Dr ALBERT président CNCH Dr Socié Rythmologue CH CHARTRES

Dr ALBERT président CNCH
Dr Socié Rythmologue CH CHARTRES

- 1 malade transmet à 2.3-2.8 personnes / parfois bcp plus : super contaminateurs

- 81% d'atteinte bénigne. 14% sévère. 5% grave avec nécessité de réanimation
- Ratio : 3 à 4 lits non graves pour 1 lit soins critiques

- mortalité́ corrélée à l'âge, données du 13 mars évolutives et sous estimées : 2.5%
entre 60 et 70 ans. 6.4% entre 70 et 80. 13.2% au dessus de 80 ans.

- sexe ratio masculin, 60-70% hommes

▪ interaction avec le récepteur à l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) qui est identique entre le virus
  influenzae et le SARS-CoV-2

▪ PCR négatif : trop précoce ou erreur de prélèvement, se méfier du drive prélevemement

▪ Transmission gouttelette +++ et contact ++

▪ Durée de 4 à 6h de l’environnement

▪ Tableau de fièvre /toux / anosmie/ agueusie / diarrhée /myalgies / vertiges ..

▪ Signe biologique : hypo K, lymphopénie, hypo CA, CRP entre 20 et 100 ( si supérieure diagnostique différentiel ou sur
  infection bactérienne/ PCT ), LDH et CPK > 300, D dimeres +, baisse TP : se méfier des AVK
▪ Scanner low dose sans injection ( sauf si EP) très discriminant !! Mais faux positif si OAP

▪ Pandémie = problème d’approvisionnement ( pas d’anticipation de l’augmentation
 brutal de certaines demandes comme masques , casaques, .…)

▪ Problème d’approvisionnement = politique d’épargne du matériel + flexibilité

▪ Problème de médicaments ( curare / rovamycine / plaquenil .. ), de respirateurs,
 de personnels… etc : Anticiper , solliciter les industriels autour de vous
 carrefour / entreprise de peinture …/ usines de parfum ..

▪ Passage via les urgences pour un pré tri et prélèvement / circuit dédié /MMG covid pour les externes

▪ UHTCD Covid / Soins critiques regroupés doublés ( 32 lits réa par rapport à 18 à Chartres /
 problématique Réa Covid et non Covid USCC / ou privé): idéal parfois étant de tripler la réa

▪ 90 lits Covid non graves

▪ Ouverture en cardio unité Covid 17 lits (ex HDS ) localisée au troisième étage dont 3 à 4 lits USIC Covid
 sur capacité initiale de 64 lits ( 4 eme étage ) : Un étage entier est transformée en Covid soit 68 lits
▪ Pas d’entrée directe pour éviter les erreurs d’adressage ou l’absence de critères d’hospitalisation

▪ Entrée faite par le médecin seul physiquement suffit si déjà vu aux urgences

▪ 1) besoin d’installer un cadre rassurant et routinier ++++: Planning médical effectué avec un
 trinôme pour 17 lits pour un mois et AO spécifique Covid / idem équipe IDE/AS / USIC Covid

▪ 2) prise en charge individuelle ++et collective communication, stress, détresse… cellule
 psychologique de soutien /hypnose , yoga , viennoiseries ../TV gratuit /wifi

▪ 3) il faut évoquer aussi sans tabou l’âge des soignants et le niveau de risque

▪ 3) si le risque de contamination est proportionnel à l’exposition alors l’équipe paramédicale est
 par définition plus à risque que l’équipe médicale ++++++ le rôle du médecin est d’éviter leur
 contamination +++++++
▪ 4) l’alliance de l’ensemble du corps soignant est très important : groupe soudé solidaire
▪ 5) Staff quotidien à 12H30 avec l’ensemble de l’équipe médicale SKYPE / Groupe What app
 cardio .. Soignants ..

Dépend du protocole de l’ établissement
Regarder les vidéos « you tube » / faire la formation : procédures affichées sur la porte pour faire
la procédure en auto contrôle …. Mais dépend surtout des réserves logistiques !!!!!

