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12 octobre 2017 Dr Claire-Marie Monnet Service de Pneumologie et Oncologie thoracique CHI Poissy-Saint Germain cmmonnet@chi-poissy-st-germain.fr
Cancer bronchopulmonaire Epidémiologie - 45000 nouveaux cas/an en France en 2015 - 2ème cancer chez l’homme, 3ème chez la femme - 1ère cause de décès par cancer (30 000/an) Source : Institut National du Cancer. Evolution de l’incidence et de la mortalité nationales par localisation Cancéreuse entre 1980 et 2012. INVS
Un pronostic lié avant tout au stade
Taux de survie selon le stade TNM
Goldstraw P et al. J Thorac
Oncol 2016 Jan 11(1):39-51
81% de stades III et
IV au diagnostic
Debieuvre D. et al. Rev Mal Respir. 2014
Histologie des cancers
bronchiques
Adénocarcinomes
Epidermoïdes
Autres
Carcinomes à
petites cellules
Weingertner N et al, Rev Mal Respir Actual 2015
Lantuejoul S, Rev Mal Respir Actual 2017
Principes de prise en charge
Suspicion de KP
Confirmation histologique
KP localisé KP localement avancé KP métastatique
RCP oncologie thoracique
Chirurgie d’exérèse Chimiothérapie + Chimiothérapie
ou RT concomittante ou
RT stéréotaxique ou séquentielle Thérapie ciblée
(RT conventionnelle, (Chirurgie+ (Soins de support
Radiofréquence) chimiothérapie) exclusifs)
Cancer bronchique non à petites cellules. Référentiel national de RCP. Institut National du Cancer, mars
2015.
Progrès récents dans la prise en charge du cancer bronchopulmonaire • Une meilleure connaissance des caractéristiques moléculaires des tumeurs et de l’immunité anti-tumorale • De nouveaux traitements dans les stades précoces → Radiothérapie stéréotaxique → Chirurgie mini-invasive, résection pulmonaire limitée (infra- lobaire) • De nouveaux traitements dans les KC non à petites cellules métastatiques et/ou non accessibles à un traitement local →Thérapies ciblées → Immunothérapie • Bientôt un dépistage organisé ?
Radiothérapie stéréotaxique
Radiothérapie stéréotaxique
Radiochirurgie /radiothérapie ablative/SBRT
- Délivrance d’une forte dose de rayons sur un volume tumoral
restreint
- Précision millimétrique de l’irradiation
- Schéma hypofractionné (2-8 séances)
- Indication : KP localisés ≤ 3cm
(jusqu’à 5 cm)
- Possible quelle que soit la fonction respiratoire
- Taux de contrôle local à 2 ans 85-96% Giraud P et al, Rev Mal Respir Actual
2015, survie globale à 3 ans 95% Chang et al. Lancet Oncol 2015
→ Traitement curatif pour patients inaccessibles à la chirurgie
Nouveaux traitements dans le cancer bronchopulmonaire métastatique
Au début : les mécanismes cellulaires
et moléculaires de la cancérogénèse
Hanahan D, Weinberg RA, Cell 2011
Recherche au sein des tumeurs bronchopulmonaires de
l’expression de gènes et protéines impliqués dans la
croissance et la mort cellulaire
Armour A et al. Eur Resp Rev 2010Thérapies ciblées : exemple des inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) de l’EGFR Texte
Caractéristiques moléculaires des cancers bronchiques en
France
TC 3,7 1,7 3,5
ciblant
ALK
Inconnu/autres
EGFR
27 KRAS
53,8 ALK
BRAF
HER2/Pi3K
10,3
Thérapies D’après Barlesi F et al. Lancet 2016
ciblées (TC)
anti EGFRDéveloppement de thérapies
ciblées
TC de TC de la protéine
l’EGFR de fusion ALK
SSP 10,8 mois vs 5,4
SSP 10,9 mois vs 7 mois
mois
Maemondo M et al, N Engl J Med 2010 Solomon BJ et al, N Engl J Med 2014Mme T, 58 ans
Avril
Juin 2016
2016::2015
Novembre
Août2017 progression
: Adénocarcinome
Réponse
2016 à l’osimertinib bronchique
progression
métastatique
Instauration de→Gefinitib
chimiothérapie
(TC(TC
Osimertinib EGFR)
T790M EGFR)Les TKI au quotidien Voie orale, en une prise, tous les jours A distance des repas ! Interactions médicamenteuses Effets indésirables : cutanés (rash acnéiforme, sécheresse), digestifs (diarrhées) Crizotinib : allongement QT, troubles visuels Surveillance biologique (tous), ECG (crizotinib) Dosage plasmatique si suspicion toxicité/inefficacité
Immunothérapie dans le cancer
bronchopulmonaire
Inhibition de
l’interaction LcT-
cellule tumorale
Restauration de
la réponse
immunitaire
Anticorps antitumorale
monoclonaux
anti PD1 :
Nivolumab
Pembrolizumab
D’après Ribas A. N Engl J Med 2012Titre de la diapo Médiane de survie globale
9,2 mois vs 6 mois
Brahmer J. et al. N Engl J Med 2015
Recherche de l’expression
de PDL-1 par la tumeur
→ Prédire la réponse
thérapeutique dès la 1ère
ligneM. V, 41 ans Adénocarcinome bronchique métastatique (os) Mars 2015 : chimiothérapie Cisplatine-Alimta → Progression Octobre 2015 : 2° ligne Nivolumab
M. V, 41 ans Avril 2017 : 19° cycle de Nivolumab, stabilité tumorale
L’immunothérapie par anti-PD1 au quotidien - Administration IV, en Hôpital de jour, toutes les 2 semaines - Effets indésirables : thyroïdites, colites, sécheresse cutanée, endocrinopathies, pneumopathies interstitielles, maladies auto- immunes induites (rare) - Surveillance : biologie avec TSH, T4, glycémie - Efficacité retardée - Possibilité de pseudo-progression tumorale
Stratégie thérapeutique en 1ère ligne
KC non à petites cellules métastatique ou non opérable et
non accessible à RT
KC épidermoïde KC non épidermoïde
Absence de Biologie moléculaire
mutation
Bon état Mauvais état Mutation Translocation
général général (PS 3-4) activatrice ALK
EGFR
Chimiothérapie Soins de support
Adaptée
selon PDL1
âge et ≥50% cellules TC anti EGFR TC anti ALK
comorbidités Coming
tumorales : crizotinib
soon !
