LA DÉPRESSION - Anne-Victoire ROUSSELET Aurélia SCHNEIDER Eryc SIOBUD-DOROCANT Aurélie DOCTEUR - aftcc
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
LA DÉPRESSION
2ème année de l’AFTCC
Anne-Victoire ROUSSELET
Aurélia SCHNEIDER
Eryc SIOBUD-DOROCANT
Aurélie DOCTEURLES OBJECTIFS DE LA JOURNÉE 1. L’épidémiologie/La clinique 2. Les modèles comportementaux 3. Les modèles cognitifs 4. L’analyse fonctionnelle 5. Les obstacles à la TCC 6. L’alliance thérapeutique 7. Le contrat d’objectifs 8. Les difficultés au début 9. Les principes de la décentration
LA DEPRESSION : UN PROBLEME DE SANTE
PUBLIQUE
! 3ème maladie mondiale
! 7.5 % de la population générale française (baromètre santé
2010)
! 1,7 millions de français ont connu dans l’année un EDC
léger ou modéré
! Ainsi, en 2010, EDC dans les 12 derniers mois pour:
" 2,8 % EDC sévère
" 4,3 % EDC moyen
" 0,7 % EDC légerLA TRAJECTOIRE DE LA DEPRESSION # Une maladie de longue durée : 45 mois en moyenne (O.M.S). # Le génie évolutif de la maladie dépressive est à caractère récurent dans 75 à 95% des cas. # Elle se chronicise dans 15 à 20 % des cas. # Elle entraîne de nombreuses morbidités et comorbidités.
LES COMORBIDITÉS ! Comorbidités " 3/4 phobie sociale " 60% manifestations anxieuses " 1/2 trouble de la personnalité ! 50% patients traités ! 50% rechute ! 80% présentent des idées suicidaires
UN MEILLEUR ACCES AUX SOINS
# 1 déprimé sur 10 en France ne parle de sa dépression
à personne.
# Mais depuis 2005 forte baisse du nombre de
personnes qui n’ont pas recours aux soins :
# En 2010, 39% des personnes présentant un épisode
dépressif ne déclarent aucun recours aux soins et
n’ont pas non plus utilisé de médicaments
psychotropes ; contre 63% en 2005.
# En 2010, 47% EDC 12 derniers mois consultent, vs.
20% en 2005PLACE DES TCCS
! Des recommandations d’usage des TCCs dans les
guides de bonne pratique clinique (HAS 2006: EDM
isolé de l’adulte en ambulatoire; HAS 2009: EDM
récurrent)
! Une efficacité démontrée
! Des TCCs en évolution constante pour répondre aux
besoins des patients et des praticiens
! Toujoursassociées au traitement
psychopharmacologique1. LES CRITÈRES DSM IV : RAPPEL
! Notion de sévérité de la tristesse
! Au moins 5 symptômes, depuis 15 jours (au moins 1 des 2 1ers) :
! Humeur dépressive toute la journée, tous les jours (tristesse avec envie de pleurer ou
sentiment d’être vide)
! Diminution marquée de l’intérêt, puis de l’envie, puis du plaisir, pour presque toutes les
activités, toute la journée, tous les jours
! Diminution marquée de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous
les jours
! Perte ou gain de poids ou d’appétit, tous les jours
! Insomnie ou hypersomnie tous les jours
! Agitation ou ralentissement psychomoteur…
! Fatigue ou perte d’énergie…
! Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive…
! Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, sans ou avec plan précis
! Retrait social marqué, dans tous les groupes…1. LES CRITÈRES DE L’OMS
A. Critères généraux :
$ Durée au moins 15 jours
$ Absence d’épisode maniaque ou hypomaniaque
$ Pas lié à substance psychoactive ou un trouble mental organique identifié
B. Présence d’au moins 2 des 3 symptômes suivants :
$ Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, presque
toute la journée depuis 15 jours
$ Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour les activités
habituellement agréables
$ Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité
C. Présence d’au moins 1 des 4 symptômes suivants pour atteindre un
total d’au moins 4 symptômes :
$ Perte de la confiance ou de l’estime de soi
$ Sentiment injustifiée de culpabilité excessive et inappropriée
$ Pensées de mort ou idées suicidaires
$ Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer1. LA CLINIQUE
! Emotionnelle
$ Honte, tristesse, culpabilité, anxiété
! Comportementale
$ Aboulie, anhédonie, apragmatisme, fatigue, retrait social
$ Temps de réaction allongé
$ Ton monocorde, réponses « minimales »
$ peu de CNV d’où peu d’interaction
! Cognitive
$ Organisation, planification, mémoire, attention, concentration,
prise de décision
! Psychologique
$ Dévalorisation, mésestime de soi, schéma depressogènes
$ Triade cognitive de Beck (soi, environnement, avenir)1. LA CLINIQUE
! Perte réelle ou imaginée
" Ex : perte de son travail, d’un être cher, moment de la
retraite, …
! Souffrance morale importante
! Douleurs somatiques fréquentes
! Dérèglement de l’horloge biologique
" (sommeil, alimentation)
! Changement du comportement (stable)
! Répercussions dans tous les domaines de la vieLES TCC: LES ASPECTS THEORIQUES ET PSYCHOPATHOLOGIQUES SOUS-JACENTS # Glissement des théories de l’apprentissage aux théories cognitives. # Pavlov (1890) # Skinner (1950): le conditionnement opérant apprentissage et maintien d’un cpt en fonction des csq qui en résultent. × Bandura (1970) : apprentissage social × Seligman (1975): impuissance apprise
ASPECTS THÉORIQUES (SUITE) # Avec Bandura, prise en compte de phénomènes cognitifs (motivation, attention, mémorisation) # Les théories cognitives: Ellis et Beck (1962) # Teasdale et Seligman (1975-78): la théorie de attributions: sjt déprimé + échec: c’est de MA faute, l’échec est DEFINITIF, concerne TOUS les domaines de ma vie.
