Zorgtraject diabetes type 2 - Informatiebrochure voor huisartsen
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Zorgtraject diabetes type 2
Informatiebrochure voor huisartsen
Versie: 10/12/2013
Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brussel
p/a Huis voor Gezondheid
Lakensestraat 76 bus 7
1000 Brussel
t. +32 (2) 412 31 60
f. +32 (2) 412 31 69
Mijn login:
info@zorgtrajectbrussel.be
www.zorgtrajectbrussel.be Mijn paswoord:INHOUDSOPGAVE
1. Inleiding
2. Stappenplan opstart zorgtraject diabetes door huisarts
3. Algemeen overzicht RIZIV – initiatieven voor patiënten met diabetes
4. Algemeen overzicht diabetes - educatie
5. Bijlagen
Bijlage A. Zorgtrajectcontract diabetes type 2
Bijlage B. Persoonlijk opvolgingsplan diabetes type 2
Bijlage C. Verwijsbrief naar specialist
Bijlage D. Voorschrift diabeteseducatie
Bijlage E. Voorbeelden voorschriften zelfzorgmateriaal
Bijlage F. Informatiefiche ten aanzien van de diabeteseducator
Bijlage G. Programma educatie en zelfzorg buiten zorgtraject
Bijlage H. Notificatie van programma educatie en zelfzorg buiten het zorgtraject
Bijlage I. Voorbeelden voorschriften zelfzorgmateriaal educatie en zelfzorg (buiten zorgtraject)
Bijlage J. Lijst zorgtrajectpromotoren Brussel en Vlaams-Brabant
Bijlage K. Lijst diabeteseducatoren
Bijlage L. Lijst conventiecentra diabetes
Bijlage M. Lijst diëtisten en podologen
Bijlage N. Varia contactgegevens
Bijlage O. Specifieke situaties
Deze informatiebrochure is een initiatief van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams-Brabant en
Brussel. Deze brochure wordt regelmatig bijgewerkt. We raden de gebruiker aan de meest recente versie te
downloaden via www.zorgtrajectbrussel.be. U kan deze brochure ook aanvragen via
info@zorgtrajectbrussel.be of 02 412 31 60.
U kan deze brochure of elementen ervan overnemen mits referentie naar de auteurs. We suggereren volgende
verwijzing:”Deze brochure is gebaseerd op de infobrochure voor huisartsen van de Lokale Multidisciplinaire
Netwerken van Vlaams – Brabant en Brussel.
Een realisatie vanINLEIDING Via deze brochure maakt u kennis met de zorgtrajecten, het Lokaal Multidisciplinair Netwerk en de zorgtrajectpromotoren. U vindt in deze brochure een handig stappenplan, verscheidene bruikbare documenten en interessante contactgegevens met betrekking tot de zorgtrajecten en het Lokaal Multidisciplinair Netwerk. WAT IS EEN ZORGTRAJECT? Een zorgtraject organiseert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. Een zorgtraject start met een samenwerkingsovereenkomst tussen minimaal drie partijen (1) de patiënt, (2) zijn huisarts en (3) de specialist. Momenteel worden zorgtrajecten voorzien voor subgroepen van patiënten met chronische nierinsufficiëntie of diabetes mellitus type 2. Een zorgtraject heeft een aantal globale doelstellingen: het uitgangspunt is een optimale samenwerking tussen huisarts, specialist en andere zorgverleners na te streven om zo de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Concreet kunt u met behulp van een zorgtraject de aanpak, behandeling en opvolging van uw patiënt organiseren, coördineren en plannen op maat van zijn specifieke situatie. Bovendien wordt de dialoog met uw patiënt gestimuleerd zodat hij zo goed mogelijk inzicht krijgt in zijn ziekte en de opvolging ervan. ZORGTRAJECTEN DOE JE NIET ALLEEN. Extra werk? Extra papieren? Ja. Maar u staat er niet alleen voor. Om de zorgverleners te ondersteunen bij het aangaan van zorgtrajecten werd in Brussel een Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) opgericht. Het LMN Brussel is een initiatief van de Brusselse Huisartsen Kring in samenwerking met het Brussels Overleg Thuiszorg (SEL/DGT) en het Huis voor Gezondheid. Het LMN Brussel heeft twee zorgtrajectpromotoren die op het terrein het werken met zorgtrajecten zo eenvoudig mogelijk zullen maken: standaarddocumenten (elektronisch) beschikbaar maken, contactgegevens verzamelen, informatie over de zorgtrajectadministratie, vorming en opleiding, … Wij bieden u vrijblijvend deze praktische bundel aan. Deze bevat een stappenplan en alle nodige documenten om eenvoudig een zorgtraject op te starten. U kunt met om het even welke vraag over zorgtrajecten of het LMN Brussel terecht bij: Evelyn Van Cleynenbreugel Nathalie Antonis t. +32 (2) 412 31 63 t. +32 (2) 412 31 65 f. +32 (2) 412 31 69 f. +32 (2) 412 31 69 evelyn@huisvoorgezondheid.be nathalie@huisvoorgezondheid.be www.zorgtrajectbrussel.be www.zorgtrajectbrussel.be Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brussel Met de steun van: Hovenierstraat 82 1081 Koekelberg t. 02412 31 60 f. 02 412 31 69
STAPPENPLAN OPSTART ZORGTRAJECT DIABETES DOOR HUISARTS
1. Inclusiecriteria □ Diabetes type 2 en
□ of 1 of 2 insuline-inspuitingen per dag of Incretinemimetica
□ of maximale orale antidiabetica, insuline wordt overwogen
2. Bespreking voorwaarden en voordelen voor patiënt □ GMD ten laatste binnen het jaar
(1)
□ Minstens 2 consultaties bij huisarts en minstens 1 consultatie per jaar bij de specialist
(1)
□ Zich kunnen verplaatsen naar huisarts en specialist
