FORMATION EN PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST - MANUEL DE REFERENCE Septembre 2007
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REPUBLIQUE DU SENEGAL
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MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION
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DIVISION DE LUTTE CONTRE LE SIDA / IST
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FORMATION EN PRISE EN CHARGE
SYNDROMIQUE DES IST
MANUEL DE REFERENCE
Septembre 2007
1AVANT PROPOS
Si notre pays est sur la voie d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour Développement (OMD) dans le
cadre de la lutte contre les IST/VIH/SIDA, c’est grâce à un engagement politique qui a permis de mettre
en place une structure de lutte qui a apporté, dès le début de l’épidémie, une riposte conséquente et
précoce avec une approche multisectorielle et multidisciplinaire.
Cette riposte s’est appuyée sur des stratégies majeures parmi lesquelles figure le contrôle des IST. Au
demeurant, le contrôle des IST a toujours constitué une préoccupation des autorités nationales et ce
avant l’avènement de la pandémie du VIH. Un dispositif sanitaire et législatif (1966) a permis de
contrôler dans une certaine mesure la transmission des IST au sein de la population des travailleuses du
sexe et de protéger la population générale. Ce dispositif a permis de contrôler l’expansion du VIH /SIDA
et la corrélation avec les IST classiques a été vite établie d’abord au plan épidémiologique puis au plan
programmatique avec les études de Mwanza et de Rakai qui constituent des références scientifiques et
historiques dans le cadre de la prévention de l’infection à VIH.
Un contrôle efficace des IST suppose la possibilité d’une prise en charge précoce et efficace à tous les
échelons de la pyramide sanitaire et particulièrement au premier niveau de contact qui ne dispose pas
des infrastructures de laboratoire. L’approche syndromique a fait la preuve de son adéquation à répondre
au besoin, au contexte et à la politique nationale de santé. Elle fait l’objet d’évaluations périodiques
pour tenir compte des tendances épidémiologiques et des mutations microbiologiques pouvant affecter
l’efficacité des médicaments utilisés. Le Sénégal s’est inscrit dans cette démarche depuis 1994 avec
l’élaboration des premiers algorithmes et l’intégration de l’approche syndromique dans le cadre de la
politique nationale de santé.
A cet effet une révision des algorithmes a été faite en 1996 grâce à l’appui des Partenaires au
Développement associée à des recherches sur l’étude des facteurs de risque du syndrome d’écoulement
vaginal, les étiologies des écoulements urétraux et de l’efficacité des antibiotiques utilisés. Ces études et
recherches ont abouti en 2000 à l’élaboration de la dernière génération d’algorithmes dont la révision
fait l’objet de ce manuel.
Le contexte actuel est caractérisé par une épidémie à VIH qui demeure stable et faible au niveau de la
population générale mais reste concentrée aux groupes à haut risque notamment les travailleuses du
sexe, les MSM et les populations migrantes. L’existence de groupes passerelles essentiellement
identifiés au sein des populations mobiles entretient le risque de propagation de l’infection à VIH et des
IST à la population générale et aux groupes vulnérables en l’occurrence les jeunes et les femmes. Par
ailleurs, il convient de garder à l’esprit qu’au delà de l’infection à VIH, les IST affectent
significativement la santé de la mère et de l’enfant, et à ce titre, participent sournoisement à aggraver la
morbidité et la mortalité maternelle et infantile. C’est pourquoi, les algorithmes actuels participent à
l’intégration du contrôle des IST au cadre global de la santé de la reproduction. Ainsi, tout contact avec
le système de santé offre à la femme non seulement une opportunité de prévention des IST mais
également une occasion de bénéficier des autres services de santé familiale afin de contribuer à réduire
le fardeau encore trop élevé de la mortalité maternelle.
2LISTE DES ACRONYMES
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3TABLE DES MATIERES
LISTE DES ACRONYMES..................................................................................................................... 2
MODULE I :GENERALITES ET SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES INFECTIONS
SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) DANS LE MONDE, ................................................. 7
EN AFRIQUE ET AU SENEGAL .......................................................................................................... 7
I.1 INTRODUCTION......................................................................................................................... 8
I.2 GENERALITES............................................................................................................................ 8
I.3 MODES DE TRANSMISSION ET FACTEURS DE PROPAGATION DES IST............... 12
I.4 LA GRAVITE DES IST : LEURS COMPLICATIONS......................................................... 13
I.5 L’INTERACTION ENTRE LES IST ET L’INFECTION A VIH......................................... 14
MODULE II :STRATEGIES DE CONTROLE DES IST .................................................................. 15
II.1 INTRODUCTION....................................................................................................................... 16
II.2 LA PREVENTION ..................................................................................................................... 16
II.3 LA PRISE EN CHARGE PRECOCE ET EFFICACE........................................................... 17
II.4 LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES..................................................................... 17
II.5 LES INTERVENTIONS CIBLEES AUPRES DES GROUPES VULNERABLES ET DES
« CORE GROUPS » ............................................................................................................................... 18
II.6 LE SUIVI/EVALUATION ......................................................................................................... 19
MODULE III:PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST..................................................... 20
III.1 LES APPROCHES DIAGNOSTIQUES................................................................................... 21
III.2 DEFINITION ET ELABORATION D’UN ALGORITHME................................................. 23
III.3 LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES CAS DE IST............ 23
III.4 LES CINQ SYNDROMES IST AU SENEGAL....................................................................... 25
III.5 L’ULCERATION GENITALE ................................................................................................. 26
III.6 L’ECOULEMENT URETRAL ................................................................................................. 28
III.7 L’ECOULEMENT VAGINAL.................................................................................................... 1
III.8 LA DOULEUR ABDOMINALE BASSE CHEZ LA FEMME .............................................. 38
MODULE IV :COUNCELING ............................................................................................................. 43
IV.1. INTRODUCTION....................................................................................................................... 44
IV.2. DEFINITION .............................................................................................................................. 44
