mars 2019, il y était enseigné
que l'on guérit du TDAH arrivant à l'âge adulte!
27/05/2021 5
Prévalence du TDAH 27/05/2021 6
Principaux symptômes du TDAH 27/05/2021 7
Quel tableau prend le TDAH
chez l’adulte?
Migration des symptômes
de l’enfance à l’âge adulte
27/05/2021 8TDAH- evolution avec l’âge
HYPERACTIVITÉ
IMPULSIVITÉ
INATTENTION
Temps
27/05/2021 9Critères diagnostiques du TDAH
selon le DSM-5
27/05/2021 10Symptômes d’inattention 27/05/2021 11
Symptômes d’hyperactivité-impulsivité 27/05/2021 12
Critères du DSM-5 27/05/2021 13
TDAH: Démarche diagnostique
• Anamnèse
• symptômes (enfance, adolescence et adulte)
• génogramme
• problématiques associées (WSR: Weiss Symptom record)
• évaluer les impacts afin de cibler les stratégies
(WIFRS: Weiss Functional Impairment Rating Scale)
• environnement (facteurs de stress)
• stratégies d’adaptation;
• forces-intérêts.
• Questionnaires spécifiques
• ASRS-1.1
• Questionnaire de Brown
• DIVA 2.0
• CAVE! Tests neuropsychologiques non diagnostiques!!!
27/05/2021 1427/05/2021 15
Les 10 plaintes les plus fréquentes
d’après Wolf et al 2001
• 1. trouver ou garder un travail
• 2. avoir des performances professionnelles en accord avec
ses capacités
• 3. réussir ses études à un niveau équivalent à son
fonctionnement intellectuel
• 4. se concentrer
• 5. s’organiser
• 6. établir et maintenir une routine
• 7. être discipliné
• 8. mémoriser
• 9. y voir clair: « Un phare s’allume dans mon cerveau, le
brouillard s’en va ».
• 10. avoir une bonne estime de soi
27/05/2021 16
• 11. procrastinationTDAH et génétique
• Hétérogénéité génétique
• variabilité des symptômes dans le TDAH
• la réponse variable aux médicaments
• TDAH – groupe d’affections
DRD4
Identifiers
Aliases
DRD4, D4DR, dopamine receptor D4
External IDs
MGI: 94926 HomoloGene: 20215 GeneCards: DRD4
[hide]Gene location (Human)
Chr.
Chromosome 11 (human)[1]
Band
11p15.5
Start
637,293 bp[1]
End
640,706
27/05/2021 17TDAH: Pourquoi traiter?
• TDAH:
• chronique
• touche plusieurs sphères de vie
• entraîne des handicaps et de la souffrance
• provoque voir aggrave les troubles associés
• Le traitement permet:
• de se développer et de fonctionner selon son
potentiel réel
• d’avoir une meilleure qualité de vie
• viser un bon contrôle des symptômes si possible 7j/7
27/05/2021 18TRAITEMENT
• Thérapie multimodale personnalisée:
• psychoéducation
• hygiène de vie
• stratégies psychologiques
• traitements pharmacologiques: efficacité > 70%
• psychothérapie TCC
• méditation de pleine conscience
• remédiation cognitive
• neurofeedback (coaching cérébrale)
• coaching
• restructuration de l’environnement
27/05/2021 19Médicaments contre le TDAH (CH)
• Psychostimulants (soumis à la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes)
• Méthylphénidates
• libération immédiate :
• Ritaline – (Méthylphénidate chlorhydrate)
• Medikinet – (Méthylphénidate)
• libération prolongée:
• Ritaline SR, Ritaline LA
• Equasym XR – (Méthylphénidate chlorhydrate)
• Medikinet MR– (Méthylphénidate chlorhydrate)
• Concerta – (Méthylphénidate chlorhydrate)
• Focalin XR – (Dexméthylphénidate chlorhydrate)
• Amphétamines
• libération prolongée: Elvanse – (Lisdexamphétamine-dimésylate)
• Non Psychostimulants
• Intuniv - Guanfacine
• Strattera - Atomoxétine
27/05/2021 20Est-ce que tous les produits entraînent
une réponse clinique similaire?
• Consensus CADDRA:
• chaque produit est unique et différent
• molécules différentes
• modes de libération différents
• notion de répondeurs préférentiels
• aucun profil clinique spécifique ne permet de
prédire l’effet d’un traitement
• pas de lien entre dose, poids ou sévérité des
symptômes avec les psychostimulants
27/05/2021 21NICE guidelines 2018
(the National Institute for Health and Care Excellence)
• 1. Psychostimulants à longue durée d’action
• Méthylphénidate ou Lisdexamphétamine
• Si pas de réponse à 6 semaines: switcher
• 2. Non stimulants
• Atomoxétine chez les patients qui ne tolèrent pas les
psychostimulants ou après 6 semaines de non réponse (les
recommandations internationales propose l’ATX comme traitement
préférentiel en présence d’un trouble comorbide lié à l’utilisation de
substance)
27/05/2021 22Algorithme de traitement
pharmacologique (TDAH adulte)
CH
• TDAH:
• 1er choix: Psychostimulants à longue durée d’action
• 1a - Méthylphénidate
• 1b - Amphétamines (deuxième intention)
• 2 ème choix: Non stimulants
• Atomoxétine
• Comorbidités:
• Prioriser la pathologie la plus invalidante
27/05/2021 23VIGNETTE CLINIQUE 27/05/2021 24
Xavier, 20 ans, célibataire
• Xavier est venu pour une évaluation TDAH, un deuxième avis, en juin
2020.