□ Bereid tot werken aan doelstellingen volgens zorgtraject huisarts BIJLAGE B (persoonlijk opvolgingsplan)
(1)
□ Remgeld van huisarts en specialist wordt terugbetaald, gratis zelfcontrolemateriaal
3. Ondertekening contract Handtekening huisarts en patiënt vereist. Vergeet uw rekeningnummer niet in te vullen BIJLAGE A
4. Afspraak en verwijsbrief specialist Overzicht conventiecentra in de regio BIJLAGE K
Voorstel verwijsbrief (met laatste waarden van HbA1c, bloeddruk, LDL-cholesterol, BMI, …) BIJLAGE C
5. Patiënt laat contract ondertekenen door specialist tijdens consultatie Binnen 2 maanden na bezoek aan de huisarts
6. Patiënt bezorgt origineel aan huisarts en kopie aan adviserend geneesheer
7. Bewaar origineel contract en persoonlijk opvolgingsplan in GMD Geef eventueel kopie van persoonlijk opvolgingsplan aan patiënt
Houd een overzicht van alle zorgtrajecten bij
8. Wachten op bevestiging adviserend geneesheer Start zorgtraject na ontvangst goedkeuring adviserend geneesheer
9. Start diabeteseducatie Overzicht diabeteseducatoren in de regio BIJLAGE J
10. Voorschrift + afspraak educatie + Bij 3 situaties educatie verplicht: 1. Opstarteducatie:
informatiefiche diabeteseducator - start van insulinetherapie of van incretinemimetica min. 2 ½ u + ev. 2 ½ u bijkomende educatie /jaar sessies
min. 2 ½ u van ½ u
- overgang van 1 naar 2 injecties min. 1 u 1ste globaal voorschrift voor 2 ½ u
- HbA1c > 7.5 % min. 1 u nadien aantal sessies door huisarts te bepalen (max.5
sessies)
BIJLAGE D (voorschrift educatie) + 2. Opvolgeducatie (na opstarteducatie, jaarlijks):
BIJLAGE F (informatiefiche diabeteseducator) max. 1u/jaar (2 sessies)
3. Extra educatie bij problemen (na opstarteducatie, jaarlijks):
max. 2u/jaar (4 sessies)
Voorschrift zelfcontrolemateriaal Voorschrift vermeldt: ‘Glucometer, strips en Voorwaarden:
lancetten’ + ‘Zorgtraject Diabetes’ BIJLAGE E 1 Glucometer per 3 jaar
+ Attest van diabeteseducator met: gekozen type bij hernieuwing: 1 sessie educatie verplicht
glucometer en vermelding dat educatie gestart is
150 strips en 100 lancetten per 6 maanden
Patiënt gaat met beide documenten naar apotheek hernieuwingen elke 6 maanden
of Thuiszorgwinkel
11. Voorschrift voor insuline, insulinepen + naaldjes Insulinepen (gratis te verkrijgen bij de diabeteseducator) op apart voorschrift
12. Eventueel voorschrift diëtist 2 dieetconsultaties terugbetaald per kalenderjaar, exclusief remgeld (idem diabetespas)
Eventueel voorschrift podoloog 2 podologische consultaties terugbetaald per kalenderjaar, exclusief remgeld vanaf groep1: verlies van gevoeligheid in
de voet, op voorwaarde dat dit blijkt uit een 10g-monofilament (verbreding van diabetespas). BIJLAGE L
1
De specialist in het zorgtraject diabetes is een endocrinoloog-diabetoloog of een internist bij het RIZIV geregistreerd als werkzaam in een conventiecentrum.
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en BrusselALGEMEEN OVERZICHT RIZIV – INTIATIEVEN VOOR PATIËNTEN MET DIABETES
DIABETES TYPE 1 DIABETES TYPE 2
Insuline Incretinemimetica Orale medicatie Zonder medicatie
≥ 3 insuline- 2 insuline- 1 insuline- Niet goed Goed geregeld Niet goed geregeld Goed geregeld
injecties injecties injectie geregeld +
maximale orale
medicatie
CONVENTIE ZORGTRAJECT EDUCATIE EN ZELFZORG
(BUITEN HET ZORGTRAJECT)
Materiaal: - 1 glucometer/ 3 jaar
Niet goed geregeld Goed geregeld
- 3*50 strips/ 6 maanden
- 100 lancetten/ 6 maanden
Educatie: - opstarteducatie: min. 2½ u + ev. 2 ½ u
Materiaal: - 1 glucometer/ 3 jaar
bijkomende educatie /jaar
- 2*50 strips/ 1 jaar
- opvolgeducatie: max. 1u/ jaar (2s)
- 100 lancetten/ 1 jaar
- extra educatie: max. 2u/ jaar (4s)
Diëtiek: 2 sessies/ jaar (facultatief)
Educatie: gegeven door huisarts
Podologie: 2 sessies/ jaar (vanaf groep 1)(facultatief)
Huisarts: min. 2 consultaties/ jaar (verplicht)
Specialist: min. 1 consultatie/jaar (verplicht)
DIABETESPAS
Diëtiek: 2 sessies/ jaar
DIABETESPAS
Podologie: 2 sessies/jaar (vanaf groep 1) Podologie: 2 sessies/ jaar (vanaf groep 1)
! consultaties diëtiek vervat in conventie
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en BrusselALGEMEEN OVERZICHT DIABETESEDUCATIE BIJ VERSCHILLENDE GROEPEN VAN PATIËNTEN
Ondersteunende uitleg Opstarteducatie Opvolgeducatie Extra educatie bij problemen
e e e
in 1 lijn in 1 lijn in 1 lijn
Voorschrift educatie is VERPLICHT in 4 situaties : overschakeling van 1 naar 2
Bij start van insulinetherapie of injecties: min 2 x 30’/jaar
incretinemimetica (min 5 sessies) (educatie is verplicht)
Bij overgang van 1 naar 2 injecties insuline HbA1c > 7,5%: correctie-
(min 2 sessies) educatie: min 2 x 30’/jaar
Bij onvoldoende metabole controle (educatie is verplicht)
(HbA1c>7,5%) (min 2 sessies) andere
Hernieuwing glucometer na 3 jaar (1 sessie)
Opstart zorgtraject Patiënt heeft nog geen educatie gekregen binnen Initiële opstarteducatie: Max 2x30’/kalenderjaar Max 4 x 30’/kalenderjaar
e
vanuit 1 lijn diabetesconventie of door (min 5 x 30’)
referentieverpleegkundige Pas vanaf het Pas vanaf het kalenderjaar volgend