IV.3. LES QUALITES D’UN CONSEILLER EFFICACE.............................................................. 45
IV.4. LES TECHNIQUES DE COMMUNICATION ....................................................................... 45
IV.5. THEMES A ABORDER LORS DU COUNSELING .............................................................. 47
IV.6. LES ETAPES DU COUNSELING............................................................................................ 48
IV.7. EVALUATION DU RISQUE ET ELABORATION DU PLAN PERSONNEL DE
REDUCTION DU RISQUE DES IST/VIH .......................................................................................... 49
MODULE V:DOUBLE PROTECTION............................................................................................... 53
V.1 DEFINITION DE LA DOUBLE PROTECTION.................................................................... 54
V.2 APPROCHES POUR ASSURER LA DOUBLE PROTECTION.......................................... 54
V.3 AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA DOUBLE PROTECTION.......................... 55
V.4 INDICATIONS DE LA DOUBLE PROTECTION................................................................. 56
V.5 STRATEGIES DE LA DOUBLE PROTECTION .................................................................. 56
MODULE VI:PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES............................................................... 57
4VI.1 IMPORTANCE DE LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES ................................. 58
VI.2 PRINCIPES DE L’ANNONCE( INVITATION) ..................................................................... 58
VI.3 STRATEGIES DE L’ANNONCE(INVITATION) ................................................................. 60
VI.4 PRISE EN CHARGE DU (DES) PARTENAIRE (S) .............................................................. 61
MODULE VII: ENREGISTREMENT ET NOTIFICATION DES CAS.......................................... 62
VII.1 INTRODUCTION....................................................................................................................... 63
VII.2 DEFINITIONS ............................................................................................................................ 63
VII.3 L’ENREGISTREMENT DES CAS........................................................................................... 65
VII.4 INTERPRETATION DES DONNEES :................................................................................... 66
VII.5 SYSTEMES DE NOTIFICATION............................................................................................ 66
MODULE VIII: GESTION DES MEDICAMENTS........................................................................... 69
VIII.1 GENERALITES.......................................................................................................................... 70
VIII.2 DEFINITIONS DES TERMES.................................................................................................. 71
VIII.3 LES ETAPES DE LA GESTION DES MEDICAMENTS...................................................... 73
VIII.4 LES PRINCIPAUX OUTILS DE GESTION........................................................................... 74
VIII.5 CONDITIONS D’UN BON STOCKAGE................................................................................. 74
VIII.6 LES TÂCHES DU GÉRANT DE PHARMACIE .................................................................... 75
MODULE IX: PREVENTION DES INFECTIONS............................................................................ 76
IX.1 INTRODUCTION....................................................................................................................... 77
IX.2 DEFINITIONS DES CONCEPTS............................................................................................. 77
IX.3 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA PREVENTION DES INFECTIONS ...................... 78
IX.4 TRAITEMENT DES INSTRUMENTS, GANTS ET AUTRES ARTICLES ...................... 79
IX.5 EVACUATION ET ELIMINATION DES DECHETS ET OBJETS CONTAMINES....... 79
IX.6 PREPARATION DE LA SOLUTION CHLOREE à 0,5% .................................................... 79
REFERENCES DOCUMENTAIRES................................................................................................... 81
5LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1 :Principaux agents étiologiques et leurs pathologies ............................................................... 10
Tableau 2 : prévalence des IST chez les TS et leurs partenaires .............................................................. 11
Tableau 3 : Prévalence du VIH et des IST au sein des groupes mobiles en 2006(enquete nationale de
surveillance combinee 2006) ............................................................................................................ 12
Tableau 4 : Avantages et inconvénients des trois types d’approches ...................................................... 22
Tableau 5 : Les critères de choix des médicaments IST ........................................................................... 24
Tableau 6 :Traitement du syndrome de l’ulcération génitale ................................................................... 27
Tableau 7 : Traitement du syndrome de l’écoulement urétral .................................................................. 30
Tableau 9 : Evaluation des facteurs de risque de cervicite chez les clientes présentant des pertes
vaginales au Sénégal et score............................................................................................................ 33
Tableau 8 : traitement récapitulatif de l’écoulement vaginal ; la cervicite............................................... 34
Tableau 10 : traitement récapitulatif de la vaginite................................................................................... 35
Tableau 11 : TRAITEMENT RECAPITULATIF DES SYNDROMES IST ........................................... 41
Tableau 12 : Autres techniques et attitudes de communication verbale ................................................. 46
Figure 1 :La prévention des IST/VIH ....................................................................................................... 17
Figure 2 : Dynamique de la transmission des IST dans la population...................................................... 18
Figure 3 : Algorithme de l’écoulement urétral......................................................................................... 31
Figure 4 : Algorithme de l’écoulement vaginal (avec ou sans speculum) ................................................ 36
Figure 5 : Algorithme de l’écoulement vaginal chez la femme enceinte......... Erreur ! Signet non défini.
Figure 6 : Algorithme de la douleur abdominale basse ........................................................................... 40
6MODULE I
GENERALITES ET SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)
DANS LE MONDE, EN AFRIQUE ET AU SENEGAL
7OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
Améliorer les connaissances sur l’épidémiologie des IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
A la fin de ce module, les participants seront capables de :
• Définir les IST
• Définir les termes et concepts utilisés en matière d’IST
• Citer les différents types d’IST et les principaux agents étiologiques responsables.
• Décrire la situation épidémiologique des IST/VIH/SIDA dans le monde, en Afrique et au Sénégal.