Mais :

Soignant au contact des fluides corporels doivent avoir une protection contact et lunette

Protection respiratoire pour tout le monde avec soit masque chirurgical pour les soignants et les
malades, soit masque FFP2 si geste dans la sphère ORL/absence de masque sur le patient/autre si
geste invasif / durée de + 15mn

Masques chirurgicaux aux patients : priviliéger les masques à élastique : plus facile à enlever si
O2

La probabilité de contamination est proportionnelle au temps d’exposition = motivation de
l’équipe à optimiser le temps en chambre = organisation global du service à optimiser

ORGANISATION GLOBALE DU SERVICE A
                OPTIMISER
▪ Tous les soins sont autour des repas

▪ Un soignant reste hors de la chambre pour donner le matériel

▪ Transmission médecins /IDE matin midi et soir par binôme / un seul médecin dans la chambre

▪ Eviction des expositions non indispensable :

  ▪ surveillance scope à distance: SaO2/ QT/ECG et échographe dédiés / tablette echo
  ▪ Téléphone patient pour communiquer /tablette
  ▪ limitation des soins nécessaire ( rappel que la durée moyenne de séjour doit être entre 3 et 5 jours)
  ▪ Limitation des bilans sanguins

▪ Fondamental car le rôle de ces unités est avant tout un avant - poste de la réanimation

▪ Trois possibilités : à réanimer / NTBR ( poursuite soins actifs sans réa) / LATA

▪ Aggravation brutale des malades pas toujours prévisible

▪ Nécessité d’un staff quotidien : soignants / réanimateurs ( surtout pour ceux qui ont déjà 3l O2 et si SAO2

▪ La décision de limitation doit être prise avec l’ensemble de l’équipe médico –
 soignante +++/ appui de équipe mobile de soins palliatif / comité éthique

▪ Les familles sont appelées par le médecin une fois par jour +++ (relation de
 confiance et préparation au pire si besoin++/ horaire à définir ) : Aucune visite
 n’est autorisée sauf pour les fins de vie .

▪ Prescription anticipée de médicaments sédatif / anxiolytique si doute sur
 l’évolution

▪ 1 er : mon patient est- il COVID + ou erreur de diagnostic ?

Notre expérience : entre 30 à 40% d’erreur avec OAP, pneumopathie bactérienne et
exarcerbation de BPCO

▪ 2 éme : Que faire de mon patient en attente de résultats alors ? Pas PCR encore sur place

Le meilleur endroit reste « chez soi ». L’évaluation quotidienne doit être « pourquoi je ne
peux pas le faire rentrer à domicile ? » quelque soit le statut COVID

▪ 3 ème : Que faire de mon patient COVID - ?

Transfert ou RAD mais surtout ne pas le garder dans la zone à haut risque de
transmission ++++

▪ Mono défaillant respiratoire ( entre 1 à 3 l/min)
▪ Si dégradation :
   ▪ Embolie pulmonaire ?
  ▪ Sur infection bactérienne ?
  ▪ Avancée de l’atteinte virale ?

▪ Aggravation entre J7 et J10 des symptômes = avoir une idée de J0 même si cela est difficile
 parfois..
▪ Critère de gravité clinique (autre que les antécédents/âge):
▪ O2 > 3l, FR> 30 , dyspnée NYHA 4 ( ++++ premier signe !!!)= parler avec le patient est mieux
 que le stéthoscope! / tirage respiratoire ..
▪ Fièvre ++++

▪ APPEL précoce du REA pour améliorer les conditions d’intubation : FONDAMENTALE

▪ Symptomatique +++++
▪ 1) Eviter l’aggravation
  ▪ Antiobiotique pour éviter la sur infection bactérienne : rocéphine/rovamycine
  ▪ Anticoagulation préventif pour éviter l’ EP, mobilisation des patients
  ▪ Potassium car hypoK fréquente

▪ 2) hydrochloroquine, azithromycine ?
  ▪ Débattue, risque d’effets secondaires graves, réserve limitée
  ▪ Donc : balance bénéfice risque et accord du patient avec consentement éclairé et signé
  ▪ Attention : QT, glycémie et PNN (risque d’agranulocytose !!!)

▪ Privilégier le RAD

▪ SSR Covid

▪ L’habitation est déjà contaminée +++ ( transmission 7 jours avant le 1er symptômes)

▪ Prévenir le risque de ré aggravation :
  ▪ consigne d’appeler le 15
  ▪ cellule de rappel( COVIDOM)

▪ Sortie si : pas d’O2 depuis 24 H, pas de fièvre, jamais à J7