Guide pratique 2018 de prévention et de traitement des infections en établissement médico-social
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Guide pratique 2018 de prévention et de traitement des infections en établissement médico-social Vaud, Valais, Neuchâtel, Jura et Fribourg
Sommaire Les mesures préventives et thérapeutiques
de l’état confusionnel aigu (Tableau 3) 20
Infections respiratoires
aiguës 39
Infections respiratoires aiguës
pendant l’épidémie de grippe 47
Algorithme général de l’infection 22 Infections respiratoires aiguës Algorithme Infections respiratoires aiguës
Glossaire 5 en dehors de l’épidémie de grippe 41 pendant l’épidémie de grippe 46
Infections urinaires 25 Algorithme Infections respiratoires aiguës Principaux buts de la stratégie de prévention
en dehors de l’épidémie de grippe 40 de la grippe dans les EMS 47
Révision du guide 6 Clinique 28
étiologie 41 Prélèvements 48
Méthode de prélèvement pour culture 28
Préambule 8 Facteurs de risque 41 Principes de prévention de la transmission
Examens complémentaires 29
de la grippe 48
Traitement 29 Facteurs de risque d’être infecté par
Infections et des germes multi-résistants 42
Tableau de synthèse 32
Clinique 42 Infections cutanées 51
personnes âgées 13 Infections urinaires à Entérobactéries productrices
Examens complémentaires 42 Atteinte des plis 53
Présentation clinique 16 de beta lactamases à spectre élargi ou Extended-
Spectrum béta-Lactamase (BLSE / ESBL) 33 Traitement 43 Perlèche (ou chéilite angulaire) 55
Examens complémentaires 16
Prévention de l’infection urinaire Traitement de soutien 44 Cellulites : dermo-hypodermite et érysipèle 56
Mesures générales lors de prise en charge 17
chez le sujet âgé 34 Prévention 44 Zona 57
Mesures générales de prévention 17
Algorithme de l’infection urinaire chez résident Mesures pour l’amélioration Escarres catégories 3 – 4 et inclassables 58
Signes et symptômes cliniques aspécifiques
sans sonde vésicale 36 des moyens de défense 45 Prévention des infections cutanées 59
et définition d’un état fébrile (Tableau 1) 18
Algorithme de l’infection urinaire chez résident Photos des infections cutanées 60
Dépistage de l’état confusionnel aigu :
avec sonde vésicale 37
outil CAM – Confusion Assessment Method
(Tableau 2) 19
2 3
Infections digestives 63 Vaccination 83
Glossaire
Gastro-entérites et diarrhées infectieuses 65 Schéma de vaccination 84
Diarrhées toxiniques 66
AA Air ambiant IECA Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Présentation Clinique / approche diagnostic, Médicaments
AB Antibiotique IM Intra musculaire
thérapeutique et prévention de la transmission 68 et Antibiotiques 87
BMR Bactéries multi résistantes IR Insuffisance rénale
Traitement de soutien des gastro-entérites 70 Les antibiotiques et antifungiques 88 BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive IV Intra veineuse
Prévention des infections gastro-entérites et Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance CAM Confusion assessment method J Jour
entérites infectieuses 70 rénale (stades KDOQI) 90 CHUV Centre hospitalier universitaire vaudois MA Mesures Additionnelles
Diverticulite 71 Cl. Clearance de la créatinine ml / Millilitre par minute
Références 94 Creat min
Candidose oropharyngée et oesophagienne 72
ECA Etat confusionnel aigu MRSA Staphylocoque doré (aureus) méticilline résistant
EF Etat fébrile PO Per os
Prévention transmission EMS Etablissement médico social O2 Oxygène
micro-organismes 75 EPC / Entérobactéries productrices de carbapénémases / SaO2 Saturation en oxygène
Les Précautions Standard (PS) 76 CRE Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae T° Température
ESBL / Extended-Spectrum béta-Lactamase ou Bactéries TAD Tension artérielle diastolique
Mesures à appliquer pour tous les résidents 77 BLSE productrices de beta lactamases à spectre étendu
TAS Tension artérielle systolique
Mesures à appliquer pour la prévention FC Fréquence cardiaque
des infections des germes à haut VRE Entérocoque vancomycine résistant
FR Fréquence respiratoire
pouvoir transmissible 78 g Gramme
Mesures à appliquer pour la prévention G / L Giga par litre
des infections à bactéries multirésistantes GFR Taux de filtration glomérulaire
(BMR) : MRSA, ESBL, VRE, EPC, etc. 78 HPCI Hygiène prévention et contrôle de l’infection
4 5
Révision du guide Dr Major Kristof
Médecin hospitalier Service de gériatrie
Dre Héquet Delphine
Cheffe de clinique, Unité cantonale HPCi,
En collaboration pour la relecture :
Pr Bula Christophe
et réadaptation gériatrique, CHUV, Lausanne SMPH, CHUV, Lausanne Service de Gériatrie et Réadaptation gériatrique,
CHUV, Lausanne :
Dr Beffa Ferdinand
Dr Sibille François-Xavier Dre Nahimana Tessemo Marie Immaculée
Médecin responsable EMS
Chef de clinique adjoint Service de gériatrie Cheffe de clinique, Unité cantonale HPCI, Pr Zanetti Giorgio
et réadaptation gériatrique, CHUV, Lausanne SMPH, CHUV, Lausanne Service de médecine préventive hospitalière,
Dre Bizzozzero Tosca
CHUV, Lausanne
Médecin chef EMS, EHC, Morges
Dre Rubli Truchard Eve Dre Petignat Christiane
Médecin associée Service de gériatrie Médecin associée, Unité cantonale HPCI, Pr Calandra Thierry et coll.
