ANESTHÉSIE ET CHIRURGIE AMBULATOIRE DU SUJET ÂGÉ - MARION FAUCHER, MD, PHD, DAR INSTITUT PAOLI CALMETTES 4/10/2018 MARSEILLE - ONCOPACA ...
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Anesthésie et chirurgie
ambulatoire du sujet âgé
Marion Faucher, MD, PhD,
DAR Institut Paoli Calmettes
4/10/2018 Marseille
• Chirurgie ambulatoire: avantages potentiels pour patient âgé (récupération, complication et satisfaction, couts) • Objectifs de développement national ambulatoire : 66% pour 2022 • Taux national actuel : 50% • Ambulatoire nécessite: • Amélioration techniques chirurgicales, anesthésiques • Bonne connaissance physiologie sujet âgé • Amélioration circuits patients intra et extrahospitaliers • Intérêt prise en charge multidisciplinaire
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Définitions: sujet âgé • Nations unies : l'âge de la vieillesse à 60 ans • OMS (rapport sur le vieillissement) deux classes : + de 65 ans = personnes âgées + de 80 ans = personnes très âgées • Dans son rapport « Vivre ensemble plus longtemps », le Centre d’analyse stratégique fait la distinction entre les « personnes âgées » (ou les « aînés ») désignant les plus de 75 ans, et le « grand âge » désignant les plus de 85 ans.
Définitions:sujet âgé
• SFAR (recommandations 2017): profils de patients
Les Vigoureux robustes: vieillissement réussi
Les Fragiles : ressemblent aux robustes à l’état basal
mais peu de réserves disponibles
Les Dépendants-polypathologiques: l’essentiel de la
population gériatrique
Définitions : chirurgie ambulatoire
• Chirurgie ambulatoire en France:
Chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques
nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous
une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance
postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie le jour
même de l’intervention.
• Au niveau international: day surgery, ambulatory surgery,
same-day surgery et day-only ont été retenues par l’International
Association Ambulatory Surgery (IAAS) = séjours sans hébergement
de nuit
Définitions: chirurgie ambulatoire
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Démographie: la population âgée La
Lutz W, Sanderson W, Scherbov S. The coming acceleration of
global population ageing. Nature. 2008;451(7179):716–9.
Démographie: la population âgéeLa
Démographie: le type de chirurgie L
Sujet âgé et ambulatoire : justification L
• Recommandations SFAR 2017 :
privilégier la chirurgie ambulatoire
chez le sujet âgé quelque soit sons
âge (avis d’expert)
– Diminuerait les dysfonctions
cognitives post op
Canet Acta Anaesthesiol Scand 2003
– La morbidité cardiorespiratoire
post op
Rao J Am Coll Surg 2013
– Nécessité d’optimisation
hémodynamique, respiratoire et
thermique peropératoire
Betelli Curr Opin Anaesthesiol 2010
Aurini Curr Opin Anaesthesiol 2014• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Effets de l'âge sur la physiologie et les
médicaments de l’anesthésie
Cao X, Perioperative care of Elderly Surgical
Outpatients,Drugs Agings, 2017La Effets de l'âge sur la physiologie et les
médicaments de l’anesthésie
Cao X, Perioperative care of Elderly Surgical Outpatients,
Drugs Agings, 2017• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Période préopératoire
• But: identifier les principaux risques
• Importance ++ anamnèse et examen clinique
• Pas de bénéfice sur la survenue d’évènements périopératoires si pathologie
stables et bilans sanguins systématiques
Chung F Anesth Analg 2009
• Pas de guidelines sur chiffres optimaux de glycémie en ambulatoire mais éviction
des hypoglycémies
Khol BA Med Clin N Am 2009Période préopératoire
• Le risque cardiaque:
Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and
vascular surgery: results from the patient safety in surgery study
- 2362 patients chirurgie non cardiaque
- Age = FDR indépendant évènement CDV post op
Davenport J Am Coll Surg 2007
• Recommandation SFAR 2017
Score de Lee classique pour évaluer le risque cardiovasculaire
Lee classe 1 : ECG suffisant
Lee > 1: biomarqueurs et/ou test cardiopulmonairePériode préopératoire l se
Période préopératoire
• Le risque cardiaque:
• Consensus clair : poursuite traitements chroniques (Bbloquants,statines)
Smith I Curr Opin Anaesthesiol 2010
Poldermans D Eur J Anaesthesiol 2010
• Plus complexe: inhibiteurs calciques et IEC
Poldermans D Eur J Anaesthesiol 2010
Auron M Posgrad Med J 2011
• Antiagrégants/ anticoagulants : données contradictoires chez le sujet âgé:
– Intérêt de les conserver (terrain++)
– Pb de l’anesthésie locorégionale
– Tendance poursuite des antiagrégants pour ambulatoire
Hall R Anesth Analg 2011
Servin FS Curr Opin Anaesthesiol 2010Période préopératoire
• Le risque hémorragique : arrêt AVK Conférence d’essentiel SFAR 2017
Le relais par HBPM n’est pas systématique. Ce relais est réservé aux situations à
risque thromboembolique très élevé : maladie thromboembolique veineuse
récente (< 3 mois),fibrillation atriale avec antécédent récent d’AIT ou d’AVC (< 6
mois), valve cardiaque mécanique.
