Grossesse et chirurgie bariatrique - Dr Xavier PIGUEL Endocrinologie, Diabétologie, Nutrition - CHU de Poitiers
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Grossesse et chirurgie
bariatrique
Dr Xavier PIGUEL
Endocrinologie, Diabétologie, Nutrition
2ème Journée du CSO
Contexte
• Obésité = risque accru de pathologies de la grossesse :
– HTA gravidique, diabète gestationnel, prématurité,
macrosomie, césariennes, infection, malformations et de
mortalité périnatale
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOGCommittee opinion no. 549: obesity in
pregnancy. Obstet Gyne-col 2013
• Perte de poids recommandée
• Chirurgie bariatrique : une pratique fréquente
– 200 000 personnes ont été opérées en France:
• dont 80 % de femmes
– la moitié en âge de procréer
Plan 1. Quel est l’impact de la chirurgie bariatique sur la grossesse ? 2. Quel est l’impact de la grossesse sur le montage chirurgical bariatrique ? 3. Quelle prise en charge de la grossesse ?
Quel est l’impact de la chirurgie bariatrique sur la grossesse ?
• Compare le pronostic des naissances chez des femmes
ayant subi ou non une chirurgie bariatrique répertoriées
dans un registre national suédois entre 1992 et 2009.
• > 1,7 millions de naissances ont été étudiées.
• Une cohorte annexe incluant des femmes candidates à la
chirurgie bariatrique était comparée sur les mêmes critères
sauf l’IMC.
• Critères de jugement :
– accouchements prématurés (< 37 SA),
– petits poids de naissance pour l’âge gestationnel (PAG), < - 2 DS
– gros poids de naissance pour l’âge gestationnel à la naissance,>
+2 DS pour l’âge gestationnel,
– les décès in utero après 28 SA,
– les décès néonataux (0—27 jours).
Roos N et al. Perinatal outcomes after bariatric sur-gery: nationwide population-
based matched cohort study. BMJ2013
Roos N et al. Perinatal outcomes after bariatric sur-gery: nationwide population-
based matched cohort study. BMJ2013
En résumé . . .
1. La chirurgie réduit le risque de macrosomie
2. Un antécédent de chirurgie bariatrique est considéré
comme un facteur de risque de prématurité (entre 32 et
36 semaines et avant 32 semaines) et de PAG notamment
chez les femmes qui ont un IMC inférieur à 35.
• Rôle de la sous-nutrition maternelle ?
– Délai de la grossesse par rapport à l’intervention et la technique
chirurgicale ne paraissaient pas associés à ce sur-risque.
– Aucune indication sur la perte de poids depuis la chirurgie ou
pendant la grossesse n’était mentionnée.
Roos N et al. Perinatal outcomes after bariatric sur-gery: nationwide population-
based matched cohort study. BMJ2013
Autres impacts de la chirurgie …
• La chirurgie bariatrique réduit le risque de diabète
gestationnel et de pathologies hypertensives de la
grossesse chez la femme obèse
Willis K. Bariatric surgery and pregnancy: the magical solution? J Perinat Med 2013
Bennett WL et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disordersin pregnancy:
retrospective analysis of insurance claims data.BMJ 2010
• Favorise la survenue de carences nutritionnelles =
conséquences potentielles pour le nouveau-né
• La grossesse n’influence pas négativement la perte de
poids de la mère après chirurgie de l’obésitéSanté de l’enfant
• Obésité maternelle associée à faible augmentation des
malformations congénitales :
– anomalies du tube neural et spina bifida
– anomalies septales
– anomalies cardio-vasculaires
– anomalies palatines
– hydrocéphalie
Stothard KJ et al. Maternal over-weight and obesity and the risk of congenital abnormalities. A
systematic review and meta-analysis. JAMA 2009
• Carences nutritionnelles majeures, telles que celles observées
chez certaines patientes opérées, peuvent également être à
l’origine de malformationsSanté de l’enfant
• Une série portant sur 341 grossesses post-chirurgie et sur plus de
270 000 grossesses témoins n’indique pas d’excès de
malformations liées à la chirurgie mais confirme le lien entre
malformations et augmentation du poids maternel
Josefsson A et al. Risk for congenital malformations in offspring of women who have undergone bariatric surgery. A
national cohort. BJOG 2013
• Cas cliniques ont alerté sur le risque d’anomalie du tube neural au
cours de grossesses chez des femmes ayant subi une chirurgie
bariatrique et n’adhérant pas aux prescriptions nutritionnelles et
des carences en vitamine K avec hémorragies intracrâniennes
sévères, mais aussi liées à des carences en vitamine A, D, B
Pelizzo G et al. Fetal neural tube defects in pregnant women previously submitted to bariatric surgery. Prenat Diagn
2013
Van Mieghem T et al. Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency after complicated bariatric surgery.
