Maintenance des CVC Mai 2013

Maintenance des CVC

      Mai 2013

CVC
L’utilisation des CVC en hémodialyse est compliquée par:

  Catheter-Related Bacteremia                       Catheter Dysfunction

                                                                    VD Niyyar. Sem Dial 2011

L’infection de CVC est
• « Gravissime»: ↑ morbidité et mortalité

• Fréquente malgré les mesures de prévention (favoriser la
  création de FAV, recommandations d’hygiène,
  sensibilisation du personnel soignant, verrou des
  cathéters…).
•    Incidence de 0.6 à 6.5 épisodes /1000j KT Lok. Kidney Int 2011

• Cout élevé: Hospitalisation, Changement de cathéter,
  Biologie, Antibiotique… Mag. Nephrol Dial Transplant 2011

Microbiologie la plus fréquente:
Majorité = Cocci gram + (52-84%)*
avec le staphylococcus aureus (SA) 21-43% des séries
            - Adhérent à la surface du matériel (biofilm)
            - Risque élevé de récidive
            - Complications à distance (endocardite +)
            - mortalité (30%)
Dont le SARM 12-38% (risque de dissémination= 100x plus de risque
  chez l’HDC aux USA que population générale)… Staphylococcus
  intermédiaire ou résistant à la vancomycinea
BGN de plus en plus fréquent en outre atlantique, plus rare candida

         Réseau Dialinb: Infection des AV: Cocci gram +: 60% des cas
   (SA 30% dont 1/2 de SARM; 18% de staph épi) ou 10% Entérobacteries

                                                       * Lok. Kidney Int 2011
                                                       aVandecasteele Clin J am Soc Nephrol 2009
                                                       bAyzac. Nephrol Therap 2009

Présentations cliniques
                       • INFECTION DU SITE D’EMERGENCE DU CVC:
                         Erythème, tuméfaction et/ou douleur 2 cm autour du point
                         d’insertion. Associé avec d’autres signes ou symptômes
                         d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point
Lok. Kidney Int 2011     d’insertion du cathéter (possible bactériémie).
                              diagnostique différentiel à type de réaction inflammatoire à
                         corps étranger (fils, antiseptique…)

                       • TUNELLITE: Erythème, tuméfaction et/ou douleur ≥ 2 cm
                         autour du point d’insertion et le long du trajet SC. Associé avec
                         d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou
                         du pus émanant du point d’insertion du cathéter (possible
                         bactériémie)

                                                                               Mermel. CID 2009

Présentations cliniques
• INFECTION INTRALUMINALE avec le SEPSIS
 CLINIQUE: Température >38° ou frissons ou
 hypotension sans aucune autre cause évidente sans
 signes cliniques ou symptômes localisés, bactériémie
 ayant un lien chez un patient porteur d’un CVC.

                                                 Mermel. CID 2009

Cathéter tunnellisé
          • Moins de risque
            infectieux par rapport
            à un cathéter simple
          • Durée de vie plus
            longue

Document concernant le Kt
= Explication donnée au patient

 Implication du patient dans sa prise en
 charge

Avant le branchement
• Recueillir les « plaintes » du
  patient (douleur au niveau du
  KT, fièvre, malaise…)
• Observation du Kt par l’IDE et
  qui note les anomalies: sur le
  pansement, les orifices
  d’émergence du KT, l’aspect
  du KT…
• Noter la température

Branchement
• Avoir une organisation de service et le personnel
  soignant pour brancher le KT à 2

Branchement
• Choix des antiseptiques

Branchement
• Set
  Pour Branchement et débranchement de KT. Un set
  correctement conçu= ↓des risques infectieux et gain de
  temps.

• Matériel adapté (pansement, antiseptique, solution
  verrou…) et individualisé par patient

• Une procédure écrite de branchement et
  débranchement à plusieurs (médecins, cadre, IDE,
  ASH) et connue de tous. Il faut la remettre au gout du
  jour.

