Évaluation des pratiques professionnelles : Pertinence de la prescription de la forme IV de paracétamol
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Évaluation des pratiques
professionnelles :
Pertinence de la prescription de
la forme IV de paracétamol
Cécile Debuisson*, Isabelle Claudet*, Vié M**et Groupe EPP Pôle
Enfants, CHU Toulouse
*Urgences pédiatriques, Hôpital des Enfants, CHU Toulouse
**Pharmacie, Hôpital des Enfants – Hôpital Paule de Viguier, CHU Toulouse
EPP pertinence paracétamol IV • Démarche qualité du CHU • Dans le cadre de l’accréditation (V2 en 2008) • Evaluation pertinence voie IV en termes bénéfice- risques • Amélioration de la prise en charge du patient
Groupe de travail • Isabelle CLAUDET, médecin, POSU • Aude FAUCIE/ Puéricultrice et/ou Marlène QUEROL, infirmière, POSU • Alexandra MICHAUD et/ou Catherine CAZAOULOU auxiliaire de puériculture, POSU • Joëlle BRICAUD, puéricultrice, UP • Agnès SUC, médecin, enfant-do • Sylvie BIRAC, puéricultrice, SMUR • Carine POULAIN, puéricultrice, chirurgie • Nathalie MONTJAUX, médecin, néonatologie • Bernard COUSTETS, médecin anesthésiste • Pierre BROUE, médecin, UP • Martine VIE, pharmacien • Laura SOTTILE, Valérie RAOUL, internes en pharmacie
Choix du thème • Fréquence d ’utilisation : diversité des services, prescripteurs, patients • Bon usage du médicament en accord avec les référentiels et non-conformité connue : – enquête réalisée à l’hôpital des Enfants en 2004 – enquêtes réalisées dans d’autres hôpitaux de France • Sécurité pour le patient : – risques liés à la prescription (surdosage, erreur de dilution) – risques liés au cathéter (infection, embolie, veinite) – Risques liés à la galénique = surcoût x 50 • Minorer charge de travail des IDE
Choix du thème - Utilisation
Quantité de PERFALGAN
Hôpital des Enfants : 22 000 flacons/an
UNITE RELAIS HJ MED
MEDECINE DIALYSE
SI NEONAT HJ CHIR
HEMATO ONCO CHIRURGIE
ZST CD
SECTEUR
PROTEGE
MED CHIR
REA NEONAT PED GLE MED CHIR
ENFANTS BRULES
=> Fréquence et étude transversaleChoix du thème – Bon usage
• AMM Perfalgan®
« Traitement de courte durée des douleurs d'intensité modérée,
en particulier en période postopératoire, et traitement de
courte durée de la fièvre, lorsque la voie intraveineuse est
cliniquement justifiée par l'urgence de traiter la douleur ou
l'hyperthermie et/ou lorsque d'autres voies d'administration
ne sont pas possibles »
Douleur d’intensité modérée : Fièvre
EVA>3 > 38,5°C si > 1 mois
EDIN ou visages >4 > 38°C si < 1 mois
OPS 4 items >2
San Salvadour >6
Ou prévention en
postopératoireJustification pharmacologiques
Biodisponibilité
voie orale : 80 %
voie rectale : 60 à 70%
Concentrations plasmatiques
Cmax voie IV=2xvoie orale
Au-delà de la 1ère heure : PO = IV
Tmax
voie IV : 15 min (RCP) ou 5-8 min (ref)
voie orale : 30-60 min (RCP) ou 11-37
min (ref)
AUC
supérieure pour la voie IV
T1/2 différence non significative
Posologies identiques pour la voie orale
et IV:15mg/kgx4/j Bannwart B., Pehourcq F. Drugs, 2003, 63, N°spécial 2,5-13
Depre M, et Clin. Pharmacol.1992;6:259-62Choix du thème - Coût
• Part en quantité et Coût du Paracétamol (2005)
• Autres coûts non compris
FORMES PART EN QUANTITE PRIX COUT
UNITAIRE
INJECTABLE 24% 0.5G =>1 € 27 000 €
1G =>1.6 €
ORALE 65% 0.02 à 0.05 € 1 000 €
Solution buvable
pédiatrique
2.7g => 0.4 €
RECTALE 11% 0.02 à 0.03 € 300 €Méthodologie
• Audit clinique ciblé
• Référentiel = AMM Perfalgan®
• Grille de recueil établie par groupe EPP
Janv. 07 Oct 2008 Fév. 2009
Résultats Résultats Bilan conso.2008
Mai-Juin 08
2nd audit
Oct.-Déc. 06 Fév.-Mars 07 Nov. 2008
Bilan trim.