Dre Rodondi Amel
et réadaptation gériatrique, CHUV, Lausanne SMPH, CHUV, Lausanne Service des maladies infectieuses, CHUV, Lausanne
Médecin responsable EMS, Lausanne
Mme Joerg Annen Patricia Pour validation :
Dr Dumur Jean
Infirmière répondante EMS, 4 marronniers, Dr Clerc Olivier
Chef de clinique adjoint Service de gériatrie
Yverdon-les-Bains Médecin adjoint du département de médecine
et réadaptation gériatrique, CHUV, Lausanne
de l’hôpital neuchâtelois, Neuchâtel
Mme Perreira Liliana
Dre Ferahta Nabilla
Infirmière répondante PCI, Fondation la Rozavère, Dr Manuel Oriol
Cheffe de clinique adjointe Service de gériatrie
Lausanne Médecin adjoint du service des maladies infectieuses,
et réadaptation gériatrique, CHUV, Lausanne
CHUV, Lausanne
Mme Rochat Aline
Dre Lajoso Sonia
Infirmière référente HPCI, unité cantonale HPCi, Pr Troillet Nicolas
Cheffe de clinique adjointe Service de gériatrie Le guide pratique 2018 de prévention et de traitement
Lausanne Chef du service des maladies infectieuses,
et réadaptation gériatrique, CHUV, Lausanne des infections en établissement médico-social est
Institut Central des Hôpitaux, Hôpital du Valais, Sion
également disponible en ligne sur
www.guide.hpci.ch
6 7
Préambule La lutte contre les infections en institution passe par
l’identification des facteurs de risque et par la mise en
Après 5 ans d’utilisation, une mise à jour de ce guide
s’est avérée indispensable pour se mettre en accord
place de mesures préventives à partir de recomman- avec les connaissances scientifiques du moment.
dations basées sur une méthodologie rigoureuse.
Les démarches de prévention des infections nosoco-
Pour ce document, les mesures préventives ont été rete-
miales s’étendent actuellement à des secteurs histori-
Le présent guide propose aux professionnels des soins nues s’il existait :
quement moins concernés comme les établissements
en long séjour (médecins, infirmiers-ères) des recom- 1. Des évidences scientifiques de bénéfices cliniques ;
médico-sociaux. Ces démarches se justifient cependant
mandations de prise en charge des infections les plus 2. Une recommandation publiée par une autorité cantonale
d’autant plus que les infections chez les personnes
fréquemment rencontrées chez la personne âgée insti- ou fédérale ;
âgées institutionnalisées sont fréquentes. En effet, plu-
tutionnalisée (infections respiratoires, urinaires, cutanées 3. Un avis favorable du groupe d’expert ayant rédigé le
sieurs facteurs de risque se cumulent. Parmi ces facteurs
et digestives). Ces recommandations sont basées sur les document.
on peut notamment relever la vie en collectivité et les
connaissances scientifiques actuelles et adaptées au
facteurs individuels liés aux résidents eux-mêmes (le
contexte de l’EMS. Elles ont pour but d’être une aide dans Ce guide émane d’un groupe de travail romand composé
vieillissement physiologique, la dépendance fonctionnelle
la prise en charge des infections fréquentes, de guider la de professionnels de terrain (médecins et infirmiers-ières)
et les nombreuses comorbidités).
prescription d’antibiotique et l’application des mesures de travaillant en EMS, de médecins gériatres du service de
prévention des infections. Le parti pris du présent guide gériatrie du CHUV et infectiologues du service de mala-
En EMS, les antibiotiques constituent une des classes
est de proposer aux utilisateurs des recommandations qui dies infectieuses du CHUV, de l’hôpital Neuchâtelois et de
médicamenteuses les plus prescrites. Ils sont le plus
tiennent compte des ressources à disposition sur le ter- l’hôpital du Valais sous la coordination de l’Unité cantonale
souvent prescrits de manière empirique, en l’absence de
rain. Pour cette raison, la majorité des recommandations HPCI. Il ne remplace pas l’appréciation du médecin en
preuve microbiologique. Leur utilisation rationnelle fait
s’appuient uniquement sur la clinique, sans recours aux charge.
partie des mesures indispensables pour la prévention de
examens complémentaires (radiologie, laboratoire). De
l’apparition de germes multirésistants.
même, l’administration des antibiotiques par voie entérale
ou intramusculaire a été préférée.
8 9
Infections et personnes âgées
Infections urinaires
Infections respiratoires aiguës
Infections cutanées
Infections digestives
Prévention transmission
micro-organismes
Vaccination
10 Médicaments et antibiotiques
Infections et
personnes âgées
12 13infections et altération des défenses immunitaires. Ces comorbidités
et changements du système immunitaire expliquent
personnes âgées également la diminution de l’efficacité des vaccins dans
cette population.
Les infections chez les personnes âgées en EMS sont fré-
quentes (incidence de 3-7 infections par 1000 journées
de séjour, environ 1-2 infections par année chez un ré-
sident), ont certaines particularités et sont grevées d’une
mortalité et morbidité importantes (risque de douleurs,
déclin fonctionnel, chute, état confusionnel et hospitali-
sation en soins aigus). Les infections les plus fréquentes
concernent le tractus urinaire et respiratoire, ainsi que la
peau et le système digestif.
Parmi les facteurs prédisposant les personnes âgées
aux infections en EMS, on retient d’une part la haute
prévalence de la polymorbidité, c’est-à-dire la présence
de plusieurs maladies chroniques (diabète, BPCO, insuf-
fisance cardiaque et rénale, cancers, dénutrition, etc),
et d’autre part l’immuno-sénescence, altération des
défenses immunitaires associée au vieillissement. Cette
immuno-sénescence touche tant l’immunité cellulaire
qu’humorale et affecte la production d’anticorps, des
lymphocytes T et de certaines cytokines et produit une
14 15Présentation clinique L’instrument rapide, fiable pouvant être utilisé par le per- Mesures générales lors Mesures générales
sonnel soignant (médecin et infirmier) pour le dépistage de prise en charge de prévention
L’anamnèse peut être difficile ou imprécise, notamment de l’état confusionnel aigu est le Confusion Assessment
en raison de troubles cognitifs (présents chez 50-70% Method (CAM) dont la sensibilité et la spécificité sont Il est important d’assurer une bonne hydratation et de La prévention est particulièrement importante dans les
des résidents en EMS), d’un état confusionnel, ou d’une respectivement de 95-100% et 90-95% (tableau 2 et 3). maintenir une activité physique et une mobilisation dans établissements de soins chroniques car les contacts sont
surdité. la mesure du possible. nombreux entre soignants et résidents, ainsi qu’entre rési-
La fièvre peut être absente dans 20 à 50% des infec- Les critères de gravité d’une infection sont la tachy- dents. Le respect des Précautions Standard (voir chapitre
tions. Un état fébrile est défini à partir d’une température cardie, une hypotension, une altération de l’état de Lors de l’instauration d’un traitement, les éléments sui- prévention de la transmission des micro-organismes), en
orale, tympanique ou rectale de 38°C, ou de 37.5°C au conscience et une diminution du volume urinaire. Une vants doivent être considérés : particulier l’hygiène des mains, par le personnel soignant
niveau axillaire. Une température supérieure de 1.0°C fièvre supérieure à 38.5°C ou une température basale – la localisation et la sévérité de l’infection (médecins, infirmier et autres soignants) est primordial.
