GUIDE BIEN CONSTITUER MON DOSSIER : ISOLATION DE COMBLES OU DE TOITURES - Mai 2019 - Primes Energie E.Leclerc
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GUIDE
BIEN CONSTITUER MON DOSSIER :
ISOLATION DE COMBLES OU DE TOITURES
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 1/20Documents nécessaires à la constitution de mon dossier
L’Attestation sur l’honneur (AH) pré-remplie à imprimer
L’original de l’attestation sur l’honneur E.Leclerc est à imprimer (depuis mon espace
personnel « mon compte» sur www.primes-energie.leclerc) et à compléter (ensemble des champs
signalés par un astérisque (*)) par l’installateur et par mes soins.
La copie de la facture
La facture des travaux doit être acquittée et doit mentionner :
• Le nom, prénom et l'adresse des travaux correspondant aux coordonnées indiquées sur votre engagement
• La mise en place d’une isolation en comble perdu ou en rampant de toiture ;
• La marque et le modèle de l’isolant posé ;
• La surface d’isolant posé ;
• L’épaisseur d’isolant posé ;
• La résistance thermique de l’isolant posé évaluée, suivant la nature de l’isolant, selon la norme NF EN 12664, NF
EN 12667, NF EN 12939 ou NF EN 16012+A1 ;
• La date de la visite préalable du bâtiment
• Le taux de TVA applicable aux travaux de rénovation ;
La fiche technique du matériel
La fiche technique de l’isolant installé et facturé doit mentionner la résistance thermique de l’isolant en
fonction de l’épaisseur posée. La résistance thermique de l’isolant posé est évaluée, suivant la nature de
l’isolant, selon la norme NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939 ou NF EN 16012+A1.
Le justificatif de la mention RGE de mon installateur
La mention RGE signifie Reconnu Garant de l’Environnement. Les travaux doivent être réalisés par un
professionnel titulaire de la mention RGE portant sur l’installation ou la pose « de matériaux d’isolation
thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de combles
perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles » valide dès la date d’engagement et jusqu’à
la date de facturation de mes travaux.
Votre artisan fait appel à un sous-traitant ?
Les deux entreprises doivent être titulaires de la mention RGE sur le domaine de travaux concerné. Leur
raison sociale et leur numéro de SIRET doivent figurer sur le devis et la facture.
Le justificatif de domicile daté de moins de 3 mois
Vous joindrez au dossier un justificatif de domicile au nom, prénom et adresse des travaux, daté de
moins de 3 mois à la date d'envoi du dossier (par exemple facture électricité, gaz, eau, téléphone fixe ou
mobile, internet...)
La copie du compte rendu de visite
Le professionnel qui aura effectué la visite du chantier avant l’établissement du devis devra vous fournir
un compte rendu de visite, celui-ci validera que la mise en place des isolants dans les combles perdus
ou en rampants de toiture sont en adéquation avec le besoin. Une copie du compte rendu devra être
jointe au dossier.
La copie du devis
Une copie du devis, daté et signé par vos soins portant la mention manuscrite "bon pour accord", doit être
jointe au dossier. Le devis doit mentionner le nom, prénom et adresse des travaux correspondant aux
coordonnées figurant sur votre engagement. La date de signature matérialise la commande de vos
travaux et doit être postérieure à notre engagement.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 2/20Pour bénéficier du Bonus Primes Energie E.Leclerc
- Travaux réalisés dans la résidence principale
- Déclarer vos revenus lors de la création de votre dossier
- Et joindre à vos justificatifs la copie du ou des avis d’imposition ou de non-imposition de
chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l’année N-1 ou de l’année
N-2 par rapport à la date de facture du professionnel ayant réalisé les travaux dans votre
résidence principale.
IMPORTANT :
• Pour bénéficier des Primes Energie E.Leclerc, vous devez être inscrit sur www.primes-energie.
leclerc, et avoir reçu notre engagement par mail, avant toute acceptation datée et signée de votre
devis.
• Un isolant sans marquage CE n’est pas éligible
Une isolation sans protection autour des sources de chaleur ou des installations électrique n'est pas
éligible.