• Identifier les facteurs de risque et de propagation des IST
• Expliquer la relation entre les IST et l'infection due au VIH
• Citer les complications des IST
• Enumérer les conséquences socio-économiques des IST
I.1 INTRODUCTION
L’ampleur des IST dans le monde, plus particulièrement en Afrique Sub-saharienne et leur
impact sur l’évolution de l’infection par le VIH recommandent de revoir l’approche de la prise en charge
de ces infections.
Ce premier module traite de l’ampleur des IST, des facteurs qui déterminent leur épidémiologie,
de la relation entre les IST et l’infection par le VIH et des conséquences de ces infections au plan
sanitaire, social et économique.
I.2 GENERALITES
2.1 DEFINITION
Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont des infections causées par des agents
bactériens, viraux, mycosiques ou parasitaires qui se transmettent principalement par contacts ou
rapports sexuels. Le terme « Maladies Sexuellement Transmissibles » (MST) utilisé jusqu’au début des
années 90, met l’accent sur les malades qui se présentent avec des symptômes (symptomatiques).
Toutefois un grand nombre de personnes sont infectées par des germes ou microbes transmis par voie
sexuelle sans que cela n’entraîne obligatoirement l’apparition de symptômes (asymptomatiques). C’est
pourquoi l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande le terme « IST » à la place de
« MST » qui englobe les 2 aspects (symptomatiques et asymptomatiques)
82.2 DEFINITION DES TERMES ET CONCEPTS EN MATIERE D’IST
a) Infections du Tractus Génital (ITG).
Chez la femme, un certain nombre d’infections des organes génitaux ne sont pas toujours
transmises par voie sexuelle. Le terme « d’Infections du Tractus Génital » ou « ITG » désigne
toutes les infections des organes génitaux, à savoir les Infections Sexuellement
Transmissibles (IST) et celles qui ne sont pas toujours transmises par voie sexuelle comme par
exemple : la candidose vaginale, l’urétrite à germes banals, etc.
b) Sujets- Contacts (ou partenaires sexuels) :
Personne qui a eu des rapports sexuels avec le client (cas) index.
c) Client (cas) index :
Client(e) IST traité(e) dans la structure de santé à partir duquel (de laquelle) on retrouve un(e) ou
plusieurs partenaires.
d) Prostitution :
Toute activité professionnelle qui consiste à satisfaire les besoins sexuels d’autrui en échange de
biens matériels ou financiers. Les personnes qui s’adonnent à de telles activités sont appelées
Travailleuses du Sexe (TS)
e) Pédophilie :
Toute activité sexuelle menée sur des enfants par des adultes.
f) Pédéraste :
Tout sujet masculin (homme) qui se livre à des activités sexuelles avec des garçons (homme) d’où
aussi l’appellation HSH ou MSM en anglais.
g) ‘’Core group’’ (ou noyau de transmission).
Groupe de personnes de taille réduite qui, par leurs comportements sexuels, entretient et perpétue
la propagation des IST au sein de la communauté.
2.3 PRINCIPAUX AGENTS ÉTIOLOGIQUES DES IST
Le développement des méthodes diagnostiques au cours des dernières décennies a permis,
aujourd'hui, d'isoler plus d'
une vingtaine d'
agents pathogènes responsables d'
IST. De nouveaux agents
sexuellement transmissibles ont été incriminés, dont le plus réputé est actuellement le VIH qui est
responsable du syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA). Le tableau 1 présente les principaux types
d’IST et leurs agents pathogènes.
9Tableau 1 : Principaux agents étiologiques et leurs pathologies
TYPE D’IST AGENTS ETIOLOGIQUES NOM INFECTION
Agents bactériens
Neisseria gonorrhoeae Gonococcie
Chlamydia trachomatis Chlamydiose
Ureaplasma urealyticum Infections mycoplasmes
Mycoplasma hominis
IST AVEC ECOULEMENT
Gardnerella vaginalis, et autres Vaginose bactérienne
Protozoaires
Trichomonas vaginalis Trichomonase
Agents fongiques
Candida albicans Candidose
Agents bactériens
Treponema pallidum Syphilis
Haemophilus ducreyi Chancre mou
Calymmatobacterium granulomatis Donovanose
IST AVEC ULCERATIONS
Agents viraux
Virus Herpes simplex Herpes génital
Ectoparasites
Sarcoptise scabiei hominis Gâle
Agents viraux
Virus de l'
hépatite B Hépatite B
Papilloma virus humain Condylome
AUTRES IST
immunodéficience humaine Infection à VIH/SIDA
Virus de l'
Ectoparasites
Phtirus pubis Phtiriase (morpions)
Parmi les IST, on distingue celles qui sont curables (gonococcie, chlamydiose, syphilis, chancre
mou, trichomonase ….) et celles pour lesquelles on ne dispose pas à l' heure actuelle de moyens curatifs
radicaux ; en l'
occurrence les IST virales (hépatite B, herpès, VIH, etc.).
2.4 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DES IST
a) Dans le monde et en Afrique
En 1999, l’OMS estimait que plus de 340 millions de nouveaux cas d’IST sont notifiés chaque année.
Les pays en développement sont les plus touchés.
10b) Au Sénégal
Selon les enquêtes de surveillance biologiques et comportementales, les IST restent fréquentes au
Sénégal notamment chez les travailleuses du sexe (TS) et leurs partenaires masculins (Projet « Sida3 »,
rapport SSG2, Septembre 2006).
