Elèves permanents ANNEE SCOLAIRE 2015-2016 - DOSSIER D'INSCRIPTION A LA RESTAURATION SCOLAIRE
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DOSSIER D’INSCRIPTION A LA
RESTAURATION SCOLAIRE
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
Elèves permanents
Madame, Monsieur,
Afin de faciliter l’inscription de votre (vos) enfant(s) à la
demi-pension, vous trouverez ci-joint le dossier d’inscription à la
restauration scolaire pour l’année scolaire 2015-2016.
Vous avez le choix entre une inscription via internet que vous effectuerez
vous-même ou via le collège.
1) Vous pouvez inscrire votre enfant en ligne avant le 14 juillet 2015 sur
le site https://restauration-scolaire.hauts-de-seine.net à partir du
15 juin 2015.
ou
2) vous pouvez retourner ce dossier d’inscription complété au collège
avant le 3 juillet 2015.
A noter : tout dossier incomplet ne pourra être traité et sera retourné à la
famille.
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INFORMATIONS AUX FAMILLES
TARIFICATION
Afin de faciliter la lecture du tarif qui vous est appliqué, le barème tarifaire 2014-2015 est reconduit sans
changement pour l’année scolaire 2015-2016, il fixe votre tarif en prenant en compte votre QFM (quotient
familial mensuel).
Comment calculer votre quotient familial mensuel (QFM) ?
Le QFM se calcule en divisant le total des revenus fiscaux de référence de l’ensemble des personnes composant
votre foyer (indiqué sur vos avis d’imposition ou de non-imposition 2014, sur vos revenus 2013) par le nombre
de parts fiscales et par 12 (nombre de mois de l’année).
A noter : l’ensemble des revenus du foyer sont pris en compte (concubin, pacsé, …)
Exemple :
Si le total des revenus fiscaux de référence de votre foyer est de 10 000 € et que votre nombre de part est de 4
alors : 10 000 € / 4 parts / 12 mois = 200 € mensuel
Votre QFM est donc de 200 € et le tarif appliqué sera de 1,40€ par repas (tranche 151-300 €).
Grille tarifaire :
Quotient familial Tarif appliqué par Tarif journalier Tarif journalier internat
mensuel repas internat collège Renoir d’Asnières
0-150€ 0,60€ 1,35€ 0,75€
151-300€ 1,40€ 3,14€ 1,74€
301-450€ 2,20€ 4,94€ 2,74€
451-600€ 2,90€ 6,51€ 3,61€
601-750€ 3,70€ 8,31€ 4,61€
>750€ 4€ 8,98€ 4,98€
Pièces justificatives à fournir :
Cas général : avis d’imposition 2014 ou de non-imposition (concernant vos revenus 2013) sur le revenu ou
justificatif d’impôt sur le revenu du foyer fiscal. Ces documents peuvent être téléchargés sur
www.impots.gouv.fr ou demandés à un centre des Finances Publiques.
Cas particuliers de justificatif fiscal : photocopies des 3 derniers bulletins de salaires des parents vivant au
foyer ou autres justificatifs d’emploi ou de recherche d’emploi et une copie intégrale du livret de famille.
Tout autre justificatif fera l’objet d’une décision administrative au cas par cas. Dans ce cas contactez, le
01.41.91.27.76 ou par courriel à restauration-scolaire@cg92.fr
A noter : en l’absence de pièces justificatives, c’est le tarif de la tranche la plus élevée « >750€ » qui
s’appliquera sans possibilité de rétroactivité sur les factures déjà émises.
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PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI)
Afin de faciliter l’accès de votre enfant au service de restauration, il est possible de mettre en place un PAI si la
santé de votre enfant l’impose (allergie, diabète, …).
Pour une 1ère mise en place : nous vous invitons à prendre rendez-vous avec l'infirmière scolaire pour la
constitution du dossier médical nécessaire à la mise en place d’une convention indiquant le régime alimentaire
de votre enfant.
Pour un renouvellement de cette convention : Il vous est demandé de fournir un certificat médical datant de
moins de 3 mois.
En cours d'année, un enfant déclarant une allergie alimentaire, ne pourra plus être accueilli au restaurant
scolaire jusqu'à la mise en place d’un PAI.
Aucun médicament ne pourra être donné à l'enfant sauf mise en place d'un protocole d'accueil individualisé par
le service de la santé scolaire.
FACTURATION
Vous recevrez mensuellement, au cours du mois suivant le mois de consommation, votre facture de cantine
calculée en fonction du tarif appliqué et du nombre de repas réellement consommés.
Toutes les informations nécessaires au règlement de votre facture de cantine seront transmises avec votre
première facture (moyens de paiement, demande de prélèvement automatique, identification d’un tiers financier
qui aura la charge du paiement…).
