Echographie au bloc opératoire au bloc de chirurgie cardiaque - plastie mitrale et autres chirurgies

Echographie au bloc opératoire
au bloc de chirurgie cardiaque
          plastie mitrale
       et autres chirurgies

           Mathias Bertrand
             CHU Nantes
            8 janvier 2021

Quand réaliser une ETO au bloc ?
    Recommandations ASE ou ACC ou ASA ou ESC

         150 ETO au bloc réalisées pour maitriser
         Introduit au bloc début des années 80

    Classe 1 Xie réparatrice, endocardite, Xie complexe
                 ou choc post op
     toute chirurgie « cœur ouvert », chirurgie aorte, la greffe
     les assistances, à considérer pour la revascularisation

Bref toujours MAIS respecter les CI
Flachskampf FA et al. Eur J Echocardiography 2010; 11:557-76
Practice guidelines Anesthesiology 2010; Anesthesiology 2010; 112:1084-96
ASE guidelines J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-64

ETO au bloc opératoire - Généralités

Contre-indications et complications
    pathologie œsophagienne avérée
    attention irradiation médiastinale
    lésions non rares (40% lors          de   procédures
 interventionnelles, JACC 2020)

Modalités
  Sonde déverrouillée, sonde posée par l’anesthésiste
  Sonde posée en pré opératoire, compliqué en urgence
  Laissée en trans-gastrique, arrêt de l’appareil

Quand réaliser une ETO au bloc ?
Pré et post op : éviter les mauvaises surprises…
Bilan hémodynamique
Bilan morphologique, lésionnel pré- et post opératoire
Bilan fonctionnel lésionnel pré- et post opératoire
Pas de rôle dans la quantification d’une valvulopathie
   Anesthésie => sous-estimation
    Gisbert et al. JASE 2005;19:140-6,
    Grewal et al. Am J Cardiol 2000;85:199-203

Tout regarder : un train peut en cacher un autre
Aide technique : canulation, drainage
ETO 2D et 3D (intérêt plastie, fuite para prot)

A regarder en systématique
Septum inter atrial   recherche FOP

A regarder en systématique
Auricule gauche

A regarder en systématique
Ventricules, péricarde

A regarder en systématique
Valves

Utiles : les veines caves
Vérification des canules

PLASTIE MITRALE

La plastie mitrale

Geste chirurgical « échoguidé » grâce à l’ETO
     L’indication chirurgicale a déjà été retenue

ETO permet :
     - Compléter le bilan lésionnel initial
     - Guider le geste chirurgical
     - Aide au sevrage de la CEC
     - Evaluation du résultat geste chirurgical

Principes chirurgicaux de la plastie mitrale

- Anneau prothétique systématique

- Néocordages, résection
quadrangulaire / triangulaire

- Autres techniques : Alfieri…

La plastie mitrale
             Bilan pré opératoire
Bilan lésionnel = exhaustif +++
  Critères de faisabilité de la plastie
     Mécanisme(s) de la fuite
     Localisation d’un prolapsus
     Faisabilité : calcifications ?
     L’aorte initiale, la valve aortique
     Préciser la fonction VG, VD
     Rechercher une IT

Anatomie de la valve : Unité fonctionnelle

              D’après Otto C. N.E.J.M. 2001; 345:740-6

Anatomie de la valve

Analyse fonctionnelle = Classification de Carpentier
     Analyse du mouvement valvulaire
     Jeu valvulaire dpdt de l’unité fonctionnelle
     Association de mécanismes pour même étiologie

 Carpentier et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37

Classification de Carpentier
           Intérêt de la nomenclature
   Identique pour le cardiologue et le chirurgien
   Localisation des prolapsus
   Diagnostic facilité / standardisation des coupes
         Bonne corrélation ETO et chirurgien (90-95%)
         Erreurs:
              Prolapsus bivalvulaires (ETO 70-80%)
              Influencent le résultats opératoires
Grewal et al. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:966-71
Russel et al. Arch Mal Cœur 2004;97:101-7
Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34:1129-36,
Monin et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:302-9,

Classification de Carpentier
     Type 1
    Mouvement valvulaire normal
    Dilatation anneau ou perforation
    Principales étiologies :
  • Dilatation de l’OG (« IM atriale »)
  • Perforation le plus souvent endocardite
  • Fente mitrale

Classification de Carpentier

    Type 2

    Mouvement valvulaire exagéré
    Déplacement du bord libre 1 ou 2 feuillets
   en arrière du plan de l’anneau
    Rupture ou élongation de cordage
    A différencier de la ballonisation

Importance de l’analyse segmentaire

Principales étiologies :
   • Maladie de Barlow (Excès tissulaire, feuillets
   épaissis et ballonnisés)
   • Dégénérescence fibro-élastique (Feuillets
   fins, calcifications fréquentes)
   • Endocardite
   • Traumatique
   • Ischémique (rupture de pilier)