Chez les TS La prévalence de Neisseria gonorrhoeae (NG) est de 6,5%, celle de Chlamydiae
trachomatis (CT) de 0,8% et la prévalence de CT et/ou NG est de 7,3% en 2006. Les données
comparatives entre les deux enquêtes combinées de 2002 et 2006 concernant la prévalence des IST est
présentée au tableau 2
Tableau 2 : Prévalence des IST chez les TS et leurs partenaires (Projet « Sida3 »,
rapport SSG2, Septembre 2006)
2002 2006
INFECTIONS SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
N NOMBRE (%) N NOMBRE
(%)
Travailleuses du sexe (TS)
Neisseria gonorrhoeae 224 16 (7,1 %) 245 16 (6,5 %)
Chlamydia trachomatis 224 9 (4 %) 252 2 (0,8 %)
Neisseria gonorrhoeae et/ou 224 25 (11,2 %) 245 18 (7,3 %)
Chlamydia trachomatis
Partenaires sexuels des TS
Neisseria gonorrhoeae 231 2 (0,6 %)
Chlamydia trachomatis 231 2 (0,6 %)
Test LED 285 38 (13,3 %) 278 28 (10,1%)
2.5 L’EPIDEMIE A VIH : TENDANCES EVOLUTIVES
a) Dans le monde et en Afrique
A la fin de 2006, on estimait à plus de 39,5 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA
dans le monde (source ONUSIDA). 70% des personnes infectées par le VIH vivaient en Afrique
La prévalence de l’infection chez les femmes enceintes a atteint 30 à 50% en Afrique orientale et
australe tandis qu’en Afrique occidentale, elle peut atteindre 10 à 18% dans certains sites.
11b) Au Sénégal
Selon les données de la surveillance sentinelle 2004-2005(27) La prévalence moyenne est de 1,7%. Les
prévalences les plus élevées chez les femmes enceintes pour l’année 2004 sont observées à Dakar,
Tambacounda, Ziguinchor et Kolda, alors que la plus faible a été notée à Thiès. Dans l’ensemble des
sites on note une prédominance du VIH1 par rapport au VIH2 avec quelques cas de double infection.
Selon l’EDS IV, la prévalence nationale est de 0,7% le taux de séroprévalence chez les femmes de 15-
49 ans est estimé à 0,9 % (0,7 % de VIH-1 et 0,2 % de VIH-2) et il est supérieur à celui observé chez les
hommes du même groupe d’âges qui est de 0,4 %. Il en résulte un ratio d’infection entre les femmes et
les hommes de 2,25; autrement dit : il y a 225 femmes infectées pour 100 hommes infectés.
Selon la surveillance combinée biologique et comportementale de 2006, la prévalence chez les
Travailleuses du sexe, est de 19,8% en 2006 contre 27,5% lors de la première enquête en 2002
Le tableau ci dessous résume la prévalence du VIH et de l’herpes et de la syphilis chez les hommes en
tenue (militaires et policiers), les routiers et les pêcheurs.
Tableau 3 : Prévalence du VIH et des IST au sein des groupes mobiles en
2006(enquête nationale de surveillance combinée 2006)
Cibles Militaires Policiers Camionneurs Pécheurs
VIH 0.7% 0.6% 1,4% 1,0%
Herpes Type 2 12,1% 18,3% 16,7% 8,8%
Syphilis 1,2% 1,1% 1,7% 0,2%
I.3 MODES DE TRANSMISSION ET FACTEURS DE PROPAGATION DES IST
3.1 MODES DE TRANSMISSION
Les 4 modes de transmission des IST sont :
La transmission sexuelle (hétérosexuelle et/ ou homosexuelle).
Transmission verticale de la mère-enfant:
au cours de la grossesse
pendant l’accouchement.
pendant l’allaitement est également une circonstance de contamination.
Transmission par les produits sanguins infectés
Transmission par les objets souillés ou du matériel médical contaminé.
123.2 FACTEURS FAVORISANT LA PROPAGATION DES IST/VIH/SIDA
Certains facteurs favorisent la propagation des IST :
a) Facteurs démographiques:
- âge
- sexe
b) Facteurs socio-économiques:
- pauvreté
- guerre
- déplacement de populations
- profession (entraînant des déplacements)
- ignorance relative aux modes de transmission et de prévention des IST
c) Facteurs culturels :
- sexualité précoce
- Lévirat
- Etc.
d) Facteurs biologiques :
- tendance aux infections asymptomatiques
- résistance aux antibiotiques
e) Facteurs comportementaux:
- relations sexuelles multiples non protégées
- rapports sexuels non protégés avec des travailleuses du sexe
- rapports sexuels non protégés avec un partenaire multi sexuel
- automédication
- rapports sexuels entre hommes non protégés
I.4 LA GRAVITE DES IST : LEURS COMPLICATIONS
Les IST non traitées entraînent des complications et des séquelles chez les hommes, les femmes et les
nouveau-nés.
a) Chez l’homme
Les complications les plus fréquentes sont les suivantes :
Orchi-épididymites,
stérilité
rétrécissements urétraux.
13b) Chez la femme
Les complications les plus fréquentes sont les suivantes :
la «maladie inflammatoire pelvienne» ou syndrome inflammatoire pelvien.
La stérilité
La grossesse extra utérine (ectopique).
Le cancer du col de l’utérus.
Les conséquences néfastes durant la grossesse:
• avortement,
• mort du foetus in utéro,
• naissance de nouveau-nés de faible poids
c) Chez les nouveau-nés,
On peut observer
des conjonctivites néonatales pouvant entraîner la cécité,
une infection pulmonaire
une syphilis congénitale.
I.5 L’INTERACTION ENTRE LES IST ET L’INFECTION A VIH
La présence d’une IST non soignée, sous forme d’écoulement, d’ulcération ou de simple
inflammation, augmente le risque de transmission ou d’acquisition du VIH par voie sexuelle.