Identifiez le nombre de parts et le revenu fiscal de référence sur votre avis d’imposition
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COORDONNEES DU RESPONSABLE
LEGAL
Identité (*Champs obligatoires)
Monsieur Madame Personne morale1 : ________________________________________
1
Personne morale : Veuillez indiquer la dénomination de l’organisme qui a la charge du collégien et auquel seront envoyées les factures de
restauration. Vous devrez également renseigner le nom et prénom du représentant de cet organisme.
Nom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Veuillez renseigner obligatoirement en lettre majuscules.
Téléphone mobile* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone fixe* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Veuillez renseigner obligatoirement un des deux numéros de téléphone. Si vous souhaitez, par la suite, recevoir par SMS des informations d’ordre
général sur la restauration scolaire, veuillez renseigner votre numéro de téléphone mobile.
Courriel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|@|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse
Code Postal* : |__|__|__|__|__| Commune* : ____________________________________________
Numéro* : _______ Voie*: _________________________________________________
Complément d’adresse : _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cette information complémentaire doit permettre le bon adressage des courriers par les services postaux.
Page 4 sur 7COORDONNEES DU OU DES
DEMI-PENSIONNAIRE(S)
A noter : En cas de fratrie, un seul dossier d’inscription à la restauration scolaire est à remplir si les
enfants sont scolarisés dans le même collège.
(*Champs obligatoires)
Etablissement scolaire fréquenté
Nom du collège* : __________________________ Commune* : ______________________________
Choix du régime* :
Veuillez renseigner le régime souhaité et les jours fixes de demi-pension retenus. Début septembre, vous aurez la possibilité de modifier votre régime
de demi-pension auprès de votre collège dès que les emplois du temps définitifs seront connus. Attention votre choix doit être conforme au régime
mis en place au sein du collège (ex : vous ne pouvez pas cocher 2 jours si le collège a retenu un régime unique de 4 jours). Le choix des jours est fixe
pour l’année scolaire et doit être respecté par l’élève compte tenu de l’obligation de surveillance des entrées et des sorties du collège par le Chef
d’établissement.
Identité du 1er enfant
Nom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Veuillez renseigner obligatoirement en lettre majuscules.
Date de naissance* : ___ / ___ / ______
Choix du régime : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Identité du 2ème enfant
Nom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Veuillez renseigner obligatoirement en lettre majuscules.
Date de naissance* : ___ / ___ / ______
Choix du régime : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
A noter : A défaut d’inscription dans les délais, l’édition du badge et sa distribution à votre enfant ne
pourront pas être effectués dans les délais. Il sera contraint de déjeuner en fin de service.
Page 5 sur 7Identité du 3ème enfant
Nom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Veuillez renseigner obligatoirement en lettre majuscules.
Date de naissance* : ___ / ___ / ______
Choix du régime : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Identité du 4ème enfant
Nom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom* : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Veuillez renseigner obligatoirement en lettre majuscules.
Date de naissance* : ___ / ___ / ______
Choix du régime : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
INFORMATIONS FISCALES
A remplir seulement si vous demandez à bénéficier d’un tarif social dégressif
et que vous fournissez votre avis d’imposition ou de non-imposition 2014, sur vos revenus 2013.
Revenu fiscal de référence : ________________________
Nombre de parts : ________________________
Page 6 sur 7DONNEES PERSONNELLES
ET CONFIRMATION
Afin de garantir la confidentialité des informations que vous nous transmettez, cette rubrique est
consacrée à notre politique de protection de la vie privée.
1.1 Identité du responsable du traitement
Les données sont collectées par le Conseil départemental des Hauts-de-Seine, 2-16 boulevard Soufflot 92015
Nanterre Cedex
1.2 Collecte et traitement de vos données
Les informations recueillies de votre dossier font l'objet d'un traitement informatique destiné à vous adresser
une facture mensuelle et à gérer votre compte personnel. Les destinataires des données sont le Conseil
départemental des Hauts-de-Seine, son délégataire de service public en charge de la restauration scolaire et le
collège sélectionné lors de l’inscription.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous
adressant par écrit à :
Conseil départemental des Hauts-de-Seine
Direction des systèmes d’information
Correspondant à la protection des données à caractère personnel
2-16 boulevard Soufflot
92015 Nanterre Cedex
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Je souhaite recevoir par courriel ou SMS toute information d’ordre général concernant la restauration
scolaire. (Case à cocher)
J’atteste avoir pris connaissance des modalités d’admission à la demi-pension figurant au règlement
départemental de la restauration consultable sur https://restauration-scolaire.hauts-de-seine.net. J’en accepte
tous les termes et demande l’inscription de mon et mes enfant(s) à la demi-pension. J’atteste également de
l’exactitude des informations transmises dans le présent formulaire.
En cas de fausse déclaration, il me sera appliqué le tarif de référence du Département, soit 4,00 €, sur toutes les
factures émises depuis le début de l'année scolaire considérée.
Date Mention « lu et approuvé »
et signature du responsable légal
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