HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil

 
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
HÔPITAL SIMONE VEIL
GROUPEMENT HOSPITALIER
E AU B O N N E - M O N T M O R E N C Y
           Livret d’accueil
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
BIENVENUE

                                                                                                         k   Mot du Directeur                               5

                                                                                                         VOTRE ARRIVÉE                                                VOTRE SORTIE
 VOUS COMPRENEZ DIFFICILEMENT LE FRANÇAIS ?
kk
                                                                                                         k Si votre hospitalisation est programmée          8        k   Quels sont les documents qui vous
  Il est possible de demander le concours de certains membres du personnel hospitalier, parlant                                                                                                                  28
  différentes langues, pour nous permettre d’être à votre écoute, de vous transmettre les informations   k Si vous arrivez aux urgences                     9            sont remis dans le service ? 
  vous concernant et pour vous faire comprendre.                                                         k Veillez à votre juste identification             9        k   Les frais de votre hospitalisation    28

                                                                                                                                                                                                                                                                             VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
                                                                                                         k Pour vous aider dans vos démarches               10       k   La prise en charge des frais          29

 YOU DON’T SPEAK FRENCH?
                                                                                                         k Salariés, prévenez votre employeur               10       k   Le retour à votre domicile            29
kk                                                                                                       k Dépôt d’argent et de valeurs                     11

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    H YG I È N E ET QU A L IT É
  You can get help from hospital staff speaking different languages, in order to listen to you, to
  make sure you’re understood, to give you the right information and to answer to your questions.
                                                                                                                                                                      HYGIÈNE ET QUALITÉ

                                                                                                                                                                                                                                         VOT RE A RRIVÉE

                                                                                                                                                                                                                                                           VOT RE SÉJO U R
                                                                                                         VOTRE SÉJOUR

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  VOT RE SO RT IE
 VERSTEHEN SIE NICHT FRANZÖSICHE SPRACHE?                                                                                                                             k   L’hygiène à l’hôpital                 32

                                                                                                                                                                                                                      BI E N V E N U E
kk                                                                                                       k Pour vous soigner et vous accompagner          14         k

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ANNEXES
                                                                                                                                                                          La qualité et la gestion des risques
  Es ist möglich um Hilfe zu bitten. Unterschiedliche Sprachen sind von den Gesundheitfachleuten         k La prise en charge de la douleur                 15           à l’hôpital                           33
  gesprochen. Um Sie verstehen zu lassen und uns zu erlauben fûr Ihr Abhören zu sein, um Ihnen
  ihre persönlichen Informationen zu geben, erkundigen Sie sich bei den Gesundheitfachleuten die
                                                                                                         k La prise en charge des soins palliatifs          15       k   Les modalités d’accès à l’hôpital     34
  Sie empfangen.                                                                                         k Vos repas à l’hôpital                            16
                                                                                                         k Télévision, téléphone et Internet WI-FI          17
                                                                                                         k Cafétéria et distributeurs de boissons           17       ANNEXES
 ¿ USTED NO HABLA O NO COMPRENDE EL FRANCÉS ?
kk                                                                                                       k Vos visites et vos accompagnants                 18
  IEn nuestro hospital, varios profesionales hablan castellano.                                          k Les autorisations de sortie temporaire           18       k   Rabat en fin de livret
  Si lo necesita, Ud. puede pedir su ayuda para que le den información, le expliquen lo que no ha
  entendido, le traduzcan lo que quiere decir y que le presten una atención personalizada. Para
                                                                                                         k Les Cultes                                       18
  conseguir este servicio, pídeselo al personal de planta.                                               k Les associations de bénévoles                    19
                                                                                                                                                                      USAGERS, VOS DROITS :
                                                                                                                                                                      CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISÉE
 VOCÊ COMPREENDE MAL O FRANCÊS ?
kk                                                                                                       VOS DROITS ET OBLIGATIONS
  É possível pedir a ajuda de alguns membros da equipe do hospital, falando línguas diferentes,                                                                       k   Rabat intérieur en fin de livret
  para você se fazer entender, permitir-nos de vos conhecer e de transmitir as vossas infomações.        k Avez-vous désigné une « personne
  Informe-se com os profissionais de saúde do serviço que recebe vocês.                                      de confiance » ?                               22
                                                                                                         k Qu’est ce que le « consentement éclairé » ?    22
                                                                                                         k Votre dossier médical                            23
                                                                                                         k Indiquez vos « directives anticipées »           23
                                                                                                         k Vous souhaitez vous exprimer ?                   24
                                                                                                         k Le traitement informatisé
                                                                                                             de vos données personnelles                    25
                                                                                                         k   Respecter des règles de vie
                                                                                                             pour la tranquillité des usagers
                                                                                                             et la sécurité des soins                       25

                                                                                                                                                                  3
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
                                                                             Madame, Monsieur,

                                                                             Vous allez être hospitalisé(e) à l’Hôpital Simone Veil (groupement

                                                                                                                                                                                                                                                                    H YG I È N E ET QU A L IT É
                                                                             hospitalier d’Eaubonne-Montmorency), l’un des acteurs majeurs
                                                                             du territoire de santé du Val d’Oise.

                                                                                                                                                                         VOT RE A RRIVÉE

                                                                                                                                                                                           VOT RE SÉJO U R

                                                                                                                                                                                                                                                  VOT RE SO RT IE
                                                                             Ce moment est souvent source d’interrogations et d’angoisses :

                                                                                                                                                      BI E N V E N U E
                                                                             soyez assuré que les équipes médicales, soignantes, logistiques

                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ANNEXES
                                                                             et administratives mettent tout en œuvre pour que vous puissiez
                                                                             bénéficier de soins et de services de qualité.