14MODULE II
STRATEGIES DE CONTROLE DES IST
15OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin du module les prestataires de soins seront capables d’appréhender les stratégies de contrôle des
IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires de soins seront capables de:
1. Enumérer les différentes stratégies de contrôle des IST
2. Décrire les principales interventions pour la prévention des IST
3. Expliquer l’importance des interventions ciblées auprès des groupes vulnérables
4. Énumérer les différentes activités du Suivi/Evaluation
5. Décrire les différentes approches de prise en charge précoce des IST
II.1.INTRODUCTION
Le contrôle des IST est reconnu comme une stratégie prioritaire dans la prévention de l’épidémie à VIH
Les objectifs de ce contrôle sont les suivants :
- Réduire l’incidence et la prévalence des IST
- Interrompre la chaîne de transmission des infections contractées lors des relations sexuelles
- Empêcher le développement de maladies, complications et séquelles
- Réduire le risque d’infection par le VIH.
L’introduction de la prise en charge syndromique au sein des services de soins de santé primaires,
contrôle en partie la dynamique de l’infection à VIH. L’étude de Mwanza en Tanzanie en 1995 a
démontré que la prise en charge correcte des IST au sein d’une communauté pouvait réduire de 40%
l’incidence du VIH.
Les principales stratégies de contrôle d’un programme de lutte contre les IST comprennent: la
prévention, la prise en charge précoce et efficace des cas d’IST, la prise en charge des partenaires, les
interventions ciblées auprès des groupes vulnérables et des « core groups » et le suivi/évaluation
II.2.LA PREVENTION
Elle vise la réduction des risques d’infection (ou de contagiosité), du nombre des partenaires et des
contacts sexuels à risque. Elle est primaire et secondaire.
La prévention primaire comporte :
♦ Le changement de comportement, c’est à dire la réduction du nombre de partenaires (abstinence ou
fidélité) et l’utilisation des préservatifs
♦ L’amélioration de la disponibilité des préservatifs
16La prévention secondaire comporte :
♦ La prise en charge précoce et correcte des cas d’IST
Cette prévention secondaire permet d’éviter les complications des IST et la transmission du VIH/SIDA.
Elle est donc une prévention primaire du VIH/SIDA
Figure 1 : La prévention des IST/VIH
PREVENTION PRIMAIRE
CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
REDUCTION
DU RISQUE D'
INFECTION
PROMOTION DE L'UTILISATION
DES PRESERVATIFS
PREVENTION SECONDAIRE DES IST= PREVENTION PRIMAIRE DE L'INFECTION
A VIH
PREVENTION DES
PRISE EN CHARGE DES IST =====> COMPLICATIONS ET
DE LA TRANSMISSION DU VIH/SIDA
II.3.LA PRISE EN CHARGE PRECOCE ET EFFICACE
Elle vise non seulement à diminuer la durée de la contagiosité mais aussi à limiter le nombre de
nouveaux cas d’infection à VIH.
La prise en charge précoce et efficace a pour but d’interrompre la chaîne de transmission des IST et
d’empêcher le développement des formes évoluées, des complications et des séquelles. Cependant elle
n’est possible que pour les IST curables.
II.4.LA PRISE EN CHARGE DES PARTENAIRES.
La prise en charge des partenaires est un volet important dans la prise en charge des IST en raison du
mode de contamination qui est direct, par voie sexuelle.
Elle permet d'
interrompre la chaîne de transmission des IST en évitant la réinfection des clients et
des nouvelles infections à partir du partenaire du client.
Elle fait surtout appel à l’annonce aux partenaires en vue d'
un counselling et d’un traitement.
Le (la) patient€ infecté(e) est encouragé(e) à informer ses partenaires sexuels (les) de leur possible
exposition à l’infection et à les orienter vers le prestataire de soins pour une prise en charge.
17II.5.LES INTERVENTIONS CIBLEES AUPRES DES GROUPES
VULNERABLES ET DES « CORE GROUPS »
Les IST ne sont pas uniformément réparties dans la communauté. Un groupe noyau de petite taille
entretient la dissémination des IST dans la population générale (Professionnels (les) du Sexe et leurs
client(e)s, personnes éloignées de leurs foyers, jeunes etc..).
Des interventions ciblées en direction de ces groupes ont un impact beaucoup plus grand que celles
dirigées vers la population générale.
Figure 2 : Dynamique de la transmission des IST dans la population
3. Population générale
1.Core group
2.Population
passerelle
1= Core group : population où la fréquence des IST est très élevée
(Exemple : Professionnel(le)s du sexe)
2 = Population passerelle = Partenaires du core group
3 = Population générale (communauté)
18II.6.LE SUIVI/EVALUATION
Le suivi consiste à identifier et à recenser les évènements, les activités, les personnes et les ressources
matérielles du programme ; il se base sur un recueil continu de données.
L’évaluation consiste en une mesure du niveau de réalisation des objectifs fixés et à mener des actions
correctrices ou des décisions pour la suite du programme.
Les activités de suivi et d’évaluation comprennent :
- la supervision,
- la surveillance épidémiologique,
- les enquêtes épidémiologiques, socio-comportementales, biologiques ponctuelles ainsi que des
évaluations périodiques.
Elles permettent de :
- évaluer la qualité de la prise en charge des IST
- suivre l’évolution des IST dans le temps et dans l’espace afin d’évaluer la tendance,
- planifier des activités de contrôle des IST
- évaluer les interventions.
19MODULE III
PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST
20OBJECTIF D’APPRENTISSAGE
A la fin de la session les prestataires de soins seront capables de :
Assurer une prise en charge adéquate des client(e)s atteint(e)s d’IST
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Les prestataires seront capables de :
1. Assurer un bon accueil des client(e)s
2. Assurer une bonne prise en charge médicale des client(e)s
3. Conduire un bon counselling
Assurer une bonne prise en charge des partenaires
III.1 LES APPROCHES DIAGNOSTIQUES
Il s’agit des différentes approches de prise en charge des clients consultant pour une IST.