• Assurer une formation permanente du personnel

Au branchement :
     temps d’évaluation de la perméabilité
• Aspirer le caillot distal

• Tester la résistance du cathéter
– Aspiration – Rejet (filtration compresse)
– Rinçage avec salé isotonique

• Rincer les branches du cathéter
– Soluté salé isotonique (10-20 ml)

• Injecter l’anticoagulant en fonction de la prescription
– Branche veineuse

Au débranchement
• Remplissage des branches du cathéter
  pour prévenir la thrombose
• Différentes solutions de type « verrou
  liquidien »
• Fermeture avec des bouchons ‘luer-lock’
• Pansement de protection des cathéters
• Education du patient

Verrou « idéal »: caractéristiques
•   Solution aux propriétés anticoagulantes comparable avec l’héparine
•   Pas d’effet décapant et dénaturant les protéines
•   Utiliser à visée prophylactique dans les lumières du cathéter
•   Habiliter à tuer les bactéries et les champignons
•   Détruire les germes sessiles immobilisés dans le biofilm
•   Pas un antibiotique à cause des potentielles résistances
    engendrées*
•   Non connu pour favoriser de développement de résistance
    bactérienne
•   Ayant une densité proche à celle du sang
•   Préférentiellement ayant une couleur pour le visualiser lorsque le
    cathéter est fermé
•   (Faible coût)
•   (Peu ou pas d’effets indésirables)

                                            S Ash. Davita Quest 2008

                                            *Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related
                                            infections. NP Grady Am J Contro Inf 2011

Les différentes solutions verrous

L’Héparine (H) peut être abandonné                                         (complètement ou en partie):

                                                                                  Risques           Coût
                    Dysfonction KT                                                d’effets
                        (Qs

Dysfonctionnement:
Restaurer la perméabilité des cathéters

Désobstruction d’un cathéter

Complications mineurs des
            cathéters possible
• Dysfonctionnement du cathéter
- immédiat après implantation (mal position car non posé sous scopie)
- retardé: occasionnel /fréquent et /ou répété (lutte contre le manchon de
    fibrine)

• Occlusion du cathéter : partielle ou totale

• Fissuration ou problème mécanique:
Changement des embouts ou des connecteurs

• Infection localisée

• Bactériémie isolée

Principes de traitement
•    BACTERIEMIE chez un patient porteur d’un CVC
    = ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE par voie IV (après prélévements bactério) associé à
    Verrou antibiotique (si cathéter en place)

Ø Guidelines IRSA: Vancomycine 20 mg/kg et Ceftazidime 1g après séance
ou Vancomycine et Gentamycine 1mg/kg (pas de cefazoline 20 mg/kg après séance en Ière intension car bcp de SARM)

Ø   Recommandations ERBP:
     Le choix de l’ATB dépend:
•   Individu (infection récidivante, porteur de SARM connu, vient d’un centre ou pays avec SARM ex:
    USA…)
•   Microbiologie locale et régional (registre local)
•   Et/ou recommandation de l’hôpital

Si haute prévalence de SARM ….utilisation vancomycine ou teicoplanine en Ière intension
Avec un aminoside (bactéricide): « single shot » sinon risque d’otoxicité
Sinon utiliser Cefazoline : bactéricide, après dialyse, pas de dose interdialytique, à utiliser si Staph auréus
     métiS
A noter: Si CMI vancomycine >2 µg/l, alternative ATB est le daptomycine 4-6 mg/kg après séance
Il est logique de couvrir le BGN chez les patients les plus graves ou immunodéprimés par une C3G

Principes de traitement ERBP
Antibiotique et durée de traitement

                                      Vanholder NDT 2010

Principes de traitement ERBP
• Quand doit on enlever le cathéter?
Il est conseillé de retirer le cathéter si:
ü Sepsis grave
ü Thrombophlébite suppurative
ü Endocardite ou autres localisations IIaires
ü HC+ ou signes cliniques d’infection après 72h00 d’antibiothérapie adaptée
ü Microbiologie: staphylocoque aureus, pseudomonas aeruguinosa, entérocoque, germe multiresistant,
     champignon
Et mise en place d’un cathéter temporaire sur un autre site
Nouveau cathéter tunellisé, si patient apyrétique et HC -
Si impossibilité ou contre-indication: Changement sur guide après 3 jours d’antibiothérapie efficace

• Le cathéter est laissé en place:
v    Antibiothérapie IV et verrou antibiotique ( non recommandé héparine)
v    Fibrinolytique non recommandé
v    Si HC périphérique + 1 semaine après arrêt d’antibiotique
              = ablation du cathéter

Vanholder NDT 2010

                                                              Treatement of catheter-related bacteraemia with an antibiotic lock protocl: effect of bacterial pathogen.
                                                               CV Poole and all Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1237-1244

Complications majeurs et
    envisager l’ablation du cathéter
• Tunnelite avec ou sans fièvre (stt staph aureus et
   pyocyanique)
• Septicémie ou état septicémique
• Infection à germes résistants, champignons…
• Endocardite – Spondylodiscite – Métastases
infectieuses…
• Syndrome cave supérieur ou hyperpression veineuse
cave supérieure
• Thrombose/Sténose veine cave supérieure ou inférieure
• Thrombose auriculaire droite

Extériorisation d’un catheter