                                                                             BIENVENUE À L’HÔPITAL SIMONE VEIL

                                          Madame Simone Veil                 Ce livret est destiné à faciliter votre séjour à l’hôpital, vous aider
                                                                             dans vos démarches, répondre à vos besoins, vous faire connaître
                                    Ministre de la Santé de 1974 à 1979.
                    Présidente du Parlement Européen de 1979 à 1982.
                                                                             vos droits, mais aussi les règles de vie commune.
Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville de 1993 à 1995.
                                   Membre du Conseil Constitutionnel.        Vous trouverez en annexe un questionnaire à compléter, si vous le
                                      Membre de l’Académie Française.        souhaitez, à l’issue de votre séjour. Votre opinion est précieuse pour
                                                                             améliorer la qualité des prestations que nous vous proposons.
                                                                             N’hésitez donc pas à prendre quelques instants pour répondre à
                                                                             ces questions.

                                                                             L’Hôpital Simone Veil vous remercie de la confiance que vous lui
                                                                             accordez, vous souhaite le meilleur séjour possible et un prompt
                                                                             rétablissement.

                                                                             Alexandre Aubert, le Directeur

                                4                                                                                    5
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
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    VOTRE ARRIVÉE

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                    VOT RE A RRIVÉE

                    VOT RE SÉJO U R

                    VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S

                    VOT RE SO RT IE

                    H YG I È N E ET QU A L IT É

                    ANNEXES
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
Les formalités d’admission servent à vous identifier                            Si vous arrivez aux urgences
pour assurer la sécurité de votre suivi médical mais
aussi pour permettre la prise en charge financière
                                                                               Vous serez pris en charge directement par une équipe adminis-
de vos soins.                                                                  trative et médicale. Demandez à un membre de votre famille de
                                                                               se présenter au service des admissions dans les meilleurs délais
                                                                               afin de régulariser votre dossier administratif d’hospitalisation
Les documents à fournir                                                        (voir les documents à fournir ci-contre).

kkPièce justificative d’identité : carte nationale d’identité,                 Si vous n’avez eu que des examens et une consultation, vous devez
    passeport, livret de famille ou carte de séjour.                           régulariser votre dossier administratif à l’accueil des urgences

                                                                                                                                                                                                             VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
                                                                               auprès de l’agent administratif du lundi au vendredi de 9h à 21h
kkJustificatif  de droits : carte vitale et, en fonction de votre
                                                                               et le week-end de 10h à 20h.
    situation, notification d’Aide Médicale d’Etat (AME), volet

                                                                                                                                                                                                                                                                    H YG I È N E ET QU A L IT É
    d’accident de travail, carnet de soins gratuits, attestation CMU
    de base, protocole de soins ou assurance privée.

                                                                                                                                                                         VOT RE A RRIVÉE
kkJustificatif de domicile : facture d’électricité, de gaz, de télé-

                                                                                                                                                                                           VOT RE SÉJO U R

                                                                                                                                                                                                                                                  VOT RE SO RT IE
    phone, quittance de loyer…
kkPrise en charge de votre mutuelle qui couvre la période de                    Veillez à votre juste identification

                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ANNEXES
    votre séjour (à fournir avant votre hospitalisation), attestation
    CMU complémentaire.
                                                                               L’équipe hospitalière est constituée de nombreux professionnels
Pour votre sécurité, l’Agence Régionale de Santé préconise aux                 qui s’occupent de vous et doivent être sûrs de votre identité, il en
établissements de santé de refuser la dispensation de soins                    va de votre sécurité, de votre confort mais aussi de notre efficacité ;
non urgents dans le cas où le patient refuserait de présenter                  alors assurez-vous que vous êtes bien identifié :
une pièce d’identité.
                                                                               kkdès votre arrivée avec l’agent administratif,
                                                                               kksur les étiquettes qui vous sont remises,
                                                                               kklorsqu’un personnel vous demande confirmation                 de votre
 Si votre hospitalisation est programmée                                          identité.

Il faut effectuer votre pré-admission (dossier administratif                   Attention à ne pas utiliser l’identité d’un proche ou autre : toute
d’admission) le plus rapidement possible (dès la consultation                  fausse déclaration est dangereuse pour votre santé (groupe sanguin,
de l’anesthésiste ou du médecin) auprès des agents des admissions              radio…).
pour mieux anticiper vos démarches administratives.
                                                                               Les éléments relatifs à votre identité sont les suivants :
   Eaubonne                                 Montmorency                        (ils doivent être identiques à vos documents d’identité officiels)

Bâtiment CHANGEUX - niv. 1               Bâtiment A - RDC                      NOM DE NAISSANCE ET NOM USUEL               PRÉNOM(S)         DATE ET LIEU DE NAISSANCE
service des admissions                   service des admissions
• lundi - vendredi : 8h30 - 18h00        • lundi - jeudi : 8h30 - 18h00
• samedi : 8h30 à 16h30                  • vendredi : 8h30 - 17h30             SEXE      ADRESSE (à jour)       N° DE TÉLÉPHONE (à jour)

                                                                               MÉDECIN TRAITANT (si vous souhaitez l’informer de votre hospitalisation)
Dans le cas de l’hospitalisation d’un mineur, un des parents ou tout
autre détenteur de l’autorité sur le mineur doit accomplir les formalités
d’admission ou de sortie et remplir le formulaire « Admission d’un mineur ».

