Encadrement clinique pédagogique - Le résident qui supervise Chantal Vallée, MD FRCPC CSPQ

Encadrement clinique pédagogique
Le résident qui supervise

              Chantal Vallée, MD FRCPC CSPQ
              Professeure agrégée, médecine interne
                      Le 20 novembre 2013

Objectifs

 Développer des compétences en encadrement clinique des externes
  et des résidents juniors

 Collaborer efficacement en équipe de soins
     –   Supervision en clinique
     –   Gestion de la rétroaction
     –   Prestation de soins
     –   Collaboration interprofessionnelle

 Acquérir certaines notions pédagogiques utiles en pratique

Plan

 Concepts pédagogiques

 Vignettes pédagogiques

 Stratégies pédagogiques

 Conclusion

Pertinence du sujet
   Pour la pratique future…. CanMeds, Collège des médecins de famille du
    Canada …

   Pour ma pratique actuelle… Une communauté d’apprenants

   Pour la réalité facultaire… organismes d’agrément

   Reconnu par la FMRQ et le Ministère… rémunération

   Le résident contribue-t-il pour beaucoup à l’enseignement clinique?
   Vous sentez-vous à l’aise dans ce rôle?

Pertinence du sujet
   Au Québec, on compte 3200 résidents pour 1850 stagiaires.
            – Données 2013 FMRQ, FMEQ

   On estime que les étudiants passent en moyenne 60% de leur temps
    auprès des résidents. Jusqu’à 80% de l’enseignement clinique est dispensé
    par les résidents…
          Barzansky, Jonas & Etzel, 1999
          Miller, Dunn & Richter, 1999
          O’Sullivan, Weinberg, Boll & Nelson, 1997

   Source primordiale d’inspiration et de motivation

   Banque de comportements et attitudes

Pertinence du sujet

 Résidence = période de transition
     – Apprenant à plein temps  enseignant à temps partiel…
     – Soignant

 Enseigner = habileté
     – Compétence à acquérir (rôles CanMEDS)
     – Ça s’apprend!

 Les points de repère des résidents: les professeurs…et les
  autres résidents…

 « Example is not the main thing in influencing others, it is the
  only thing. »

                            Attribuée à Albert Schweitzer

 Importance du modèle de rôle

Un cadre pour réfléchir

 Qui sont les apprenants? Connaissances antérieures?
     – Ressources intranet
     – Documents de référence des programmes

 Que doivent-ils apprendre?
     – Objectifs de stage
     – Répertoire de tâches

 Les différents éléments de la compétence médicale:
     –   Résolution de problème
     –   Habiletés cliniques histoire, examen clinique
     –   Communication ave les malades et le personnel paramédical
     –   Gestes techniques
     –   Collaboration….érudition…..professionnalisme….

Un cadre pour réfléchir

 Le contexte de l’enseignement clinique:
     – la version la plus puissante de l’apprentissage par
       problèmes…complexe, complet et authentique!

 Les interventions:
     – Motivation
     – Les stratégies: l’étudiant actif+++ et l’enseignement modèle de rôle et
       superviseur (coach)
     – Rétroaction
     – Réflexion continue…

L’enseignement clinique

  Supervision                    Modèle de rôle
                     Résident
                                      Superviseur

                     Patient

Superviseur
                     Étudiant
  MC 20-02-03
  CV 27-09-12

Rôles des différents intervenants de la
triade
 Externe
    – Il vient apprendre.

    – Il s’intègre aux équipes de soin et identifie ses premiers repères
      comme soigant.

    – Il intègre connaissances, compétences et attitudes, modelé par les
      exemples de professionnels qu’il côtoie.

    – Il commence sa professionnalisation.

Rôle des différents intervenants de la
triade
 Résident
    – Il continue à apprendre.

    – Il se reconnaît comme soignant.

    – Il commence à se percevoir comme quelqu’un qui peut transmettre un
      savoir, éventuellement un savoir-faire et un savoir-être.

    – Il prend exemple sur ses professeurs.

    – Il poursuit sa professionnalisation.

    – Il est capable de rétroaction, et doit apprendre à gérer cet aspect de
      son rôle.

Rôles des divers intervenants de la
triade
 Professeur
     – Il doit s’assurer de la progression des apprenants, tant externe que
        résident, tant au niveau clinique, que professionnel, que pédagogique.

     – Il est responsable de la rétroaction finale.

     – Il a la responsabilité légale de la prestation de soin.

     – Il demeure parfois le médecin traitant du patient à long terme.

     – Il doit voir, entendre, ressentir… à travers les yeux, les oreilles et les
       mains d’autres professionnels en formation.

     – Il est l’expert de contenu, l’expert de la transmission de contenu, l’expert de
       l’agir professionnel.