e
Educator uit de 1 lijn Bijkomende educatie: kalenderjaar volgend op op het jaar van de starteducatie
(max 5 x 30’) het jaar van de
starteducatie
e
Patiënt stapt over Patiënt heeft educatie gekregen in diabetesconventie Geen opstarteducatie in 1 Vanaf datum dat Vanaf datum dat
van lijn zorgtrajectcontract in zorgtrajectcontract in werking
diabetesconventie werking treedt treedt
naar zorgtraject
e
Patiënt educatie Geen opstarteducatie in 1 Max 2x30’/kalenderjaar Max 4 x 30’/kalenderjaar
gekregen via lijn
referentieverpleegku Pas vanaf het Pas vanaf het kalenderjaar volgend
ndige kalenderjaar volgend op op het jaar van de educatie door de
het jaar van de educatie referentieverpleegkundige
door de
referentieverpleegkundi
ge
e
Patiënt Nieuwe patiënt: conventiecentrum kan Geen opstarteducatie in 1 Vanaf datum dat Vanaf datum dat
ste
gehospitaliseerd opstarteducatie & materiaal 1 zes maanden geven lijn zorgtrajectcontract in zorgtrajectcontract in werking
& intentie om tijdens de hospitalisatie. Nadien zorgt huisarts voor werking treedt treedt
zorgtraject te starten een voorschrift voor het materiaal binnen het
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en BrusselALGEMEEN OVERZICHT DIABETESEDUCATIE BIJ VERSCHILLENDE GROEPEN VAN PATIËNTEN
zorgtraject.
e
Patiënt Er mag bijkomende educatie gegeven worden door 2 Max 2x30’/kalenderjaar Max 4 x 30’/kalenderjaar
gehospitaliseerd lijn na overleg met huisarts. Het jaarforfait kan slechts
ontregelde diabetes één keer per kalenderjaar aangerekend worden. De Pas vanaf het Pas vanaf het kalenderjaar volgend
& heeft zorgtraject patiënt gebruikt in het ziekenhuis het materiaal dat kalenderjaar volgend op op het jaar van de starteducatie
door de huisarts werd voorgeschreven. Er zijn geen het jaar van de
e
implicaties voor de educatie in de 1 lijn. starteducatie
e
Ambulante educatie Ambulante educatie in conventiecentrum is mogelijk: Geen opstarteducatie in 1 Pas mogelijk na het Pas mogelijk na het verstrijken van
van patiënt met bij een complexe medische situatie of lijn verstrijken van deze deze periode van 12 maanden
bij een schaarste aan 1 lijnseducatoren
e
zorgtraject via periode van 12 maanden
diabetesconventie
Bij ambulante educatie van een patiënt met
zorgtraject diabetes type 2 via een
diabetesconventiecentrum, voorgeschreven door de
huisarts, geldt dit voorschrift voor een periode van 12
maanden.
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en BrusselANNEXE A: CONTRAT DE TRAJECT DE SOINS DU DIABÈTE DE TYPE 2
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABÈTE TYPE 2
Vignette mutuelle du patient
ENGAGEMENTS DU PATIENT
NOM DU PATIENT
- Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutuelle, m’a expliqué aujourd’hui
les conditions du trajet de soins diabète de type 2.
- J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au
plan de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce plan de suivi.
- Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les
informations décrites en page 2 du présent contrat.
- En outre, j’autorise mon médecin généraliste à transmettre à l’Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me
concernant qui se rapportent à l’âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines
(Hb A1c, cholestérol LDL) à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée.
Date et signature
Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en
attester les honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins..
ENGAGEMENTS DE L’ENDOCRINO-DIABÉTOLOGUE / DE L’INTERNISTE
2
J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe à risque , et plus précisément :
- d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi
individuel pour le patient présentant un diabète de type 2 ; ce plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations
médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques
- de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste
- d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace, soit à la demande du médecin généraliste, soit l’ occasion d’une
transmission des paramètres cliniques ou biologiques.
Nom + Cachet Date et signature
Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
médecin spécialiste : titulaire : numéro de compte:
ou
hôpital : numéro de compte:
numéro d’entreprise:
ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
1
J’accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque , et plus précisément :
- d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec l’endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des
objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient
présentant un diabète de type 2
- de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient
- dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète conventionné, lui prodiguer et entretenir l’éducation nécessaire
concernant la maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via l’éducateur au diabète
- d’utiliser le dossier médical du patient
- de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil.
