Zorgtraject diabetes type 2 - Informatiebrochure voor huisartsen

La page est créée Alexis Peltier
 
CONTINUER À LIRE
Zorgtraject diabetes type 2 - Informatiebrochure voor huisartsen
Zorgtraject diabetes type 2
Informatiebrochure voor huisartsen

Versie: 10/12/2013

Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brussel
p/a Huis voor Gezondheid
Lakensestraat 76 bus 7
1000 Brussel

t. +32 (2) 412 31 60
f. +32 (2) 412 31 69
                                           Mijn login:
info@zorgtrajectbrussel.be
www.zorgtrajectbrussel.be                  Mijn paswoord:
INHOUDSOPGAVE

     1.    Inleiding

     2.    Stappenplan opstart zorgtraject diabetes door huisarts

     3.    Algemeen overzicht RIZIV – initiatieven voor patiënten met diabetes

     4.    Algemeen overzicht diabetes - educatie

     5.    Bijlagen

                 Bijlage A.   Zorgtrajectcontract diabetes type 2

                 Bijlage B.   Persoonlijk opvolgingsplan diabetes type 2

                 Bijlage C.   Verwijsbrief naar specialist

                 Bijlage D.   Voorschrift diabeteseducatie

                 Bijlage E.   Voorbeelden voorschriften zelfzorgmateriaal

                 Bijlage F.   Informatiefiche ten aanzien van de diabeteseducator

                 Bijlage G.   Programma educatie en zelfzorg buiten zorgtraject

                 Bijlage H.   Notificatie van programma educatie en zelfzorg buiten het zorgtraject

                 Bijlage I.   Voorbeelden voorschriften zelfzorgmateriaal educatie en zelfzorg (buiten zorgtraject)

                 Bijlage J.   Lijst zorgtrajectpromotoren Brussel en Vlaams-Brabant

                 Bijlage K.   Lijst diabeteseducatoren

                 Bijlage L.   Lijst conventiecentra diabetes

                 Bijlage M.   Lijst diëtisten en podologen

                 Bijlage N.   Varia contactgegevens

                 Bijlage O.   Specifieke situaties

Deze informatiebrochure is een initiatief van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams-Brabant en
Brussel. Deze brochure wordt regelmatig bijgewerkt. We raden de gebruiker aan de meest recente versie te
downloaden via www.zorgtrajectbrussel.be. U kan deze brochure ook aanvragen via
info@zorgtrajectbrussel.be of 02 412 31 60.

U kan deze brochure of elementen ervan overnemen mits referentie naar de auteurs. We suggereren volgende
verwijzing:”Deze brochure is gebaseerd op de infobrochure voor huisartsen van de Lokale Multidisciplinaire
Netwerken van Vlaams – Brabant en Brussel.

Een realisatie van
INLEIDING

Via deze brochure maakt u kennis met de zorgtrajecten, het Lokaal Multidisciplinair Netwerk en de
zorgtrajectpromotoren. U vindt in deze brochure een handig stappenplan, verscheidene bruikbare documenten
en interessante contactgegevens met betrekking tot de zorgtrajecten en het Lokaal Multidisciplinair Netwerk.

WAT IS EEN ZORGTRAJECT?

Een zorgtraject organiseert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische
ziekte. Een zorgtraject start met een samenwerkingsovereenkomst tussen minimaal drie partijen (1) de patiënt,
(2) zijn huisarts en (3) de specialist. Momenteel worden zorgtrajecten voorzien voor subgroepen van patiënten
met chronische nierinsufficiëntie of diabetes mellitus type 2.

Een zorgtraject heeft een aantal globale doelstellingen: het uitgangspunt is een optimale samenwerking tussen
huisarts, specialist en andere zorgverleners na te streven om zo de kwaliteit van zorg te optimaliseren.
Concreet kunt u met behulp van een zorgtraject de aanpak, behandeling en opvolging van uw patiënt
organiseren, coördineren en plannen op maat van zijn specifieke situatie. Bovendien wordt de dialoog met uw
patiënt gestimuleerd zodat hij zo goed mogelijk inzicht krijgt in zijn ziekte en de opvolging ervan.

ZORGTRAJECTEN DOE JE NIET ALLEEN.

Extra werk? Extra papieren? Ja. Maar u staat er niet alleen voor. Om de zorgverleners te ondersteunen bij het
aangaan van zorgtrajecten werd in Brussel een Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) opgericht. Het LMN
Brussel is een initiatief van de Brusselse Huisartsen Kring in samenwerking met het Brussels Overleg Thuiszorg
(SEL/DGT) en het Huis voor Gezondheid.

Het LMN Brussel heeft twee zorgtrajectpromotoren die op het terrein het werken met zorgtrajecten zo
eenvoudig mogelijk zullen maken: standaarddocumenten (elektronisch) beschikbaar maken, contactgegevens
verzamelen, informatie over de zorgtrajectadministratie, vorming en opleiding, …

Wij bieden u vrijblijvend deze praktische bundel aan. Deze bevat een stappenplan en alle nodige documenten
om eenvoudig een zorgtraject op te starten.

U kunt met om het even welke vraag over zorgtrajecten of het LMN Brussel terecht bij:

Evelyn Van Cleynenbreugel                                      Nathalie Antonis
t. +32 (2) 412 31 63                                           t. +32 (2) 412 31 65
f. +32 (2) 412 31 69                                           f. +32 (2) 412 31 69
evelyn@huisvoorgezondheid.be                                   nathalie@huisvoorgezondheid.be
www.zorgtrajectbrussel.be                                      www.zorgtrajectbrussel.be

Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brussel   Met de steun van:
Hovenierstraat 82
1081 Koekelberg
t. 02412 31 60
f. 02 412 31 69
STAPPENPLAN OPSTART ZORGTRAJECT DIABETES DOOR HUISARTS
    1. Inclusiecriteria                                                                     □ Diabetes type 2 en
                                                                                            □ of 1 of 2 insuline-inspuitingen per dag of Incretinemimetica
                                                                                            □ of maximale orale antidiabetica, insuline wordt overwogen
    2. Bespreking voorwaarden en voordelen voor patiënt                                     □ GMD ten laatste binnen het jaar
                                                                                                                                                                                        (1)
                                                                                            □ Minstens 2 consultaties bij huisarts en minstens 1 consultatie per jaar bij de specialist
                                                                                                                                                  (1)
                                                                                            □ Zich kunnen verplaatsen naar huisarts en specialist
                                                                                            □ Bereid tot werken aan doelstellingen volgens zorgtraject huisarts  BIJLAGE B (persoonlijk opvolgingsplan)
                                                                                                                                  (1)
                                                                                            □ Remgeld van huisarts en specialist wordt terugbetaald, gratis zelfcontrolemateriaal
    3. Ondertekening contract                                                               Handtekening huisarts en patiënt vereist. Vergeet uw rekeningnummer niet in te vullen  BIJLAGE A
    4. Afspraak en verwijsbrief specialist                                                  Overzicht conventiecentra in de regio  BIJLAGE K
                                                                                            Voorstel verwijsbrief (met laatste waarden van HbA1c, bloeddruk, LDL-cholesterol, BMI, …)  BIJLAGE C
    5. Patiënt laat contract ondertekenen door specialist tijdens consultatie               Binnen 2 maanden na bezoek aan de huisarts
    6. Patiënt bezorgt origineel aan huisarts en kopie aan adviserend geneesheer
    7. Bewaar origineel contract en persoonlijk opvolgingsplan in GMD                       Geef eventueel kopie van persoonlijk opvolgingsplan aan patiënt
                                                                                            Houd een overzicht van alle zorgtrajecten bij
    8. Wachten op bevestiging adviserend geneesheer                                         Start zorgtraject na ontvangst goedkeuring adviserend geneesheer
    9. Start diabeteseducatie                                                               Overzicht diabeteseducatoren in de regio  BIJLAGE J
    10. Voorschrift + afspraak educatie +                                                   Bij 3 situaties educatie verplicht:                      1. Opstarteducatie:
        informatiefiche diabeteseducator                                                    - start van insulinetherapie of van incretinemimetica     min. 2 ½ u + ev. 2 ½ u bijkomende educatie /jaar  sessies
                                                                                               min. 2 ½ u                                           van ½ u
                                                                                            - overgang van 1 naar 2 injecties  min. 1 u              1ste globaal voorschrift voor 2 ½ u
                                                                                            - HbA1c > 7.5 %  min. 1 u                                nadien aantal sessies door huisarts te bepalen (max.5
                                                                                                                                                     sessies)
                                                                                             BIJLAGE D (voorschrift educatie) +                     2. Opvolgeducatie (na opstarteducatie, jaarlijks):
                                                                                              BIJLAGE F (informatiefiche diabeteseducator)            max. 1u/jaar (2 sessies)
                                                                                                                                                     3. Extra educatie bij problemen (na opstarteducatie, jaarlijks):
                                                                                                                                                      max. 2u/jaar (4 sessies)
         Voorschrift zelfcontrolemateriaal                                                  Voorschrift vermeldt: ‘Glucometer, strips en             Voorwaarden:
                                                                                            lancetten’ + ‘Zorgtraject Diabetes’  BIJLAGE E          1 Glucometer per 3 jaar
                                                                                            + Attest van diabeteseducator met: gekozen type           bij hernieuwing: 1 sessie educatie verplicht
                                                                                            glucometer en vermelding dat educatie gestart is
                                                                                                                                                      150 strips en 100 lancetten per 6 maanden
                                                                                            Patiënt gaat met beide documenten naar apotheek            hernieuwingen elke 6 maanden
                                                                                            of Thuiszorgwinkel
    11. Voorschrift voor insuline, insulinepen + naaldjes                                   Insulinepen (gratis te verkrijgen bij de diabeteseducator) op apart voorschrift
    12. Eventueel voorschrift diëtist                                                       2 dieetconsultaties terugbetaald per kalenderjaar, exclusief remgeld (idem diabetespas)
        Eventueel voorschrift podoloog                                                      2 podologische consultaties terugbetaald per kalenderjaar, exclusief remgeld vanaf groep1: verlies van gevoeligheid in
                                                                                            de voet, op voorwaarde dat dit blijkt uit een 10g-monofilament (verbreding van diabetespas).  BIJLAGE L

1
    De specialist in het zorgtraject diabetes is een endocrinoloog-diabetoloog of een internist bij het RIZIV geregistreerd als werkzaam in een conventiecentrum.

                                                                      © Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en Brussel
ALGEMEEN OVERZICHT RIZIV – INTIATIEVEN VOOR PATIËNTEN MET DIABETES

    DIABETES TYPE 1                                                                                          DIABETES TYPE 2

                       Insuline                                               Incretinemimetica                                Orale medicatie                                       Zonder medicatie

       ≥ 3 insuline-            2 insuline-                1 insuline-                                             Niet goed                 Goed geregeld               Niet goed geregeld      Goed geregeld
       injecties                injecties                  injectie                                                geregeld +
                                                                                                                   maximale orale
                                                                                                                   medicatie

             CONVENTIE                                      ZORGTRAJECT                                                            EDUCATIE EN ZELFZORG
                                                                                                                                       (BUITEN HET ZORGTRAJECT)

                                             Materiaal:       - 1 glucometer/ 3 jaar
                                                                                                                        Niet goed geregeld                       Goed geregeld
                                                              - 3*50 strips/ 6 maanden
                                                              - 100 lancetten/ 6 maanden
                                             Educatie:        - opstarteducatie: min. 2½ u + ev. 2 ½ u
                                                                                                                               Materiaal:    - 1 glucometer/ 3 jaar
                                                              bijkomende educatie /jaar
                                                                                                                                             - 2*50 strips/ 1 jaar
                                                              - opvolgeducatie: max. 1u/ jaar (2s)
                                                                                                                                             - 100 lancetten/ 1 jaar
                                                              - extra educatie: max. 2u/ jaar (4s)
                                             Diëtiek:         2 sessies/ jaar (facultatief)
                                                                                                                               Educatie:     gegeven door huisarts
                                             Podologie:       2 sessies/ jaar (vanaf groep 1)(facultatief)
                                             Huisarts:        min. 2 consultaties/ jaar (verplicht)
                                             Specialist:      min. 1 consultatie/jaar (verplicht)
        DIABETESPAS
                                                                                                                  Diëtiek:     2 sessies/ jaar
                                                                                                                                                                                 DIABETESPAS
Podologie: 2 sessies/jaar (vanaf groep 1)                                                                         Podologie:   2 sessies/ jaar (vanaf groep 1)
! consultaties diëtiek vervat in conventie

                                                                              © Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en Brussel
ALGEMEEN OVERZICHT DIABETESEDUCATIE BIJ VERSCHILLENDE GROEPEN VAN PATIËNTEN