par rapport aux valeurs habituelles du résident peut éga- diminuée ou des frissons peuvent être des signes d’un – les germes incriminés probables ou possibles Il faut également renforcer la politique de prescription
lement définir un état fébrile. Une baisse de la tempéra- état infectieux important. – les voies d’administration et les particularités pharma- ciblée des antibiotiques, la vaccination des résidents et
ture corporelle par rapport aux valeurs habituelles peut cologiques des traitements : adaptation des posologies du personnel et évaluer régulièrement l’état (et l’hygiène)
aussi être un signe d’une infection sous-jacente. Examens complémentaires à la fonction rénale bucco-dentaire des résidents. Il faut aussi réévaluer ré-
– toujours estimer la fonction rénale (clearance de la créa- gulièrement et systématiquement l’indication des équipe-
Les symptômes et signes cliniques « classiques » d’un Ils sont parfois difficiles à obtenir (culture d’urines en tinine selon MDRD et Cockroft- Gault) ments invasifs tels que sondes urinaires, naso-gastriques,
foyer infectieux ne sont pas toujours présents. On retrouve présence d’une incontinence, culture d’expectorations – évaluer les risques d’interactions médicamenteuses voies veineuses etc.
par contre fréquemment un cortège de signes et / ou de en présence de toux souvent moins productive, etc.) et
symptômes aspécifiques (tableau 1). En présence de tels le traitement est plus souvent empirique. Les paramètres Les complications liées à la prise d’antibiotiques sont plus
symptômes, une infection devrait toujours être recherchée biologiques habituels d’inflammation (leucocytose, dévia- fréquentes chez ces personnes [par exemple, apparition
activement et particulièrement lorsqu’apparait un état tion gauche, élévation de la CRP) peuvent être normaux ou d’un état confusionnel aigu ou d’une colite à C difficile
confusionnel aigu (ECA). L’ECA, appelé également delirium, n’apparaître que tardivement chez les résidents. (Clostridioides difficile, anciennement appelé Clostridium
est caractérisé par une perturbation fluctuante de l’état de difficile)].
conscience, avec atteinte globale des fonctions cognitives.
16 17Signes et symptômes cliniques aspécifiques et définition Dépistage de l’état confusionnel aigu :
d’un état fébrile (Tableau 1) outil CAM – Confusion Assessment Method (Tableau 2)
A. Signes ou symptômes aspécifiques B. Fièvre Critères A et B Critères C ou D
d’une infection
– Température orale ou tympanique ≥ 38° A. Début soudain et fluctuation des symptômes (par rap- C. Désorganisation de la pensée / propos incohérents
– Changement d’humeur ou de comportement – Température rectale ≥ 38° port à l’état cognitif habituel du patient ; évolution d’un jour (contenu du discours décousu et inapproprié, flou dans
– Chutes (nouvelles ou de fréquence augmentée) – Température axillaire ≥ 38° à l’autre ou au cours de la même journée). le cours des idées sans rapport avec la question, la
– Déclin des performances fonctionnelles dans les – Augmentation par rapport à la température basale personne passe d’un sujet à l’autre de manière impré-
activités quotidiennes (apparition ou aggravation de de ≥ 1° B. Troubles de l’attention (la personne est distraite, a plus visible et inhabituelle).
difficultés dans les transferts, l’habillage, la toilette, de difficultés à retenir les informations, perd le fil de ses
l’alimentation) En présence de tels symptômes, une infection idées, a de la peine à garder le focus sur la discussion, D. Altération de l’état de conscience [fluctuation entre un
– état confusionnel aigu (cf tableau 2) devrait toujours être recherchée activement. diminution de la concentration). état d’alerte normal, léthargique (personne somnolente
– Inappétence mais se réveille facilement), stuporeux (difficilement ré-
– Incontinence urinaire (nouvelle ou aggravée) veillable) et / ou hypervigilant (avec une sensibilité accrue
aux stimuli de l’environnement)].
Le dépistage est considéré comme positif
en présence des critères A + B associés
au critère C et / ou D.
cf tableau 3
18 19Les mesures préventives et thérapeutiques de l’état Troubles visuels – Appareil visuel (lunettes, loupe)
confusionnel aigu (Tableau 3) – Adapter l’environnement : limiter les obstacles aux alentours du lit, dans les couloirs, fixer la table de nuit, etc.
Troubles auditifs – Appareil auditif, geste d’appel
– Techniques de communication (écriture, contact visuel, etc.)
Systématique – Environnement calme (gestion du bruit) – Utiliser un langage simple, un ton grave et articuler
– Horloge et calendrier lisibles dans chaque chambre Rétention urinaire – évaluer diurèse : bilan entrée / sortie
– Utilisation des appareils auditifs, visuels et autres moyens auxiliaires du patient – Résidu Post-Mictionnel (RPM) en cas de suspicion de rétention
– Objets familiers (photos, petites sculptures, etc.)
– Orienter dans le temps, l’espace et par rapport aux soignants Troubles cognitifs – Mobilisation 4x / jour (faire marcher, repas à table, etc.)