Les prestataires de soins ont généralement recours à l’une des méthodes de diagnostic des IST
suivantes :
l’approche étiologique, c’est l’utilisation de tests de laboratoire pour identifier l’agent causal.
L’approche étiologique est souvent considérée comme la méthode idéale en médecine. Elle
permet au prestataire de services de poser des diagnostics précis et de traiter les clients avec une
égale précision.
l’approche clinique, c’est l’utilisation de l’expérience clinique pour identifier les symptômes
typiques d’une IST en particulier.
Cependant, pour ce qui est du diagnostic et du traitement des IST, ces deux approches classiques
soulèvent un certain nombre de problèmes qui empêchent de lutter efficacement contre ces IST à tous les
niveaux de la pyramide sanitaire.
21Tableau 4 : Avantages et inconvénients des trois types d’approches
Types Avantages Inconvénients
d’approche
- Erreur diagnostic possible
- Soulagement rapide - Favorise les résistances
- Peut être appliqué partout - Ne prend pas en charge les
Clinique - N’est pas dépendante du laboratoire associations
- Nécessite une grande expérience
clinique
- Fiabilité et précision - Exige du temps
- Permet un traitement spécifique - Nécessité d’un laboratoire
- Evite les résistances - Accessibilité
- Prend en compte les associations - Coût
Étiologique
- Meilleur suivi - Fiabilité des résultats
- Confiance - Perte de client
- Permet une notification précise
- Prend en charge des associations - Problème de notification
- N’est pas dépendante du laboratoire - Ne prend pas en compte les
- Soulagement rapide asymptomatiques
- Gain de temps - Risque de traitement par excès
- Pas de risque de perte de client - Acceptabilité et tolérance
Syndromique
- Référence rapide - Problème de notification des
- Augmente les chances de guérison partenaires
- Peut être appliqué partout
- Simplicité d’application
Au regard de ce qui précède, pour une prise en charge rapide d’un plus grand nombre de clients
souffrant d’IST et par tout agent de santé (médecins et paramédicaux) de toutes les structures de santé,
l’approche syndromique est celle privilégiée par le Ministère en charge de la Santé au Sénégal.
En plus de la rapidité du traitement, de son accessibilité financière, elle permet par une économie
de temps de se consacrer à d’autres activités pour lesquelles très peu ou pas de temps était imparti,
comme le counselling.
Pour effectuer un bon diagnostic syndromique, il faut connaître l’histoire de la maladie, les
antécédents du malade, de même qu’il faut mener à bien l’examen clinique du client.
22III.2 DEFINITION ET ELABORATION D’UN ALGORITHME
Un algorithme ou arbre de décision est un plan qui fournit, par ordre chronologique, différentes
étapes possibles dans la prise en charge d’un client. Chaque algorithme fonctionne selon trois
étapes :
1°) Identifier le problème clinique (signes ou symptômes chez le client)
2°) Prendre une décision
3°) Adopter une action thérapeutique et proposer des mesures préventives
III.3 LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES
CAS DE IST
La prise en charge efficace des clients atteints d’IST passe par l’étape diagnostique et l’étape
thérapeutique.
4.1 L’ETAPE DIAGNOSTIQUE
Elle comprend l’interrogatoire et l’examen physique en vue d’identifier les syndromes.
a) L’interrogatoire
Il doit permettre :
• D’établir un climat de confiance et de confidentialité
• De recueillir les informations nécessaires à l’établissement du diagnostic:
L’existence de symptômes
La durée des symptômes
La notion de rapport sexuel récent
b) L’examen physique
Il doit se dérouler dans une salle bien éclairée, préservant l’intimité des clients.
Chez l’homme
1. Examen de la verge:
• dérouler le prépuce chez le client non circoncis,
• masser l’urètre pour vérifier qu’il n’y a pas d’écoulement ;s’il n’y a pas
d’écoulement urétral évident.
2. Examen du scrotum:
• Examen des poils du pubis
• Examen de l’anus
• Examen de la cavité buccale
• Examen des aires ganglionnaires
• Examen de la peau
23Chez la femme
L’examen physique de la femme nécessite une table d’examen avec une bonne source de
lumière.
Il comprend les étapes suivantes :
1. Examen de l’abdomen:
2. Inspection et palpation de la région inguinale, de la vulve et du périnée,
3. Examen du vagin et du col :
4. Examen bi-manuel
• Examen des poils du pubis
• Examen de l’anus
• Examen des aires ganglionnaires
• Examen de la cavité buccale
• Examen de la peau
4.2 LE CHOIX DU TRAITEMENT (ETAPE THERAPEUTIQUE)
Tableau 5 : Les critères de choix des médicaments IST
Efficacité élevée d’au moins 95%
Faible coût
Toxicité et tolérance acceptables
Dose unique
Administration par voie orale
Disponibilité au niveau national
Absence de contre-indication chez la femme enceinte ou allaitante
24III.4 LES CINQ SYNDROMES IST AU SENEGAL
1. L’ulcération génitale
2. L’écoulement urétral
3. L’écoulement vaginal anormal
4. L’écoulement vaginal chez la femme enceinte
5. La douleur abdominale basse chez la femme
25III.5 LE SYNDROME D’ULCERATION GENITALE
Les ulcérations génitales sont des solutions de continuité non traumatiques localisées au niveau
de la peau ou des muqueuses des organes génitaux. Cependant il faut les rechercher également
dans la bouche et au niveau de l’anus.
L'aspect clinique et la morphologie des ulcérations génitales peuvent souvent permettre d' en
distinguer les étiologies. Ces aspects sont rarement typiques : 20 à 30% des ulcérations génitales
demeurent sans étiologie même après une recherche poussée au laboratoire
Dans la pratique il n’est pas toujours aisé de poser le diagnostic étiologique d’une
ulcération génitale sur la seule base de l’examen clinique.