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HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
Confidentialité                                                            Dépôt d’argent et de valeurs
Vous ne souhaitez pas que votre présence dans l’établissement soit
divulguée ? Précisez-le au service des admissions à votre arrivée.
                                                                          L’hôpital est un lieu de passage, et vous serez sans doute amené
                                                                          à quitter votre chambre pour une intervention ou un examen ; il
Chambre particulière                                                      est donc préférable de ne conserver avec vous que les objets qui
Son obtention pour confort personnel peut vous être accordée sous         sont strictement utiles à votre hospitalisation et de surcroît de
réserve de disponibilité dans le service de soins. Cette prestation est   faible valeur.
payante ; pour en bénéficier, un formulaire disponible au service
des admissions est à renseigner et à signer.                              Au moment de votre admission :
                                                                          déposez vos valeurs, moyens de paiement et bijoux auprès du

                                                                                                                                                                                            VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
                                                                          régisseur de l’établissement qui vous remettra un reçu en retour.
Pour tout savoir sur les frais d’hospitalisation,                         C’est à cette seule condition que la responsabilité de l’établisse-
                                                                          ment pourrait être engagée en cas de perte. Attention, tout autre

                                                                                                                                                                                                                                                   H YG I È N E ET QU A L IT É
rendez-vous en page 28.
                                                                          objet (clés, papiers d’identité, téléphone portable etc.) ne peut
                                                                          être conservé par le régisseur. En cas d’hospitalisation via le service

                                                                                                                                                        VOT RE A RRIVÉE

                                                                                                                                                                          VOT RE SÉJO U R

                                                                                                                                                                                                                                 VOT RE SO RT IE
                                                                          des urgences, vos valeurs seront déposées au coffre du service.

                                                                                                                                                                                                                                                                                 ANNEXES
                                                                          Lors de votre sortie :
 Pour vous aider dans vos démarches                                       les objets déposés auprès du régisseur vous seront remis contre
                                                                          la signature d’une décharge. Horaires de la régie :

Le service social de l’établissement est à votre disposition.               Eaubonne                                    Montmorency
Sa mission est de vous aider vous et votre famille si vous ren-
contrez des difficultés liées à votre hospitalisation ou à votre          Bâtiment CHANGEUX                          Bâtiment A - RDC
état de santé. Il a pour rôle de vous informer, de vous conseiller,       hall principal                             régie
de vous orienter et de vous accompagner dans vos démarches.               • lundi - vendredi :                       • lundi - vendredi :
                                                                            8h45 - 12h00 et 12h35 - 16h45              8h45 - 12h00 et 12h35 - 16h45
La permanence d’accès aux soins de santé (PASS) favorise l’accès          • attention : fermée le week-end           • attention : fermée le week-end
aux soins de toute personne présentant un problème de santé
et une absence de couverture sociale. Pour joindre l’assistante
sociale de la PASS, vous devez contacter le secrétariat du service
social au 01 34 06 63 16.                                                    Vos médicaments personnels
                                                                             Sauf prescription médicale particulière du médecin du service, vous ne
                                                                             pouvez pas détenir de médicaments personnels pendant votre séjour
                                                                             à l’hôpital.

 Salariés, prévenez votre employeur

Vous confirmerez votre hospitalisation à l’aide d’un bulletin de
situation, à demander au secrétariat du service de soins après
24h d’hospitalisation.

                      10                                                                                                11
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
12
     VOTRE SÉJOUR

13

                    VOT RE SÉJO U R

                    VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S

                    VOT RE SO RT IE

                    H YG I È N E ET QU A L IT É

                    ANNEXES
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
Pour vous soigner et vous accompagner                                           La prise en charge de la douleur

Toute personne qui entre dans votre chambre doit se présenter                   Durant votre séjour, la douleur peut être présente. Il existe des douleurs
                                                                                aigües pour lesquelles une prise en charge urgente est nécessaire.
et expliquer sa fonction. Une étiquette sur la tenue vous                       Les douleurs chroniques nécessitent une prise en charge plus spécifique.
permet d’identifier le personnel qui vous prend en charge.
                                                                                Les soignants vous invitent à signaler toute douleur. Chacun ressent
Personnel médical                                                               de façon différente les douleurs, et vous êtes la personne la plus à
Est responsable de votre prise en charge médicale et prescrit les               même de l’évaluer.
examens nécessaires (chefs de services, praticiens hospitaliers,                                                                                             N’hésitez pas

                                                                                                                                                                                                        VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
internes, sages-femmes).                                                        N’hésitez pas à nous signaler :                                              à poser des questions

Cadre supérieur de santé et cadre de santé                                      kkQuand survient la douleur ?                                                aux équipes soignantes

                                                                                                                                                                                                                                                               H YG I È N E ET QU A L IT É
                                                                                                                                                             concernant les soins,
Organise l’activité paramédicale, anime et coordonne les moyens                 kkComment se caractérise cette douleur (type de piqûres, pesanteur,          les examens,
                                                                                   coup de poignard, gène, brûlure, torsion, en étau…) ?
d’un service de soins, veille à l’efficacité et à la qualité des prestations.                                                                                les traitements,

                                                                                                                                                                                      VOT RE SÉJO U R

                                                                                                                                                                                                                                             VOT RE SO RT IE
                                                                                kkOù se localise la douleur ?                                                leurs effets
Infirmier                                                                       kkÀ combien évaluez-vous votre     douleur ? (échelle numérique de

                                                                                                                                                                                                                                                                                             ANNEXES
                                                                                                                                                             secondaires…
Dispense les soins prescrits par le médecin, exerce une surveillance               0 à 10 ou échelle verbale simple : pas de douleur, douleur faible,
constante, vous conseille pour votre santé.                                        douleur moyenne ou modérée, douleur forte, douleur très forte).

Aide-soignant                                                                   Pour les personnes qui ne peuvent communiquer leur douleur, les
Collabore avec les infirmier(ère)s pour les soins quotidiens d’hygiène          soignants utilisent des échelles spécifiques basées sur l’observation
et de confort. Assure votre accueil et le service des repas.                    (Algoplus, Payen ou Evendol…).