• A partir du 1er avril 2018, le professionnel devra effectuer, au plus tard avant l’établissement du
devis, une visite du bâtiment au cours de laquelle il validera que la mise en place des isolants dans les
combles ou en toiture de ce bâtiment est en adéquation avec ce dernier. Il fournira un compte rendu de
visite avec le devis
• Seules les isolations installées dans les maisons ou appartements existants depuis au moins 2 ans
sont éligibles.
• A l’issue de vos travaux, vous disposez d’un délai de 3 MOIS MAXIMUM à partir
de la date d’émission de la facture pour nous retourner votre dossier complet et conforme. Passé ce
délai,votre dossier sera automatiquement refusé.
• Selon le type de pose, la résistance thermique à atteindre est différente :
• Mon isolant est posé sous toiture, la résistance thermique devra être au
minimum de 6 m² K/W.
• Mon isolant est posé sur le plancher des combles, la résistance thermique
devra être au minimum de 7 m² K/W.
• Les travaux doivent être réalisés par un professionnel titulaire de la mention RGE portant sur
l’installation ou la pose « de matériaux d’isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne
les toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de
combles ». La mention RGE doit être valide dès la date d’engagement et jusqu’à la date de facturation
de mes travaux.
• Pour les travaux engagés après le 1er avril 2018, la résistance thermique devra être évaluée
selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non
réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants.
• Tout dossier incomplet fera l’objet d’une demande de complément d’information,
ce qui retardera son instruction.
• Tout dossier ne respectant pas l’ensemble des critères d’éligibilité sera automatiquement refusé.
• Les travaux n’ayant pas fait l’objet d’un devis ne sont pas éligibles aux Primes Energie E.Leclerc.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 3/20Bien constituer mon dossier
Ci-dessous les 5 étapes pour vous aider à vérifier et constituer les éléments de votre
dossier avant de nous l’envoyer.
1 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
L’isolant des combles est-il posé entre une partie chauffée et une partie non chauffée ?
Mon dossier ne pourra aboutir
car pour être éligible aux Primes
Energie E.Leclerc, l’isolation des
Oui Non murs doit être réalisée entre un
espace chauffé et un espace non
chauffé. Il est important que l’espace
non chauffé soit situé hors surface
habitable.
La date d’acceptation et signature figurent elles sur le devis ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
mon devis doit être daté et signé.
Oui Non La date de signature du devis
matérialise la date d’engagement
de mes travaux. Elle doit être
postérieure à la réception du mail
d’engagement E.Leclerc.
Mes revenus sont-ils renseignés ?
Si je veux bénéficier du bonus, ces
renseignements sont nécessaires à
Oui Non l’instruction de mon dossier. Sans le
cadre R1 ma demande de bonus ne
peut être traitée.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 4/201 2 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : le professionnel a-t-il effectué une visite préalable du
bâtiment avant d’émettre le devis ?
Je joins une copie du Mon dossier ne pourra aboutir car
compte-rendu de la visite préa- la visite préalable est un critère
lable à mon dossier et je vérifie Oui Non
d’éligibilité nécessaire pour la
que la date de la visite est bien valorisation d’un dossier auprès de
mentionnée sur ma facture. l’administration.
Suis-je le seul propriétaire du logement ?
J’imprime l’accord multipropriétaire
depuis mon espace personnel
Oui Non « mon compte ». Je le fais signer par
l’ensemble des propriétaires et le
joins à mon dossier.
Je passe à l’étape 2
« Mon attestation sur l’honneur E.Leclerc »
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 5/201 22 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
L’attestation sur l’honneur est téléchargeable et imprimable sur votre espace personnel
« mon compte ». Il vous suffit ensuite de vérifier et de compléter les éléments ci-dessous.
L’attestation sur l’honneur est-elle bien le document original E.Leclerc, imprimée depuis mon
espace personnel « mon compte » sur www.primes-energie.leclerc et comporte-t-elle toutes les
pages ?