– Expliquer le caractère transitoire de l’ECA au patient et aux proches – Réduire les équipements (S.V., perfusion, etc.)
– Impliquer les proches : expliquer comment ils peuvent participer aux soins – Si alitement prescrit, voir pour exercice de renforcement musculaire au lit
– Contention physique à éviter Présence – Evaluer : heures du coucher, rituels (boissons chaudes, etc.)
Diminution – Servir toutes les 2 heures un verre d’eau et s’assurer que le patient le boive état dépressif – Réduction du bruit, réduction de la lumière ou veilleuse
hydratation – Faire un bilan des apports (système bouteille d’eau nominale) – Eviter administration d’un traitement entre 22h30 et 6h
– Adapter les boissons aux goûts du patient (sirop, thermos de thé, etc.) – Relation de soutien ou d’aide
Diminution transit – évaluation : transit minimal 2 à 3 selles par semaine Troubles – Déterminer ce qui cause les comportements agités et essayer de les prévenir
– Hydratation env. 1.5 litres / jours (après accord médical) comportement – Utiliser l’échelle de Cohen-Mansfield pour identifier les sources de comportement
– Régime enrichi en fibres (après accord médical) – Détourner l’attention, distraire le patient
– Mobilisation – Diviser les activités en petites étapes en ordre de simplicité
– Renforcer les comportements souhaités (féliciter)
Présence douleur – évaluation avec une échelle appropriée (EN, EVA, ECPA) – Isoler si nécessaire (chambre individuelle ou à deux)
– Couverture antalgique 24h / 24h (respecter les horaires, utiliser les réserves) – S’éloigner de la situation pour un moment (relais dans l’équipe de soins), si nécessaire
Diminution mobilité – Mobilisation 4x / jour (faire marcher, repas à table, etc.) – Faire une contention médicamenteuse / physique en dernier recours et la réévaluer quotidiennement
– Réduire les équipements (S.V., perfusion, etc.)
– Si alitement prescrit, voir pour exercice de renforcement musculaire au lit
Tableau élaboré par le groupe Unité SAS à partir du modèle « Hospital Elder Life Program (HELP) » d’Inouye et al. (1999, 2000),
Changement – évaluer : heures du coucher, rituels (boissons chaudes, etc.) Marìa T. Vidàn (2009), de RNAO (2003) et de RCP (2006).
cycle de sommeil – Réduction du bruit, réduction de la lumière ou veilleuse
– éviter administration d’un traitement entre 22h30 et 6h
– Relation de soutien ou d’aide
20 21Algorithme général de l’infection
Signes ou symptômes aspécifiques évaluation médicale
- Changement d’humeur Oui - Signes ou symptômes cliniques Non
ou de comportement spécifiques d’une infection
- Chutes
- Déclin rapide du status fonctionnel
- état confusionnel aigu Examens appropriés - Culture d’urine
- Incontinence urinaire nouvelle selon piste clinique - Assurer une bonne hydratation
- Prise de température 2x/j pendant
Critères de gravité ? 3 jours
- Tachycardie Fc > 125/min - Suivi des critères de gravité
- Informer le médecin - Dépistage et applications de mesures
- Hypotension TAS < 90mmHg
de suite Informer le médecin de prévention de l’état confusionnel aigu
Oui - Altération de l’état de conscience Non
- Evaluer nécessité dans la journée
- Fièvre (Température tympanique,
transfert en soins aigus
orale ou rectale > 38°C ou
température axillaire > 37.5°C) Si persistance fièvre > 3 jours
ou aggravation clinique
Nouvelle évaluation médicale
évaluation médicale
Oui - Signes ou symptômes cliniques Non
spécifiques d’une infection
22 23Infections
urinaires
24 25Infections plainte spécifique ni signe clinique d’infection. Le traite-
ment antibiotique n’est pas indiqué. L’infection urinaire est
urinaires la deuxième infection la plus fréquente chez la personne
âgée en long séjour (incidence de 0.1-2.4 cas par 100
jours de résidence). C’est le principal motif de prescription
d’antibiotiques et une cause fréquente d’hospitalisation.
En pratique, on distingue :
Une infection urinaire (IU) chez un résident peut se mani-
– Infection urinaire simple : elle comprend l’infection
fester par des symptômes urinaires classiques (dysurie,
urinaire basse ou cystite et l’infection urinaire haute
brûlure mictionnelle, gêne mictionnelle, algurie, pollakiurie,
ou pyélonéphrite.
incontinence urinaire nouvelle) mais également par des
– Infection urinaire compliquée doit être évoquée :
plaintes peu spécifiques (asthénie, changement d’humeur
- chez l’homme, en présence d’une anomalie ana-
ou de comportement, des chutes (nouvelles ou de fréquence
tomique ou fonctionnelles des voies urinaires (in-
augmentée), déclin du status fonctionnel, état confusionnel
terventions chirurgicales, malformations, tumeurs,
aigu, douleurs ou inappétence (cf. tableau 1 et 2, se référer
lithiases, troubles neurologiques, etc.).
au chapitre Infections et personnes âgées).
- si immunosuppression.
- chez résident, avec suspicion de germes multirésis-
L’infection urinaire chez l’homme doit toujours être
tants en l’absence d’amélioration clinique au bout
considérée comme une infection urinaire compliquée.
de 48 heures de traitement antibiotique.
– Infection urinaire sur sonde vésicale : elle doit être évo-
La bactériurie asymptomatique est très fréquente chez
quée lors de l’apparition d’un état fébrile sans autre
les personnes âgées en institution (10-30% chez les
origine plus probable, d’une altération de la vigilance,
hommes et 25-50% chez les femmes, 100% après
d’un état confusionnel aigu, d’une macrohématurie,
30 jours lors de sondage à demeure). Dans ces cas, la
d’une douleur pelvienne.
culture d’urine est positive, mais le patient n’a aucune
26 27Clinique Chez le patient sondé : Examens complémentaires (possible contamination) ou d’un résultat discordant avec
– Prélèvement d’urine de manière aseptique par l’orifice la clinique nous proposons de refaire une culture.
