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Fraudes Lutte contre les abus et les fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace : les résultats pour l’année 2016 Conférence de presse, 19 mai 2017
Sommaire
La lutte contre la fraude 2
Comment l’Assurance Maladie s’est-elle
3
organisée pour lutter contre la fraude ?
La région Grand Est en chiffres 4
La lutte contre la fraude : résultats 5
à combien s’élèvent les fraudes
6
à l’Assurance Maladie en France ?
A combien s’élèvent les fraudes à
7
l’Assurance Maladie en région Grand Est ?
A combien s’élèvent les fraudes
8
à l’Assurance Maladie en Alsace?
Répartition des abus et fraudes
9
constatés en 2016 en Alsace ?
Comment l’Assurance Maladie
10-11
détecte-t-elle les fraudes ?
Que risquent les fraudeurs ? 12
Gros plan : les arrêts de travail 13-14-15
Gros plan : les soins infirmiers 16
Gros plan : les transports de malades 17
La lutte contre la fraude
L’Assurance Maladie doit garantir à chacun le libre accès à des soins de
qualité tout en veillant à une utilisation efficiente du système de santé.
La sauvegarde de notre système suppose un engagement collectif :
la priorité de l’Assurance Maladie est d’abord, par l’information et
l’accompagnement, de faire évoluer les comportements en favorisant le
respect des bonnes pratiques et en responsabilisant tous les acteurs.
Mais certains comportements, minoritaires, nuisent au respect des
règles collectives, pénalisent l’ensemble des acteurs et doivent en
conséquence faire l’objet de sanctions efficaces et appropriées. La loi
du 13 août 2004 renforce les prérogatives de l’Assurance Maladie en
matière de contrôle et de lutte contre les fraudes, les fautes et les abus,
ainsi que les pratiques dangereuses.
Quels types de comportements sont ciblés ?
La fraude :
(définition de l’Office européen de lutte contre la fraude)
la fraude est un acte intentionnel de la part d’un ou de plusieurs individus visant à obtenir
un avantage injustifié ou illégal qui crée un préjudice réel direct et certain pour l’Assurance
Maladie. Il s’agit également d’un acte de mauvaise foi destiné à tromper et à porter
atteinte aux intérêts d’autrui.
La faute :
il s’agit d’un manquement aux obligations dont l’origine peut être une omission, une erreur,
une imprudence, une négligence, une ignorance, une méconnaissance (exemples :
méconnaissance d’une règle de cotation, écart entre pratiques et normes législatives ou
réglementaires).
L’abus :
il s’agit d’un mésusage d’un bien, d’une prérogative (exemples : écart par rapport
aux référentiels médicaux, abus de prescriptions de médicaments, d’arrêts de travail,
d’honoraires).
La pratique dangereuse :
le Service Médical, dans le cadre de ses missions, peut être amené à constater
la dangerosité de la pratique d’un professionnel de santé. Dès lors que la poursuite
de cette pratique peut s’avérer dangereuse, il est de son devoir de la faire cesser.
2
Comment l’Assurance Maladie
s’est-elle organisée pour lutter
contre la fraude ?
En matière de fraudes, fautes et abus, l’article L.114-9 du Code de la Sécurité sociale créé
par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 prévoit que la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) transmette tous les ans une synthèse
au ministère chargé de la Sécurité sociale.
Un Directeur coordonnateur régional de la lutte contre les fraudes,
fautes et abus a été nommé en 2006.
Pour la région Grand Est, il réunit les référents fraudes des caisses primaires des dix
départements (Ardennes, Aube, Marne, Haute-Marne, Meurthe-et-Moselle, Meuse, Moselle,
Bas-Rhin, Haut-Rhin et Vosges).
Il veille à la diffusion et à l’application des instructions nationales et met en œuvre un plan
d’actions régional de lutte contre les fraudes, fautes et abus.