1er audit M. correctives Axes amélioration
Mai-Juin 08
Nov. 07 Audit pratique IDE Déc. 2008
Diffusion R. auto-évaluation
Protocoles
Hiver 2010
3ème auditGrille de recueil
1er audit clinique ciblé
• 10 unités de soins participantes, toutes UA sauf bloc
• 10 jours d’évaluation
• 226 prescriptions analysées (144 internes, 47 PH, 35 CCA)
• Recueil par externes et internes en pharmacie
UA Nbre prescriptions
Hémato-Oncologie (1103) 48
Pédiatrie générale (2111) 42
Chirurgie (2100) 41
Brûlés (2103) 32
UP (1102) 22
B2 (1100) 19
Réa (1107) 10
Urgence (2110) 6
Néonat (1106) 5
E2 (1101) 1
TOTAL 226Non-conformité de la voie (1)
UA Nbre Non Conformité Nbre prescriptions % NC
Hémato-Oncologie 5 48 10
Pédiatrie générale 13 42 31
Chirurgie 24 41 59
Brûlés 13 32 41
UP 3 22 14
B2 12 19 63
Réa 2 10 20
Urgences 0 6 0
Néonat 1 5 20
E2 1 1 100
TOTAL 74 226 33
Médical 23 105 22
Chirurgical 51 121 42
Selon le prescripteur : NC internes 35%, PH 34%, CCA 20%Non-conformité de la voie (2) • Non-conformité moyenne = 33% des prescriptions • Voie orale possible dans 80% des cas • NC plus importante en unité de chirurgie (x2) • Choix de la voie = prescripteur dépendant • La prescription de PERFALGAN®avec la mention « si PO impossible » faite 1 fois sur 5 facilite le changement par l’infirmière • La prescription informatique et les interventions pharmaceutiques améliorent les résultats (UP, hémato)
Argumentations / NC
Voie orale Voie rectale
-voie veineuse en place -« Ce n’est pas l’habitude du
-moins efficace par VO
service »
-agit plus vite
-protocole systématique (ex.si -VR non souhaitée par le
péritonite, IV jusqu’à la service
sortie)
-l’enfant a du mal à avaler les -dosage correspondant à la
gélules posologie souhaitée n’est
-le médecin ne se préoccupe
pas toujours du fait que le pas disponible
patient s’alimenteAxes amélioration-Recommandations • Protocole autorisant les IDE à changer la voie d’administration du paracétamol injectable (signé par chaque unité) • Affiche A3: messages clés + poso • Information: référents douleur, cadres infirmiers, médecins responsables d’équipes médicales et d’unités • Communication des résultats de consommation des différentes voies
Protocoles d’administration et de relais de la voie IV avec Équivalence selon galénique et marché hospitalier
2nd audit clinique ciblé • Audit sur 5 jours (30 Mai-18 Juin 2008) • Analyse de 114 prescriptions de Perfalgan® • Taux de non-conformité : 32% - Conversion non faite 84% • Voie orale possible dans 89% des cas • Patients de chirurgie majoritaires = retard du relais PO en post-op • Conversion non réalisée par IDE - Freins -aspect pratique -rapidité de réalisation, tolérance /enième administration -plus efficace -plus confortable pour l’enfant -le relais sera fait… • La conversion est facilitée dans les services où le prescripteur précise « voie injectable si per os impossible »
Audit pratique IDE • Même période / 2nd audit clinique ciblé • Entretien avec 81 IDE-PDE • 73% connaissent le protocole – 69% effectuent conversion • IDE recrutées après diffusion du protocole = moins formées -65% le connaissent, 61% l’appliquent • Motifs de non conversion Méconnaissance du protocole 22 Conversion uniquement si avis médical favorable 6 Pb de responsabilité / conversion 3 Méconnaissance des équivalences de dose 2 Ne veut pas changer de pratique / parents ! 1
Evolution des consommations
80%
70%
60% diffusion diffusion bilan
démarrage EPP diffusion des bilan 2007 1er trim 2008
50% recommandations
1er audit 2ème audit
Non pertinence 33% Non pertinence 32%
40%
30%
26%
20%
25%
15%
10%
0%
a o 07
a o 08
ja 0 6
ju 7
ja 0 7
ju 8
no 6
no 7
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ar
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ORAL INJECTABLE RECTALEn France • Tenon: Bon usage du paracétamol injectable à l’Hôpital de Tenon: NC 62 % (sur 1 jour) • Nantes: Pertinence des prescriptions de paracétamol IV au CHU de Nantes: un indicateur de suivi de l’amélioration des pratiques. Presse Med. 2010;39:511- 512: NC 60 % (sur 1 jour) • Tours: Audit de prescription du paracétamol injectable au CHRU de Tours: NC 35 % (sur 7 jours) • Martigues: Relai par voie orale du paracétamol injectable- impact des interventions pharmaceutiques: relai po obtenu dans 2/3 des cas pendant la phase d’intervention pharmaceutique (3 mois)
Conclusions • Amélioration des résultats possibles mais non pérenne • Constat identique dans d’autres unités en France • Effet limité à la phase interventionnelle • 2nd plan d’amélioration -Formation des internes / semestre = plus gros prescripteurs (2/3) -Prescrire « relais per os dés que possible » -Courriel de rappel régulier -Diffusion trimestriel des consommations « Chassez le naturel, il revient au galop » Destouches (1680-1754)
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