Immunothérapie
(Pembrolizumab)Stratégie thérapeutique en 2ème ligne
Patient porteur d’une
Patient sans mutation
mutation EGFR/ALK
Nouveau Bon état général Autres cas Etat
prélèvement Absence de contre- général
Biologie indication altéré
moléculaire
Immunothérapie : Chimiothérapie Soins de
Nivolumab (monothérapie) support
Mutation de ou TC (erlotinib)
résistance ou
Pembrolizumab si
PDL1>1%
TC ciblant la
mutation de
résistanceDépistage du cancer bronchopulmonaire
(Enfin) la démonstration d’un bénéfice du dépistage !
L’étude NLST The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011
365(5):395-409
Radiographie thoracique annuelle
N=26732
55-74 ans
Fumeur
1 an 1 an
≥ 30PA
Suivi
Actif ou Randomisation Baseline Phase1 Phase 2
3,5 ans
sevré
depuis
6,8 kg
HémoptysieThe National Lung Screening Trial Research
Team. N Engl J Med 2011 365(5):395-409
Réduction de la mortalité spécifique par cancer
bronchopulmonaire de 20% (IC95% 6,8-26,7), p=0,004
Réduction de la mortalité toute cause de 6,7%(IC95%1,2-
13,6),p=0,02Inconvénients potentiels du dépistage - Trop de faux positifs dans l’étude NLST… - Pour réduire les faux positifs → analyse volumétrique et mesure du temps de doublement - Analyse volumétrique non accessible partout et non standardisée - Pas de définition standardisée du TDM low-dose - Impact psychologique - Irradiations répétées - Coût → Nombreuses études en cours
Position de la HAS « La HAS considère que les conditions de qualité, d’efficacité et de sécurité nécessaires à la réalisation du dépistage du cancer bronchopulmonaire par TDM thoracique à dose de rayons X qualifiée de faible chez des personnes tabagiques ou l’ayant fortement été ne sont pas réunies en France en 2016. »
En France : position des sociétés savantes IFCT/GOLF - Proposer un dépistage individuel du KP - Information préalable du patient sur bénéfices/risques - Population cible : - 55-74 ans - Fumeur actif ou sevré
• Un cancer fréquent et meurtrier, en augmentation • De nouveaux traitements prometteurs dans les stades métastatiques • Une amélioration de la prise en charge des stades précoces • Pour le dépistage : davantage d’études sont nécessaires, un dépistage individuel peut être proposé au cas par cas • Lutte contre le tabagisme +++
cmmonnet@chi-poissy-st-germain.fr Poste 674589 0139274166
Titre de la diapo
Stratégie diagnostique
Suspicion de cancer bronchique
Bilan Confirmation Bilan
d’extension du diagnostic préthérapeutique
TDM thoraco- Biopsie(s) Etat général et
abdominopelvien nutritionnel
Chirurgie +/- Evaluation
TDM cérébral d’exérèse gériatrique
d’emblée
Fibroscopie (formes localisées, Comorbidités
bronchique patient opérable)
EFR
+/- PET scan +/- bilan
cardiovasculaireTraitements des stades précoces Adapté de : Cancer bronchique non à petites cellules. Référentiel national de RCP. Institut National du Cancer, mars 2015.
Traitement des formes
localement avancées
Age, état général, fonction respiratoire, antécédents, stade TNM
RCP
Chimioradiothérapie Chimiothérapie
concomittante puis Chimiothérapie
radiothérapie seule
séquentielle
Chirurgie + chimiothérapie
néoadjuvante ou adjuvanteVous pouvez aussi lire