Chaque année, la Direction de
Les comités opérationnels l’audit, du contrôle contentieux
départementaux anti-fraude (Codaf). et de la répression des
Les Codaf ont été créés suite au décret du 25 mars 2010. fraudes (DACCRF) de la
Co-présidés par le préfet de département et le procureur Cnamts, placée sous la
de la République du chef-lieu du département, ils réunissent responsabilité du Médecin
les services de l’Etat (police, gendarmerie, administrations conseil national adjoint,
préfectorale, fiscale, douanière et du travail) et les diffuse un plan de contrôle
organismes locaux de protection sociale (Pôle emploi, contentieux et de répression
Urssaf, Caisses d’allocations familiales, d’assurance des fraudes, fautes et abus.
maladie et de retraite, Régime social des indépendants, Ce plan comporte un volet
Mutualité sociale agricole) afin d’apporter une réponse national commun à l’ensemble
globale et concertée aux phénomènes de fraude, des organismes d’assurance
qui concernent les prélèvements obligatoires ou maladie et un volet local
les prestations sociales. et régional comportant
Pilotés par la Direction nationale de lutte contre notamment des actions
la fraude (DNLF), les Codaf sont compétents laissées à l’initiative des
sur les fraudes sociales, fiscales et douanières et caisses.
sur le travail illégal. Le Codaf est le lieu de rencontre privilégié
pour prévoir, organiser ou programmer des opérations de terrain en commun (avec au moins
deux partenaires). Il permet également d’organiser des échanges de signalements entre
partenaires à l’origine de détections de fraudes.
3La région Grand Est en chiffres
La région Grand Est s’étend sur un territoire de 57 300 km² (4e région française) et est
composée de 10 départements. Elle compte 5,5 millions d’habitants, ce qui représente
8,8 % de la population de France métropolitaine (6e région française).
Source :
ARS Grand Est
4La lutte contre la fraude :
résultats
Depuis plusieurs années, le montant des fraudes, fautes et abus détectés par l’Assurance
Maladie est en constante augmentation. C’est le signe d’une intensification de la lutte contre les
fraudes, fautes et abus de la part des organismes sociaux.
Le mouvement est national et les résultats sont réels : sur l’ensemble de la France,
c’est 1,7 milliard d’euros de fraudes et d’activités fautives qui ont pu être détectées et
stoppées par l’Assurance Maladie depuis 10 ans.
Les contrôles toujours plus nombreux et de plus en plus ciblés ont lieu sans relâche, dans tous
les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces grâce
notamment à la coordination renforcée entre les différents organismes et administrations.
Dans un contexte économique tendu où des efforts sont demandés à tous, l’Assurance Maladie
se doit de garantir à tous l’accès à des soins de qualité tout en veillant à la bonne utilisation des
ressources allouées au financement de notre système de santé.
Pour ce faire, elle cherche d’une part à faire évoluer les comportements, à favoriser le respect
des bonnes pratiques, à responsabiliser tout un chacun, et d’autre part à mettre au jour et à faire
sanctionner d’éventuels comportements frauduleux ou abusifs, certes très minoritaires, mais qui
pénalisent l’ensemble des acteurs.
5à combien s’élèvent les fraudes
à l’Assurance Maladie en France ?
Montant total des fraudes détectées en 2016 :
244,8 millions d’euros, en augmentation de
5,75 % par rapport à 2015.
Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dépenses
de santé ?
Sur la France entière
• le montant des fraudes et abus détectés représente entre 0,1 et 0,2 % des dépenses
de santé remboursées.
• depuis 10 ans, la lutte contre la fraude a permis de détecter des fraudes (et donc
d’économiser) pour un montant cumulé de 1,7 milliard d’euros.
6à combien s’élèvent les fraudes
à l’Assurance Maladie en région
Grand Est ?
Montant total des fraudes détectées en 2016 :
11,595 millions d’euros.
Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dépenses
de santé ?
Sur la région entière
• le montant des fraudes et abus détectés représente entre 0,17 % des dépenses de
santé remboursées.