Situations d’enseignement clinique

 Varient selon les programmes
 Rétroaction des professeurs présents

 Avez-vous déjà assisté à cet atelier?

     – Qu’avez-vous retenu?
     – Qu’avez-vous mis en application?
     – Quelles difficultés avez-vous rencontrées?

Situation pédagogique #1

 Vous êtes à l’étage, à préparer votre tournée, et accueillez l’externe à
  sa première journée de stage. Qu’allez-vous lui dire?

 Comment être spécifique?

Situation pédagogique #1: stratégies

 Connaissez les objectifs de stage…ou demandez-lui de vous en
  parler..
     – Ne pas sous-estimer les objectifs personnels…
     – Faites référence au répertoire des tâches
        • Connaître les entités cliniques en lien avec la médecine spécialisée
              – Douleur thoracique
              – Choc
              – Adénopathies

 Motivez.
     – Faites appel aux intérêts actuels et futurs.
     – Montrez que vous avez des attentes.

DOULEUR THORACIQUE, p. 67

 Cardiovasculaire
     – MCAS (SCA, angor stable), péricardite, dissection aortique
 Pulmonaire
     – Embolie pulmonaire, pneumonie, pneumothorax/ pleurite /pleurodynie
 Gastro-intestinale
     – Pathologies oesophagiennes, colique biliaire/pancréatite
 Atteinte musculosquelettique
     – Costochondrite, fracture costale, spasme musculaire intercostal
Diagnostiquer
     – Questionner et examiner un patient présentant dlr thoracique
        • Reconnaître tableau classique d’un IAM, péricardite, embolie pulmonaire,
          dissection aortique
        • Reconnaître tableau classique d’autres pathologies
     – Reconnaître l’urgence du SCA
     – Élaborer un diagnostic différentiel pertinent

DOULEUR THORACIQUE, suite

 Investiguer
     –   Élaborer plan d’investigation en priorisant les conditions urgentes ou dangereuses
     –   Interpréter les bilans paracliniques
          • ECG, enzymes cardiaques
          • Rx poumon, scinti V/Q, angio-TDM, D-dimères
 Traiter
     –   Proposer les grandes lignes du traitement aigu et à long terme en reconnaissant leurs
         indications et contre-indications, et complications
          • SCA : angioplastie 1ere intention vs thrombolyse, antiplaquettaires, anticoagulants, B-
             bloquants
          • Embolie pulmonaire : ATC rapide
     –   Reconnaître complications potentielles d’un IAM
          • Arythmies, insuffisance cardiaque, choc cardiogénique
     –   Prodiguer réanimation cardiaque de base
     –   Enseigner importance modification des facteurs de risque : HTA, tabagisme, dyslipidémie,
         diabète
 Éduquer
     –   Enseigner au patient les éléments pertinents sur sa condition et les mesures préventives à
         prendre
     –   Discuter avec patient des limitations activité physique et conduite automobile

ADÉNOPATHIES, p. 32

 Localisées
    – Infectieuse (adénite suppurée), réactionnelle (para-infectieuse),
      néoplasique (métastase vs lymphome localisé)
 Généralisées
    – Infectieuse (virale: EBV, CMV, VIH; fongique: histoplasmose;
      parasitaire: toxoplasmose), inflammatoire (collagénose, sarcoïdose),
      néoplasique (lymphome, leucémie lymphoïde chronique)
DIAGNOSTIQUER
        Établir avec précision localisation, chronologie et durée des
 ADP, en donner description exacte et établir présence splénomégalie
        Rechercher des indices systémiques ou à distance permettant
 d’établir diagnostic différentiel
        Rechercher spécifiquement facteurs de risque VIH

ADÉNOPATHIES, suite
 INVESTIGUER
    – Donner aperçu des examens de laboratoire qui doivent être pratiqués
    – Dans le cas du VIH, reconnaître importance consentement et
      confidentialité
    – Reconnaître indications biopsie ganglionnaire
 TRAITER
    – Proposer plan de traitement initial pour les différentes pathologies
      énumérées
    – Signaler les maladies à déclaration obligatoire
 ÉDUQUER
    – Enseigner au patient les facteurs de risque des maladies
      transmissibles mentionnées et les méthodes de protection
    – Enseigner au patient les mesures à prendre pour éviter une rupture de
      la rate en cas de splénomégalie (mononucléose)

Choc

Diagnostiquer
     – Reconnaître l’urgence
     – Poser le diagnostic
     – Élaborer un dx différentiel
Investiguer
        - Utiliser les examens et proposer bilan d’investigation
          - Reconnaître l’atteinte d’organes cibles
Traiter
           • Proposer grandes lignes de prise en charge
               – ATB
               – épinéphrine
           • Reconnaître indications de monitorage

Éduquer
            - Appliquer mesures d’hygiène et de prévention d’infections noso
            - Prévention choc anaphylactique
            - Insuffisance surrénalienne

Situation pédagogique #1….quelques
heures plus tard
 Vous êtes à l’étage à faire le suivi des patients. Vous confiez à
  l’externe l’évaluation d’un nouveau patient après lui avoir démontré
  comment procéder au chevet du patient précédent.