J’imprime de nouveau mon
attestation et je complète le
Oui Non document original avec mon
installateur.
La date d’engagement de mes travaux (date de signature du devis) est-elle postérieure à mon inscription
sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement E.Leclerc ?
Mon dossier ne pourra aboutir
puisque je ne me suis pas inscrit et je
Oui Non n’ai pas reçu le mail d’engagement
E.Leclerc avant d’effectuer toutes
démarches.
La date de facture est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc
et à la réception du mail d’engagement de E.Leclerc?
Mon dossier ne pourra aboutir
puisque je ne me suis pas inscrit et je
Oui Non n’ai pas reçu le mail d’engagement
E.Leclerc avant d’effectuer toutes
démarches.
L’adresse de mes travaux est-elle indiquée ?
Je complète les champs
Oui Non correspondants.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 6/201 22 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Les caractéristiques du matériel sont-elles détaillées ?
• Marque / Nom du fabricant
• Référence : nom du produit, référence technique, modèle
Je complète les champs
Oui Non correspondants
L’isolant installé répond-il aux critères requis par l’Administration (résistance thermique atteinte) ?
Mon dossier ne pourra aboutir
car les critères d’éligibilités sont
Oui Non nécessaires pour la valorisation d’un
dossier auprès de l’Administration.
Toutes les pages de mon attestation sur l’honneur E.Leclerc sont-elles complétées avec :
• Les champs précédés par un astérisque (*) • La date et le lieu de signature
(minimum requis)
• Ma signature et celle de mon installateur
• Le nom des signataires
• Le cachet de mon installateur
Je complète ou fait compléter
Oui Non par mon installateur les champs
correspondants.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 7/201 22 3 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : La date de la visite préalable du bâtiment est-elle anté-
rieure à la date d’émission du devis ?
Mon dossier ne pourra aboutir car la
Oui Non visite préalable du bâtiment doit être
effectuée au plus tard avant l’établis-
sement du devis
Je passe à l’étape 3
« Ma facture »
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 8/201 2 33 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Ma facture fait-elle mention d’une prime accordée
selon le dispositif des Certificats d’Economies d’Energie ?
Mon dossier ne pourra
aboutir car les Primes
Energie E.Leclerc ne sont
pas cumulables avec d’autres
primes. Si je me suis déjà Oui Non
engagé auprès d’un autre
acteur, mon dossier ne pourra
donc pas aboutir.
Les dates de devis, acompte, commande, livraison, installation, et autres, sont-elles postérieures à mon
inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement de E.Leclerc ?
Mon dossier ne pourra aboutir
puisque je ne me suis pas inscrit et je
Oui Non n’ai pas reçu le mail d’engagement
E.Leclerc avant d’effectuer toutes
démarches.
Ma facture est-elle datée ?
Mon dossier ne pourra aboutir car la
Oui Non date de la facture matérialise la date
de fin de travaux.
Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : Ma facture fait-elle mention de la date de visite préa-
lable du bâtiment ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
la date de la visite préalable du
Oui Non bâtiment doit être reportée sur la
facture.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 9/201 2 33 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La date de ma facture est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à
la réception du mail d’engagement de E.Leclerc ?
Vous avez 3 mois maximum
à partir de la date d’émission Mon dossier ne pourra aboutir
de la facture pour nous Oui Non puisque je ne me suis pas inscrit et je
envoyer votre dossier complet n’ai pas reçu le mail d’engagement
et conforme. E.Leclerc avant d’effectuer toutes
démarches.
Mes coordonnées (nom, prénom, adresse) sont-elles identiques
aux coordonnées mentionnées sur mon attestation sur l’honneur E.Leclerc ?
Je demande à mon installateur
Oui Non d’indiquer mes coordonnées
complètes sur ma facture.
L’adresse de mes travaux est-elle mentionnée ?
Je demande à mon installateur
Oui Non une facture plus détaillée.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 10/201 2 33 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La facture mentionne-t-elle clairement le type de pose (comble perdu ou
rampant de toiture) ?
Je vérifie la cohérence avec
Oui Non l’installateur.