2. LA DÉPRESSION : MODÈLES COMPORTEMENTAUX ! Réponse de l’organisme à des stimuli ! On s’intéresse à un comportement qui pose problème: c’est le « comportement problème ». Pré supposé théorique: il est appris, donc modifiable comme tout comportement appris. ! « L’impuissance apprise » : Seligman 1975 " Évènements traumatiques en cause " Comportement animal et humain " dépression= perte par le sujet de possibilité d’action " sur l’environnement: Agir = Ne pas agir
LA DÉPRESSION, MODÈLES
COMPORTEMENTAUX, SUITE
! Lewinsohn (1969) : déséquilibre des renforcements
" Diminution ou non apparition d’événements de vie
positifs (les Rf +) et l‘augmentation de R f- (contexte et
capacités du sujet)
" Le faible taux de Rf+ peut dépendre soit de
l’environnement (chômage, séparation), soit d’une
déficience du sujet (timidité);
" L’humeur est corrélée au nb d’activités plaisantes dans
lesquelles s’engage le sujet.
" Pensées = conséquences de ces Rf et du cpt dépressif
" Intérêt du programme de Lewinsohn3. LA DÉPRESSION : LE SCHÉMA COGNITIF
" Bartlett, 1932 :
% processus cognitifs, automatiques et inconscients organisent
l’information en groupes selon une cohérence subjective
entraînant un traitement et une récupération plus rapide de
l’information.
% Notion d’heuristique
" Ellis1962 : ce sont des croyances irrationnelles.
" Beck , 1974 : Ensemble des croyances de l’individu sur
lui-même et l’environnement.
% Notion de schéma inconditionnel et conditionnel
% Construit tôt et structuré en MLT, stable, autonome et rigide
% Réactivé par un évènement, participe au traitement de
l’information = biais
% Guide les réponses comportementales et émotionnelles
% Pathologie : schémas hyperactifs et omnipotents3. LA DÉPRESSION : MODÈLES COGNITIFS
# Les attributions et la contrôlabilité
$ Evènements incontrôlables, attribution interne, stable et globale
$ « c’est de ma faute, c’est toujours comme ça, pour tout »
# Ellis (1962) ABC - et Beck (1974)
$ Les cognitions et les émotions sont liées
$ Modification du traitement de l’information : Représentation
négative consolidée par l’émotion négative induite et excessive3. CARACTÉRISTIQUES DES PENSÉES
DÉPRESSIVES (BECK)
! Pensées concernant :
" Le sujet
" L’environnement
" L’avenir
! Spécifiques, précises et brèves
! Involontaires et autonomes
! Plausibles et raisonnables
! Négatives et Idiosyncrasiques
! Spontanées, répétitives et douloureuses
! Congruentes aux système de croyances3. LES DISTORSIONS COGNITIVES (BECK, 1971)
# Biais dans le traitement de l’information :
! Minimalisation-Maximalisation
! Abstraction sélective
! Sur-généralisation
! Personnalisation
! Pensée dichotomique
! Inférence arbitraireLE MODÈLE TRIPARTITE DE LANG (1984-1993)
Comportement
Cognition Emotion4. L’ANALYSE FONCTIONNELLE
# Démarche inhérente aux TCC
# Étude de la problématique du patient par une
évaluation objective de :
! Comportements, pensées et émotions
! Relations interpersonnelles
! Situation problème
! Stimuli déclencheurs et conséquences4. LES OBJECTIFS DE L’AF
$ Compréhension de la souffrance actuelle et des mécanismes
sous-jacents (schémas, réponses comportementales)
% Identifier et comprendre les symptômes
% Les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien
% Établir une ligne de base
% Hypothèse fonctionnelle et explicative
% Définir les cibles thérapeutiques
$ Caractéristiques :
% Diachronique
% Synchronique
% Structurée
% Centrée sur UN comportement problème
$ Evaluation :
% du problème,
% de la perception du problème et
% des attentes du patientMODÈLE DE FONTAINE ET YLLIEF (1981)
ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES:
innés et acquis (biologiques, développementaux, socioculturels, familiaux et
comportementaux)
ANTÉCÉDENTS IMMÉDIATS :
-Environnement physique et social