Une HNF à dose curative (intraveineuse ou sous-cutanée) ou une HBPM à dose
curative en deux injections quotidiennes est introduite dès que l’INR est < 2,0. La
dernière injection ou l’arrêt de l’héparine suivent alors les recommandations
habituelles.
Conférences d’Essentiels SFAR 2017Période préopératoire
• Le risque hémorragique :
Recommandations GIHP 2015Période préopératoire
• Le risque hémorragique : les antiagrégants
Recommandations GIHP 2018Période préopératoire
• Le risque hémorragique : les antiagrégants
Recommandations GIHP 2018Période préopératoire
• Le risque respiratoire:
• Age avance = FDR complication respiratoire
périopératoire
Dewan SK Eur J Intern Med 2012
• FRD classiques: BPCO, insuffisance cardiaque
congestive, chirurgie thoracique, chirurgie longue
durée, neurochirurgie, chirurgie abdominale,
vasculaire, urgente et anesthésie générale
Dewan SK Eur J Intern Med 2012
Chow Am Coll of Surgeons 2012
• FDR émergents: Hypertension pulmonaire et
Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAoS)
Smetana Clin Geriatr Med 2008Période préopératoire
• Le risque rénal :
• Surtout si insuffisance rénale préexistante
• Créatininémie = mauvais reflet (dénutrition, âge, sexe, masse musculaire)
• Aggravation si : collapsus, déshydratation, NVPO
• SFAR 2017 Il est recommandé:
– d’évaluer la fonction rénale des sujets âgés en situation stable et en chirurgie programmée
– d’interrompre les antihypertenseurs au long cours durant les 48-72h entourant la chirurgie (orthopédie)Période préopératoire
• Le risque nutritionnel : la dénutrition
• Majore les complications post
opératoires et la mortalité à J30 chez
le patient âgé
Katlic MR Cmaj 2010
• Les indicateurs de dénutritions :
facteurs prédictifs de mortalité chez le
sujet âgé
Dudrick SJ Surg Clin N Am 2011Période préopératoire
• Le risque de confusion: recommandations SFAR 2017 (avis d’expert)
– Il est recommandé de repérer en préopératoire une plainte cognitive, des troubles
de l’humeur et/ou une maladie neurodégénérative
– Principal FDR : pathologie neurodégénérative préalable
– Syndrome de fragilité: asthénie, ralentissement de la marche, amaigrissement
– Orientation temps/espace
– Interrogatoire entourage
– Tests : 6-CIT (3mn), MMSE (15mn), mini-cog, codex (VF)
Fong TG Nature Review 2009
Inouye SK Lancet 2014
Fried TR Arch Intern Med 2011
Brooke P Int J Geriatr Psychiatry 1999Période préopératoire
Aurini L Current Opin Anaesthesiol 2014Période préopératoire Le risque de confusion : recommandations SFAR 2017 (grade 1) Argumentaire : L’objectif d’une bonne gestion de l’ordonnance avant une anesthésie est d’améliorer la réserve cognitive du patient afin qu’il soit le plus éloigné possible d’un seuil de défaillance cognitive, aiguë dans le cadre de la confusion, chronique dans le cadre des troubles neurocognitifs.