La facture mentionne-t-elle clairement :
• Le nom du produit
• Le modèle
• Le nom du fabricant
• L’épaisseur d’isolant posé
• Le nombre de mètres carrés d’isolant posé
• La résistance thermique de l’isolant posé
• Le taux de TVA applicable aux travaux de rénovation
Je demande une facture plus
Oui Non détaillée à mon installateur.
Le matériel indiqué et facturé est-il cohérent avec celui indiqué
sur l’attestation sur l’honneur E.Leclerc ?
Je demande à mon installateur
de me fournir une facture conforme
Oui Non ou une attestation dûment signée et
cachetée.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 11/201 2 33 4 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : Ma facture fait-elle mention de la norme permettant
d’évaluer la résistance thermique de l’isolant (NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939ou NF EN
16012+A1) ?
Mon dossier ne pourra aboutir car la
Oui Non norme doit apparaitre sur la facture
Je passe à l’étape 4
« La fiche technique de mon matériel »
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 12/201 2 3 44 5
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
La fiche technique du matériel installé est-elle bien jointe à mon dossier ?
Oui Je demande une copie à mon
Non installateur.
La fiche technique mentionne-t-elle les caractéristiques requises par l’Administration (Marque,
Modèle, résistance thermique en fonction de l’épaisseur posée) ?
Je demande à mon installateur ou au
Oui Non fabricant une fiche technique valide.
Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : La fiche technique mentionne-t-elle la norme permet-
tant d’évaluer la résistance thermique de l’isolant (NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939 ou NF
EN 16012+A1) ?
Mon dossier ne pourra aboutir car
Oui Non la norme doit apparaitre sur la fiche
technique
Je passe à l’étape 5
« La qualification de mon installateur »
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 13/201 2 3 4 55
Mes travaux Mon attestation Ma facture La fiche technique La qualification de
sur l’honneur de mon matériel mon installateur
E.Leclerc
Mon installateur est-il titulaire de la qualification RGE « pour l’installation ou la pose de matériaux
d’isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de
combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles » valide dès la date d’engagement
et jusqu’à la date de facturation de mes travaux ?
Mon dossier ne pourra aboutir
Oui Non car mon installateur n’a pas
la qualification RGE requise.
La qualification portant la mention RGE de mon installateur est-elle jointe à mon dossier ?
Je demande à mon installateur
Oui Non de me fournir la copie de sa mention
RGE valide à la date d’engagement
de mes travaux.
Si vous avez validé l’ensemble des étapes précédentes :
VOTRE DOSSIER EST PRÊT
+ + + + +
Attestation sur Facture et devis daté compte-rendu de Fiche Justificatif de Justificatif
l’honneur et signé visite préalable technique qualification de de domicile
l’installateur
ENVOYEZ VOTRE DOSSIER BONUS PRIMES ENERGIE
COMPLET À L’ADRESSE SUIVANTE :
Si vous avez saisi vos revenus, il faudra fournir la
SIPLEC ENERGIE – PRIMES ENERGIE
copie de l’avis d’imposition ou de non-imposition
E.LECLERC
de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre
26, quai Marcel Boyer CS 10020 des revenus de l’année N-1 ou de l’année N-2 par
94859 IVRY SUR SEINE rapport à la date de facture du professionnel ayant
réalisé les travaux dans votre résidence principale.
IMPORTANT : Votre dossier doit nous être envoyé par courrier 3 mois
maximum après la date d’émission de votre facture.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 14/20Exemple de facture avec les éléments
à mentionner par votre installateur
INSTALLATEUR NOM Prénom Les coordonnées
Adresse N° + rue
Numéro de SIRET 1 N ° étage (s’il y a lieu)
Numéro TVA
3 Code postal + VILLE 1
Coordonnées (nom,
prénom, adresse postale)
Contact correspondant à celles
FACTURE inscrites sur votre dossier.
Ville, le JJ/MM/AAAA
2 Référence : exemple 123456
Visite préalable, le JJ/MM/AAAA Mention « FACTURE »
2 + Lieu et date de facture
Adresse du chantier : + Numéro ou référence de
N° + rue et N° étage (s’il y a lieu) 4 votre facture.