P2 A2
                                                                  A3A2A1

                                                                           P1±P2

  ETT = PSG gd axe        ETO à 120° - VG Ao   ETT = 4C apicale   ETO à 0° - 4C

                     P3        P1

                          A2
                                                      ETT PSG pt axe

                                                                      P3
                                                                   A3   P2
                                                                     A2        P1
ETT = 2C apicale   ETO à 40-60°                  ETO 0° TG                A1
                   Intercommissurale

Intérêt du Xplane

Vue bicomissurale

Aspect de la valve en 3D

Aspect de la valve en 3D

Classification de Carpentier

     Type III :
           Mouvement valvulaire restrictif
- IIIa : type diastolique « organique »
     Forme rhumatismale, médicamenteuse
- IIIb : type systolique « fonctionnelle »
     Forme ischémique, CMD
     +/- avec dilatation de l’anneau

L’anneau, CCVG et VMA
Calcifications:
         anneau postérieur, zone contractile
dilatation de l’anneau = 120°
        φ anneau AP / Lg VMA >1,3

Risque de SAM = Systolic Anterior Motion

     lié à une inadéquation entre :
     taille de l’anneau artificiel, trop petit
     et un excès de tissu
     mesure LVMA = aide à la taille anneau
     favorisé par
     - excès de tissu surtout valve postérieure
     - angle mitro-aortique

Faisabilité de la plastie
   Groupe I = optimale
   - dilatation isolée de l’anneau
   - prolapsus isolé de P2 ou de A2
   - restriction du feuillet post. ± prolapsus ant.
   Groupe II = moins favorable
   - prolapsus bivalvulaire
   - prolapsus de X segments ou commissuraux
   - calcifications localisées
   - séquelle d’endocardite
   Groupe III = contre indications
   -calcifications diffuses
   -feuillets rigides et épaissis
   -fibrose et calcif. de l’appareil sous valvulaire

Plastie mitrale
        Optimisation du sevrage CEC
Conditions :
  CEC sevrée
  Avt injection de protamine/ablation des canules

Contrôle:
  Purge des cavités gauches :
∆ trabéculations, auricule G,toit de l’OG, VPS
  Défaillance ventriculaire G et D

Plastie mitrale
            Evaluation du résultat
Résultat anatomique
     aspect, mobilité des feuillets
     zone de coaptation (7-8 mm si ischémique)
     aspect du feuillet post. selon la technique
        * néocordages
        * résection quadrangulaire

Résultat fonctionnel
     Fuite résiduelle ?
   - Mécanisme : prolapsus résiduel, restriction
   - Conditions hémodynamiques ? VG ???
   -Quantification = ≥ 2/4 => reprise CEC

     SAM ? 1-16% des plasties
       - Gradient intra-VG ? fuite mitrale ?
       - Facteur favorisant ? Hypovolémie
       - Réévaluer après correction
     Plastie restrictive ? Mesure gdt /surface

Résultat fonctionnel
     Reprise raisonnée
     Toujours vérifier la fonction VG et VD avant
     Ecarter une autre complication

Recherche d’autres complications

     Fuite aortique : par accrochage d’une cusp
     Dysfonction ventriculaire
        - segmentaire :
             embolie gazeuse
             plaie de la Cx

        - diffuse : défaut de protection

ETO au bloc opératoire
Autres chirurgies valvulaires

ETO au bloc opératoire

         Chirurgie coronaire

 Intérêt surtout en post opératoire

 >> Analyse segmentaire

Tolérance d’une chirurgie cœur battant

Chirurgie coronaire (et autre)
     Analyse segmentaire

                   ASE Guidelines 2005

Aspect fonction type prothèse
Picot long risque d’obstruction

Ffuites de lavage
RVM méca

N        CG

    CD

Evaluation de la
Valve aortique

Myomectomie

CIV
Rupture de cordage voire pilier
IA lésionnelle
Gdt résiduel

Les autres chirurgies
I- Greffe
-Fonction VG
-Fonction VD, IT? Prendre le temps
-Valvulopathies
-Œdème: durée ischémie

II- Exérèse de tumeur
-Déterminer les limites
-Base d’implantation, vascularisation
-Reliquats post exérèse
-Fermeture CIV

III- dissection aortique:
Porte d’entrée et rentrée,
IA mécanisme, extension, diamètre aorte

myxome

Fibro elastome

Les autres chirurgies

Endocardites : tout regarder, fistule?

Aide au drainage péricardique si cloisonné ou fibrineux

Ablation de sonde de PM : tricuspide avant et après,
tamponnade

Endocardite mitrale sur valve native

Abcès péri prothétique

Sondes PM

En conclusion

•   Etre systématique
•   Courbe d’apprentissage certaine
•   Conditions particulières du BO
•   Enregistrer ses examens: décisions collégiales
•   Intérêt du 3D++