- Stimuli discriminatifs internes ou externes
- Evolution du trouble
COMPORTEMENT
PROBLÈME :
Topographie, fréquence,
intensité, durée…
CONSÉQUENCES
CONSÉQUENCES SUR SUR LE SUJET
L’ENVIRONNEMENT (comportemental,
cognitif et émotionnel)MODÈLE KANFER ET SASLOW (1973)
Analyse du comportement problème
1. Excès: le comportement est en trop
a) Fréquence
b) Intensité
c) Durée
d) Le comportement apparaît dans des conditions sociales qui ne le
nécessiteraient pas habituellement, ex. rituels obsessionnels de lavage
2. Déficit : le comportement n’apparaît pas
a) Fréquence
b) Intensité inadéquate
c) Forme inappropriée
d) N’apparaît pas dans les circonstances sociales qui habituellement le
nécessiteraient, ex. phobie sociale, retrait dépressif, impuissance
3. Comportements adéquats : dans quelles circonstances et sous quelles
formes le sujet a des comportements appropriés ?MODÈLE KANFER ET SASLOW (1973)
Clarification de la situation problème
1- Condition d’apparition: où, quand, comment, avec qui?
2- Conséquences
RF +; RF - ; csq aversives
Conséquences d’un changement éventuel du cpt actuel?
Analyse des motivations
Comment promouvoir un changement?
Les raisons actuelles de ne pas changerMODELE KANFER ET SASLOW, Analyse développementale ! Changements biologiques ! Changements sociologiques ! Changements comportementaux Analyse de l’autocontrôle Analyse des relations sociales Analyse des conditions socio-culturelles et physiques
4. ATTITUDE POUR RECUEILLIR LES DONNÉES !Poser des questions ouvertes (jeu de rôle avec la salle) !Utiliser la reformulation, des termes simples, des phrase courtes !Eviter la suggestion, les doubles négations !Guider le patient dans la description des situations problèmes !Être attentif au mode de relation que le patient établit avec le thérapeute (comportement non-verbal)
6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE # Valeur prédictive de la réussite de la thérapie # Liberté, confiance et respect # Coopération # psychoéducation # Favoriser et renforcer l’expression du patient # Empathie et chaleur # Ecoute
4. AF : JEU DE RÔLE
Cas clinique
Présentation
Pendant 20 minutes posez toutes les questions ouvertes que
vous souhaitez et observez le comportement non verbal.
A la fin de ces 20 minutes, prenez 10 minutes par groupe de 3-4
personnes pour réaliser l’analyse fonctionnelle.
Puis nous la discuterons en groupe entier.5. LES OBSTACLES AU RECUEIL DES DONNÉES
ET A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
" Emotionnels
$ Tristesse, honte, culpabilité, découragement, n’y croit pas!
" Comportementaux
$ Ralentissement psycho-moteur, apragmatisme, repli social
" Cognitifs
$ Concentration, mémoire, attention, planification…
$ Notion de « Handicap cognitif »
" Motivationnels
$ Aboulie, anhédonie…
" Physiques
$ Sommeil, appétit, douleurs (céphalées, abdo, musc, dorsales,…)
$ Parfois au 1er plan
$ Manifestations anxieuses invalidantes
$ Conséquence de la durée de la maladie avant diagnostic.6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
# Notion d’empathie…qu’est ce que l’empathie?
Définition de l’empathie?
Quelle différence avec la sympathie?
Pourquoi préférer l’empathie à la sympathie dans la
relation thérapeutique?6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
Si vous étiez le patient quelles seraient les
qualités et attitudes que vous attendriez,
apprécieriez chez le thérapeute?
Réflexion en groupe 3-4.7. LE CONTRAT D’OBJECTIFS
# Après l’AF
# Ecrit
# Rt + et projection dans l’avenir (outil thérapeutique)
! Restitution de l’évaluation (AFs)
" Toujours commencer par les points +
! Elaboré avec le patient relatif à sa demande
! 1 objectif principal
" Plusieurs objectifs concrets
$ Agenda
$ Triade de beck7. LE CONTRAT D’OBJECTIFS
Le contrat du patient…
Objectif principal?