Code postal + VILLE + Date de visite préalable
Description des travaux réalisés : Coordonnées de
3 l’installateur
Achat et pose d’une isolation en comble perdu 1
ou en rampant de toiture + n° SIRET et n° TVA.
Adresse du lieu de
4 réalisation des travaux
DESIGNATION Qté P.U (€) Montant HT (€) concernés.
Achat :
Isolant de combles
2
Les travaux et
Nom du produit : Isolant
FLX 60 m2 60 3 600 matériaux installés
Fabricant : ISOLANT & CO
Modèle : XXXX 14-20 3 1 Mention du type de travaux
Réf : 789456 réalisés.
Surface : 60 m2
Epaisseur : 400 mm Mention de l’achat du
2 matériel.
Caractéristiques
techniques de l’appareil : Marque, modèle, surface et
3
• Résistance thermique 4 épaisseur de l’isolant posé.
≥ 7 m2.K/W
• Norme NF EN 12664 Mention des caractéristiques
4 techniques du matériel.
Pose de l’isolant en comble
perdu ou en rampant de 5 1,00 500 500 Mention de la pose de
toiture 5 matériel et précision du type
de pose : soit en comble
Total HT 4 100 € perdu soit en rampant de
TVA 5,5% 1 225,5 € toiture.
Total TTC 4 325,5 €
Le total et la TVA
Echéance à 30 jours : 15/04/2018
Réglée le : 15/04/2018
2 1 Indication du taux de
TVA pour les travaux de
rénovation.
IMPORTANT :
Toute modification manuscrite ou rature sur la facture ne pourra être 2 La facture doit être
acquittée.
prise en compte et donnera lieu à un refus du dossier.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 15/20Exemple d’attestation sur l’honneur avec les éléments
obligatoires à compléter avec votre installateur
Page 1/5 : Vos travaux
Vérifier la date de visite préalable,
1 la date d’engagement et la date de
facture mentionnées automatiquement
suite à la constitution de votre dossier
ATTESTATION SUR LʼHONNEUR sur www.primes-energie.leclerc.
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés dʼun astérisque (*) sont obligatoires.
N° Dossier
Les dates de visite préalable et
SIPLEC 2018-03-000146
d’engagement doivent être antérieures
N° SIREN : 315 281 113 N° Client Date de création du dossier à la date de facture. Vous avez ensuite
58976501 12/03/2018
DOCUMENT A ENVOYER A LʼADRESSE 3 mois maximum pour nous envoyer
SIPLEC ENERGIES – PRIMES ENERGIE E.LECLERC – 26, QUAI MARCEL BOYER CS 10020 – 94859 IVRY SUR SEINE
votre dossier à compter de la date
A/ BAR-EN-101 (v.A27.2) : Mise en place dʼune isolation thermique en comble perdu ou en rampant de toiture
indiquée sur votre facture.
05/04/2018
1
*Date dʼengagement de lʼopération (ex : date dʼacceptation du devis) : ...................................................................................................................
*Date de preuve de réalisation de lʼopération (ex : date de la facture) : 07/04/2018
*Date de la visite préalable du bâtiment où ont eu lieu les travaux : 04/04/2018 En tant que particulier, vous n’avez
ref
Référence de la facture : ............................................................................................................................................................................................... 2 pas à remplir le champ «Nom du site
Rue de l'Argentine
2
*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété : .....................................................................................................
*Adresse des travaux : .................................................................................................................................................................................................... des travaux ou non de la propriété »,
Complément dʼadresse : .................................................................................................................................................................................................
82600
*Code postal : .................................................................................................................................................................................................................. qui s’adresse aux personnes morales.
Mas-Grenier
*Ville : ..............................................................................................................................................................................................................................
Vérifier seulement l’adresse des
travaux, remplie automatiquement au
*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date dʼengagement de lʼopération : X OUI NON
3 préalable.