                         Ondersteunende uitleg                                    Opstarteducatie                 Opvolgeducatie             Extra educatie bij problemen
                                                                                              e                               e                          e
                                                                                       in 1 lijn                      in 1 lijn                 in 1 lijn
                         Voorschrift educatie is VERPLICHT in 4 situaties :                                                                     overschakeling van 1 naar 2
                          Bij start van insulinetherapie of                                                                                     injecties: min 2 x 30’/jaar
                            incretinemimetica (min 5 sessies)                                                                                    (educatie is verplicht)
                          Bij overgang van 1 naar 2 injecties insuline                                                                         HbA1c > 7,5%: correctie-
                             (min 2 sessies)                                                                                                     educatie: min 2 x 30’/jaar
                          Bij onvoldoende metabole controle                                                                                     (educatie is verplicht)
                            (HbA1c>7,5%) (min 2 sessies)                                                                                        andere
                          Hernieuwing glucometer na 3 jaar (1 sessie)

Opstart zorgtraject         Patiënt heeft nog geen educatie gekregen binnen         Initiële opstarteducatie:   Max 2x30’/kalenderjaar     Max 4 x 30’/kalenderjaar
        e
vanuit 1 lijn                diabetesconventie of door                                     (min 5 x 30’)
                             referentieverpleegkundige                                                            Pas vanaf het              Pas vanaf het kalenderjaar volgend
                                                                                 
                                              e
                             Educator uit de 1 lijn                                   Bijkomende educatie:        kalenderjaar volgend op    op het jaar van de starteducatie
                                                                                           (max 5 x 30’)          het jaar van de
                                                                                                                  starteducatie

                                                                                                              e
Patiënt stapt over       Patiënt heeft educatie gekregen in diabetesconventie     Geen opstarteducatie in 1       Vanaf datum dat            Vanaf datum dat
van                                                                               lijn                            zorgtrajectcontract in     zorgtrajectcontract in werking
diabetesconventie                                                                                                 werking treedt             treedt
naar zorgtraject
                                                                                                              e
Patiënt educatie                                                                  Geen opstarteducatie in 1       Max 2x30’/kalenderjaar     Max 4 x 30’/kalenderjaar
gekregen via                                                                      lijn
referentieverpleegku                                                                                              Pas vanaf het              Pas vanaf het kalenderjaar volgend
ndige                                                                                                             kalenderjaar volgend op    op het jaar van de educatie door de
                                                                                                                  het jaar van de educatie   referentieverpleegkundige
                                                                                                                  door de
                                                                                                                  referentieverpleegkundi
                                                                                                                  ge

                                                                                                              e
Patiënt                  Nieuwe patiënt: conventiecentrum kan                     Geen opstarteducatie in 1       Vanaf datum dat            Vanaf datum dat
                                                        ste
gehospitaliseerd         opstarteducatie & materiaal 1 zes maanden geven          lijn                            zorgtrajectcontract in     zorgtrajectcontract in werking
& intentie om            tijdens de hospitalisatie. Nadien zorgt huisarts voor                                    werking treedt             treedt
zorgtraject te starten   een voorschrift voor het materiaal binnen het

                                                          © Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en Brussel
ALGEMEEN OVERZICHT DIABETESEDUCATIE BIJ VERSCHILLENDE GROEPEN VAN PATIËNTEN

                      zorgtraject.

                                                                             e
Patiënt               Er mag bijkomende educatie gegeven worden door 2                                            Max 2x30’/kalenderjaar    Max 4 x 30’/kalenderjaar
gehospitaliseerd      lijn na overleg met huisarts. Het jaarforfait kan slechts
ontregelde diabetes   één keer per kalenderjaar aangerekend worden. De                                            Pas vanaf het             Pas vanaf het kalenderjaar volgend
& heeft zorgtraject   patiënt gebruikt in het ziekenhuis het materiaal dat                                        kalenderjaar volgend op   op het jaar van de starteducatie
                      door de huisarts werd voorgeschreven. Er zijn geen                                          het jaar van de
                                                           e
                      implicaties voor de educatie in de 1 lijn.                                                  starteducatie

                                                                                                              e
Ambulante educatie    Ambulante educatie in conventiecentrum is mogelijk:         Geen opstarteducatie in 1       Pas mogelijk na het       Pas mogelijk na het verstrijken van
van patiënt met        bij een complexe medische situatie of                     lijn                            verstrijken van deze      deze periode van 12 maanden
                       bij een schaarste aan 1 lijnseducatoren
                                               e
zorgtraject via                                                                                                   periode van 12 maanden
diabetesconventie
                      Bij ambulante educatie van een patiënt met
                      zorgtraject diabetes type 2 via een
                      diabetesconventiecentrum, voorgeschreven door de
                      huisarts, geldt dit voorschrift voor een periode van 12
                      maanden.

                                                        © Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en Brussel
ANNEXE A: CONTRAT DE TRAJECT DE SOINS DU DIABÈTE DE TYPE 2

                              CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABÈTE TYPE 2

                                                         Vignette mutuelle du patient

 ENGAGEMENTS DU PATIENT
 NOM DU PATIENT
 - Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutuelle, m’a expliqué aujourd’hui
   les conditions du trajet de soins diabète de type 2.
 - J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au
   plan de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce plan de suivi.
 - Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les
   informations décrites en page 2 du présent contrat.
 - En outre, j’autorise mon médecin généraliste à transmettre à l’Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me
   concernant qui se rapportent à l’âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines
   (Hb A1c, cholestérol LDL) à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée.
                                                                                    Date et signature

  Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en
 attester les honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins..
 ENGAGEMENTS DE L’ENDOCRINO-DIABÉTOLOGUE / DE L’INTERNISTE
                                                                                             2
 J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe à risque , et plus précisément :
 - d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi
    individuel pour le patient présentant un diabète de type 2 ; ce plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations
    médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques
 - de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste
 - d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace, soit à la demande du médecin généraliste, soit l’ occasion d’une
    transmission des paramètres cliniques ou biologiques.
 Nom + Cachet                                                                        Date et signature
 Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
  médecin spécialiste : titulaire :                                                 numéro de compte:
 ou
  hôpital :                                                                      numéro de compte:
                                                                                numéro d’entreprise:
 ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
                                                                                          1
 J’accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque , et plus précisément :
 - d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec l’endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des
    objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient
    présentant un diabète de type 2
 - de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient
 - dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète conventionné, lui prodiguer et entretenir l’éducation nécessaire
    concernant la maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via l’éducateur au diabète
 - d’utiliser le dossier médical du patient
 - de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil.
 Nom + Cachet                                                                                 Date et signature

 Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
 - médecin généraliste : titulaire :                                       numéro de compte:
 MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE
 Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2, applicable à
    partir du (date de réception conformément à la demande)…………jusqu’au………………
 Nom + Cachet                                                                                 Date et signature

2,
  Critères d’inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2
-      1 ou 2 injections d’insuline par jour
-      contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une insulinothérapie doit être envisagée
Critères d’exclusion
-      grossesse ou souhait de grossesse
-      plus de deux injections d’insuline par jour
-      diabète de type 1

                                     © Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en Brussel
ANNEXE A: CONTRAT DE TRAJECT DE SOINS DU DIABÈTE DE TYPE 2

                                         CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page2)
                             INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
                                                                       OBJECTIF GÉNÉRAL

Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue.
Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l’obstruction des vaisseaux sanguins.
                                                                    OBJECTIFS PERSONNELS

Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète.
En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose
sur les objectifs suivants :
 Avoir un mode de vie sain:
     - bouger régulièrement
     - arrêter de fumer
     - manger sainement
     - contrôler votre poids

       Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments:
        - votre glycémie (glucose sanguin) ;
        - votre cholestérol et graisses dans le sang ;
        - votre tension artérielle
        - le risque d’obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments
        - votre surpoids
        - votre tabagisme : arrêter de fumer


                                            3
        Un examen sanguin : HbA1c

       Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles :
        - questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...)
        - examen des pieds
        - examen du sang et des urines

       Un examen des yeux chez votre ophtalmologue


                                                                       4
        Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque

       Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l’aide d’éducation au diabète.

3
    HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin était bien réglé au cours des trois derniers mois.
4
    Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre diabète.

                                        © Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en Brussel
ANNEXE B: PLAN DE SUIVI PERSONNEL DU DIABÈTE DE TYPE 2
        Nom patient:                                                                                                            Date de naissance:

                                        Situation actuelle                Objectif                    Résultat après 3 mois                Résultat après 6 mois           Résultat après 9 mois          Résultat après 12 mois
                                        Date: …../.…./……..                Valeur                      Date: …../…../……..                   Date:…../…../……..               Date:…../…../……..              Date:…../…../……..
Compréhension de la maladie
Bouger régulièrement                    Quel sport?                       5 X 30 min par semaine      Plus de mouvement?                   Plus de mouvement?              Plus de mouvement?             Plus de mouvement?
                                                                                                       Oui      Non                       Oui      Non                  Oui      Non                 Oui      Non
                                                                                                      Si oui:                              Si oui:                         Si oui:                        Si oui:
                                        Combien de temps par              Combien de temps par        Combien de temps par                 Combien de temps par semaine?   Combien de temps par           Combien de temps par semaine?
                                        semaine?                          semaine?                    semaine ?                                                            semaine?

Consommation de tabac                    Le patient fume                 Souhaite arrêter            Fume-t-il/elle encore?               Fume-t-il/elle encore?          Fume-t-il/elle encore?         Fume-t-il/elle encore?
                                         Le patient ne fume pas           Oui      Non              Oui       Non                      Oui       Non                 Oui       Non                Oui       Non
Alimentation saine                       Alimentation saine?             Alimentation saine          L’alimentation est-elle plus         L’alimentation est-elle plus    L’alimentation est-elle plus   L’alimentation est-elle plus
                                                                          intégrée dans le            saine?                               saine?                          saine?                         saine?
                                         Oui              Non           programme éducatif
                                                                          Consultation diététicien     Oui              Non               Oui              Non          Oui              Non         Oui              Non

Poids                                   ............ kg                   5%         baisse           ............ kg                      ............ kg                 ............ kg                ............ kg
                                                                          10%        poids corporel
                                        BMI:……….                                                      BMI:……….                             BMI:……….                        BMI:……….                       BMI:……….
HbA1c                                   …………………. %                        7%                          ………..…………. %                         ………..…………. %                    ………..…………. %                   ………..…………. %
Cholestérol LDL                         …………………… mg/dl                     100 mg/dl 5               …………………… mg/dl                       …………………… mg/dl                  …………………… mg/dl                 …………………… mg/dl
                                                                          < 70 mg/dl 6
Pression artérielle                     ……………………mm Hg                      130/80 mm HG              ……………………mm Hg                        ……………………mm Hg                   ……………………mm Hg                  ……………………mm Hg
Présence de µ-albuminurie?                Oui             Non           NON                          Oui              Non               Oui              Non          Oui              Non         Oui              Non

Degré de risque pour le pied                     0        1   2   2   3                                                                                                                                            0        1   2   2   3
                                                              a   b                                                                                                                                                             a   b
                                          D                                                                                                                                                                 D
                                          G                                                                                                                                                                 G
Vaccin contre la grippe                  Oui             date: ………./………../……….
Pneumocoques                             Oui             date………./………../……….
1 / an Diabétologue                      Oui             date………./………../……….
1 / an Ophtalmologue                     Oui             date………./………../……….

        5
            Chez les patients sans antécédents de troubles cardiovasculaires
        6
            Chez les patients avec antécédents de troubles cardiovasculaires

                                                          Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE C: LETTRE D’I NTRODUCTION POUR LE SPÉCIALISTE

A l’attention de                                                                                                                       Date: ............ / ....... / .......
Nom:.................................................................................
Adresse/hôpital: ...............................................................

Cher collègue,

Par la présente, je vous envoie

Patient: ............................................................................. Date de naissance: .........................................................

Raison du renvoi: début trajet de soins diabète
...................................................................................................................................................................................
Antécédents/co-morbidités:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Médication actuelle & dosage:

Paramètres importants:
 Pression artérielle
 HbA1c
 Cholestérol LDL
 BMI ou poids et taille

Complications:
 (Micro)albuminurie                                              Non                                    Oui                                    Ne sait pas
 Pied diabétique                                                 Non                                    Oui                                    Ne sait pas
 Rétinopathie                                                    Non                                    Oui                                    Ne sait pas
 Neuropathie                                                     Non                                    Oui                                    Ne sait pas
 Néphropathie                                                    Non                                    Oui                                    Ne sait pas
 Problèmes cardiovasculaires                                     Non                                    Oui                                    Ne sait pas
 Autres                                                          Non                                    Oui                                    Ne sait pas

Informations cliniques importantes: ..................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................................