Objectifs concrets?8. LES DIFFICULTÉS
! Les tâches non réalisées : pourquoi?
" Perfectionnisme
" Besoin d’approbation
" Sentiment d’être jugé
" Distractibilité,…
" La mise en échec augmente désespoir, sentiment d’incapacité,
d’autocritique, et de dévalorisation.
! Le carnet de thérapie : mode d’emploi?
! Les objectifs : adaptés au patient, comment?
" Trop larges,
" Dysfonctionnels
" Liste de sentiments négatifs
! La motivation du patient…
" fluctuante, faible…l’entourage8. LES DIFFICULTÉS ! Vouloir aller « trop vite » ! Les évitements du patient ! Garder le « cap » des objectifs fixés ! Les « personnalités » ! Le patient ne respecte pas l’agenda, ! Il souhaite aborder plusieurs problèmes, ! Il est en attente de conseils,
EXEMPLE DE LA DEMARCHE THERAPEUTIQUE
! La TCC pour la dépression de Beck
! Présentation du modèle cognitif (S-E-C-C)
" Définition et identification des cognitions
" Discussion des pensées dépressives
" Initiation aux méthodes de mise à distance des
cognitions dépressives
" Identification des biais cognitifs
" Initiation aux techniques des tâches graduées
" Identification des schémas cognitifs
" Assouplissement des schémas cognitifs9. LES PRINCIPES DE LA DÉCENTRATION
# Le relevé des pensées :
Quand Situation Emotion /10 Pensées Comportement
« Ce que je me Ce que je fais
dis? »
Lundi Le réveil sonne, je « Je n’ai pas la force d’y Je traine au lit encore
suis fatigué et me
Découragemen aller », « Les autres sont moins 10 minutes et suis en
matin
réveille pour partir t 7/10 feignants » retard…
travailler
Injustice 6/10
Mercredi Dans les transports « Il n’y a plus de respect », « La Je sors du métro,
je rentre du travail
Colère 8/10 société est individualiste », monte les escalators et
soir
un jeune avec un Indignation et « personne ne me considère » retrouve mon
casque sur les agresseur pour lui
oreilles me
mépris 11/10 marcher sur le pied
bouscule à
l’ouverture des
portes
! Outil d’auto-observation9. LE REPARAGE DES PENSEES : EXERCICE
# « Imaginez que vous soyez seul dans votre chambre.
Vous venez de vous coucher, vous avez éteint la
lumière et tout d’un coup vous entendez un bruit. Que
ressentez-vous (émotion 1)? Que vous dites-vous?
Que faites-vous? »
# « Maintenant imaginez que Pierre ait vécu la même
situation hier. Elle est (émotion 2). Pouvez-vous
imaginer qu’elle soit (émotion 2)? Que pourrait-elle se
dire si elle se sent (émotion 2) et quel serait d’après
vous son premier comportement? »
# Idem avec Marie et Mathieu, avec émotions 3 et 49. LES PRINCIPES DE LA DÉCENTRATION
# Reconnaître les cognitions
# Les confronter à des éléments plus réalistes,
# Envisager d’autres hypothèses
# Distanciation ou prise de recul
# Stratégie de résolution de problème
« Ce ne sont pas les évènements qui perturbent les hommes, mais l’idée qu’ils se font
des évènements. » Manuel Epictète, 1er siècle après JC .LA DÉCENTRATION DE ROBERT
Que proposeriez-vous à un patient qui arrive à la
consultation avec ces deux nouvelles situations?
Travail en groupe 3-4 personnesCONCLUSION
# Avec un sujet déprimé, le thérapeute prend son
temps:
! Pour se mettre en phase avec un patient souvent
ralenti.
! Pour respecter son déficit attentionnel.
! Pour mettre en place l’alliance thérapeutique.
! Pour réaliser la conceptualisation individuelle.
# La thérapie n’apportera un bénéfice que dans 2 ou 3
mois.BIBLIOGRAPHIE : ALLER PLUS LOIN
! Mirabel-Sarron C. La Dépression, comment en sortir ?
Collection « Guide pour s’aider soi-même ». Odile
Jacob, 2002, format Pocket 2008.
! Mirabel-Sarron C, Leygnac-Solignac I. Les troubles
bipolaires, de la cyclothymie au syndrome maniaco-
dépressif : comprendre, traiter et prévenir les
rechutes, Editions Dunod, mars 2009, seconde
édition janvier 2011.
! Mirabel-Sarron C, Docteur A. Apprendre à soigner les
dépressions avec la thérapie cognitive. Editions
Dunod, 2013
! La thérapie cognitive et les troubles émotionnels,
Aaron T. Beck, 2010, De boeck.Vous pouvez aussi lire