*Type de pose (lʼisolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffé) :
en combles perdus ;
Pour être éligibles, vos travaux doivent
X en rampant de toitures
4 3 être réalisés dans un logement
Caractéristiques de lʼisolant posé :
10.00
*Surface dʼisolant posé (m²) : ..........................................................................................................................................................................................
8.00
*Résistance thermique : R (m².K/W) : .............................................................................................................................................................................
existant depuis plus de 2 ans à la date
A ne remplir que si la résistance thermique nʼest pas mentionnée sur la preuve de réalisation de lʼopération : d’engagement des travaux.
*Epaisseur (mm) : ............................................................................................................................................................................................................
A ne remplir que si les marque et référence de lʼisolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de lʼopération :
Renseigner les caractéristiques
*Marque(s) : .....................................................................................................................................................................................................................
5
*Référence(s) : ................................................................................................................................................................................................................ 4 techniques du matériel installé ou
NB 1 : pour la mise en place dʼune isolation thermique en comble perdu, la résistance thermique R doit être supérieure ou égale à 7 m².K/W.
Pour la mise en place dʼune isolation thermique en rampant de toiture, la résistance thermique R doit être supérieure ou égale à 6 m².K/W. vérifier qu’elles soient bien cochées et
NB 2 : La résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non
réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants. correctes.
NB 3 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R
global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.
Le professionnel ayant réalisé lʼopération est titulaire dʼun signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à lʼarticle 2 du décret Renseigner les champs « Marque »
n°2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour lʼapplication du second alinéa du 2 de lʼarticle 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du
2 du I de lʼarticle 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. 5 (ou nom du fabricant) et « Référence »
Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 4 du I de lʼarticle 46 AX de lʼannexe III du code général des impôts.
6 (nom du produit, référence technique,
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé lʼopération, sʼil nʼest pas le signataire de cette attestation (sous traitant par
exemple) : modèle).
*Nom : .............................................................................................................................................................................................................................
7
*Prénom : ........................................................................................................................................................................................................................
*N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Votre installateur saura vous indiquer
*Raison sociale : .............................................................................................................................................................................................................. ces informations.
Vérifier que votre installateur est
6 titulaire du signe de qualité « mention
RGE » (Reconnu Garant de
Dossier n°2018-03-000146
Dossier n°2016-03-000007 1/5 1 / 5 l’Environnement) correspondant aux
travaux réalisés.
Ces champs sont à compléter par
7 vous ou votre installateur uniquement
si les travaux sont réalisés en sous-
traitance.
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 16/20Page 2/5 : Vos coordonnées
Vérifier que votre Nom et Prénom
B/ Bénéficiaire de lʼopération dʼéconomies dʼénergie
1 soient bien renseignés.
MARADONA
*Nom du signataire: ............................................................................. Diego
1
*Prénom du signataire: ..............................................................................
*Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
Vous êtes un particulier, ces champs
2
*Raison sociale du bénéficiaire : ............................................................................................................................................................................
*Numéro SIREN du bénéficiaire : ...........................................................................................................................................................................
2 ne vous concernent pas et ne sont
A défaut : le bénéficiaire atteste sur lʼhonneur quʼil est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : donc pas à remplir.
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés.)
*Fonction du signataire : ........................................................................................................................................................................................
Rue de l'Argentine
*Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................
Les coordonnées saisies sur le dossier
82600
3
Compléments dʼadresse : ...............................................................................................................................................................................................
*Code postal : .................................................................................................................................................................................................................
3 doivent être identiques à celles sur la
Mas-Grenier
*Ville : ............................................................................................................................................................................................................................. facture des travaux.
France
Pays : .............................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : _0502040608
_________
Vérifier que la bonne case soit
4
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : ........................................................................................................................................................................................................................ cochée : vous êtes l’unique
*Cocher lʼune des deux cases suivantes : à lʼissue des opérations dʼéconomies dʼénergie : propriétaire de l’équipement installé
X Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place l'opération
d'économies d'énergie ; ou lʼoccupant du logement où prend place lʼopération dʼéconomies dʼénergie et je finance cette opération ; ou la (champ n°1), ou l’équipement a été
4
personne recevant le service acheté ;
Je suis le maître dʼouvrage, lʼun des propriétaires des équipements installés, ou lʼaffectataire (au titre du transfert de compétence entre
collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu lʼopération.
acheté par plusieurs personnes
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats
d'économies d'énergie.