En annexe:
 Contrajet du trajet de soins                                                                Dernière prise de sang
 Plan de suivi personnel du patient                                                          Autres: ………………………………………………………………..

Avec mes salutations collégiales,

Signature et cachet

   Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE D: PRESCRIPTI ON DE L’ÉDUCATION AU DIABÈTE

                        Trajet de soins diabète
             Prescription médicale éducation au diabète

        Identification patient ( vignette patient)

   Date début du contrat:…………………………….…..

    Education de démarrage : 5 X 30 min.
      patient avec 1 ou 2 injections /jour sans
     éducation de démarrage préalable.
      départ thérapie à l’insuline ou incrétines-
     mimetica (OBLIGATOIRE, sauf si l’éducation de
     départ est déjà donnée par la convention ou
     l’infirmier de soins de référence)

    Education complémentaire dans la 1ère année après
      le démarrage
     Nombre : ……X 30 min. ( max 5 X 30 min.)

   Education de suivi
   Par insuline 1 ou 2 X/dag ou incrétines:
   Seulement à partir de l’année calendrier suivant
   l’année de l’éducation de démarrage.
   Nombre : ………X 30 min. ( max. 2 X 30 min/an).

   Education complémentaire: situations problématiques
    A prescrire par demi-heure - Max. 4 X 30 min./an.
   Seulement à partir de l’année calendrier suivant
   l’année de l’éducation de démarrage.

    Passage de 1 à 2 injections d’insuline
     Au moins 2 X 30 min./an (OBLIGATOIRE)
    HbA1c > 7,5%: éducation de correction
     Au moins 2 X 30 min/an. (OBLIGATOIRE)
    autres: ............................................................

    Education en cas de renouvellement du
     glucomètre
     (possible après 3 ans seulement)
     1 session de 30 min.

    Education en deuxième ligne
       offre insuffisante en éducateurs de première ligne
       patient dont la situation médicale est complexe

   Cachet, date et signature:

Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE E: EXEMPLES D E PRESCRIPTION DE MA TÉRIEL D’AUTO-SOINS

     (1) Première prescription au démarrage du trajet                 (2) Renouvellement du matériel                             (3) Renouvellement du glucomètre
         de soins

                     Glucomètre, 150 bandes et 100                                   Renouvellement                                               Renouvellement
                     lancettes
                                                                                     150 bandes et 100 lancettes                                  Glucomètre
                     ‘Trajet de soins diabète’
                                                                                     ‘Trajet de soins diabète’                                    ‘Trajet de soins diabète’

La première prescription pour 6 mois:                            Le renouvellement du matériel tous les 6 mois              Le renouvellement du glucomètre tous les 3 ans
         prescription matériel                                                                                                      prescription renouvellement glucomètre
         prescription éducation (cfr annexe d)                                                                                      prescription éducation (cfr annexe d)
donne droit au glucomètre, 150 bandes et 100 lancettes           donne droit à 150 bandes et 100 lancettes                  donne droit au glucomètre

                                       Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE F: FICHE D’IN FORMATION POUR L’ÉDUCATEUR EN DIABÈTE

Nom: ................................................................................      Date de naissance: ……/……/……
Date de démarrage du trajet de soins: ……/……/……

Complications:
    Cardiovasculaires: notamment:
    Rétinopathie
    Neuropathie
    Néphropathie
    Pied diabétique
    Autres:
Médication actuelle & dosage:

Paramètres importants:

  Pression artérielle
  HbA1c
  Cholestérol LDL
  BMI ou poids et taille

Education:
 Demande du programme d’éducation complet

Eléments spécifiques pour l’éducation:

Mode de vie sain en étant attentif aux éléments                                         Matériel
suivants                                                                                 Fiche de médication
 Bouger régulièrement                                                                   Etalonnage du glucomètre
 Cesser de fumer                                                                        Suivi des paramètres
 Manger sainement / alcool
                                                                                        Administration
Insuline                                                                                 Permis de conduire et assurance
 Apprentissage de l’automesure/courbe journalière                                       Conseils en cas de voyage
 Démarrage de la prise d’insuline                                                       Organisations de patients

Notion de la maladie                                                                    Autres:
 Hypo/hyper                                                                            .................................................................................
 Contrôle du pied/soins des plaies                                                     .................................................................................
 Glucagon                                                                              .................................................................................
 Maladie

Contact téléphonique: ..........................................................................

Avec mes saluations collégiales,
Signature et cachet

    Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE G: PROGRAMMA D’ÉDUCATION ET D’AUT O-SOINS EN DEHORS DU TRAJECT DE SOINS

Critères d’inclusion                          □   Diabète de type 2 et
                                              □   ou traitement avec 1 injection d’insuline/jour
                                              □   ou traitement avec 1 injection d’incrétines mimética/jour
                                              □   ou traitement avec des incrétines mimética par injection
Conditions                                    □ DMG
                                              □ Notification (éducation donnée par le médecin généraliste) à remettre au médecin conseil => ANNEXE H

Désavantage pour le médecin généraliste       Pas d’honoraires forfaitaires
et le spécialiste
Désavantage pour le patient                   Pas l’avantage du ticket modérateur
Avantage pour le patient                      Remboursement intégral du matériel d’auto-soins
Prescription pour le matériel d’auto-           Première prescription pour une année:
contrôle                                         La prescription du médecin généraliste mentionne: ‘glucomètre, 2 x 50 bandes et 100 lancettes’ + ‘Programme
(ANNEXE I)                                      éducation et auto-soins’.
                                                Le pharmacien donne les explications nécessaires sur l’utilisation correcte du matériel d’auto-soins.
                                                Chaque année:
                                                 La prescription du médecin généraliste mentionne: ‘2 x 50 bandes et 100 lancettes’ + ‘Programme éducation et auto-
                                                 soins’
                                                 Condition: HbA1c
ANNEXE H: NOTIFICATI ON D’UN PROGRAMME RESTREINT POUR LE CONTRÔLE DE LA
GLYCÉMIE CHEZ UN PAT IENT ATTEINT DU DIAB ÈTE DE TYPE 2

 Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE I: EXEMPLES D E PRESCRIPTION DE MA TÉRIEL D’AUTO-SOINS DESTINÉES À L’ ÉDUCATION ET AUX AUTO-SOINS (EN DEHORS DU TRAJECT
DE SOINS)