Se référer au tableau de synthèse de prélèvement prévu à cet effet ; éviter de faire le pré- Stix urinaire (bandelette urinaire)
lèvement dans le sac d’urine. Traitement
méthode de prélèvement – Si possible, un changement de sonde vésicale (pose Le stix urinaire est un examen facilement disponible, ra-
pour culture d’une sonde avec orifice de prélèvement) doit être pide et peu onéreux. Il permet de détecter la présence Il est important de décider d’abord si l’infection peut être
effectué après 48 heures de traitement efficace en de leucocyte estérase (produite par les leucocytes) ou traitée dans l’institution ou si un transfert en soins aigus
Le prélèvement de l’urine doit s’effectuer avant l’instaura- situation d’infection urinaire. de nitrites (produit par certaines bactéries). C’est un paraît nécessaire (état septique, absence de disponibilité
tion de l’antibiothérapie, avec une technique qui minimise examen inadapté pour établir un diagnostic d’infection des traitements nécessaires, et la décision de transfert
la contamination. urinaire mais il est utile pour l’exclure. Cependant, en doit tenir compte des souhaits exprimés par le résident,
cas d’immunosuppression, de neutropénie ou d’agranu- le cas échéant sous forme de directives anticipées.).
Chez le patient non sondé : locytose la leucocyturie peut être absente.
– Se désinfecter les mains, effectuer une toilette vulvaire En dernier recours un stix urinaire (bandelette) peut
ou un nettoyage du méat urinaire à l’eau et au savon, être envisagée sur les urines fraîches des protections à Culture d’urine
éliminer le 1er jet d’urine et effectuer le prélèvement de usage unique (mettre une protection propre à surveiller
l’urine du milieu du jet dans un récipient stérile prévu à toutes les 20 minutes) ou un sac urinaire. La culture d’urine permet de confirmer une infection uri-
cet effet. naire, d’identifier le(s) germe(s) responsable(s) de l’infec-
– En cas d’incontinence urinaire chez l’homme, un Des modifications de l’aspect de l’urine (urine flocon- tion et d’établir la sensibilité du pathogène au traitement
condom peut être utilisé pour récolter l’urine. En cas neuse, urine en purée de pois) et / ou de son odeur chez antibiotique prescrit (antibiogramme). La quantité de
de collaboration difficile pour le prélèvement chez la un patient asymptomatique ne sont pas des indications germes requis est de 103 germes / ml en cas de cystite
femme (incontinence urinaire importante ou troubles suffisantes pour réaliser un stix urinaire (bandelette)
cognitifs modérés à sévères), un prélèvement par son- chez l’homme et en présence d’une sonde vésicale et de
ou une culture d’urine, en l’absence de clinique d’in- 105 germes / ml en cas d’un condom et d’infection uri-
dage aller-retour peut être recommandé. Si le résident
fection urinaire. naire chez la femme. Dans un sondage aller-retour une
est alité, il faut récolter l’urine dans un godet stérile
installé dans un vase ou chez l’homme directement valeur ≥ à 102 germes / ml est significative. En présence
dans un godet stérile prévu à cet effet. de plusieurs germes mis en évidence lors de la culture
28 29Traitement antibiotique empirique Traitement empirique recommandé Durée de traitement
(à adapter au plus vite en fonction des résultats Cystite simple Fosfomycine : dose unique 3g le soir au coucher Dose unique / 2g si < 50kg.
de la culture et de l’épidémiologie locale): Ou Nitrofurantoïne : cp 100mg, 1cp 2x / j 5 jours
Au vu de l’augmentation de l’antibiorésistance due à
l’utilisation large des quinolones et de leurs effets se- Ou Co-trimoxazole : cp 160 / 800 1cp 2x / j 3 jours si réponse rapide, sinon 7 j.
Selon une surveillance effectuée dans les EMS vaudois, Attention en cas d’autre médicament pouvant
condaires (toxicité neurologique, altérations cardiaques),
la population bactérienne lors d’une suspicion d’infection provoquer une hyperkaliémie (IECA, etc.)
leur utilisation doit être réservée à la pyélonéphrite et
urinaire dans les EMS du canton est constituée à 84% Pyélonéphrite Ceftriaxone* : 1g 1x / j iv ou IM Durée de 10-14 jours
la prostatite. simple (idéalement dans l’attente de l’antibiogramme) Pas de traitement probabiliste aux quinolones
par les entérobactéries avec l’Escherichia coli en majorité
Ou Ciprofloxacine : cp 500mg 1cp 2x / j si utilisation dans les 6 mois précédents
(75%). La proportion des entérobactéries productrices de
Chez les patients porteurs de sonde urinaire, l’IU sur sonde
béta-lactamases est de 9% comme dans la population Ou Co-trimoxazole : cp 160 / 800 1cp 2x / j
est la plus fréquente des infections liées aux soins. La
générale. Infection urinaire Ceftriaxone* : 1g iv 1x / j ou IM Cystite : 7 jours (cystite, sans argument
meilleure façon de les prévenir est de limiter leur utilisation compliquée (idéalement dans l’attente de l’antibiogramme) pour pyélonéphrite c / o homme)
et leur durée au minimum possible. Si la culture d’urine est Ou Ciprofloxacine : cp 500mg 1cp 2x / j Pyélonéphrite : 14 jours
Les antécédents d’infection urinaire, l’exposition récente Une prostatite aigue nécessite un TTT de 2 – 3
indiquée et si la sonde est présente depuis 2 semaines ou
aux antibiotiques et les résultats de prélèvements micro- semaines (avis spécialisé recommandé en cas
plus, elle doit être remplacée et la culture doit être préle-
biologiques précédents doivent rentrer en ligne de compte de résistance aux quinolones et au co-trimoxazole)
vée depuis la nouvelle sonde. Ceci permet la culture sans
pour le choix empirique de l’antibiotique. Les principales Infection urinaire Ceftriaxone* : 1g iv 1x / j 7 jours en cas d’évolution rapidement favorable,
contamination par le biofilm et le remplacement de sonde sur sonde vésicale sinon ad 14 jours
options sont représentées dans le tableau de traitement
permet d’améliorer « l’outcome » clinique.
de l’infection urinaire. Ou Ciprofloxacine : cp 500mg, 1cp 2x / j
* adapter des doses en fonction de la clearance à la créatinine (CF).