Personnel de rééducation                                                        Nous nous engageons à prévenir les douleurs provoquées par
                                                                                certains soins ou examens : toilette, mobilisation, pansements, pose
Assure la rééducation et intervient à la demande des médecins
                                                                                et retrait de drains, sondes…
(masseurs kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothéra-
peutes, psychomotriciens, diététiciens, orthophonistes, etc.).
                                                                                Nous avons de multiples moyens pour soulager vos douleurs :
Personnel socio-éducatif                                                        kkles antalgiques sont des médicaments qui soulagent la douleur ;
Accompagne vos démarches pour faciliter vos soins, l’accès à vos                kkd’autres méthodes non médicamenteuses peuvent être utilisées
droits, l’aide à la vie quotidienne et l’organisation de votre sortie.             (relaxation, immobilisation dans une attelle, kinésithérapie,
                                                                                   application de chaud ou de froid…).
Personnel médico-technique
Participe à la réalisation des examens complémentaires (techniciens
de laboratoire, manipulateurs en électroradiologie, brancardiers, etc.).

Agent de services hospitaliers                                                   La prise en charge des soins palliatifs
Réalise l’entretien des locaux, le transport des patients et aide à
la distribution des repas.                                                      Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coor-
                                                                                donnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle. Dans une
Personnel administratif                                                         approche globale et individualisée, ils ont pour objectifs de :
Vous accueille, vous aide à vous orienter, vous renseigne et participe
à votre prise en charge administrative.                                         kkprévenir et soulager la douleur et les autres symptômes ;
                       14                                                                                                       15
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
Le Comité de Lutte         kkprendre    en compte les besoins psychologiques, sociaux et            L’introduction et la consommation d’alcool sont interdites.
contre la Douleur et          spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée ;
pour le Développement      kklimiter  la survenue des complications et des symptômes                Un membre de votre famille peut prendre ses repas auprès de vous
des Soins Palliatifs          d’inconfort, en développant les prescriptions anticipées              moyennant un ticket « repas accompagnant ». Le préciser à l’aide
                              personnalisées ;                                                      hôtelière ou au cadre de santé du service.
(CLUD-SP) est l’instance
de l’hôpital qui coor-     kklimiter les ruptures de prise en charge en veillant à la bonne
donne les politiques          coordination entre les différents acteurs de soins.
de prise en charge
de la douleur et           La démarche palliative vise à éviter les investigations et les
d’accompagnement           traitements déraisonnables tout en refusant de provoquer la mort          Télévision, téléphone et Internet WI-FI

                                                                                                                                                                                                  VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
en soins palliatifs.       intentionnellement. Selon cette approche, le patient est considéré
                           comme un être vivant et la mort comme un processus naturel.
                                                                                                    Les services de téléphonie et de télévision sont confiés à une société

                                                                                                                                                                                                                                                         H YG I È N E ET QU A L IT É
                                                                                                    extérieure dans le cadre d’une délégation de service public. Les tarifs
                           Organisation des soins palliatifs dans l’établissement                   sont définis par le prestataire.

                                                                                                                                                                                VOT RE SÉJO U R

                                                                                                                                                                                                                                       VOT RE SO RT IE
                           Certains services disposent de lits identifiés en soins palliatifs       Pour vous abonner :
                           avec du personnel formé. Une équipe mobile d’accompagnement,

                                                                                                                                                                                                                                                                                       ANNEXES
                           douleur et soins palliatifs est disponible à la demande pour vous
                           accompagner si nécessaire. L’établissement travaille en étroite            Eaubonne                                         Montmorency
                           collaboration avec les structures locales qui assurent les relais à
                                                                                                    Bât. CHANGEUX - hall - boutique RELAIS H        • téléphone depuis
                           domicile, en EHPAD ou dans d’autres hôpitaux. Il existe une fédération
                                                                                                    • lundi - vendredi : 7h30 à 19h00               votre chambre : 1730*
                           inter-hospitalière de médecin palliative et douleur entre l’Hôpital
                           Simone Veil et l’hôpital d’Argenteuil.                                   • samedi : 9h00 à 18h00                         *appel gratuit et pendant
                                                                                                    • dimanche et férié : 13h00 à 18h00              les heures d’ouverture.
                                                                                                    • téléphone depuis votre chambre : 2030*

                                                                                                    La location de clés 3G+ est possible au RELAIS H.

                            Vos repas à l’hôpital

                           kkPetit déjeuner : à partir de 7h45.
                                                                                                    Cafétéria et distributeurs de boissons
                           kkDéjeuner : à partir de 12h00.
                           kkGoûter : à partir de 15h30 une boisson chaude ou froide selon
                              la saison vous est proposée.                                            Eaubonne
                           kkDîner : à partir de 18h45.
                                                                                                    Bâtiment CHANGEUX - hall - RELAIS H
                           Une aide hôtelière passe dans les chambres afin que vous choisissiez     Cafétéria indépendante de l’hôpital, le RELAIS H vous propose un espace
                           votre menu. Si votre état de santé nécessite une alimentation            de restauration rapide.
                           adaptée, le médecin délivrera une prescription et les diététiciennes     Des distributeurs de boissons sont également disponibles au sein
                           composeront avec vous un régime personnalisé.                            des différents pavillons : Held, Chambas, service des Urgences…

                           Les aliments provenant de l’extérieur ne sont pas autorisés, pour          Montmorency
                           des raisons d’hygiène alimentaire et de respect du régime prescrit.
                                                                                                    Distributeurs de boissons      Distributeurs de sandwiches
                                                                                                    Bâtiments A et Demirleau       Bâtiment A

                                                16                                                                                                17
HÔPITAL SIMONE VEIL GROUPEMENT HOSPITALIER - Livret d'accueil
Vos visites et vos accompagnants                                          la discrétion et la confidentialité, quelles que soient vos convictions.