     (1) Première prescription pour 1 an                                  (2) Renouvellement du matériel                                      (3) Renouvellement du glucomètre

                                                                                            Renouvellement
                      Glucomètre, 2 x 50 bandes et                                                                                                             Renouvellement
                      100 lancettes
                                                                                            2 x 50 bandes en 100
                                                                                                                                                               Glucomètre
                                                                                            lancettes
                      ‘Programme éducation et auto-
                      soins’                                                                                                                                   ‘Programme éducation et
                                                                                            ‘Programme éducation et
                                                                                                                                                               auto-soins’
                                                                                            auto-soins’

La première prescription pour 1 année: prescription matériel auto-   Le renouvellement annuel du matériel                                Le renouvellement du glucomètre tous les 3 ans
soins                                                                condition: HbA1c
BIJLAGE K: LIJST DIABETESEDUCATOREN

Naam               Organisatie          Adres                   Werkingsgebied                    E-mail                          Telefoon       Taalkennis
Danny Van          Thuisverpleging      Rozenlaan 7,            Praktijk: nee                     debrugthuisverpleging@telenet   0494/ 32 30    Nederlands
Elewyck            De Brug              1501 Buizingen          Verplaatsing: Anderlecht, Sint-   .be                             32
                                                                Pieters-Leeuw, Beersel, Lot,
                                                                Huizingen en Buizingen
Diane Sucaet       WGC                  J. Dujardinstraat 8,    Praktijk: ja enkel op forfait     dianesucaet@yahoo.com           02/522 32 87   Nederlands/
                   Medikuregem          1070 Brussel            Verplaatsing: nee                                                                Frans/ Engels
Dirk Van           Arcus                Steenweg op Brussel     Praktijk: nee                     dirk.vanransbeeck@skynet.be     0477/87 87     Nederlands/
Ransbeeck          Thuisverpleging      260                     Verplaatsing: Ganshoren, Jette,   arcuswemmel@skynet.be           78             Frans
                                        1780 Wemmel             Laken, Neder-over-Heembeek,
                                                                Wemmel, Strombeek-Bever,
                                                                Koningslo
Griet Verdoodt     Solidariteit voor    Vrijheidslaan 34,       Praktijk: nee                     verdoodtgriet@svhg.be           02/454 03 85   Nederlands
                   het Gezin            1081 Koekelberg         Verplaatsing: Jette, Laken,                                       of
                                                                Ganshoren, St Agatha Berchem,                                     0476 46 16
                                                                Koekelberg, Molenbeek en                                          27
                                                                Anderlecht
Marc Buyens                                                     Praktijk: ja                      mbuyens@hotmail.com             0479/49 93     Nederlands/
                                                                Verplaatsing: : Schaarbeek,                                       10             Frans/ Engels/
                                                                Brussel, Sint-Joost-ten-Node,                                                    Duits
                                                                Evere en Woluwe
Nathalie Antonis                        Jan Sobieskilaan 11/2   Praktijk: Ja                      nathalie.antonis@skynet.be      0479/42 38     Nederlands
                                        1020 Laken              Verplaatsting: Laken                                              38
Sven De Gelas      Care Team -          Lostraat 26a            Praktijk: nee                     sven.de.gelas@telenet.be        0476/62 74     Nederlands/
                   thuisverpleging      1703 Schepdaal          Verplaatsting: Anderlecht,                                        09             Frans
                                                                Molenbeek

Willy De Smet                           Meidoornstraat 4        Praktijk: ja                      de.smet.willy@telenet.be        0477/60 70     Nederlands/
                                        1731 Zellik             Verplaatsing: Sint-Jans-                                          73             Frans/ Engels/
                                                                Molenbeek, Koekelberg, Sint-                                                     Duits
                                                                Agatha-Berchem, Ganshoren,
                                                                Jette, Anderlecht

De meest actuele lijst van diabeteseducatoren vindt u op www.zorgzoeker.be
BIJLAGE L: LIJST ZORGTRAJECT PROMOTOREN

Naam                         Organisatie                Adres                                        E-mail                           Telefoon
Evelyn Van Cleynenbreugel    LMN Brussel                Huis voor Gezondheid                         evelyn@huisvoorgezondheid.be     02/412 31 63
                                                        Lakensestraat 76 bus 7
                                                        1000 Brussel
Nina Van Roosbroek           LMN Brussel                Huis voor Gezondheid                         nina@huisvoorgezondheid.be       02/412 31 63
                                                        Lakensestraat 76 bus 7
                                                        1000 Brussel
Sonja Van Nieuwenhove        LMN Amalo (Asse)           Huis Eerste Lijn Asse (HELA)                 ztp.amalo@hotmail.be             0472/73 15 16
                                                        Stationstraat 73
                                                        1730 Asse
Kristien Vliegen             LMN Druivenstreek          MCH                                          Kristien_Vliegen@mchlvwo.be      0474/96 60 68
                                                        Hardstraat 12
                                                        1970 Wezembeek-Oppem
Fabrice Hamel                LMN Groot Leuven           MCH - Maria Theresiastraat 63 A              Fabrice_Hamel@mchlvwo.be         016/31 01 00
                                                        3000 Leuven                                                                   0474/62 79 23
Katrien Verschueren          LMN Hageland               MCA- Langdorpse Steenweg 129                 katrien_verschueren@mchlvwo.be   016/55 17 11
                                                        3200 Aarschot                                                                 0474/62 79 17
Kim Vaes                     LMN Halle en omgeving      Alsembergsesteenweg 89                       zorgtrajecten@artsenkring.be     02/360 18 10
                                                        1501 Buizingen                                                                0474/20 58 40
Isabelle Messely             LMN Harno (Vilvoorde)      Huis van Materne                             lmn@harno.be                     0474/96 48 65
                                                        Vlaanderenstraat 43
                                                        1800 Vilvoorde
Jo Borloo                    LMN Pajottenland                                                        ztp.pajottenland@hotmail.com     0474/38 61 05

Margo Vanvelthoven           LMN Tienen/Landen          H.Hart Ziekenhuis Tienen, campus Sint-Jan,   Margo_Vanvelthoven@mchlvwo.be
                                                        Houtemstraat 115
                                                        3300 Tienen

De meest actuele lijst van conventiecentra en hun artsen vindt u op www.zorgzoeker.be
BIJLAGE M: LIJST DIABETESCONVENTIECENTRA