Dans la mesure du possible, différer l’antibiothérapie si NB : possibilité d’administrer la ceftriaxone en sous cutané (Diluer
l’état clinique du résident le permet et donner un traite- Ceftriaxone® 1gr dans 50ml Glucose 5% et administrer en s / c
ment ciblé en fonction de l’antibiogramme. Remarques : adapter au plus vite le traitement en fonction en 15 minutes ou si douleurs : diluer Ceftriaxone® 1gr avec 3,5ml
Rapidocaïne® 1% et injecter en s / c lent direct).
des résultats de la culture. Le fait de mettre un ordre d’ar-
Ne pas hésiter à solliciter un avis spécialisé d’infectiologie rêt du traitement antibiotique si la culture revient négative
en cas de germe multirésistant notamment. permet de diminuer la prescription inappropriée.
30 31Tableau de synthèse Infections urinaires à Entéro- Pour les résidents connus pour être porteurs de germes
bactéries productrices de beta tels que les entérobactéries productrices de ESBL (BLSE)
lactamases à spectre élargi ou avec des facteurs de risque de portage ESBL (BLSE)
Généralités Signes cliniques Examens Traitement
complémentaires (traitement antérieur dans les 6 mois par amoxicilline-acide
ou Extended-Spectrum clavulanique, céphalospines de 2 / 3 générations ou fluo-
Bactériurie En institution de long séjour : Aucun Aucun Non, sauf si chirurgie
asymptomatique 10 – 40% des hommes urologique prévue avec
béta-Lactamase (BLSE / ESBL) roquinolones), la fosfomycine et la nitrofurantoine peuvent
25 – 50% des femmes risque de saignement être utilisées dans la cystite si le germe est sensible.
100% si sondage à demeure (pas pour sondage Le portage d’entérobactéries productrices de ESBL (BLSE)
vésical) est en augmentation dans la population générale, ainsi que Mesures associées au traitement de l’infection :
Cystite simple – Voies urinaires basses Dysurie, brûlures mictionnelles, – Stix urinaire AB per os ou IM dans les établissements de long séjour. La surveillance des
pollakiurie, incontinence – Culture d’urine – Application des Précautions Standard
nouvelle ou aggravée, bactériuries dans les EMS du canton de Vaud permet d’es- – Pas de décolonisation digestive
douleur sus pubienne, timer ce taux à 9%. Il est comparable au taux trouvé dans – Pas de contrôle microbiologique après traitement
état confusionnel la population générale suisse. – Pas de mesures d’hygiène particulière sauf si épidémie :
Pyélonéphrite – Voies urinaires hautes Idem cystite + : – Stix urinaire AB per os ou IM
simple – Douleur des flancs – Culture d’urine
demander un avis au responsable en prévention et
– Sepsis contrôle de l’infection
Infection urinaire Homme ou affection des voies Dysurie, brûlures mictionnelles, – Stix urinaire
compliquée urinaires, chirurgie de la sphère pollakiurie, incontinence – Culture d’urine Traitement empirique recommandé Durée de traitement
uro-génitale, germe résistant, nouvelle ou aggravée, douleur – Imagerie des Cystite simple Fosfomycine : 1 sachet de 3g le soir au coucher Dose unique
immunosuppression sus pubienne, état confusionnel voies urinaires OU Nitrofurantoïne : cp 100mg, 1 cp 2x / j 5 jours
Absence d’amélioration Pyélonéphrite simple Ertapenem : 1g 1x / j iv 10 – 14 jours si pas d’alternative possible
OU clinique après 48h
(7 jours possibles si sensibilité aux quinolones
de traitement
et réponse rapide)
Infection urinaire Aggravation de troubles – S
tix urinaire – R evoir besoin
Infection urinaire compliquée Ertapenem : 1g 1x / j iv 7 jours (cystite) – 14 jours
avec sonde cognitifs, état confusionnel, non recomandé de maintenir sonde
état fébrile, douleur – Culture d’urine – Changement de la Infection urinaire en présence Ertapenem : 1g 1x / j iv * 7 jours en cas d’évolution rapidement
sus-pubienne, douleur sonde si possible d’une sonde vésicale favorable, ad 14 jours
des loges rénales – AB per os ou IM * Relais possible par fosfomycine PO : 1 dose / 48h.
32 33Prévention de l’infection Mesures générales non reconnues Mesures spécifiques recommandées chez les patients sondés
urinaire chez le sujet âgé et non soutenues par le groupe
Limiter les indications à la pose d’une sonde urinaire à demeure et réévaluer l’indication au maintien de la sonde.
De nombreuses recommandations pour la prévention de Ces mesures générales n’ont pas obtenu de consensus Pose de la sonde urinaire en asepsie (pose aseptique, gants stériles, matériel stérile, sonde avec site de prélèvement,
l’infection urinaire ont été publiées mais leur application du groupe et sont laissées à l’appréciation du médecin. personnel formé).
en EMS nécessite une adaptation. Respect du principe du système clos pour le sondage urinaire (délai selon instruction du fabricant).
Stimulation immunitaire (utilisation de vaccin avec la Pas de changement de routine de la sonde urinaire.
Les traitements antibiotiques prophylactiques ne sont fraction d’E. coli).
généralement pas recommandés car la sélection de Maintien du système clos le plus longtemps possible.
Utilisation d’ovules ou topiques vaginaux d’œstrogènes
résistances est fréquente et la prophylaxie chronique Pas de manipulation du ballonnet.
pour les femmes.
par nitrofurantoine est associée à un risque de toxicité Fixer le dispositif sonde-sac collecteur pour éviter les tractions durant la journée (à la cuisse) et la nuit.
pulmonaire. Utilisation de la vitamine C pour acidifier les urines.
Assurer la traçabilité de la pose dans le dossier.
Prise de canneberge.