(champ n°2).
En tant que bénéficiaire de lʼopération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste sur lʼhonneur :
- que SIPLEC mʼa apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou dʼaccompagnement, aide financière ou
équivalent). Cette contribution mʼa incité à réaliser cette opération dʼéconomies dʼénergie ;
- que je fournirai exclusivement à SIPLEC lʼensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats
Compléter le lieu de signature de
5
dʼéconomies dʼénergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de lʼopération) ;
-
-
que je ne signerai pas, pour cette opération, dʼattestation sur lʼhonneur semblable avec une autre personne morale ;
lʼexactitude des informations que jʼai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de
l’attestation sur l’honneur et signer
chauffage, etc.) et que la ou les opérations dʼéconomies dʼénergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je
suis susceptible dʼêtre contacté par les services du ministère chargé de lʼénergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de dans le cadre réservé à cet effet.
lʼénergie) dans le cadre dʼun contrôle concernant la nature de lʼopération et la réalisation effective de celle-ci ;
- que les économies dʼénergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre dʼune installation
classée visée à lʼarticle L. 229-5 du code de lʼenvironnement dont je suis lʼexploitant ;
- quʼaucune aide à lʼinvestissement de lʼAgence de lʼenvironnement et de la maîtrise de lʼénergie (ADEME) nʼa été reçue ou ne sera sollicitée
pour cette opération.
Fait à.............................................................................................................
*Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
*Signature du bénéficiaire
5
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Dossier n°2018-03-000146 2/5
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 17/20Page 3/5 : Votre installateur
Vérifier que votre installateur ait
1 bien indiqué l’ensemble de ses
C/ Professionnel ayant mis en œuvre lʼopération dʼéconomies dʼénergie ou assuré sa maîtrise dʼoeuvre coordonnées.
*Nom du signataire : ...................................................................................... *Prénom du signataire : .......................................................................
*Fonction du signataire : ..............................................................................................................................................................................................
Vérifier que la case cochée
1
*Raison sociale : ..........................................................................................................................................................................................................
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 corresponde bien à l’action du
*Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................... professionnel lors de vos travaux :
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : .............................................................................................................................................................................................................................
« ayant mis en œuvre les travaux » ou
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ « ayant assuré la maîtrise d’œuvre ».
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : ...........................................................................................................................................................................................................
*En tant que représentant de lʼentreprise :
2 Vérifier que le lieu et la date de
ayant mis en œuvre ; ou
ayant assuré la maîtrise dʼœuvre
de lʼopération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste sur lʼhonneur :
3 signature de l’attestation sur l’honneur
- que je fournirai exclusivement à SIPLEC lʼensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats soient bien renseignés ainsi que
dʼéconomies dʼénergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de lʼopération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, dʼattestation sur lʼhonneur semblable avec une autre personne morale ; la signature du professionnel et le
- lʼexactitude des informations que jʼai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à lʼopération dʼéconomies
dʼénergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ; cachet de son entreprise. L’original du
- que la ou les opérations dʼéconomies dʼénergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que jʼai respecté les conditions de leur
réalisation, conformément à ou aux fiches dʼopération standardisées dʼéconomies dʼénergie concernées. Je suis informé que je suis document doit être expédié avec ces
susceptible dʼêtre contacté par les services du ministère chargé de lʼénergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de lʼénergie)
dans le cadre dʼun contrôle concernant la nature de lʼopération et la réalisation effective de celle-ci. éléments.
Fait à .........................................................................................
*Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
*Cachet et signature du professionnel
3
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Dossier n°2016-03-000007
Dossier n°2018-03-000146 3/5
Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 18/20Page 4/5 : Vos revenus
(si le dossier est éligible au Bonus Primes Energie)
Vérifier que votre Nom et Prénom
1 soient bien renseignés.