Organisatie                       Dienst                       Specialisten             Adres                     E-mail                                 Telefoon
C.H.I.R.E.C                       Dienst endocrinologie en     Dr D. Surmont            Pangaertstraat 37-47                                             02 422 41 80
Kliniek Baseliek                  diabetologie                                          1083 Ganshoren
C.H.I.R.E.C                       Dienst endocrinologie        Dr A. Bodson             Edithcavellstraat 32                                             02 340 42 74
Kliniek Edith Cavell                                           Dr. G. Krzentowski       1180 Ukkel
C.H.I.R.E.C                       Dienst endocrinologie        Dr A. Bodson             Froissartstraat 38                                               02 287 55 59
Kliniek Park Leopold                                           Dr. G. Krzentowski       1040 Etterbeek                                                   02 287 55 60
Universitair Ziekenhuis St-Luc    Dienst diabetologie                                   Hippocrateslaan 10        endocrinologie-saintluc@uclouvain.be   02/764 54 75
                                                                                        1200 St-Lambrechts-
                                                                                        Woluwe
Europa Ziekenhuizen               Dienst endocrinologie en     Dr Godart Valérie        Groeselenberg 57          valeriegodart@yahoo.fr                 02/373 17 10
2 Alice                           diabetologie                 Dr van Ypersele          1180 Ukkel                sergethibaut@freegates.be
Europa Ziekenhuizen               Dienst endocrinologie en                              De Frélaan 206                                                   02/614 27 10
St-Elisabeth                      diabetologie                                          1180 Ukkel
Europa Ziekenhuizen               Dienst endocrinologie en                              Linthoutstraat 150                                               02/614 37 10
St-Michiels                       diabetologie                                          1040 Etterbeek
Erasmus Ziekenhuis - ULB          Dienst endocrinologie        Dr Crenier               Lennikse baan 808                                                02/555 39 40
                                                                                        1070 Anderlecht                                                  02/666 49 04
Iris Ziekenhuizen Zuid            Dienst endocrinologie en                              J.Pacquotstraat 63                                               02/641 46 18
Site Etterbeek Elsene             diabetologie                                          1050 Elsene
Iris Ziekenhuizen Zuid            Dienst endocrinologie en     Dr. Musch                Dokter Huetstraat 79                                             02/556 15 81
Site Joseph Bracops               diabetologie                                          1070 Anderlecht                                                  0499/86 88 26
Iris Ziekenhuizen Zuid            Dienst endocrinologie en                              Marconistraat 142                                                02/348 54 91
Site Molière-Longchamp            diabetologie                                          1190 Vorst
Kliniek Sint-Jan                  Dienst endocrinologie,       Dr. Mekahli              Kruidtuinlaan 32          endocrinologie@klstjan.be              0477/63 75 66
                                  diabetes en obesitas                                  1000 Brussel                                                     02/221 96 55
St-Anna - St-Remi Ziekenhuis      Dienst diabetologie                                   Jules Graindoirlaan 66                                           02/556 50 41
                                                                                        1070 Anderlecht
UMC Sint-Pieter                   Dienst endocrinologie        Prof. dr. D. Glinoer     Hoogstraat 322            diab@stpierre-bru.be                   02/535 42 00
Hallepoort                                                     Dr. Nezli Gaham          1000 Brussel                                                     02/535 36 84
UMC Sint-Pieter                   Dienst endocrinologie        Dr. Duchene              Cellebroersstraat 11-13   diab@stpierre-bru.be                   02/506 70 36
César de Paepe                                                                          1000 Brussel
UVC Brugmann                      Dienst endocinologie                                  Van Gehuchtenplein 4      endocrinologie@uvc-brugmann.be         02/477 24 18
                                                                                        1020 Laken

De meest actuele lijst van conventiecentra en hun artsen vindt u op www.zorgzoeker.be
BIJLAGE M: LIJST DIABETESCONVENTIECENTRA

Universitair Ziekenhuis Brussel   Diabetescentrum/             Prof. Dr. Bart Keymeulen   Laarbeeklaan 101   diabetes@uzbrussel.be            02/476 33 39
                                  voetkliniek                  Dr. Nathalie Denecker      1090 Jette         Nathalie.denecker@uzbrussel.be   02/476 91 67
                                                               Dr. Christophe Ghys                           Christophe.ghys@uzbrussel.be     02/ 476 92 23
                                                               Dr. David Unuane                              David.unuane@uzbrussel.be        02/476 46 71

De meest actuele lijst van conventiecentra en hun artsen vindt u op www.zorgzoeker.be
BIJLAGE N: LIJST DIËTISTEN & PODOLOGEN

DIËTISTEN
Naam                       Adres                                      E-mail                            Telefoon         Talenkennis
Fikri Dounia               Genevestraat 470/6, 1140 Evere             dounia.fikri@hotmail.com          0487/60 74 67    Nederlands/ Arabisch/
                                                                                                                         Frans/ Engels
Marie-Laure Prevost        Overwinningsstraat 189, 1060 Sint-Gillis   ml.prevost@skynet.be              0475/23 91 72    Nederlands/Frans
Melissa Barquero           WGC Medikuregem J. Dujardinstraat 8,       melissa.medikuregem@hotmail.be    02/522 32 87     Nederlands/Frans/Spaans
Godinho                    1070 Brussel
Nathalie Antonis           Jan Sobieskilaan 11 2, 1020 Laken          nathalie.antonis@skynet.be        0479/42 38 38    Nederlands/ Frans/Engels

PODOLOGEN
Naam                       Adres                                      E-mail                             Telefoon        Talenkennis
Didier Vin                 Emile Banningstraat 105, 1050 Elsene       didier_vin@yahoo.com               0486/85 69 59   Nederlands /Frans/Engels
Didier Vin                 Meiserplein 3, 1030 Schaarbeek             didier_vin@yahoo.com               0486/85 69 59   Nederlands /Frans/Engels
Dominique Joris            Diabeteskliniek UZ Brussel                 Dominique.Joris@uzbrussel.be       02 477 61 11    Nederlands
Ineke Van Hemelrijk        Diabeteskliniek UZ Brussel                 Ineke.VanHemelrijk@uzbrussel.be    02 477 61 11    Nederlands
Ines Debuyck               Diabeteskliniek UZ Brussel                 idebuyck@uzbrussel.be              02 477 61 11    Nederlands
M. Helpers                 Diabeteskliniek UZ Brussel                                                    02/477 61 11    Nederlands
L. Herman                  Diabeteskliniek UZ Brussel                                                    02/477 61 11    Nederlands
C. Lannoo                  Diabeteskliniek UZ Brussel                                                    02/477 61 11    Nederlands
Mathieu Quiduose           Kliniek Sint Jan                           mquidousse@klstjan.be              02/221 96 55    Nederlands/ Frans
Aurore Collignon           Kliniek Park Leopold                                                          0485/71 30 86   Nederlands/Frans/Engels