• Lui et sa sœur de 21 ans vivent chez leur père. Sa mère avait quitté la
famille en octobre 2013.
• AF: Un oncle dépendant de cocaïne et jeux d’argent.
• AP: Il a été suivi par un psychologue en 2017 et 2018 pour «un
problème d’anxiété». Il était suivi depuis fin 2019 par une psychiatre à
raison de 2 séances /semaine («travail sur les blessures du passé»).
Bonne entente avec sa psychiatre.
• «En janvier 2020 j’ai perdu le contrôle de ma vie. J’étais en échec
scolaire (dernière année de lycée; toutes les autres années je les ai
passées à la raclette!). Je n’avais pas de motivation pour les études.
J’étais angoissé et je vivais avec un grand stress intérieur que je
cachais. J’ai commencé à jouer à la roulette au casino. En février je
suis allé 41 fois! J’ai réalisé que je ne pouvais plus m’arrêter! En
voiture je faisais des pointes de 240 km/h. Cela me faisait du bien!»
27/05/2021 25• «J’ai demandé de l’aide à mon ancienne directrice du centre d’accueil
parascolaire qui était devenue comme une maman pour moi; elle m’a
conseillé de demander à ma psychiatre une nouvelle évaluation TDAH.
La psychiatre m’a dirigé vers ma généraliste qui, se basant sur une
évaluation TDAH négative datant de 2013, a refusé, en me disant que
la symptomatologie actuelle est mieux expliqué par un trouble de la
personnalité».
• La directrice ne renonce pas, me contacte et demande un deuxième
avis pour ce jeune homme en train de prendre un mauvais chemin dans
sa vie.
27/05/2021 26• Conclusions du rapport effectué en juin 2013, à l’âge de 13 ans par le
neuropédiatre:
• Diagnostic: Suspicion de TDAH
• Anamnèse: Un TDAH est suspecté depuis plusieurs années par une
personne de l’entourage de Xavier. Ecole primaire sans difficulté
d’apprentissage, la première du secondaire est difficile, les notes
sont limites. Il a beaucoup d’oublis de consignes et d’affaires, il est
désorganisé à l’école comme au quotidien. Il a des difficultés de
compréhension de texte et peine à finir ses travaux. Pas de
problème de comportement ni relationnel.
• Propositions: Pas de TDAH, quelques difficultés d’attention-
concentration qui n’atteignent pas un seuil critique et restent donc
compatibles avec le spectre normal du développement. Un travail
plus soutenu pour l’école semble la voie la plus sage.
• Diagnostic: Suspicion non confirmé de TDAH
27/05/2021 27• Diagnostic en juin 2020:
• TDAH forme combinée
• Trouble anxieux à investiguer (TAG +PS)
• Dépendance aux jeux d’argent
• Traitement: psychoéducation + Focalin XR en doses progressives et
continuation de la psychothérapie chez sa psychiatre
• Il ressent tout de suite des bénéfices:
• «J’ai une meilleure concentration, plus de motivation, je suis plus
présent, je regarde plus dans les yeux.
• «J’ai complètement arrêté les jeux d’argent, je ne vais plus au
casino.
• « La «molécule» c’est fou!»
• Suite à la psychoéducation il soupçonne sa sœur d'être également
TDAH et me demande de lui faire une évaluation. TDAH confirmé!
• En raison d’une augmentation de l’anxiété, stop Focalin.
• Elvanse en dose progressives, dosage actuel 60 mg/j.
27/05/2021 28• «J’ai envie de montrer à toutes les personnes qui
n’ont pas cru en moi que je suis capable!»
• « La «molécule» a changé ma vie. Au travail je suis motivé et plus
concentré. Je suis plus claire. J’ai une meilleure confiance. Mon
anxiété a diminué. J’arrive à mieux m’autocontrôler. Je ne me suis
jamais senti aussi calme».
• «Mes performances cognitives et sportives ont augmenté».
• «Je n’ai jamais été si motivé par les études»
• «Avant je n’avais pas de confiance en moi et je craignais le regard des
autres»
• «Maintenant mes camarades me considèrent HP».
• «Je m’intéresse à beaucoup de choses auxquelles je ne me suis jamais
intéressé, comme la lecture».
• Depuis janvier 2021, Xavier est suivi par moi.
• Objectifs: psychothérapie TCC ciblé sur le TDAH et le trouble
anxieux, méditation de pleine conscience.
27/05/2021 29Conclusions
• Importance du diagnostique
• Tests neuropsychologiques non diagnostiques
• Investiguer et traiter les comorbidités
• Traitement multimodal personnalisé
• la pharmacothérapie et la psychoéducation
• première option thérapeutique
• Le traitement permet de se développer et de
fonctionner selon son potentiel réel
• TDAH: un enjeu de société
• intervention précoce versus attendre l’échec
27/05/2021 30Vous pouvez aussi lire