 Après vous avoir présenté son histoire de cas, le stagiaire s’arrête et
  attend votre impression. Lui-même ne se mouille pas, ne vous donne
  ni opinion, ni plan d’investigation.

 Que faites-vous?

Stratégies

 Posez des questions.
 Faites résumer le problème.
 Soulignez les points importants à l’histoire et à l’examen.
 Intégrez les concepts à la clinique.
 Organisez les connaissances.
 Priorisez les problèmes.

Situation pédagogique #2

 Vous prévoyez aller rencontrer Mme X pour obtenir son
  consentement à une procédure chirurgicale. Le R1 veut y aller avec
  vous et comme il a déjà eu 2 patients avec cette affection, il vous
  demande s’il peut donner les explications lui-même. Il le fait et la
  patiente est ravie, car il a répondu à ses questions. Il semble avoir
  oublié quelques détails?

 Comment compléter auprès de la patiente?

 Que dites-vous au R1?

Stratégies

 Faites ressortir les points positifs.
 Notez les points à améliorer.
 Insister sur les concepts importants, et pourquoi.
 Profitez du prochain patient pour mettre le tout en application.
 Place du pré-coaching.
 Ne pas prendre la place de l’étudiant auprès du patient.

Enseignement clinique

Situation pédagogique #3

 Vous êtes à l’étage à faire vos évaluations de patients. Un externe
  vous accompagne. Vous lui confiez une évaluation et il prend au
  moins le double du temps attendu à la faire. Il semble manquer des
  signes cliniques à l’examen. Il est en mi-stage.

 Que faites-vous?

Stratégies

 Insistez sur les acquis, les bons coups.
 Allez au chevet pour observer.
 Donnez des trucs.
 Faites réfléchir l’étudiant sur sa performance, demandez-lui ce qui
  accroche…

Cas #3… suite

 Comment faire une rétroaction efficace?

Rétroaction

              D.Clavet, G Girard

Une bonne rétroaction

 Spécifique, descriptive, informative
 Dans l’action
 De façon personnelle
 En solo
 Toujours utiliser la balance positive-négative («le sandwich»)
 Insistez sur un point à améliorer
 Partir du point de vue de l’apprenant

Situation pédagogique #4

 Vous planifiez une courte tournée au chevet pour faire
  profiter vos deux stagiaires de signes cliniques
  intéressants. Vous allez voir un patient ayant un souffle
  cardiaque, une autre avec une ascite néoplasique et
  enfin, un patient délirieux.

 Comment procédez-vous?

Stratégies

 Planifiez la tournée
 Utilisez les patients
 Impliquez les stagiaires et les juniors
 Démontrez puis faites examiner
 Répondez par des questions
 Donnez-vous des objectifs d’étude
     – Et revenez sur le sujet…

Citations

« The whole art of medicine is in observations. »
                                         Sir William Osler

« In the field of observation, chance favors only the prepared mind. »
                                         Louis Pasteur

Situation pédagogique #5

 Vous êtes R3 de garde aux soins intensifs. De nuit, on vous réveille
  pour discuter d’une patiente et valider avec vous la conduite à tenir.
  On vous résume rapidement le cas, et le résident au bout du fil
  conclut à un sepsis sévère sur une pneumonie. Vous n’êtes pas tout
  à fait convaincu…

 Que faites-vous?
 Que dites-vous?

 Comment faire pour éclaircir la situation?

Stratégies

 Se reposer sur les faits
     – Signes vitaux, ECG, RX
 Faire argumenter
     – Peser le pour et le contre
     – Ressortir les éléments favorables à chacun des diagnostics
       différentiels mentionnés
     – Faire raisonner à haute voix
     – Reformuler le problème pour démontrer votre raisonnement
     – Hiérarchiser selon les priorités, les probabilités
 Se faire l’avocat du diable

Situation pédagogique #6

 Vous êtes à la fin d’une longue journée, ponctuée de trois
  admissions, deux congés, et un patient qui a sévèrement
  décompensé. Vous êtes fatigué, mais désirez tout de même
  enseigner un peu à votre stagiaire, qui est en stage à option, et a été
  plutôt observateur de cette éprouvante journée…

 Que faites-vous?