Nom + Cachet Date et signature
Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
- médecin généraliste : titulaire : numéro de compte:
MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE
Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2, applicable à
partir du (date de réception conformément à la demande)…………jusqu’au………………
Nom + Cachet Date et signature
2,
Critères d’inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2
- 1 ou 2 injections d’insuline par jour
- contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une insulinothérapie doit être envisagée
Critères d’exclusion
- grossesse ou souhait de grossesse
- plus de deux injections d’insuline par jour
- diabète de type 1
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en BrusselANNEXE A: CONTRAT DE TRAJECT DE SOINS DU DIABÈTE DE TYPE 2
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page2)
INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
OBJECTIF GÉNÉRAL
Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue.
Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l’obstruction des vaisseaux sanguins.
OBJECTIFS PERSONNELS
Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète.
En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose
sur les objectifs suivants :
Avoir un mode de vie sain:
- bouger régulièrement
- arrêter de fumer
- manger sainement
- contrôler votre poids
Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments:
- votre glycémie (glucose sanguin) ;
- votre cholestérol et graisses dans le sang ;
- votre tension artérielle
- le risque d’obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments
- votre surpoids
- votre tabagisme : arrêter de fumer
3
Un examen sanguin : HbA1c
Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles :
- questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...)
- examen des pieds
- examen du sang et des urines
Un examen des yeux chez votre ophtalmologue
4
Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque
Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l’aide d’éducation au diabète.
3
HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin était bien réglé au cours des trois derniers mois.
4
Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre diabète.
© Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams Brabant en BrusselANNEXE B: PLAN DE SUIVI PERSONNEL DU DIABÈTE DE TYPE 2
Nom patient: Date de naissance:
Situation actuelle Objectif Résultat après 3 mois Résultat après 6 mois Résultat après 9 mois Résultat après 12 mois
Date: …../.…./…….. Valeur Date: …../…../…….. Date:…../…../…….. Date:…../…../…….. Date:…../…../……..
Compréhension de la maladie
Bouger régulièrement Quel sport? 5 X 30 min par semaine Plus de mouvement? Plus de mouvement? Plus de mouvement? Plus de mouvement?
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Si oui: Si oui: Si oui: Si oui:
Combien de temps par Combien de temps par Combien de temps par Combien de temps par semaine? Combien de temps par Combien de temps par semaine?
semaine? semaine? semaine ? semaine?
Consommation de tabac Le patient fume Souhaite arrêter Fume-t-il/elle encore? Fume-t-il/elle encore? Fume-t-il/elle encore? Fume-t-il/elle encore?
Le patient ne fume pas Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Alimentation saine Alimentation saine? Alimentation saine L’alimentation est-elle plus L’alimentation est-elle plus L’alimentation est-elle plus L’alimentation est-elle plus
intégrée dans le saine? saine? saine? saine?
Oui Non programme éducatif
Consultation diététicien Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Poids ............ kg 5% baisse ............ kg ............ kg ............ kg ............ kg
10% poids corporel
BMI:………. BMI:………. BMI:………. BMI:………. BMI:……….
HbA1c …………………. % 7% ………..…………. % ………..…………. % ………..…………. % ………..…………. %
Cholestérol LDL …………………… mg/dl 100 mg/dl 5 …………………… mg/dl …………………… mg/dl …………………… mg/dl …………………… mg/dl
< 70 mg/dl 6
Pression artérielle ……………………mm Hg 130/80 mm HG ……………………mm Hg ……………………mm Hg ……………………mm Hg ……………………mm Hg
Présence de µ-albuminurie? Oui Non NON Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Degré de risque pour le pied 0 1 2 2 3 0 1 2 2 3
a b a b
D D
G G
Vaccin contre la grippe Oui date: ………./………../……….
Pneumocoques Oui date………./………../……….
1 / an Diabétologue Oui date………./………../……….
1 / an Ophtalmologue Oui date………./………../……….
5
Chez les patients sans antécédents de troubles cardiovasculaires
6
Chez les patients avec antécédents de troubles cardiovasculaires
Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.ANNEXE C: LETTRE D’I NTRODUCTION POUR LE SPÉCIALISTE A l’attention de Date: ............ / ....... / ....... Nom:................................................................................. Adresse/hôpital: ............................................................... Cher collègue, Par la présente, je vous envoie Patient: ............................................................................. Date de naissance: ......................................................... Raison du renvoi: début trajet de soins diabète ................................................................................................................................................................................... Antécédents/co-morbidités: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Médication actuelle & dosage: Paramètres importants: Pression artérielle HbA1c Cholestérol LDL BMI ou poids et taille Complications: (Micro)albuminurie Non Oui Ne sait pas Pied diabétique Non Oui Ne sait pas Rétinopathie Non Oui Ne sait pas Neuropathie Non Oui Ne sait pas Néphropathie Non Oui Ne sait pas Problèmes cardiovasculaires Non Oui Ne sait pas Autres Non Oui Ne sait pas Informations cliniques importantes: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... En annexe: Contrajet du trajet de soins Dernière prise de sang Plan de suivi personnel du patient Autres: ……………………………………………………………….. Avec mes salutations collégiales, Signature et cachet Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE D: PRESCRIPTI ON DE L’ÉDUCATION AU DIABÈTE
Trajet de soins diabète
Prescription médicale éducation au diabète
Identification patient ( vignette patient)
Date début du contrat:…………………………….…..
Education de démarrage : 5 X 30 min.
patient avec 1 ou 2 injections /jour sans
éducation de démarrage préalable.
départ thérapie à l’insuline ou incrétines-
mimetica (OBLIGATOIRE, sauf si l’éducation de
départ est déjà donnée par la convention ou
l’infirmier de soins de référence)
Education complémentaire dans la 1ère année après
le démarrage
Nombre : ……X 30 min. ( max 5 X 30 min.)