Pas d’antibioprophylaxie systématique lors de sondage (à réserver aux patients neutropéniques).
Mesures générales recommandées
Pas d’utilisation de sondes imprégnées d’antibiotiques.
et soutenues par le groupe
Pas d’adjonction d’antiseptique ou antibiotique au lubrifiant lors du sondage.
Hydratation. Pas d’utilisation systématique de désinfectants ou de savons antiseptiques pour la toilette intime des résidents sondés.
Favoriser la mobilisation du résident (marche). Pas d’antiseptique dans le sac collecteur.
Lutter contre la perte de l’indépendance fonctionnelle, Pas d’irrigation (rinçage) de la vessie.
encourager les résidents à aller régulièrement aux toi- Pas de clampage de la sonde avant le retrait.
lettes (calendrier mictionnel). Pas de surveillance microbiologique de routine chez les résidents avec sonde.
Bonne hygiène génito-urinaire (nettoyage d’avant
en arrière).
Prévenir / éviter la constipation.
34 35Algorithme de l’infection urinaire chez résident Algorithme de l’infection urinaire chez résident
sans sonde vésicale avec sonde vésicale
Nouvelle symptomatologie : dysurie, algurie, pollakiurie Etat fébrile ou :
Urgence mictionelle / incontinence urinaire avec ou sans état fébrile * douleur pelvienne, suspubienne, des flancs
Oui ou frisson ou confusion ou troubles de la vigilance Non
ou signes locaux ou dysurie
Contacter médecin ou signes aspécifiques d’infection *
Positif Stix urinaire Négatif
Contacter médecin Changement d’aspect de l’urine
Culture d’urine ** Rechercher autre diagnostic
Infection urinaire Purée de pois Trouble
Oui Non
TTT antibiotique *** probable
Sédiment urinaire Hydratation / surveillance
Facteur de risque pour infection urinaire Culture d’urine Autre cause infectieuse Rechercher causes
+/-
* Contacter médecin et envisager transfert si (abcès, autre cause)
Oui Non EF, frissons, douleurs des flancs? Hémoculture
présence de critère de gravité (tachycardie, Traiter l’autre cause infectieuse
altération de l’état de conscience).
Oui Non ** Si culture négative, arrêter le traitement
Evaluer début TTT immédiat
Chez l’homme, vs attente résultats
débuté en tenant compte de l’évolution clinique.
TR pour exclure de la culture
*** Si la clinique le permet, attendre résultats
prostatite de la culture avant le début de l’antibiothérapie
Pylélonéphrite Cystite
et introduire une hydratation.
* NB : contacter médecin et envisager transfert
Si présence de critère de gravité (tachycardie, altération de l’état
de conscience
36 37Infections
respiratoires
aiguËs
en dehors de l’épidémie
de grippe
Pendant l’épidémie
de grippe
38 39Algorithme Infections respiratoires aiguës étiologie
en dehors de l’épidémie de grippe
Les bactéries prédominantes sont, comme chez l’adulte
Au moins :
≥ 1 symptôme / signe parmi :
en dehors dans la communauté, Streptococcus pneumoniae et
Haemophilus influenzae. D’autres comme Staphylo-
dyspnée, toux nouvelle, cyanose périphérique, changement quantitatif ou qualitatif
des expectorations, douleurs thoraciques pleurétiques
de l’épidémie coccus aureus (yc MRSA), Legionella spp ou les ba-
cilles Gram négatif (yc Pseudomonas aeruginosa) sont
Et :
état confusionnel aigu ou ≥1 modification aiguë des signes vitaux parmi: de grippe plus rares mais surreprésentés en cas de pneumonies
sévères ou dans des contextes épidémiologiques par-
T° > 38° ou < 36°, FR > 20 / min, Tas < 90mmHg, SaO2 < 90% AA, FC > 125 / min
ticuliers (épidémie de grippe, immunosuppression ou
pathologie pulmonaire sous-jacente connue). La flore
Informer immédiatement le médecin Ces recommandations ne s’appliquent pas aux situations
oropharyngée (streptocoques, anaérobes) est impli-
d’infections subaiguës / chroniques où d’autres étiologies
quée en cas de bronchoaspiration. 10% des infections
Critères de gravité : sont à rechercher (tuberculose, actinomycose, etc.) avec
respiratoires sont dues à des virus et ils sont encore
- FR > 25 / min une démarche diagnostique qui diffère.
- FC > 125 / min
plus représentés en période hivernale.
Oui Non
- TAs < 90mmHg
Chez les 60-75 ans : 15 cas / 1000 habitants (34 cas / 1000
- Comorbidités relevantes
habitants si >75 ans). Facteurs de risque
Importante cause de morbidité (déclin fonctionnel) et Pneumopathie chronique, comorbidités cardiaque / neu-
Prise en charge en EMS :
Envisager transfert à l’hôpital - antibiothérapie mortalité (30%). rologique, diabète, mauvais état bucco-dentaire, mal-
- ttt de soutien nutrition, trouble de la déglutition, nutrition par sonde
nasogastrique / jéjunale, immobilisation, médicaments
(psychotropes, anticholinergiques, antiacides), taba-
gisme, sexe masculin.
40 41Facteurs de risque d’être Examens complémentaires Traitement
infecté par des germes
multi-résistants – E n cas de doute quant à un diagnostic alternatif ou Traitement empirique recommandé Durée de traitement recommandée
lors d’évolution défavorable sous traitement, une ra-
pneumonie, bronchopneumonie Cefuroxime 500mg 2x / j po 5-7 jours
– Bronchopneumonie chronique obstructive sévère diographie du thorax devrait être réalisée.