Cela tient à plusieurs raisons :
* Il peut exister des ulcérations d’étiologies mixtes
* Le délai important de consultation fait que les lésions sont vues à des stades avancés
* Les antibiotiques par voie générale ou locale, les corticoïdes et autres pommades modifient
l'
aspect des lésions (automédication)
* Les surinfections modifient l' aspect des lésions
* Il existe des formes atypiques, notamment chez des personnes séropositives à VIH
Causes des ulcérations génitales
Les causes les plus fréquentes des ulcérations génitales sont les suivantes:
- Syphilis (Tréponema pallidum)
- Chancre mou (Haemophilus ducreyi)
- Herpès génital (Herpes simplex virus)
- Lymphogranulome vénérien (Chlamydia trachomatis)
- Donovanose (Calymmatobacterium granulomatis)
Stratégie recommandée en présence d'une ulcération génitale
Le Chancre mou et la syphilis sont les causes d’ulcérations génitales curables les plus fréquentes
dans nos régions. Par ailleurs, les deux affections peuvent coexister. Le traitement du chancre
mou peut également masquer les manifestations de la syphilis. Il est donc recommandé de traiter
simultanément les deux affections en présence d'une ulcération génitale.
Les clients atteints d'ulcérations génitales doivent être traités en même temps pour la
syphilis et le chancre mou.
En cas de vésicules ou d'ulcérations récidivantes, prendre en charge un herpès génital.
26Tableau 6 : Traitement du syndrome de l’ulcération génitale
SYNDROME ETIOLOGIES TRAITEMENT
la syphilis 1er choix : Benzathine Pénicilline : 2,4 millions UI en
1 injection intramusculaire.
2è choix (En cas d’allergie à la pénicilline):
Doxycycline 100 mg : 1 cp per os 2 fois par jour
pendant 14 jours.
chez la femme enceinte allergique: Erythromycine
500 mg: 1 cp per os 4 fois par jour pendant 14 jours.
+
L’ulcération génitale 1er choix : Azithromycine 1 g par voie orale, en dose
unique. OU Ciprofloxacine 250 mg: 2 cp en prise
unique par voie orale. OU Ceftriaxone, 250 mg en
injection intramusculaire, en dose unique
2è choix : Erythromycine 500 mg : 1 cp per os 4
le chancre mou fois par jour pendant 7 jours.
Chez la femme enceinte :
Ceftriaxone, 250 mg en injection intramusculaire, en
dose unique ou Erythromycine 500 mg : 1 cp per os
4 fois par jour pendant 7 jours.
L’herpes Acyclovir 400mg 3 fois par jour p.o pendant 5 jours
et éosine aqueuse à 2% ou le violet de gentiane
27Ulcération génitale
LE /LA PATIENT(E) SE PLAINT
D’UNE ULCERATION GENITALE
3
Examiner
Eduquer conseiller
Promouvoir et fournir
Antécédents récents préservatifs et
de vésicules ? promouvoir
Présence d’ulcération non Récurrence de non la double protection
vésicules ou l’ulcère ? Proposer conseil
dépistage VIH
oui oui
i
Traiter pour Herpès (3)
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
Antécédents récents de Proposer conseil dépistage VIH
vésicules ? Inviter, examiner le (la ou les)
Récurrence de vésicules partenaire(s) et traiter su lésions
ou l’ulcère ? Donner un rendez vous au 7ème jour
non Traiter pour : Syphilis (1)
Chancre mou(2)
oui Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double protection
Proposer conseil dépistage VIH
Traiter pour : Syphilis (1) Inviter, examiner le (la ou les)
Chancre mou(2) partenaire(s) et traiter su lésions
Herpès (3) Donner un rendez vous au 7ème jour
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double protection
Proposer conseil dépistage VIH
Inviter, examiner le (la ou les)
partenaire(s) et traiter su lésions
Donner un rendez vous au 7ème jour
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir
Persistance malgré bonne observation
non préservatifs et promouvoir la
double protection
Proposer conseil dépistage
VIH
oui
Référer
er
(1) 1 choix :Benzathine Pénicilline 2,4 millions UI en 1 injection intramusculaire.
2è choix (En cas d’allergie à la pénicilline): Doxycycline 100 mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 14 jours.
Chez la femme enceinte allergique: Erythromycine 500 mg: 1 cp per os 4 fois par jour pendant 14 jours
er
(2) 1 choix : Azithromycine 1 g par voie orale, en dose unique. OU Ciprofloxacine 250 mg 2 cps en prise unique par
voie orale. OU Ceftriaxone 250 mg en injection intramusculaire, en dose unique
è
2 choix : Erythromycine 500 mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
Chez la femme enceinte : Ceftriaxone 250 mg en injection intramusculaire, 28en dose unique OU Erythromycine 500
mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
(3) Acyclovir 400mg 3 fois par jour p.o pendant 5 jours et éosine aqueuse à 2% ou le violet de gentianeIII.6 LE SYNDROME D’ECOULEMENT URETRAL
Il s’agit de plaintes exprimées par le client se manifestant par une sécrétion anormale provenant
du méat urétral accompagnée ou non de prurit, de dysurie, de picotements ou de brûlures
mictionnelles.
C’est le syndrome IST le plus fréquent chez l’homme. L' aspect de l'
écoulement urétral est
variable. L'
abondance va de l' écoulement franc aux petites tâches sur le linge, voire seulement
une goutte au niveau du méat urétral observée le matin lors de la première miction.
Caractéristiques de l'écoulement urétral chez l'homme
Purulent (blanchâtre, ou jaune verdâtre) ou séreux (transparent).
Abondant ou peu abondant.