De meest actuele lijst van diëtisten en podologen vindt u op
BIJLAGE O: VARIA CONTACTGEGEVENS

Organisatie                                   Adres                                      Website                                 Telefoon
Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brussel      Lakensestraat 76 bus 7, 1000 Brussel       www.zorgtrajectbrussel.be               02/412 31 63
Huis voor Gezondheid                          Lakensestraat 76 bus 7, 1000 Brussel       www.huisvoorgezondheid.be               02/412 31 65
Brussels Overleg Thuiszorg (BOT)              Lakensestraat 76, 1000 Brussel             www.botvzw.be                           02/412 31 64
Brusselse Huisartsen Kring (BHaK)             Vanderlindenstraat 46, 1030 Brussel        www.bhak.be                             02/242 43 44
Zorgzoeker                                                                               www.zorgzoeker.be                       1700
Zorgtrajecten RIZIV                                                                      www.zorgtraject.be
Diabetes infolijn                                                                                                                0800/ 96 333
Vlaamse Diabetes vereniging                   Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent          www.diabetes-vdv.be                     09/221 00 82

De meest actuele lijst van patiëntenverenigingen en andere organisatie die ondersteuning bieden aan de zorg voor diabetici, vindt u op
BIJLAGE P: SPECIFIEKE SITUAT IES

MIJN PATIËNT STAPT U IT DE CONVENTIE OVER NAAR EEN ZORGTRAJECT :

Patiënten met 2 insuline-injecties per dag die in een diabetesconventiecentrum worden gevolgd en een
zorgtraject diabetes sluiten konden tot einde 2009 nog educatie en zelfzorgmateriaal via het conventiecentrum
krijgen.
Vanaf 1 januari 2010 kan er, buiten specifieke situaties waarbij educatie in een conventiecentrum gegeven
wordt, geen cumul bestaan van een zorgtraject en een diabetesconventie.

Specifieke situaties:
    1. De huisarts kan aan een patiënt met zorgtraject educatie via een conventiecentrum voorschrijven; de
         huisarts blijft het materiaal voorschrijven via de eerste lijn

           Dit is mogelijk in de volgende situaties:
                 o gebrek aan eerstelijnseducatoren
                 o complexe medische situatie

     2.    in overleg met de huisarts kan een gehospitaliseerde patiënt met zorgtraject educatie krijgen via een
           conventiecentrum; de huisarts blijft het materiaal voorschrijven via de eerstelijn

     3.    een conventiecentrum kan educatie en materiaal (voor 6 maanden) geven aan gehospitaliseerde
           patiënt zonder zorgtraject . Wanneer na de hospitalisatie een zorgtraject wordt gesloten kan de
           huisarts zo nodig bijkomende educatie voorschrijven, materiaal kan hij voorschrijven na afloop van die
           6 maanden.

Educatie
Tijdens het eerste jaar heeft de patiënt geen recht op opstarteducatie omdat deze in de conventie gegeven
werd. Pas tijdens het volgende kalenderjaar heeft de patiënt opnieuw recht op bijkomende educatie.

Zelfzorgmateriaal
De patiënt heeft zijn/ haar glucometer uit de conventie. U dient dus enkel een voorschrift te schrijven voor
strookjes en lancetten. Een attest van de educator is niet nodig.

WAT MET PATIËNTEN DI E VERBLIJVEN IN EEN RUSTHUIS?

Een patiënt in een rusthuis (zowel rustoord voor bejaarden als rust- en verzorgingstehuis) komt in aanmerking
voor een zorgtraject als hij/zij:
    1. beantwoordt aan de medische criteria EN
    2. een GMD opent bij de huisarts die het contract ondertekent, ten laatste in het jaar nadat het
         zorgtraject aanvangt EN
    3. minstens 2 keer per jaar op raadpleging gaat bij zijn huisarts en minstens 1 keer per jaar op
         raadpleging gaat bij zijn specialist.

De bezoeken aan een patiënt in een rusthuis komen niet in aanmerking als raadpleging.

Een realisatie van
BIJLAGE P: SPECIFIEKE SITUAT IES

GELDT HET REMGELDVOORDEEL BIJ ANDERE HUI SARTSEN IN EEN GROEPSPRAKTIJK OF IN EEN
IMPULSEO - SAMENWERKINGSVERBAND ?

Nu geldt het remgeldvoordeel enkel bij de huisarts die het zorgtrajectcontract heeft ondertekend.
In de toekomst zal het voordeel ook gelden bij de huisartsen die met hem samenwerken, in een groepspraktijk
of in een Impulseo - samenwerkingsverband. Deze uitbreiding zal op de website worden aangekondigd.

GELDT HET REMGELDVOORDEEL BIJ VERVANGEND E HUISARTSEN TIJDENS DE VAKANTIE OF
TIJDENS EEN WACHTDIENST?

Nu geldt het remgeldvoordeel enkel bij de huisarts die het zorgtrajectcontract heeft ondertekend.
In de toekomst zal het voordeel ook gelden bij de huisartsen die met hem samenwerken, in een groepspraktijk
of in een Impulseo-samenwerkingsverband. Deze uitbreiding zal op de website worden aangekondigd.
Bij vervangende huisartsen buiten deze samenwerkingsverbanden is het remgeldvoordeel echter niet voorzien.

Deze informatiebrochure is een initiatief van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams-Brabant en
Brussel. Deze brochure wordt regelmatig bijgewerkt. We raden de gebruiker aan de meest recente versie te
downloaden via www.zorgtrajectbrussel.be. U kan deze brochure ook aanvragen via
info@zorgtrajectbrussel.be of 02 412 31 60.

U kan deze brochure of elementen ervan overnemen mits referentie naar de auteurs. We suggereren volgende
verwijzing:”Deze brochure is gebaseerd op de infobrochure voor huisartsen van de Lokale Multidisciplinaire
Netwerken van Vlaams – Brabant en Brussel.

Een realisatie van
Vous pouvez aussi lire