Education de suivi
Par insuline 1 ou 2 X/dag ou incrétines:
Seulement à partir de l’année calendrier suivant
l’année de l’éducation de démarrage.
Nombre : ………X 30 min. ( max. 2 X 30 min/an).
Education complémentaire: situations problématiques
A prescrire par demi-heure - Max. 4 X 30 min./an.
Seulement à partir de l’année calendrier suivant
l’année de l’éducation de démarrage.
Passage de 1 à 2 injections d’insuline
Au moins 2 X 30 min./an (OBLIGATOIRE)
HbA1c > 7,5%: éducation de correction
Au moins 2 X 30 min/an. (OBLIGATOIRE)
autres: ............................................................
Education en cas de renouvellement du
glucomètre
(possible après 3 ans seulement)
1 session de 30 min.
Education en deuxième ligne
offre insuffisante en éducateurs de première ligne
patient dont la situation médicale est complexe
Cachet, date et signature:
Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.ANNEXE E: EXEMPLES D E PRESCRIPTION DE MA TÉRIEL D’AUTO-SOINS
(1) Première prescription au démarrage du trajet (2) Renouvellement du matériel (3) Renouvellement du glucomètre
de soins
Glucomètre, 150 bandes et 100 Renouvellement Renouvellement
lancettes
150 bandes et 100 lancettes Glucomètre
‘Trajet de soins diabète’
‘Trajet de soins diabète’ ‘Trajet de soins diabète’
La première prescription pour 6 mois: Le renouvellement du matériel tous les 6 mois Le renouvellement du glucomètre tous les 3 ans
prescription matériel prescription renouvellement glucomètre
prescription éducation (cfr annexe d) prescription éducation (cfr annexe d)
donne droit au glucomètre, 150 bandes et 100 lancettes donne droit à 150 bandes et 100 lancettes donne droit au glucomètre
Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.ANNEXE F: FICHE D’IN FORMATION POUR L’ÉDUCATEUR EN DIABÈTE
Nom: ................................................................................ Date de naissance: ……/……/……
Date de démarrage du trajet de soins: ……/……/……
Complications:
Cardiovasculaires: notamment:
Rétinopathie
Neuropathie
Néphropathie
Pied diabétique
Autres:
Médication actuelle & dosage:
Paramètres importants:
Pression artérielle
HbA1c
Cholestérol LDL
BMI ou poids et taille
Education:
Demande du programme d’éducation complet
Eléments spécifiques pour l’éducation:
Mode de vie sain en étant attentif aux éléments Matériel
suivants Fiche de médication
Bouger régulièrement Etalonnage du glucomètre
Cesser de fumer Suivi des paramètres
Manger sainement / alcool
Administration
Insuline Permis de conduire et assurance
Apprentissage de l’automesure/courbe journalière Conseils en cas de voyage
Démarrage de la prise d’insuline Organisations de patients
Notion de la maladie Autres:
Hypo/hyper .................................................................................
Contrôle du pied/soins des plaies .................................................................................
Glucagon .................................................................................
Maladie
Contact téléphonique: ..........................................................................
Avec mes saluations collégiales,
Signature et cachet
Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.ANNEXE G: PROGRAMMA D’ÉDUCATION ET D’AUT O-SOINS EN DEHORS DU TRAJECT DE SOINS
Critères d’inclusion □ Diabète de type 2 et
□ ou traitement avec 1 injection d’insuline/jour
□ ou traitement avec 1 injection d’incrétines mimética/jour
□ ou traitement avec des incrétines mimética par injection
Conditions □ DMG
□ Notification (éducation donnée par le médecin généraliste) à remettre au médecin conseil => ANNEXE H
Désavantage pour le médecin généraliste Pas d’honoraires forfaitaires
et le spécialiste
Désavantage pour le patient Pas l’avantage du ticket modérateur
Avantage pour le patient Remboursement intégral du matériel d’auto-soins
Prescription pour le matériel d’auto- Première prescription pour une année:
contrôle La prescription du médecin généraliste mentionne: ‘glucomètre, 2 x 50 bandes et 100 lancettes’ + ‘Programme
(ANNEXE I) éducation et auto-soins’.
Le pharmacien donne les explications nécessaires sur l’utilisation correcte du matériel d’auto-soins.
Chaque année:
La prescription du médecin généraliste mentionne: ‘2 x 50 bandes et 100 lancettes’ + ‘Programme éducation et auto-
soins’
Condition: HbA1cANNEXE H: NOTIFICATI ON D’UN PROGRAMME RESTREINT POUR LE CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE CHEZ UN PAT IENT ATTEINT DU DIAB ÈTE DE TYPE 2 Cette brochure est une initiative des Réseaux Multidisciplinaires Locaux du Brabant flamand et de Bruxelles.