                                                                           Si vous souhaitez la présence d’un ministre du culte ou l’accompa-
  Horaires autorisés : 13h00 - 20h00                                       gnement d’un fidèle de votre religion, appelez :
(sauf exception pour certains services)
                                                                             Eaubonne                            Montmorency
Vos visiteurs sont les bienvenus, mais :
                                                                           • 06 74 74 91 67                   • 06 81 99 65 30
kkils doivent éviter de venir trop nombreux (2 visiteurs par patient),     • poste interne 7658               • poste interne 7651
kkles visites des enfants de moins de 14 ans sont interdites               Si vous laissez un message, indiquez vos prénom et nom, service

                                                                                                                                                                             VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
   (sauf dérogation),
                                                                           et numéro de chambre, religion, confession et votre numéro de
kkles fleurs ou plantes sont interdites dans les chambres,                 téléphone si possible (n’hésitez pas à demander l’aide de l’équipe
kkla présence d’animaux domestiques n’est pas autorisée.                   soignante, qui transmettra).

                                                                                                                                                                                                                                    H YG I È N E ET QU A L IT É
Dans certaines conditions, un lit accompagnant payant peut être

                                                                                                                                                           VOT RE SÉJO U R

                                                                                                                                                                                                                  VOT RE SO RT IE
mis à disposition après accord du cadre de santé.                          Respect de la laïcité
                                                                           L’établissement doit respecter les croyances et les convictions des personnes

                                                                                                                                                                                                                                                                  ANNEXES
Les parents des enfants hospitalisés peuvent demander à être               accueillies. Toutefois, l’expression de celles-ci ne doit porter atteinte ni
hébergés dans le service gratuitement.
                                                                           au fonctionnement du service, ni à la qualité des soins, ni aux règles
                                                                           d’hygiène, ni à la tranquillité des autres personnes hospitalisées
                                                                           ou de leurs proches. Tout acte de prosélytisme est en outre interdit.
                                                                           Cf. circulaire DHOS/G no 2005-57 du 2 février 2005.
 Les autorisations de sortie temporaire

Il est recommandé de ne pas quitter l’enceinte de l’hôpital sans
avis autorisé. Certaines permissions peuvent être accordées, sur            Les associations de bénévoles
autorisation médicale et administrative. Toute sortie hors de l’hôpital,
non expressément autorisée, engagera votre seule responsabilité.
Consultez le cadre de santé et le médecin.                                 Leur mission est d’apporter une aide et un soutien à toute personne
                                                                           qui le souhaite ou de répondre à des demandes spécifiques sans
                                                                           interférer avec la pratique des soins médicaux ou paramédicaux.

                                                                           Les bénévoles qui interviennent dans les services appar-
 Les Cultes                                                                tiennent à une association ayant passé convention avec
                                                                           l’établissement.

Toute personne hospitalisée doit pouvoir être en mesure de par-            La liste de ces associations est consultable auprès
ticiper à l’exercice de son culte, sous réserve de ne pas gêner la         du cadre du service, n’hésitez pas à la demander.
tranquillité des autres patients et la bonne conduite du service.

Grâce au travail entrepris avec les référents des différentes religions,
l’Aumônerie multiconfessionnelle de l’hôpital se fixe pour mission
de vous écouter, de vous soutenir et de vous accompagner dans

                         18                                                                                                   19
20
21
     VOS DROITS ET OBLIGATIONS

                                 VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S

                                 VOT RE SO RT IE

                                 H YG I È N E ET QU A L IT É

                                 ANNEXES
Vos droits k    Avez-vous designé une « personne de confiance » ?                           Votre dossier médical

               Durant votre séjour, il vous est proposé de désigner une personne           Vous avez un droit d’accès à l’ensemble des informations
               de votre entourage en qui vous avez toute confiance. Cette personne
               pourra, avec votre accord :
                                                                                           concernant votre santé.

                                                                                           Un dossier médical est constitué au sein de l’établissement. Il est
               kkassister aux entretiens médicaux avec vous,                               conservé pendant une durée de 20 ans à compter de votre dernier
               kkvous accompagner tout au long de votre parcours de soins,                 séjour dans l’établissement (ou de votre dernière consultation externe)
               kkêtre consultée sur votre volonté si vous n’êtes pas en état de le         pour les personnes majeures et 20 ans à compter de leur majorité pour

                                                                                                                                                                        VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
                  faire vous-même.                                                         les personnes mineures.

                                                                                           Si vous le souhaitez, et sous réserve de situations particulières, vous
               Vous trouverez en annexe de ce livret le formulaire vous

                                                                                                                                                                                                                               H YG I È N E ET QU A L IT É
                                                                                           pourrez prendre connaissance du contenu de votre dossier médical soit
               permettant de désigner votre personne de confiance.                         en le consultant sur place, soit par la remise ou l’envoi de copies.
                                                                                           À compter de l’enregistrement de votre demande, le délai de cette com-

                                                                                                                                                                                                             VOT RE SO RT IE
                                                                                           munication est de 8 jours pour un dossier récent ou de 2 mois lorsque
                                                                                           les informations médicales datent de plus de cinq ans. Les frais de copie,

                                                                                                                                                                                                                                                             ANNEXES
                                                                                           limités au coût de reproduction, sont à votre charge.
                Qu’est ce que le « consentement éclairé » ?
                                                                                           Toute demande doit être formulée auprès du directeur de l’hôpital
                                                                                           via le formulaire en annexe .
               Vous avez droit à une information intelligible, claire et loyale, (charte
               de la personne hospitalisée en annexe ). Cette information doit vous
               être donnée par chaque professionnel dans son domaine de compé-
                                                                                           La Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques est
               tences.
                                                                                           chargée du traitement des demandes de dossiers médicaux :
               Votre consentement est nécessaire avant la réalisation de                   01 34 06 60 40.
                                                                                           Lorsque la demande concerne uniquement un compte-rendu pour une
               tout acte médical.                                                          hospitalisation ayant eu lieu dans l’année en cours, vous devez vous
                                                                                           adresser au secrétariat du service.
               Assurez-vous d’avoir bien compris toutes les explications qui vous sont
               données, et n’hésitez pas à dire que vous n’avez pas tout compris, avant
               de donner votre consentement.