Période préopératoire
• Le risque de confusion: recommandations SFAR 2017 (grade 1)
Identifier les médicaments à risque de confusion post opératoire (optimisation)
• Benzodiazépines à demi-vie longue
• Antidépresseurs tricycliques et IMAO B
• Antihistaminiques
• Neuroleptiques
• Morphiniques
Alléger les traitements anticholinergiques et sédatifs
• Diminution des fonctions cognitives chez les patients sous anticholinergiques
• Diminution de la réserve cognitive et risque de démence accru chez les patients prenant des BZD
Paterniti Journal of Clin Psychopharmacology 2002
Billioti de Gage BMJ 2012, BMJ 2014
• Les deux cumulés: altérations fonctionnelles, autonomies et fonctions cognitives
Nishtala Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014Période préopératoire
• Le risque de confusion: recommandations SFAR 2017 (grade 1)
Evaluation préopératoire de l’anxiété
• Score APAIS (Amsterdamn Preoperative Anxiety and Information Scale)
• HADS (Hopsital Anxiety and Depression Scale)
Prise en charge préopératoire de l’anxiété
• Eviter agents médicamenteux pour anxiolyse
Tommelein Eur J Clin Pharmacol 2015
Rose Anesthesiology 1994
• Efficacité information, hypnose sur anxiolyse
• Si prémédication envisagée, éviction hydroxyzine, gabapentine et prégabaline
• Si prémédication envisagée : BZD à demi vie courtePériode préopératoire
• Le risque de délire post opératoire:
Doit être également identifié
Est une complication fréquente en post op
FDR ++ tb cognitifs préexistants
Chow Am Coll of Surgeons 2012Période préopératoire • Le risque de fragilité: Amaigrissement Faiblesse Epuisement Activité physique Lenteur
Période préopératoire
• Le statut fonctionnel et le risque de chute:
– IADL: Instrumental Activity of Daily Living
– TUGT: Time Up and Go Test
Time Up and Go Test
Score IADLPériode préopératoire
• Le risque global : patient éligible à l’ambulatoire?
Comorbidités
Optimisation traitements
Risque de confusion
Autonomie
ET….
Volonté du patient
Entourage• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Le choix de l’anesthésie
• Choix multifactoriel:
Patient + Famille
Anesthésiste
Chirurgien/ type de chirurgie
• La littérature : contradictoire
Patients âgés font plus de complications AG vs locale (mais locorégionale??)
Fischer Reg Anesth Pain Med 2010
MAIS âge n’est pas n’est pas un FDR de mortalité ni de morbidité pour l’AG en
ambulatoire
Arbous Anesthesiology 2005Le choix de l’anesthésie • Anesthésie Générale : Réduction des doses d’anesthésiques Titration des doses d’anesthésiques Monitorage des agents anesthésiques Privilégier les agents de courte durée d’action Éviter la prémédication (hypnose +++)
Le choix de l’anesthésie
• Anesthésie Générale :
Cao Drugs Aging 2017Le choix de l’anesthésie • Anesthésie locorégionale: Avantages ++ : peu de délire et confusion Peu de NVPO Bonne analgésie, diminution des morphiniques MAIS Risque d’hypotension et de bradycardie avec anesthésie neuraxiale Problème de globe urinaire post op Problème du retour de la motricité Risque de CHUTE à domicile!!!!!
Le choix de l’anesthésie
• Anesthésie Locorégionale :
Cao Curr Opin Anesth 2016Le choix de l’anesthésie
• Sédation : (Monitored Anesthesia Care : MAC)
Procédures mineures
Alternative à AG
Guidelines chez sujet âgé (Ekstein Drugs Aging 2008)
• Hypnosédation :
Procédures mineures
Diminution doses hypnotiques
Spécificité IPC• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Le Post Opératoire
• Analgésie sujet âgé : problème majeur en ambulatoire
Trop analgésies imparfaites
Scores de douleurs post op élevés
White Anesth Analg 2012, White Pain Manag 2015
White Can J Anaesth 2008
Effets sur morbi-mortalité
Falzone Drugs Aging 2013
Problème effets secondaires des morphiniques (sédation, dépression
respiratoire, reprise activité)
White Anesth Analg 2012,White Pain Manag 2015
White Can J Anaesth 2008
Apparition addiction aux morphiniquesLe Post Opératoire