S’accompagne souvent de brûlures mictionnelles et de picotements du méat urétral.
Causes de l’écoulement urétral
L'
écoulement urétral peut être dû à:
Causes fréquentes
• Gonococcie (Neisseria gonorrhoeae)
• Chlamydiose (Chlamydia trachomatis)
• Infections à Mycoplasmes (Mycoplasma hominis)
Cause moins fréquente
• Trichomonase (Trichomonas vaginalis)
Stratégie recommandée en présence d’un écoulement urétral chez l'homme
Le traitement recommandé en présence d’un écoulement urétral est celui qui associe le
traitement de la gonococcie, de la chlamydiose et celui de la mycoplamose.
Les clients présentant un écoulement urétral doivent être traités en même temps, dès la
première consultation pour :
La gonococcie
La chlamydiose
En cas de persistance de symptômes, les clients doivent être traités pour la trichomonase.
29Tableau 7 : Traitement du syndrome de l’écoulement urétral
Syndrome Etiologie Traitement
Ciprofloxacine 250 mg: 2 cps en prise unique
Neisseria par voie orale.
gonorrhoeae
Ou Ceftriaxone 250mg en une dose IM.
L’écoulement
urétral 1er choix : Azithromycine 1g p.o en une prise.
Chlamydia 2eme choix : Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2
trachomatis fois par jour pendant 7 jours
3ème Choix : En cas d’allergie aux cyclines ou pour
la prise en charge d’une partenaire enceinte ou
allaitante:
Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois
par jour pendant 7 jours.
Ecoulement
persistant Trichomonas Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise
vaginalis unique.
30Figure 3 : Algorithme de l’écoulement urétral
Le Patient se plaint d’écoulement
urétral ou de brûlures mictionnelles
Examiner au besoin presser l’urètre
Eduquer conseiller
Présence d’un écoulement non Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double
protection
Proposer conseil dépistage VIH
oui
Traiter pour Gonoccocie (1) et
chlamydiose (2)
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs
et promouvoir la double
protection
Proposer conseil dépistage VIH
Prise en charge des partenaires
Donner un rendez vous au 7ème
jour
Traiter Trichomonase (3) et
Bonne observance et conseiller
Persistance au 7ème jour ? oui respect des conseils
oui Revoir au 7ème jour si
non
non
Persistance au 7ème jour ?
Malgré Bonne observance
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir préservatifs Reprendre le traitement initial
et promouvoir la double
protection
Proposer conseil dépistage VIH non oui
Eduquer et conseiller
(1) Ciprofloxacine 250 mg: 2 cps en prise unique par voie orale ou Ceftriaxone 250mg en une dose IM. Promouvoir et fournir
(2) 1er choix Azithromycine 1g p.o en une prise. préservatifs et promouvoir la Référer
2eme choix Doxycycline 100mg : 1 cp per os 2 fois par jour pendant 7 jours double protection
Proposer conseil dépistage
3ème Choix En cas d’allergie aux cyclines ou pour la prise en charge d’une partenaire enceinte ou VIH
allaitante: Erythromycine 500mg : 1 cp per os 4 fois par jour pendant 7 jours.
3) Métronidazole 500mg: 4 cps per os en prise unique. 31III. 7 LE SYNDROME D’ECOULEMENT VAGINAL ANORMAL
a. L’écoulement vaginal physiologique
L’écoulement vaginal n’est pas toujours pathologique. Il peut en effet être physiologique : il
est alors sans odeur, de moyenne abondance, sans signe fonctionnel.
L’écoulement vaginal physiologique est observé dans les circonstances suivantes :
ovulation
règles
grossesse
accouchement
b. L’écoulement vaginal anormal
Il s’agit d’une modification de la quantité, de la consistance, de la couleur ou de l’odeur
des pertes vaginales. Les pertes dues à une infection peuvent s’accompagner d’irritation, de prurit
vulvaire, de dysurie, de douleurs pelviennes, ou de dyspareunie.
La présence d’écoulement vaginal anormal est la manifestation d’une vaginite et/ou
d’une cervicite.
c. Causes de l’écoulement vaginal anormal
Les vaginites peuvent être causées par :
Trichomonas vaginalis.
Candida albicans,
Gardnerella vaginalis
Ces germes, plus fréquents et moins pathogènes ne sont pas nécessairement transmis
sexuellement.
Les cervicites peuvent être causées par :
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasmes
Ces germes moins fréquents et plus pathogènes sont exclusivement transmis
sexuellement.
La prise en charge correcte des cervicites est très importante du point de vue de la santé
publique car non ou mal traitées, elles peuvent entraîner des séquelles graves.
Il n'
est pas toujours facile de faire le diagnostic de la cervicite.
La présence de sécrétions muco-purulentes au niveau du col est très évocatrice d' une
cervicite, mais exige un examen au spéculum.
C'est pourquoi l' OMS recommande d’avoir recours à l’évaluation du risque pour
différentier une vaginite d’une cervicite en dehors d’études sur la prévalence des cervicites.
32L’évaluation se fait sur la base de facteurs de risque comme l'
âge, l ’état matrimonial, le
comportement sexuel et la présence de symptômes IST chez le partenaire.(voir tableau 8)
Tableau 8 : Evaluation des facteurs de risque de cervicite chez les clientes
présentant des pertes vaginales au Sénégal et score
Facteurs de risque Score
Notion d’un partenaire infecté par une IST (présence d’un écoulement urétral
oui = 2
ou d’un ulcère génital au cours du dernier mois)
Age inférieur à 21 ans oui = 1
Notion d’au moins 2 partenaires sexuels oui = 1
Notion d’un nouveau partenaire sexuel au cours des trois derniers mois. oui = 1
L’évaluation est considérée comme positive
si le score est égal à 2 points ou plus.
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