7à combien s’élèvent les fraudes
à l’Assurance Maladie
en Alsace ?
Montant total des fraudes détectées en 2016 :
4,6 millions d’euros.
En Alsace, sur les cinq dernières années, le
montant cumulé est de 20 millions d’euros.
8Répartition des abus et fraudes
constatés en 2016 en Alsace
Professionnels de santé :
Facturations d’actes fictifs, facturations de prestations non délivrées, cotations d’actes
non-conformes aux nomenclatures, non-respect des tarifs, sur cotations, prescriptions
abusives…
établissements :
Surfacturation des séjours, non-respect des règles de facturation.
Assurés :
Activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé, dissimulation de ressources,
non déclaration d’un changement de situation, fraude sur leur situation familiale,
falsification de documents...
9Comment l’Assurance Maladie
détecte-t-elle les fraudes ?
L’Assurance Maladie utilise plusieurs moyens de détection des fraudes,
fautes et abus.
1 Les contrôles
•
•
Ils sont aléatoires, ciblés, systématiques et/ou ponctuels.
Ils peuvent porter sur tout type de prestation : articles de la Liste des Produits et
Prestations (LPP), déclaration d’accident du travail, demande de prestation sur
condition de ressources...
Ils peuvent cibler :
• des professionnels de santé (cardiologues, pneumologues, chirurgiens orthopédistes,
chirurgiens-dentistes, chirurgiens-stomoto-maxilo-faciaux, médecins généralistes,
infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens, transporteurs sanitaires, taxis,,
fournisseurs),
• des établissements (établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes - EHPAD, service de soins infirmiers à domicile - SSIAD, hospitalisation
à domicile - HAD),
• des assurés (indemnités journalières - IJ, couverture maladie universelle
complémentaire - CMUC, rentes accident du travail, pensions d’invalidité),
• des employeurs.
2 Les signalements
Ils peuvent provenir du personnel des Caisses primaires
dans le cadre de leur activité professionnelle.
Les signalements peuvent
également provenir de nos
différents clients :
Les anomalies les plus courantes sont : • assurés sociaux,
• des ratures sur des prescriptions (dates d’arrêts de travail...), • professionnels de santé,
• des fausses prescriptions médicales, • employeurs,
• des faux justificatifs (fiches de paie…). • établissements.
3 l’interrogation des bases de données
Les fraudes sont détectées grâce à :
• l’analyse des bases de données de l’Assurance Maladie (cela consiste à rechercher
des incohérences ou des données aberrantes concernant un assuré, un professionnel
de santé ou un établissement. Certains indices peuvent aboutir à la découverte d’une
fraude),
• des contrôles de terrain.
L’analyse des fichiers permet par exemple de rechercher :
• des soins facturés à un patient décédé,
• des quantités importantes de médicaments remboursés à un assuré,
• des doubles facturations de professionnels de santé.
Cette liste n’est pas exhaustive. De nombreuses analyses sont effectuées
quotidiennement ou ponctuellement.
104 L ’analyse d’activité des professionnels de santé
Les contrôles menés par le Service Médical de l’Assurance Maladie ont pour objet de
vérifier la réalité, la régularité, l’opportunité médicale et la qualité des soins.
Ils s’inscrivent dans le cadre d’une mission de service public et sont réalisés dans le
respect du code de déontologie et du secret médical.
Une charte formalise les engagements de l’Assurance Maladie sur ces contrôles
contentieux. Les engagements portent sur la transparence des contrôles, le respect des
personnes, les droits de la défense et le respect du contradictoire.
5 Le partenariat
Les organismes partenaires (Caf, Urssaf, Carsat, Pôle emploi, DGFIP…) émettent des
signalements vers les CPAM et réciproquement.
Exemples :
• Signalements Caf dans le cadre de la CMUC avec des dissimulations de ressources
et/ou de vie maritale,
• Signalements Urssaf de constats de travail dissimulé.