• Analgésie sujet âgé : problème majeur en ambulatoire
Apparition addiction aux morphiniques : 44% utilisateurs morphiniques s 1 an
après chirurgie mineure
Alam A Arch Intern Med 2012Le Post Opératoire
• Analgésie sujet âgé : problème majeur en ambulatoire
Intérêt d’une analgésie multimodale : « balancée »
Anticipée en peropératoire
Prise en compte des comorbidités (insuffisance rénale)
Intérêt de l’ALR durée action longue
AINS : préconisé en ambulatoire chez le sujet âgé associe au paracétamol
White Anesth Analg 2012
Rana Curr Pain Headhache 2011
Prescription courte, non systématiqueLe Post Opératoire
• NVPO : autre problème majeur en ambulatoire
Déshydratation
Désordres électrolytiques
Éventrations
Inhalations
Augmentation durée de séjours
Inconfort majeur
Annales françaises d’anesthésie réanimation Conférence d’Expert s2008Le Post Opératoire
• NVPO : autre problème majeur en ambulatoire
Cao Drugs Aging 2017Le Post Opératoire • La réhabilitation précoce : Application principes réhabilitation précoce à la chirurgie ambulatoire du sujet âgé Consignes de jeune Peropératoire (anesthésie, chirurgie) Mobilisation en salle de réveil Nutrition précoce post opératoire Reprise précoce des traitements Mobilisation à domicile +++ Kinésithérapie +++
Le Post Opératoire • Le suivi post opératoire: Compréhension consignes post opératoires Appel du lendemain Numéros utiles Lien avec médecin traitant
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification • Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie • Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire • Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Activité année 2017
ACTIVITE CHIRURGICALE sous AG ACTIVITE
101
Digestif 1238 CHIRURGICALE sous AL
Sein 1500 Reconstruction sous AL 54
Reconstruction Différée 419 Examens / Pansements
26
Gynécologie 830 sous AL
Urologie 762 Endoscopies Urologiques
39
TOTAL ACTIVITE sous AL
CHIRURGICALE 4749 Endoscopies DIGESTIVES
609
SOUS AG sous AL
ACTIVITE NON CHIRURGICALE sous AG
Pneumo 95 TOTAL ACTIVITE
10628
Rx Interv (BRIO) 532 sous AG
Curiethérapie 187 TOTAL ACTIVITE
Examens / Pansements 829
76 sous AL
sous AG
Endoscopies Digestives
4989
sous AG
TOTAL NON CHIR TOTAL GENERAL 11457
5879
SOUS AGEvolution de l’activité globale du bloc
Evolution globale Evolution globale en %
5000 4841
100%
4500 90%
4000 80%
3500 3104 70%
3012 3051
3000 Ambu 60% Ambu
2500 et S24 50% et S24
2000 Dont > 70 ans Dont > 70 ans
40%
28%
1500 30%
949 1006 20% 21%
800 847 18%
1000 20%
500 10%
0 0%
2015 2016 2017 2018 2015 2016 2017 2018Evolution de l’activité ambulatoire du bloc selon les
secteurs
3000 2886
2500
2035
2000 Ambu et S24 total
1532 Ambulatoire CO2
1500 Ambulatoire CO1
1186 1163
1083 Ambulatoire Urologie
1000 891 858
500
154 184 181
59 79 99 81 145
0
2015 2016 2017 2018Evolution de l’activité chirurgicale du bloc
Evolution Bloc Opératoire Evolution Bloc Opératoire en %
3000 2886
100%
2500 90%
80%
2035
2000 70%
Ambu et S24
Ambu et S24
1532 Dont > 70 ans 60%
1500 Dont > 70 ans
50%
1083
1000 40%
30%
500 19%
284 280 14%
178 210 20% 12% 10%
10%
0
2015 2016 2017 2018 0%
2015 2016 2017 2018Evolution de l’activité endoscopique du bloc
Evolution Endoscopies Evolution Endoscopies en %
2926
3000 100%
2728 2735
90%
2500
80%
1968 70%
2000
Ambu 60% Ambu
1500 et S24 50% et S24
Dont > 70 ans 40% 32% Dont > 70 ans
1000 27%
665 726 30% 24%
622 637 21%
20%
500
10%
0 0%
2015 2016 2017 2018 2015 2016 2017 2018Au total • L’ambulatoire chez le sujet âgé nécessite de: Bien connaitre le statut fonctionnel du patient Ecouter le souhait du patient concernant le mode d’hospitalisation Arrêter les médicaments au bon moment pour chaque patient Choisir technique d’anesthésie adaptée au patient et à la chirurgie Privilégier l’épargne morphinique post opératoire Favoriser la réhabilitation et la mobilisation précoce Suivre les patients en post opératoire Rôle +++ médecin traitant
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