ANNEXE I: EXEMPLES D E PRESCRIPTION DE MA TÉRIEL D’AUTO-SOINS DESTINÉES À L’ ÉDUCATION ET AUX AUTO-SOINS (EN DEHORS DU TRAJECT
DE SOINS)
(1) Première prescription pour 1 an (2) Renouvellement du matériel (3) Renouvellement du glucomètre
Renouvellement
Glucomètre, 2 x 50 bandes et Renouvellement
100 lancettes
2 x 50 bandes en 100
Glucomètre
lancettes
‘Programme éducation et auto-
soins’ ‘Programme éducation et
‘Programme éducation et
auto-soins’
auto-soins’
La première prescription pour 1 année: prescription matériel auto- Le renouvellement annuel du matériel Le renouvellement du glucomètre tous les 3 ans
soins condition: HbA1cBIJLAGE K: LIJST DIABETESEDUCATOREN
Naam Organisatie Adres Werkingsgebied E-mail Telefoon Taalkennis
Danny Van Thuisverpleging Rozenlaan 7, Praktijk: nee debrugthuisverpleging@telenet 0494/ 32 30 Nederlands
Elewyck De Brug 1501 Buizingen Verplaatsing: Anderlecht, Sint- .be 32
Pieters-Leeuw, Beersel, Lot,
Huizingen en Buizingen
Diane Sucaet WGC J. Dujardinstraat 8, Praktijk: ja enkel op forfait dianesucaet@yahoo.com 02/522 32 87 Nederlands/
Medikuregem 1070 Brussel Verplaatsing: nee Frans/ Engels
Dirk Van Arcus Steenweg op Brussel Praktijk: nee dirk.vanransbeeck@skynet.be 0477/87 87 Nederlands/
Ransbeeck Thuisverpleging 260 Verplaatsing: Ganshoren, Jette, arcuswemmel@skynet.be 78 Frans
1780 Wemmel Laken, Neder-over-Heembeek,
Wemmel, Strombeek-Bever,
Koningslo
Griet Verdoodt Solidariteit voor Vrijheidslaan 34, Praktijk: nee verdoodtgriet@svhg.be 02/454 03 85 Nederlands
het Gezin 1081 Koekelberg Verplaatsing: Jette, Laken, of
Ganshoren, St Agatha Berchem, 0476 46 16
Koekelberg, Molenbeek en 27
Anderlecht
Marc Buyens Praktijk: ja mbuyens@hotmail.com 0479/49 93 Nederlands/
Verplaatsing: : Schaarbeek, 10 Frans/ Engels/
Brussel, Sint-Joost-ten-Node, Duits
Evere en Woluwe
Nathalie Antonis Jan Sobieskilaan 11/2 Praktijk: Ja nathalie.antonis@skynet.be 0479/42 38 Nederlands
1020 Laken Verplaatsting: Laken 38
Sven De Gelas Care Team - Lostraat 26a Praktijk: nee sven.de.gelas@telenet.be 0476/62 74 Nederlands/
thuisverpleging 1703 Schepdaal Verplaatsting: Anderlecht, 09 Frans
Molenbeek
Willy De Smet Meidoornstraat 4 Praktijk: ja de.smet.willy@telenet.be 0477/60 70 Nederlands/
1731 Zellik Verplaatsing: Sint-Jans- 73 Frans/ Engels/
Molenbeek, Koekelberg, Sint- Duits
Agatha-Berchem, Ganshoren,
Jette, Anderlecht
De meest actuele lijst van diabeteseducatoren vindt u op www.zorgzoeker.beBIJLAGE L: LIJST ZORGTRAJECT PROMOTOREN
Naam Organisatie Adres E-mail Telefoon
Evelyn Van Cleynenbreugel LMN Brussel Huis voor Gezondheid evelyn@huisvoorgezondheid.be 02/412 31 63
Lakensestraat 76 bus 7
1000 Brussel
Nina Van Roosbroek LMN Brussel Huis voor Gezondheid nina@huisvoorgezondheid.be 02/412 31 63
Lakensestraat 76 bus 7
1000 Brussel
Sonja Van Nieuwenhove LMN Amalo (Asse) Huis Eerste Lijn Asse (HELA) ztp.amalo@hotmail.be 0472/73 15 16
Stationstraat 73
1730 Asse
Kristien Vliegen LMN Druivenstreek MCH Kristien_Vliegen@mchlvwo.be 0474/96 60 68
Hardstraat 12
1970 Wezembeek-Oppem
Fabrice Hamel LMN Groot Leuven MCH - Maria Theresiastraat 63 A Fabrice_Hamel@mchlvwo.be 016/31 01 00
3000 Leuven 0474/62 79 23
Katrien Verschueren LMN Hageland MCA- Langdorpse Steenweg 129 katrien_verschueren@mchlvwo.be 016/55 17 11
3200 Aarschot 0474/62 79 17
Kim Vaes LMN Halle en omgeving Alsembergsesteenweg 89 zorgtrajecten@artsenkring.be 02/360 18 10
1501 Buizingen 0474/20 58 40
Isabelle Messely LMN Harno (Vilvoorde) Huis van Materne lmn@harno.be 0474/96 48 65
Vlaanderenstraat 43
1800 Vilvoorde
Jo Borloo LMN Pajottenland ztp.pajottenland@hotmail.com 0474/38 61 05
Margo Vanvelthoven LMN Tienen/Landen H.Hart Ziekenhuis Tienen, campus Sint-Jan, Margo_Vanvelthoven@mchlvwo.be
Houtemstraat 115
3300 Tienen
De meest actuele lijst van conventiecentra en hun artsen vindt u op www.zorgzoeker.beBIJLAGE M: LIJST DIABETESCONVENTIECENTRA
Organisatie Dienst Specialisten Adres E-mail Telefoon
C.H.I.R.E.C Dienst endocrinologie en Dr D. Surmont Pangaertstraat 37-47 02 422 41 80
Kliniek Baseliek diabetologie 1083 Ganshoren
C.H.I.R.E.C Dienst endocrinologie Dr A. Bodson Edithcavellstraat 32 02 340 42 74
Kliniek Edith Cavell Dr. G. Krzentowski 1180 Ukkel
C.H.I.R.E.C Dienst endocrinologie Dr A. Bodson Froissartstraat 38 02 287 55 59
Kliniek Park Leopold Dr. G. Krzentowski 1040 Etterbeek 02 287 55 60
Universitair Ziekenhuis St-Luc Dienst diabetologie Hippocrateslaan 10 endocrinologie-saintluc@uclouvain.be 02/764 54 75
1200 St-Lambrechts-
Woluwe
Europa Ziekenhuizen Dienst endocrinologie en Dr Godart Valérie Groeselenberg 57 valeriegodart@yahoo.fr 02/373 17 10
2 Alice diabetologie Dr van Ypersele 1180 Ukkel sergethibaut@freegates.be