                                                                                            Indiquez vos « directives anticipées »

                                                                                           Les directives anticipées sont un écrit rédigé par une personne majeure
                                                                                           par lequel elle fait connaître ses souhaits concernant sa fin de vie, en
                                                                                           particulier, l’arrêt ou la limitation des traitements.

                                                                                           Vous trouverez en annexe de ce livret le formulaire vous
                                                                                           permettant de faire conna tre vos directives anticipées.

                                     22                                                                                                    23
Vous souhaitez vous exprimer ?                                                Le traitement informatisé de vos données
                                                                                                         personnelles
                          Les personnels de santé du service qui vous accueille sont là pour
                          recueillir vos remarques et questions concernant le déroulement de
                                                                                                        L’Hôpital Simone Veil dispose d’un système informatique destiné
                          votre séjour. Le représentant des usagers, issu d’une association
                                                                                                        à faciliter la gestion des dossiers des patients.
                          agréée, est indépendant de l’hôpital et est votre interlocuteur si vous
                          souhaitez vous exprimer. Il doit favoriser le dialogue et l’échange avec
                                                                                                        Toutes les informations recueillies lors de votre consultation ou de votre
                          les professionnels hospitaliers. Il porte votre parole dans les différentes
                                                                                                        hospitalisation font l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un
                          commissions et instances de décision.
                                                                                                        enregistrement informatique. Ces informations sont réservées à l’équipe

                                                                                                                                                                                                                               VO S D RO IT S ET O BL IGAT IO N S
                                                                                                        soignante qui vous suit et au service de facturation.
                          Le médiateur facilite les échanges et la recherche de solutions et peut
                          être saisi à votre initiative.
                                                                                                        Vous pouvez obtenir communication des données vous concernant * en

                                                                                                                                                                                                                                                                                      H YG I È N E ET QU A L IT É
                                                                                                        vous adressant à :
                          La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la
                          prise en charge (CRUQPC) a pour missions d’assurer l’examen des
                                                                                                                      Direction de la qualité et de la gestion des risques

                                                                                                                                                                                                                                                                    VOT RE SO RT IE
                          réclamations et leur suivi, et de faire des propositions pour améliorer
                                                                                                                            14 rue de Saint Prix - 95602 Eaubonne
                          l’accueil et la qualité de la prise en charge. Présidée par le directeur de

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ANNEXES
                          l’hôpital, elle est composée au minimum de représentants des usagers,
                                                                                                        Vous pouvez également en demander la rectification en cas d’erreur.
                          des médiateurs et de personnels hospitaliers en charge de la qualité.
                                                                                                        * Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Votre avis                Si vous souhaitez faire une réclamation, plusieurs personnes sont à
nous intéresse            votre disposition :
L’amélioration de
la qualité des soins et   kkle cadre de santé du service,
de la prise en charge     kkle service des admissions,                                                   Respecter des règles de vie pour la tranquillité                                                    Vos obligations
                                                                                                                                                                                                            OO
constitue un objectif     kkle chargé des relations avec les usagers : 01 34 06 60 40                    des usagers et la sécurité des soins
permanent pour            kkle représentant des usagers : 01 34 06 60 40
les professionnels
de l’hôpital.                                                                                           kkPour le respect d’autrui : vous devez traiter avec égard le personnel
                          Ces personnes peuvent vous proposer une rencontre avec un médiateur               qui participe à votre prise en charge ainsi que les autres patients et
                          de l’hôpital, médecin ou paramédical, qui répondra à vos interrogations           leur entourage.
Avant de quitter          concernant votre prise en charge.
l’établissement,                                                                                        kkPour le respect de la réglementation anti-tabac : il est rigoureusement
                          Vous pouvez aussi adresser une réclamation en écrivant au directeur.              interdit de fumer dans l’enceinte de l’établissement (y compris des
n’oubliez-pas                                                                                               cigarettes électroniques). Si vous souhaitez entreprendre une démarche
de compléter              Une réponse écrite vous sera apportée.
                                                                                                            d’arrêt du tabac, le personnel du service est à votre disposition.
le Questionnaire
de sortie.
                                                                                                        kkPour la tranquillité des autres patients : limitez le niveau sonore, de
                                                                                                            la télévision notamment, et évitez les communications téléphoniques
(en annexe                                                                                                  après 22 h. Demandez à vos visiteurs de ne pas s’exprimer trop fort.
de ce livret)

                                                                                                        La sécurité incendie
                                                                                                        Si vous constatez un début d’incendie, composez le 18 de n’importe quel
                                                                                                        poste téléphonique et indiquez votre nom et le service concerné par le
                                                                                                        sinistre.