Obstet Gynecol 2008
Dalfrà MG et al. Pregnancyand foetal outcome after bariatric surgery: a review ofrecent studies. J Matern Fetal
Neonatal Med 2012Quel est l’impact de la grossesse
sur le montage chirurgical
bariatrique ?• Risque accru de complications chirurgicales (hernie interne, occlusion, érosion gastrique liée à l’anneau) pendant la grossesse • Un doute diagnostique doit entraîner des démarches complètes et rapides pour éliminer une complication de la chirurgie car le retard à la prise en charge est un risque majeur au cours de la grossesse Difficultés diagnostiques : • Nausées et vomissements • Douleurs abdominales • Aggravation possible de la situation nutritionnelle
• La femme doit être informée a priori des signes d‘alerte de ces complications • La consigne doit être de consulter sans retard en cas de symptôme
Carences après chirurgie Chirurgie bariatrique maladie digestive iatrogène malnutrition et troubles hydroélectrolytiques, carences en vitamines et micronutriments, anémie et hypoglycémies,
Carences après chirurgie
• Carences parfois gravissimes : groupe B.
• Signes neuropsychiatriques ou neurologiques (paresthésies, sensation de
brûlure des pieds, troubles de la sensibilité profonde, atteintes motrices,
ataxie, signes visuels, altération de la mémoire et des fonctions
supérieures)
• Haut risque de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1).
• Manifestation neurologique substitution vitaminique immédiate
• Aucun paramètre biologique fiable de carence vitaminique en urgence.
Sans attendre ces signes, toute femme enceinte opérée d’une
chirurgie bariatrique présentant un amaigrissement important et
rapide associé à des vomissements répétés doit être considérée
comme à très haut risque de carence en vitamines du groupe BCarences après chirurgie
• Vitamine B12 : manifestations neurologiques et anémie
• Vitamine A : troubles visuels
• Vitamine K : ecchymoses, hémorragies
• Fer : Anémie, tr phanères, peau sèche…
• Sélénium : insuffisance cardiaque aiguë, fatigue, tâches
brunes
• Zinc : hypogueusie, alopécie
Vomissements répétés + perte de poids importante ou
fatigue intense = associer au traitement par B1, de la B12 et
des polyvitamines et micronutriments par voie parentéraleComplications de l’anneau
et grossesse
• Reflux gastrique sévère :
– une déflation de l’anneau
– un traitement par IPP
– voire le retrait de l’anneau
• Dilatation aiguë de la poche au dessus de l’anneau.
– La déflation de l’anneau doit se faire en urgence par
ponction aseptique du boîtier à l’aiguille de Huber.
– En cas d’échec, on procédera en urgence au retrait
chirurgical de l’anneau par coelioscopie
• Migration de l’anneau par érosion progressive de la
paroi gastrique par l’anneau.Complications de la sleeve et
grossesse
• Reflux gastrique et les saignements (ulcères
anastomotiques)
• Risque accru de lithiase biliaire et de ses
complicationsComplications du bypass
et grossesse
Occlusion sur hernie interne par hyperpression abdominale
– douleurs abdominales post-prandiales récentes et durables
– sensation de blocage
– Vomissements, incoercibles en cas d’étranglement
• L’imagerie peut être faussement négative.
• Une coelioscopie exploratrice se justifie devant toute
suspicion clinique car le risque est la nécrose digestive et le
risque de décès
Hémorragie digestive liée à un ulcère anastomotique.
Efthimiou E et al. Internal hernia aftergastric bypass surgery during middle trimester pregnancy
resul-ting in fetal loss: risk of internal hernia never ends. Surg ObesRelat Dis 2009
« Dumping syndrome » précoce après le repas (douleurs
abdominales, nausées, flushs, fatigue, malaise) ou tardif
(hypoglycémie réactionnelle)La gestion de ces complications exige une
approche coordonnée médicale et obstétricale
mais aussi chirurgicale le cas échéantQuelle prise en charge de la
grossesse ?• Quels sont les conseils pré-conceptionnels ? • Quels conseils nutritionnels ? • Quelle prise en charge obstétricale ? • Comment gérer les situations aiguës ?
Conseils pré-conceptionnels
• Envisager la grossesse en période de stabilité pondérale : 12 à 18 mois
après l’intervention.
– L’obésité massive persiste dans les premiers mois et expose donc aux
complications : perdre suffisamment de poids avant la grossesse permet de
réduire les risques obstétricaux liés à l’excès de poids majeur
– Les premiers mois qui suivent la chirurgie bariatrique sont marqués par une
perte de poids très importante souvent accompagnée de troubles digestifs
avec un risque de malnutrition qui peut poser problème en début de
grossesse
Uzoma A et al. Pregnancy management following baria-tric surgery. J Obstet
Gynaecol 2013
• Il est donc recommandé une contraception efficace d’autant que la
fertilité s’améliore après chirurgie bariatrique
• L’option d’une contraception mécanique efficace (DIU) ou par implant est
donc privilégiée.Conseils nutritionnels • Risque de carences : – bypass > sleeve gastrectomy > anneau gastrique • Quelle que soit la technique, un amaigrissement massif, surtout s’il s’accompagne de vomissements et que la prise de suppléments vitaminiques n’est pas suivie régulièrement, peut entraîner des carences quel que soit le type d’intervention • Toutes les carences doivent être corrigées avant la conception
Bilan pré-conceptionnel
• Recommandations nutritionnelles par un diététicien
• Bilan biologique comprenant : albumine, NFS, ferritine,
folates (B9), vitamines A, C, K (TP), B1, B6, B12, vitamine D,
PTH, Ca, K.