11Que risquent les fraudeurs ?
Selon les instances qui ont été saisies, les conséquences et sanctions
encourues peuvent être :
1 Une récupération financière
La somme indûment perçue doit être remboursée (avec possibilité d’extrapolation par
transaction).
2 Un avertissement ou une pénalité financière
Il peut être prononcé par le directeur de la Cpam en plus de l’indu :
• l’avertissement n’est pas symbolique. En effet, en cas de récidive, si un avertissement avait
déjà été prononcé, les sanctions sont notablement alourdies (pénalité financière doublée).
• la pénalité : le directeur de la Cpam prononce une pénalité financière dont le montant est fixé
en fonction de la gravité des faits et de la nature de l’infraction.
3 Une suite conventionnelle
C’est-à-dire prévue par une des conventions nationales régissant les rapports entre les
caisses et les professions de santé :
• suspension temporaire des avantages en nature comme la prise en charge des
cotisations,
• suspension pour une période donnée du conventionnement ou du droit à dépassement
d’honoraires.
4 Une suite ordinale
Des sanctions peuvent être prononcées à l’encontre de professionnels de santé par la Section
des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre ou par la Chambre disciplinaire de
première instance du Conseil régional de l’Ordre : avertissement, blâme, interdiction temporaire
ou définitive de donner des soins aux assurés sociaux, interdiction d’exercer temporaire ou
définitive.
5 Une suite pénale
Pour les fraudes les plus graves ou les plus manifestes, une plainte pénale est déposée
systématiquement par les CPAM auprès du procureur de la République avec toutes les
conséquences possibles pour le fraudeur : amende et même peines de prison dans certains cas.
En 2016 :
• 32 plaintes pénales ont été déposées par les CPAM d’Alsace (78 en région Grand Est) ;
• 85 avertissements ont été prononcés (261 en région Grand Est) ;
• 57 pénalités financières ont été prononcées pour un montant moyen de 1 576 euros
(210 pénalités en région Grand Est).
12Gros plan :
Les arrêts de travail
Quelles obligations pendant un arrêt de travail ?
Le versement des indemnités journalières est conditionné au respect de certaines règles. Le non-
respect de ces règles peut entraîner la suspension des indemnités, voire une pénalité financière.
Par exemple :
Envoyer son avis d’arrêt de travail dans les 48h
L’assuré social doit envoyer l’avis d’arrêt de travail au service médical de sa caisse
d’assurance maladie dans les 48h suivant la prescription. Si le médecin a déclaré l’arrêt
de travail en ligne, les formalités sont plus simples puisque l’assuré social n’a que le volet
imprimé par le médecin à envoyer à son employeur.
Être présent à son domicile
Pendant son arrêt de travail, un assuré social doit respecter les horaires de présence à
son domicile entre 9h et 11h et entre 14h et 16h, tous les jours y compris le week-end.
Dans certains cas seulement (par exemple une pathologie pour laquelle des sorties sont
nécessaires pour la réadaptation), le médecin peut prévoir une autorisation de sortie.
Accepter les contrôles
L’assuré social doit accepter les contrôles, qu’ils soient à son domicile ou en répondant
aux convocations du service médical.
Ne pas exercer une activité non autorisée
Les contrôles de l’Assurance Maladie
59.000 arrêts de travail ont fait l’objet d’un contrôle en 2016 en Alsace.
En quoi consistent ces contrôles ?
Vérification et analyse de l’avis d’arrêt de travail
L’Assurance Maladie s’assure que le document n’a pas été modifié ou falsifié, et que l’avis
a bien été envoyé dans les 48h.
Convocation par le service médical de l’Assurance Maladie
Un médecin conseil examine l’assuré social. Il s’assure que son arrêt est toujours justifié
au vu de son état de santé.