                                                 24                                                                                                                     25
26
     VOTRE SORTIE

27

                    VOT RE SO RT IE

                    H YG I È N E ET QU A L IT É

                    ANNEXES
Votre date de sortie est décidée par le médecin du service.                 La prise en charge des frais
                                  Si vous souhaitez quitter l’établissement contre l’avis de ce dernier,
                                  vous devrez signer une attestation par laquelle vous reconnaissez          kkSi vous êtes assuré social
                                  prendre cette décision malgré l’information reçue sur les risques          Votre organisme de sécurité sociale prend en charge 80 % des frais de séjour.
                                  encourus.                                                                  Le ticket modérateur (c’est-à-dire les 20 % restants) et le forfait journalier
                                                                                                             sont à votre charge sauf si vous avez une mutuelle. Vous devez présenter
                                  Les mineurs ne peuvent quitter l’établissement que s’ils sont              au bureau des admissions votre carte vitale et une prise en charge de votre
                                  accompagnés par l’un au moins des détenteurs de l’autorité                 mutuelle.
                                  parentale, ou par une personne justifiant d’une autorisation écrite
                                  de la part d’un des parents.                                               kkPour certaines pathologies
Quelques conseils…                                                                                           Votre organisme de sécurité sociale peut prendre en charge 100 % des frais
                                                                                                             de séjour mais il reste le forfait journalier (pris en charge par votre mutuelle

                                                                                                                                                                                                                     H YG I È N E ET QU A L IT É
Assurez-vous que vous ne                                                                                     si vous en avez une). Pour ce faire, votre protocole de soins doit être présenté
laissez aucun objet personnel                                                                                au médecin du service.
dans le service.                   Quels sont les documents qui vous sont

                                                                                                                                                                                                   VOT RE SO RT IE
                                                                                                             kkSi vous n’avez aucune couverture sociale
Pensez à vérifier, avec            remis dans le service ?                                                   Si vous n’êtes pas assuré social et ne pouvez bénéficier de la CMU de base

                                                                                                                                                                                                                                                   ANNEXES
le service des admissions :
                                                                                                             et de l’Aide Médicale d’Etat, l’intégralité des frais d’hospitalisation est à votre
• la prise en charge
                                                                                                             charge. Vous devez verser une provision avant votre admission. avant votre
  de votre mutuelle,              kkUn bon de sortie à remettre au bureau des admissions.                    sortie, vous devez régler la totalité des frais d’hospitalisation au bureau des
• le retrait éventuel             kkLes documents médicaux nécessaires à la poursuite des soins :            admissions.
  des objets déposés au coffre.      ordonnances, certificats, rendez-vous ultérieurs, compte-rendu          Les agents des admissions se tiennent à votre disposition pour tout
                                     ou lettre de sortie, etc.                                               renseignement complémentaire ou spécifique à votre situation et pour vous
N’oubliez pas de demander
vos bulletins de situation qui    kkSi votre état de santé le nécessite, sur prescription médicale,          orienter, si besoin, vers une assistante sociale.
                                     un bon de transport pour un véhicule sanitaire.
pourront vous être réclamés
par l’Assurance Maladie et
                                                                                                             kkSi vous disposez de la carte européenne d’assurance maladie
                                                                                                             Vous devez verser une provision du montant total de la prise en charge.
par votre employeur.

                                   Les frais de votre hospitalisation
                                                                                                              Le retour à votre domicile
Avant de quitter l’hôpital,
assurez-vous de vous acquitter    Les séjours à l’hôpital ne sont pas gratuits. Ils comprennent :
des sommes dûes auprès du                                                                                    Après une prise en charge médicale ou chirurgicale à l’hôpital, la Caisse
bureau des admissions.            kkLes frais de séjour                                                      Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), peut, sous certaines conditions
                                  C’est l’ensemble des prestations assurées par l’hôpital : soins,           prendre en charge vos frais de transport.
                                  médicaments, examens de laboratoire, interventions chirurgicales,
                                  produits sanguins, actes de radiologie, prothèses…                         Le médecin du service est le seul à pouvoir vous prescrire un transport.

                                  kkLe forfait journalier                                                    En évaluant votre état de santé et votre autonomie, il choisira pour vous
                                                                                                             le mode le plus adapté : véhicule personnel, transport en commun, taxi
                                  Il couvre les frais d’hôtellerie. Il est fixé depuis le 1er janvier 2010   conventionné, véhicule sanitaire léger (VSL), ambulance…
                                  à 18 € par jour en cas d’hospitalisation et à 13,50 € par jour pour
                                  la psychiatrie.

                                                  28                                                                                                               29
30
31
     HYGIÈNE ET QUALITÉ

                          H YG I È N E ET QU A L IT É

                          ANNEXES
L’hygiène à l’hôpital                                                                      La qualité et la gestion des risques à l’hôpital

Le renforcement de la sécurité des soins vis-à-vis du risque infectieux est une            L’hôpital Simone Veil est inscrit dans une démarche d’amélioration de la qualité
priorité pour tous les professionnels de notre établissement, et les équipes               et de lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
conjuguent leurs efforts pour éviter la survenue des infections susceptibles
de toucher les patients les plus fragilisés (infections nosocomiales).                     Vous trouverez en annexe les indicateurs qualité, publiés chaque année par le
                                                                                           ministère de la Santé (IPAQSS : Indicateurs de Performance et d’Amélioration
Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), composé de                   de la Qualité et de la Sécurité des Soins). Ils sont également affichés dans les
nombreux professionnels de l’établissement (médecins, pharmaciens, infirmiers,             services.
bio hygiénistes, biologistes, médecins du travail, gestionnaires…) et de
représentants des usagers, détermine le programme d’actions de prévention,
de surveillance, de formation des équipes et d’évaluation à mettre en œuvre                L’hôpital Simone Veil a été certifié par la HAS
pour éviter les infections.

                                                                                                                                                                                            H YG I È N E ET QU A L IT É
                                                                                           Tous les 4 ans, la Haute Autorité de Santé (HAS) valide la démarche qualité-gestion des
                                                                                           risques des établissements de santé. En 2010, l’hôpital Simone Veil a été certifié par la HAS.
Le Service d’Hygiène Hospitalière assure ces missions avec les personnels de               (les rapports de certification de l’hôpital sont disponibles sur le site www.has-sante.fr)
toutes les unités.