Europa Ziekenhuizen Dienst endocrinologie en De Frélaan 206 02/614 27 10
St-Elisabeth diabetologie 1180 Ukkel
Europa Ziekenhuizen Dienst endocrinologie en Linthoutstraat 150 02/614 37 10
St-Michiels diabetologie 1040 Etterbeek
Erasmus Ziekenhuis - ULB Dienst endocrinologie Dr Crenier Lennikse baan 808 02/555 39 40
1070 Anderlecht 02/666 49 04
Iris Ziekenhuizen Zuid Dienst endocrinologie en J.Pacquotstraat 63 02/641 46 18
Site Etterbeek Elsene diabetologie 1050 Elsene
Iris Ziekenhuizen Zuid Dienst endocrinologie en Dr. Musch Dokter Huetstraat 79 02/556 15 81
Site Joseph Bracops diabetologie 1070 Anderlecht 0499/86 88 26
Iris Ziekenhuizen Zuid Dienst endocrinologie en Marconistraat 142 02/348 54 91
Site Molière-Longchamp diabetologie 1190 Vorst
Kliniek Sint-Jan Dienst endocrinologie, Dr. Mekahli Kruidtuinlaan 32 endocrinologie@klstjan.be 0477/63 75 66
diabetes en obesitas 1000 Brussel 02/221 96 55
St-Anna - St-Remi Ziekenhuis Dienst diabetologie Jules Graindoirlaan 66 02/556 50 41
1070 Anderlecht
UMC Sint-Pieter Dienst endocrinologie Prof. dr. D. Glinoer Hoogstraat 322 diab@stpierre-bru.be 02/535 42 00
Hallepoort Dr. Nezli Gaham 1000 Brussel 02/535 36 84
UMC Sint-Pieter Dienst endocrinologie Dr. Duchene Cellebroersstraat 11-13 diab@stpierre-bru.be 02/506 70 36
César de Paepe 1000 Brussel
UVC Brugmann Dienst endocinologie Van Gehuchtenplein 4 endocrinologie@uvc-brugmann.be 02/477 24 18
1020 Laken
De meest actuele lijst van conventiecentra en hun artsen vindt u op www.zorgzoeker.beBIJLAGE M: LIJST DIABETESCONVENTIECENTRA
Universitair Ziekenhuis Brussel Diabetescentrum/ Prof. Dr. Bart Keymeulen Laarbeeklaan 101 diabetes@uzbrussel.be 02/476 33 39
voetkliniek Dr. Nathalie Denecker 1090 Jette Nathalie.denecker@uzbrussel.be 02/476 91 67
Dr. Christophe Ghys Christophe.ghys@uzbrussel.be 02/ 476 92 23
Dr. David Unuane David.unuane@uzbrussel.be 02/476 46 71
De meest actuele lijst van conventiecentra en hun artsen vindt u op www.zorgzoeker.beBIJLAGE N: LIJST DIËTISTEN & PODOLOGEN
DIËTISTEN
Naam Adres E-mail Telefoon Talenkennis
Fikri Dounia Genevestraat 470/6, 1140 Evere dounia.fikri@hotmail.com 0487/60 74 67 Nederlands/ Arabisch/
Frans/ Engels
Marie-Laure Prevost Overwinningsstraat 189, 1060 Sint-Gillis ml.prevost@skynet.be 0475/23 91 72 Nederlands/Frans
Melissa Barquero WGC Medikuregem J. Dujardinstraat 8, melissa.medikuregem@hotmail.be 02/522 32 87 Nederlands/Frans/Spaans
Godinho 1070 Brussel
Nathalie Antonis Jan Sobieskilaan 11 2, 1020 Laken nathalie.antonis@skynet.be 0479/42 38 38 Nederlands/ Frans/Engels
PODOLOGEN
Naam Adres E-mail Telefoon Talenkennis
Didier Vin Emile Banningstraat 105, 1050 Elsene didier_vin@yahoo.com 0486/85 69 59 Nederlands /Frans/Engels
Didier Vin Meiserplein 3, 1030 Schaarbeek didier_vin@yahoo.com 0486/85 69 59 Nederlands /Frans/Engels
Dominique Joris Diabeteskliniek UZ Brussel Dominique.Joris@uzbrussel.be 02 477 61 11 Nederlands
Ineke Van Hemelrijk Diabeteskliniek UZ Brussel Ineke.VanHemelrijk@uzbrussel.be 02 477 61 11 Nederlands
Ines Debuyck Diabeteskliniek UZ Brussel idebuyck@uzbrussel.be 02 477 61 11 Nederlands
M. Helpers Diabeteskliniek UZ Brussel 02/477 61 11 Nederlands
L. Herman Diabeteskliniek UZ Brussel 02/477 61 11 Nederlands
C. Lannoo Diabeteskliniek UZ Brussel 02/477 61 11 Nederlands
Mathieu Quiduose Kliniek Sint Jan mquidousse@klstjan.be 02/221 96 55 Nederlands/ Frans
Aurore Collignon Kliniek Park Leopold 0485/71 30 86 Nederlands/Frans/Engels
De meest actuele lijst van diëtisten en podologen vindt u opBIJLAGE O: VARIA CONTACTGEGEVENS Organisatie Adres Website Telefoon Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brussel Lakensestraat 76 bus 7, 1000 Brussel www.zorgtrajectbrussel.be 02/412 31 63 Huis voor Gezondheid Lakensestraat 76 bus 7, 1000 Brussel www.huisvoorgezondheid.be 02/412 31 65 Brussels Overleg Thuiszorg (BOT) Lakensestraat 76, 1000 Brussel www.botvzw.be 02/412 31 64 Brusselse Huisartsen Kring (BHaK) Vanderlindenstraat 46, 1030 Brussel www.bhak.be 02/242 43 44 Zorgzoeker www.zorgzoeker.be 1700 Zorgtrajecten RIZIV www.zorgtraject.be Diabetes infolijn 0800/ 96 333 Vlaamse Diabetes vereniging Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent www.diabetes-vdv.be 09/221 00 82 De meest actuele lijst van patiëntenverenigingen en andere organisatie die ondersteuning bieden aan de zorg voor diabetici, vindt u op
BIJLAGE P: SPECIFIEKE SITUAT IES
MIJN PATIËNT STAPT U IT DE CONVENTIE OVER NAAR EEN ZORGTRAJECT :
Patiënten met 2 insuline-injecties per dag die in een diabetesconventiecentrum worden gevolgd en een
zorgtraject diabetes sluiten konden tot einde 2009 nog educatie en zelfzorgmateriaal via het conventiecentrum
krijgen.