Contrôle au domicile de l’assuré
Un agent enquêteur de la CPAM se rend au domicile de l’assuré pour vérifier qu’il y
est bien présent. Il ne s’agit pas d’un contrôle sur des questions d’ordre médical, mais
simplement de s’assurer que la personne respecte ses obligations pendant l’arrêt (être
présent à son domicile, ne pas exercer une activité…). Ces contrôles sont réalisés tout au
long de l’année. Environ 48% des personnes contrôlées en 2016 n’étaient pas présentes
à leur domicile. La moitié d’entre elles environ a pu justifier son absence pour un motif
recevable. Les autres ont fait l’objet d’un avertissement ou d’une sanction (suspension des
indemnités journalières), soit tout de même près d’un quart des personnes contrôlées.
13Dans le Grand Est :
À noter : les contrôles sont réalisés sur la
Les contrôles des envois tardifs d’arrêts de travail
base de ciblages, mais aussi suite à des
et de prolongations (au-delà de 48h) ont conduit à
signalements (par l’employeur, ou même
diminuer ou à supprimer le montant des indemnités
par de simples particuliers) qui sont de plus
journalières versées en 2016 à hauteur de 636.000
en plus fréquents. Dans le cadre du Codaf
euros dans la grande région (4.232 arrêts de travail
(voir p.3), d’autres organismes comme
concernés).
l’Urssaf et la Police transmettent aussi des
signalements aux CPAM, en lien avec leur 481.000 euros d’indemnités journalières versées à
activité de lutte contre le travail dissimulé. tort (du fait du non-respect des heures de sortie par
l’assuré social, d’une reprise d’activité sans en avoir
L’ensemble des abus et fraudes aux arrêts informé la CPAM, de l’exercice d’une activité non
de travail détectés en 2016 représente autorisée pendant l’arrêt, etc.) ont été récupérés par
188.860 euros en Alsace. les CPAM du Grand Est en 2016.
Au-delà des abus et fautes détectés par les CPAM,
les cas de fraude avérée ont conduit à sept dépôts
de plainte en 2016.
Pas d’activité pendant son arrêt de travail
Pendant un arrêt de travail, un assuré social ne peut exercer aucune activité. Ni son activité
professionnelle habituelle, évidemment, ni une autre activité non autorisée par son médecin,
qu’elle soit rémunérée ou non.
Par exemple : une personne qui cumule plusieurs emplois à temps partiels ne peut pas être en
arrêt de travail pour l’une de ces activités et pas pour les autres. Une personne en arrêt de travail
ne peut pas arbitrer un match de football pendant la période de son arrêt (cas détecté en 2015),
ni réaliser des travaux dans sa maison, tailler la haie de son voisin ou encore «donner un coup
de main» à un membre de sa famille pour faire les vendanges.
En 2016, 49 cas de fraude ou d’abus aux indemnités journalières en Alsace sont liés à une
activité pendant l’arrêt de travail.
Ces 49 dossiers ont donné lieu à 1 dépôt de plainte et 19 pénalités financières (dont le montant
s’est élevé jusqu’à 5.000 € pour le cas le plus grave). Le plus souvent, tout ou partie des
indemnités journalières versées doit être remboursé.
C’est arrivé en 2016 :
Dans le Bas-Rhin – Sur la base d’un signalement, la CPAM contrôle un assuré social en
arrêt de travail. Il s’agit du gérant d’une petite entreprise en SARL. Il détient des parts dans la
société et en est en même temps le gérant salarié. La CPAM constate qu’il continue à exercer
ses activités habituelles de gérant pendant son arrêt de travail. Il doit donc rembourser un
montant de 13.000 euros (correspondant à des indemnités journalières versées pendant 8
mois), et une procédure de pénalité financière sera engagée à son encontre.