– Situation nutritionnelle d’emblée satisfaisante : contrôles tous les trois
mois.
– Si carence : suivi nutritionnel à intensifier (mensuel)
• Des variations physiologiques des taux de ces
micronutriments sont attendues au cours de la grossesse en
général (par exemple, diminution du taux de vitamine A)
Abbassi-Ghanavati M et al. Pregnancyand laboratory studies: a reference table for clinicians. ObstetGynecol
2009Supplémentations • La supplémentation vitaminique sera maintenue tout au long de la grossesse • Les apports protéiques doivent être maintenus au dessus de 60 g/j • Prise de folates en préconceptionnel et au 1ertrimestre en raison du risque d’anomalies du tube neural. • Risque de surdosage avec la vitamine A au-delà de doses quotidiennes (doses quotidiennes > 10 000 unités) et pour la vitamine D (avec des données rassurantes chez des femmes non opérées pour des doses allant jusqu’à 4000 unités/j)
En cas d’allaitement
• Vigilance à maintenir en cas d’allaitement maternel
• Des cas de carence néonatale en vitamine B12 ont été
rapportés chez des enfants nourris exclusivement au sein.
• Desserrage de l’anneau en début de grossesse de façon
systématique n’est plus pratiqué par toutes les équipes du fait
d’un risque de reprise de poids important.
• Desserrage en cas de symptômes digestifs est toujours
nécessaire.
• Certaines équipes ne modifient plus l’anneau gastrique de
toute la grossesse s’il est bien toléré.
Vrebosch L et al. Maternal and neonatal outcome after laparoscopic adjustable gastric banding: a systematic
review. Obes Surg 2012Diabète gestationnel
• Le dépistage est nécessaire
• Risque de diabète gestationnel précoce (ou DT2) méconnu du fait
de leur obésité
• Dépistage dès le début de la grossesse par une glycémie à jeun
(avec un seuil normal < 0,92 g/l)
Collège national des gynécologues et obstétriciens francais et Société francophone du diabète. Le diabète
gestationnel : recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010
• HGPO peut être mal tolérée après bypass (dumping syndrome)
– Dans ce cas, le recours à une glycémie à jeun et deux heures après le
repas entre la 24e et 28e semaine avec des objectifs respectifs < 0,90
et < 1,20 g/l est une option
• La chirurgie bariatrique (BPG) modifie complètement la cinétique
de vidange gastrique et rend l’interprétation des seuils de l’HGPO
délicate
• Pas d’étude sur risque materno-foetal et obstétrical et valeurs
glycémiques après HGPO chez des femmes opéréesPrise en charge obstétricale
• Equipe d’obstétrique avec expérience des femmes présentant une obésité
importante
• Grossesse à risque : prématurité, fœtus PAG , complications obstétricales
de l’obésité massive
• Dépistage des anomalies de croissance fœtale, surtout au cours du
troisième trimestre
• Dépistage échographique : un challenge en cas d’obésité maternelle,
justifiant pour certaines équipes de multiplier les échographies dites «
morphologiques »
• Taux de césarienne largement supérieur à celui de la population générale
et surtout des complications graves de parois beaucoup plus fréquentes
Weiss JL et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate — a population-based screening
study. Am J ObstetGynecol 2004
• Obésité : un risque plus important d’hospitalisation des nouveau-nés en
néonatologie
Crane JM et al. Maternal and per-inatal outcomes of extreme obesity in pregnancy. J
ObstetGynaecol Can 2013Take Home Messages (1)
• Information de la patiente en amont +++
• Contraception efficace pendant 12 à 18 mois
• Chirurgie réduit le risque de macrosomie, de DG, HTA
• Facteur de risque de prématurité et petit poids de naissance
• Attentions au carences !
– Vitamines (B)/minéraux , protéines
– Manifestations neurologiques et malformations fœtales
Supplémentation précoce et systématique (allaitement)
• Suivi nutritionnel rapprochéTake Home Messages (2) • Attention aux situations aiguës : nausées et vomissements, des douleurs abdominales = complication chirurgicale ? • Prendre l’avis immédiat du chirurgien bariatrique car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital • Prise en charge pluridisciplinaire médicale, obstétricales et chirurgicale au mieux réalisée dans des centres spécialisés de l’obésité
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