OU Amoxicilline / clavulanate 1g 2x / j po
– Bronchiectasies – Un bilan microbiologique extensif à la recherche du
pneumonie, bronchopneumonie Ceftriaxone 1g IV ou 1g IM 1x / j 7 jours
– Immunosuppression germe étiologique est controversé (faible rendement sévère ou évolution défavorable
– Antibiothérapie dans les 90 jours précédents OU Clarithromycine ** 500mg 2x / j po
attendu). Lors d’état septique, le prélèvement d’hé-
– Ventilation mécanique dans le mois qui précède mocultures doit précéder l’instauration d’un traite- Pneumonie sur bronchoaspiration Amoxicilline / clavulanate 1g 2x / j po 5-7 jours
– Colonisation préalablement documentée ment antibiotique. La recherche d’antigènes urinaires OU Clindamycine 600mg 3x / j 7 jours
– Haute prévalence documentée dans l’établissement pour Legionella et de culture bactériologique standard NB : l’administration de la ceftriaxone en sous cutanée peut être
de l’expectoration en cas de pneumonie sévère peut envisagée (Diluer Ceftriaxone® 1gr dans 50 ml Glucose 5% et
Clinique se discuter (impact sur le traitement antibiotique). administrer en s / c en 15 minutes ou si douleurs : diluer Ceftriaxone®
Prendre contact avec l’infectiologue pour le choix du trai- 1gr avec 3,5ml Rapidocaïne® 1% et injecter en s / c lent direct)
Présentation souvent moins classique que chez l’adulte NB : pas de recherhe d’Ag pneumocoque car le Strepto-
du même âge avec pneumonie communautaire. Seuls tement en cas de :
coccus pneumoniae est couvert par le traitement empi- ** : en cas de suspicion de Legionella ; si légionellose confirmée,
2 / 3 des résidents d’EMS avec pneumonie ont un EF > - Allergie à la pénicilline adapter l’antibiothérapie et au besoin avis infectiologue.
rique proposé. - FR pour germe multi-résistants
38° et seul 1 / 2 a de la toux.
Cave : pendant la saison hivernale et en période épidémique,
le diagnostic de grippe doit être évoqué lors de l’apparition
d’un état fébrile associé à des symptômes respiratoires (cf.
chapitre dédié à la grippe).
42 43Traitement de soutien Prévention Mesures pour l’amélioration
des moyens de défense
– E n l’absence de pathologie pulmonaire préexistante Mesures de prévention consensuelles
(asthme, bronchite chronique), il n’y a pas d’évidence des bronchoaspirations Promotion annuelle de la vaccination contre la grippe.
en faveur de l’utilisation systématique de bronchodila-
tateurs. Leur prescription est laissée à l’appréciation du Vaccination contre le pneumocoque : en l’absence de
éviter les médicaments sédatifs chez les patients à vaccination antérieure, une dose Prevenar® PCV-13 à
médecin en charge en fonction du status clinique.
risque car ils favorisent les fausses routes. l’admission en EMS si facteurs de risque (cf. chapitre
– L a prescription de physiothérapie respiratoire [notam- Positionnement du patient (semi-assis), en particulier lors vaccination).
ment assistance à l’expectoration active – Bülau® / pas- du repas, minimum 30° à 45°.
sive] se justifie principalement chez le patient présentant Amélioration de l’hygiène orale (brossage dentaire
une hypersécrétion bronchique et/ou une pathologie pul- manuel quotidien + un rinçage avec un liquide à base
monaire sous-jacente, pour autant qu’il soit capable de de chlorhexidine à 0.12%).
coopérer. Contrôle de l’état bucco-dentaire minimum 1x / sem.
Physiothérapie de mobilisation du résident alité.
– Autres moyens selon appréciation du médecin. Verre à encoche en cas de facteurs de risques objectivés.
Les verres avec couvercle « canard » sont à déconseiller.
– éviter les antitussifs sans avis médical.
épaississement des liquides en cas de fausses routes et
adaptation des textures si insuffisant.
Réévaluer l’indication de la sonde naso-gastrique.
Physiothérapie par Bülau® (selon disponibilité).
Physiothérapie respiratoire par un physiothérapeute
(selon disponibilité).
44 45Algorithme Infections respiratoires aiguës Principaux buts de la stratégie
pendant l’épidémie de grippe de prévention de la grippe
dans les EMS
Au moins :
≥ 1 symptôme / signe parmi :
Pendant l’épidémie – P révenir la propagation de la grippe au sein des rési-
dyspnée, toux nouvelle, cyanose périphérique, changement quantitatif ou qualitatif
des expectorations, douleurs thoraciques pleurétiques
de grippe dents et des équipes soignantes
– Diminuer la morbidité-mortalité au sein des résidents
Et :
– Diminuer le nombre d’épidémie
état confusionnel aigu ou ≥1 modification aiguë des signes vitaux parmi:
T° > 38° ou < 36°, FR > 20 / min, Tas < 90mmHg, SaO2 < 90% AA, FC > 125 / min La saison hivernale est marquée par une augmentation – Obtenir une immunisation > 80% (résidents et soignants)
de la mortalité et des hospitalisations chez les personnes pour promouvoir une bonne immunité de groupe
Informer immédiatement le médecin âgées. Les résidents des EMS sont à haut risque de com- – Optimiser le dépistage et l’utilisation des antiviraux en
plications après une infection due au virus de la grippe. cas d’épidémie (≥ 2 résidents atteints)
Critères de gravité : Pendant l’épidémie de grippe, 20-40% des recherches
- FR > 25 / min de grippe chez les résidents symptomatiques reviennent La sénescence influence la réponse vaccinale. Plus on
Oui - FC > 125 / min
Non positives. vieillit et moins on développe d’anticorps en réponse à un
- TAs < 90mmHg vaccin. Pour les résidents agés, il convient de discuter de
- Comorbidités relevantes l’administration du vaccin avec adjuvant (potentiel avantage
dans l’augmentation d’anticorps). La vaccination contre la
grippe est basée sur le principe d’immunité de groupe. Pour
Prise en charge en EMS:
Envisager transfert à l’hôpital obtenir une immunité de groupe (= protéger les personnes
- dépister grippe que le résident
soit vacciné ou non sensibles qui ne peuvent développer des anticorps contre
- si positif, ttt antiviral la vaccination), il faudrait un taux de vaccination de > 80%
- pas d’antibiotique d’emblée dans le groupe entier (résidents et soignants).
- ttt de soutien
46 47Vous pouvez aussi lire