14C’est arrivé en 2016 :
Dans le Haut-Rhin – Sur la base d’un signalement, et grâce au recoupement d’informations
avec le Régime social des indépendants (RSI), la CPAM détecte une fraude : un assuré social,
salarié d’une entreprise, exerce régulièrement une activité d’auto-entrepreneur alors qu’il est
en arrêt de travail. Un contrôle au domicile de cet assuré, mené conjointement par un agent
enquêteur de la CPAM et la gendarmerie, permet de le prouver. L’enquête établit ensuite que
des faits similaires se répétaient régulièrement depuis plusieurs années, avec un préjudice
pour l’Assurance Maladie de plus de 36.000 euros. Une importante pénalité financière a été
prononcée à l’encontre de cet assuré, en plus du remboursement des indemnités journalières
versées.
> Gérance, auto-entreprise : ce type de fraudes étant en augmentation, les CPAM vont
renforcer leurs programmes pour mieux les cibler et systématiser les contrôles.
15Gros plan :
Les soins infirmiers
954.000 euros d’abus et fraudes détectés en Alsace en 2016
Les abus et fraudes en matière de soins infirmiers concernent des infirmiers libéraux, le plus
souvent pour des actes réalisés au domicile du patient.
En 2016, les anomalies détectées (16 dossiers) sont principalement des surfacturations : la
prescription est correctement effectuée, il n’y a donc pas de risque pour le patient, mais le
montant facturé est plus élevé que le tarif prévu pour les actes réalisés.
Il s’agit donc de pratiques abusives plutôt que de cas de fraude flagrante et organisée (à
l’exception d’un dossier pour lequel une plainte pénale a été déposée).
Pour autant, ces «mauvaises habitudes» peuvent être installées depuis de nombreuses années
et représenter des montants très importants : les cas détectés en 2016 portent sur des montants
allant de quelques milliers d’euros à plus de 300.000 euros.
C’est arrivé en 2016 :
Dans le Bas-Rhin – Un outil de profilage amène la CPAM à s’intéresser de plus près à un
infirmier. L’analyse de son activité fait apparaître toute une série d’anomalies (surfacturations,
cotations incorrectes, chevauchements de facturations…) pour un montant total de 84.000
euros. En plus du remboursement de cette somme, l’infirmier risque une pénalité financière
assez lourde, puisqu’elle peut aller dans son cas jusqu’à la moitié du montant du préjudice,
soit 42.000 euros.
Dans le Haut-Rhin – Deux infirmières libérales ont été condamnées par le tribunal
correctionnel de Mulhouse à 3 et 10 mois d’emprisonnement avec sursis pour une série
d’actes frauduleux : facturation de soins fictifs et de soins réalisés sans prescription médicale
valable, surfacturation d’actes. Le préjudice pour l’Assurance Maladie est estimé à plus de
270.000 euros.
16Gros plan :
Les transports de malades
296.000 euros de fraudes détectées en Alsace en 2016
En 2016, les fraudes aux transports de malades ont été détectées grâce à l’analyse des bases
de données de l’Assurance Maladie, mais aussi très souvent par des contrôles de terrain
(contrôles routiers) que les caisses mènent toute l’année avec la police et l’ARS (agence
régionale de santé).
Les contrôles permettent par exemple de détecter l’utilisation de véhicules non-autorisés par
certaines sociétés de transport, ou de chauffeurs qui ne disposent pas des diplômes et de
l’agrément requis. Et, plus généralement, des anomalies de facturation.
C’est arrivé en 2016 :
Dans le Bas-Rhin – Dans le cadre du Codaf (voir p.3), les services de police signalent une
société de transport à la CPAM suite à un banal contrôle routier. L’enquête de la CPAM met
au jour l’utilisation par cette société de véhicules qui n’ont pas le droit d’être utilisés pour du
transport de malades. Le préjudice pour l’Assurance Maladie s’élève à 8.500 euros.
Dans le Haut-Rhin – Le tribunal correctionnel de Mulhouse condamne un transporteur à
rembourser la somme de 90.000 euros à la CPAM, ainsi qu’à une peine de deux mois de
prison avec sursis, dans le cadre d’une affaire d’escroquerie. Le transporteur demandait des
remboursements à la CPAM sur la base de fausses factures.
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