Stratégies

 Utilisez les RXP, PSA, scan et autres de vos patients.
 Revenez sur les événements de la journée.
 Laissez le stagiaire vous poser une question…

 Planifiez votre journée du lendemain…

Situation pédagogique #7

 Vous êtes accompagné d’un stagiaire motivé désirant assister à une
  ponction d’ascite, car il n’a jamais eu la chance d’en voir. Comment
  allez-vous tirer le maximum de cette situation pour faire en sorte que
  ce soit le plus profitable possible pour le stagiaire?

 Et si vous étiez accompagné d’un R1 qui en a déjà vu 2 et voudrait
  bien la faire?

Stratégies

 L’enseignement de gestes techniques

    –   Collection du matériel nécessaire à la technique
    –   Importance de la démonstration
    –   Démonstration explicitée
    –   Apprentissage en situation de simulation
    –   Visualisation de la technique
    –   Application en contexte clinique
    –   Enseignement de la technique aux plus juniors

Stratégies de motivation
   Donner le bon exemple
       – Attention au “chialage”

   Faire appel aux intérêts actuels et futurs
       – Placer les externes en position de médecins traitants
       – À l’occasion, répartir les patients en fonction des intérêts

   Faire surgir la controverse
       – Se faire l’avocat du diable sans menacer l’apprenant

   Montrer qu’on a des attentes

   Favoriser l’amélioration plutôt que la compétition

Stratégies cognitives
   Utiliser les patients
       – Se construire une image visuelle

   Se construire un réseau de savoirs
       –   Raviver les connaissances et les expériences antérieures
       –   Élaborer
       –   Associer des connaissances, les organiser
       –   Encourager la lecture
       –   Poser des questions
            Laisser réfléchir
            Questions ouvertes-fermées-ouvertes

   Utiliser des stratégies de résolution de problèmes
       – Penser à voix haute (métacognition explicite)
       – Formuler le problème pour en extraire les diagnostics différentiels
       – Poser le problème d’un cas hypothétique

Stratégies cognitives
   Enseigner les procédures
       –   Expliquer
       –   Démontrer
       –   Pratique supervisée
       –   Simulation

   Faire de la rétroaction
       –   Ne pas se gêner pour souligner les bons coups
       –   Le faire fréquemment
       –   Le faire dans l’action
       –   Donner des commentaires spécifiques, descriptifs et informatifs

   Utiliser la médecine factuelle
       – Chercher la littérature, la commenter, l’utiliser comme source motivationnelle

Évaluation
 Auto-évaluation
     – Réflexion sur la journée, sur les moments d’enseignement

 Évaluation par les pairs
     – Questionner les stagiaires, les résidents
     – Aller chercher l’opinion d’autres résidents

 Évaluation par les professeurs
     – Observation directe
     – Opinion d’ « expert »

 Idée d’une communauté d’apprenants
     – On devient meilleur à se côtoyer…

Et pour les professeurs

 Être attentif

 Commenter les interactions

 Se mettre en retrait
     – Physiquement parfois si nécessaire

 Évaluer
     – Parce l’évaluation participe à guider le curriculum

Conclusion

 Résidence = période charnière

 Importance du modèle de rôle

 Aspect légal de la prestation de soin

 Professionnalisation des divers intervenants de la triade

Retour sur les objectifs
 Rôles des externe – résident – professeur

 Garder en tête que le résident demeure un apprenant, un expert
  médical en devenir, un médecin qui gagne en assurance et en
  compétence et un enseignant, parfois malgré lui, souvent en toute
  conscience

 Stratégies pédagogiques existantes, parfois à développer selon les
  contextes, mais importance CAPITALE du MODÈLE DE RÔLE

Liens utiles

 Tous les documents utiles à la supervision des externes sont
  disponibles dans l’intranet du prédoc
  Lien (https://intranet.med.usherbrooke.ca/intranet-
  programmes/intranet-
  predoc/SupervisionExterne/SitePages/Accueil.aspx)

 Ce diaporama est aussi disponible dans le guide de résidence sur le
  site internet des études médicales postdoctorales
  (http://www.usherbrooke.ca/medpostdoc/guide-de-residence/)

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Références
   Edwards, Fiedland & Bing-You, Residents’ teaching skills, Springer series on medical
    education, 2002
   Bharel & Jain, A longitudinal curriculum to improve resident teaching skills, Medical
    teacher, 2005; 27(6): 564-566
   Morrison et al., The effect of a 13-hour curriculum to improve residents’ teaching
    skills, Ann of Intern Med, 2004; 141: 257-263
   Zabar et al., Measuring the competence of residents as teachers, J Gen Intern Med,
    2004; 19: 530-533
   Wamsley, Julian & Wipf, A litterature review of « resident-as-teacher » curricula, J
    Gen Intern Med, 2004; 19: 574-581
   Morrison, Shapiro & Harthill, Resident doctors’ understanding of their roles as clinical
    teachers, Medical Ed, 2005; 39: 137-144