R1/ Revenu du ménage bénéficiaire de l'opération
MARADONA
*Nom du signataire : ............................................................................. Diego
1
*Prénom du signataire : ..............................................................................
*Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................
Rue de l'Argentine
2 Les coordonnées saisies sur le dossier
Complément dʼadresse : ...............................................................................................................................................................................................
doivent être identiques à celles sur la
2
*Code postal : .................................................................................................................................................................................................................
82600
*Ville : .............................................................................................................................................................................................................................
Mas-Grenier
facture des travaux.
France
Pays : .............................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : _0502040608
_________ Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : ........................................................................................................................................................................................................................
*Cocher lʼune des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste que :
3 Vérifier que le nombre de personne
les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et soit bien renseigné.
mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : ..........
3
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : ..........
4 4 Vérifier que le nombre de foyers
(*) Nom(s) et prénom(s) du/des premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : .............................................
fiscaux rattachés à votre logement
X les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte : soit bien renseigné
(*) Nombre de personnes : ..........
1
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : ..........
1
5 Vérifier que les noms et prénoms
(*) Nom(s) et prénom(s) du/des premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :...............................................
5 des autres déclarants soient bien
Tableau A Nombre de personnes composant le
ménage
Plafonds de revenus du ménage en Île-de- Plafonds de revenus du ménage pour les
France (euros) autres régions (euros)
renseignés
1 19 875 14 360
2 29 171 21 001
3 35 032 25 257
6 Vérifier que la somme des revenus
4 40 905 29 506
5 46 798 33 774 des foyers fiscaux rattachés à votre
Par personne supplémentaire
Tableau B Nombre de personnes composant le
+ 5 882
6
Plafonds de revenus du ménage en Île-de- Plafonds de revenus du ménage pour les
+ 4 257
logement respecte les plafonds du
ménage France (euros) autres régions (euros) tableau A ou du tableau B
1 24 194 18 409
2 35 510 26 923
3 42 648 32 377
4 49 799 37 826
5 56 970 43 297
Par personne supplémentaire + 7 162 + 5 454
Fait à.............................................................................................................
*Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
*Signature du bénéficiaire
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Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Mai 2019 19/20Page 5/5 : Mentions légales
Les informations recueillies font lʼobjet de traitements informatiques destinés à éviter les double-comptes de certificats dʼéconomies dʼénergie et à
évaluer le dispositif des certificats dʼéconomies dʼénergie. Le destinataire des données est le ministère en charge de lʼénergie. Conformément à la loi «
Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez dʼun droit dʼaccès et de rectification aux informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant à : ministère en charge de lʼénergie, DGEC, certificats dʼéconomies dʼénergie, 92055 La Défense Cedex. Vous
pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant.
Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, les informations collectées par la société SIPLEC S.A. par
lʼintermédiaire du site Internet www.primes-energie.leclerc font lʼobjet dʼun traitement automatisé déclaré à la CNIL. Le responsable du traitement des
données est le représentant légal de la SIPLEC S.A. Vous disposez dʼun droit dʼaccès, de modification, de rectification et de suppression des données
vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en écrivant à : SIPLEC S.A, Service CEE, 26 quai Marcel Boyer, CS 10020, 94859 Ivry sur Seine
Cedex ou par mail via lʼespace client du site primes-energie.leclerc.
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur lʼhonneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues
au code pénal (article 441-7) :
« Est puni dʼun an dʼemprisonnement et de 15 000 euros dʼamende le fait : 1° Dʼétablir une attestation ou un certificat faisant état de faits
matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage dʼune attestation ou dʼun certificat
inexact ou falsifié. »
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IMPORTANT :
• L’attestation sur l’honneur à nous fournir doit être le document original, disponible
en impression sur votre espace personnel « Mon compte » sur www.primes-energie.leclerc.
• Les informations renseignées doivent être identiques à celles du dossier et de la facture.
• Tout document incomplet, raturé ou comportant une photocopie des signatures et/ou
cachet de l’installateur sera refusé.
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