Vanaf 1 januari 2010 kan er, buiten specifieke situaties waarbij educatie in een conventiecentrum gegeven
wordt, geen cumul bestaan van een zorgtraject en een diabetesconventie.
Specifieke situaties:
1. De huisarts kan aan een patiënt met zorgtraject educatie via een conventiecentrum voorschrijven; de
huisarts blijft het materiaal voorschrijven via de eerste lijn
Dit is mogelijk in de volgende situaties:
o gebrek aan eerstelijnseducatoren
o complexe medische situatie
2. in overleg met de huisarts kan een gehospitaliseerde patiënt met zorgtraject educatie krijgen via een
conventiecentrum; de huisarts blijft het materiaal voorschrijven via de eerstelijn
3. een conventiecentrum kan educatie en materiaal (voor 6 maanden) geven aan gehospitaliseerde
patiënt zonder zorgtraject . Wanneer na de hospitalisatie een zorgtraject wordt gesloten kan de
huisarts zo nodig bijkomende educatie voorschrijven, materiaal kan hij voorschrijven na afloop van die
6 maanden.
Educatie
Tijdens het eerste jaar heeft de patiënt geen recht op opstarteducatie omdat deze in de conventie gegeven
werd. Pas tijdens het volgende kalenderjaar heeft de patiënt opnieuw recht op bijkomende educatie.
Zelfzorgmateriaal
De patiënt heeft zijn/ haar glucometer uit de conventie. U dient dus enkel een voorschrift te schrijven voor
strookjes en lancetten. Een attest van de educator is niet nodig.
WAT MET PATIËNTEN DI E VERBLIJVEN IN EEN RUSTHUIS?
Een patiënt in een rusthuis (zowel rustoord voor bejaarden als rust- en verzorgingstehuis) komt in aanmerking
voor een zorgtraject als hij/zij:
1. beantwoordt aan de medische criteria EN
2. een GMD opent bij de huisarts die het contract ondertekent, ten laatste in het jaar nadat het
zorgtraject aanvangt EN
3. minstens 2 keer per jaar op raadpleging gaat bij zijn huisarts en minstens 1 keer per jaar op
raadpleging gaat bij zijn specialist.
De bezoeken aan een patiënt in een rusthuis komen niet in aanmerking als raadpleging.
Een realisatie vanBIJLAGE P: SPECIFIEKE SITUAT IES GELDT HET REMGELDVOORDEEL BIJ ANDERE HUI SARTSEN IN EEN GROEPSPRAKTIJK OF IN EEN IMPULSEO - SAMENWERKINGSVERBAND ? Nu geldt het remgeldvoordeel enkel bij de huisarts die het zorgtrajectcontract heeft ondertekend. In de toekomst zal het voordeel ook gelden bij de huisartsen die met hem samenwerken, in een groepspraktijk of in een Impulseo - samenwerkingsverband. Deze uitbreiding zal op de website worden aangekondigd. GELDT HET REMGELDVOORDEEL BIJ VERVANGEND E HUISARTSEN TIJDENS DE VAKANTIE OF TIJDENS EEN WACHTDIENST? Nu geldt het remgeldvoordeel enkel bij de huisarts die het zorgtrajectcontract heeft ondertekend. In de toekomst zal het voordeel ook gelden bij de huisartsen die met hem samenwerken, in een groepspraktijk of in een Impulseo-samenwerkingsverband. Deze uitbreiding zal op de website worden aangekondigd. Bij vervangende huisartsen buiten deze samenwerkingsverbanden is het remgeldvoordeel echter niet voorzien. Deze informatiebrochure is een initiatief van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams-Brabant en Brussel. Deze brochure wordt regelmatig bijgewerkt. We raden de gebruiker aan de meest recente versie te downloaden via www.zorgtrajectbrussel.be. U kan deze brochure ook aanvragen via info@zorgtrajectbrussel.be of 02 412 31 60. U kan deze brochure of elementen ervan overnemen mits referentie naar de auteurs. We suggereren volgende verwijzing:”Deze brochure is gebaseerd op de infobrochure voor huisartsen van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken van Vlaams – Brabant en Brussel. Een realisatie van
Vous pouvez aussi lire