                                                                                                                                                                                                                          ANNEXES
Contribuez à la prévention des infections
Sachez que vous pouvez également, ainsi que vos proches, contribuer à
la prévention des infections, en respectant certaines consignes d’hygiène
(utilisation des solutions hydroalcooliques mises à disposition pour l’hygiène
des mains…). Lorsque le personnel hospitalier vous le demande ou lorsque
apparaît, à l’entrée de la chambre, le sigle : port de masque, blouse, sur-chaus-
sures…

Des indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales
Depuis 2005, un «tableau de bord» comprenant des indicateurs de performance en
terme de lutte contre les infections, est à la disposition des usagers.
Vous trouverez en annexe les derniers résultats disponibles. Ils sont également affichés
dans les services.

                           32                                                                                                                            33
Les modalités d’accès à l’hôpital

Site de Montmorency

1 rue Jean Moulin, BP 106 - 95160 MONTMORENCY
Tél. : 01 34 06 60 00

kkAccès en voiture
De Paris : Porte de la Chapelle A1 direction Lille,          sortie Saint-Denis
Enghien-les-Bains, Montmorency.

De Nanterre : A86 A15 direction Cergy-Pontoise
 sortie Montmorency.

kkAccès par le train
Transilien   Paris Nord    direction Pontoise ou Persan Beaumont/Valmondois

                                                                                              ANNEXES
  Enghien-les-Bains.

kkAccès en bus
De la gare d’Enghien-les-Bains : ligne 13 (sauf le dimanche) ou ligne 15 M.

                                                                                    ANNEXES
Site d’Eaubonne

14 rue de Saint Prix - 95600 EAUBONNE
Tél. : 01 34 06 60 00

kkAccès en voiture
De Paris : Porte de la Chapelle ou porte Maillot     A15 direction Cergy-Pontoise
 sortie N170 suivre Eaubonne.

De Cergy-Pontoise : A15 direction Paris - sortie 3     suivre N170.

kkAccès par le train
Transilien    Paris Nord direction Pontoise ou Persan Beaumont/Valmondois
  Ermont-Eaubonne.
RER      descendre à Ermont-Eaubonne.

kkAccès en bus
De la gare d’Ermont Eaubonne :
Cars ROSE - n°38-01 ou 38-04.

                                                       34
LES DIRECTIVES ANTICIPÉES

LOI n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
Décret n° 2006-119 du 6 février 2006, relatif aux directives anticipées, pour le respect
des souhaits de la personne à sa fin de vie.

 Vous êtes hospitalisé, ou vous allez l’être

kkQue sont les directives anticipées ? À quoi servent-elles ?
Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait
un jour hors d’état d’exprimer sa volonté.

Ces directives anticipées sont des instructions écrites qui indiquent les souhaits de la
personne relatifs à sa fin de vie. Elles seront prises en considération pour toute décision
vous concernant, notamment s’il était envisagé l’arrêt ou la limitation d’un traitement
inutile ou disproportionné ou la prolongation artificielle de la vie. À votre admission
dans notre établissement, vous pouvez nous signaler que vous avez rédigé des directives
anticipées.

 Comment rédiger ses directives anticipées ?

Si vous pouvez les rédiger seul(e), écrivez :

kkvos NOM et prénom,
kkvotre date et lieu de naissance,
kkvos observations quant aux conditions de limitation ou d’arrêt de votre traitement
   en fin de vie,
kkla date et le lieu,
kkvotre signature.
Si vous êtes en état d’exprimer votre volonté, mais dans l’impossibilité d’écrire et de     Dans ce dernier cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice
signer vous-même :                                                                          sont mentionnées, sur votre indication, dans le dossier constitué par le médecin de ville
                                                                                            ou dans le dossier médical hospitalier.
kkvous pouvez demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu’elle
   est désignée, d’attester que le document que vous n’avez pu rédiger vous-même est
   l’expression de votre volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et
   qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées.
                                                                                             Comment sont-elles utilisées ?
Le médecin peut, à votre demande, faire figurer en annexe de ces directives, au moment
de leur insertion dans votre dossier, une attestation constatant que vous êtes en état
d’exprimer librement votre volonté et que l’on vous a délivré toutes les informations       Vous devez remettre ou faire remettre ce document à l’équipe médicale.
appropriées.
                                                                                            Vos volontés seront prises en compte lorsque le médecin envisage de prendre une décision
                                                                                            de limitation ou d’arrêt de traitement.

                                                                                            À moins que les directives anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession,
 Combien de temps ces directives anticipées sont-elles                                      le médecin s’enquiert de l’existence éventuelle de celles-ci auprès de la personne de
                                                                                            confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant,
 valables ?                                                                                 auprès de votre médecin traitant ou du médecin qui vous a adressé(e) à l’hôpital.

                                                                                            Le médecin s’assure que le document est valable.
Leur durée de validité est de trois ans mais peuvent, à tout moment, être, soit modifiées
partiellement ou totalement, soit révoquées sans formalité.

Toute modification intervenue dans le respect de ces conditions vaut confirmation et         Rédigez vos directives anticipées au verso de cette page.
fait courir une nouvelle période de trois ans.
                                                                                            kk
Elles sont renouvelables par simple décision de confirmation signée par vous-même sur
le document ou par les témoins.

 Comment sont-elles conservées ?

kkpar vous-même,
kkpar votre personne de confiance,
kkpar un médecin de ville, qu’il s’agisse du médecin traitant ou d’un autre médecin
   choisi par vous,
kkpar notre hôpital ou un autre établissement,
kkpar un membre de votre famille ou par un de vos proches.
MES DIRECTIVES ANTICIPÉES

Je soussigné(e) :

NOM                                       Prénom

né(e) le                                  à

Adresse

J’énonce ci-dessous mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d’état
d’exprimer ma volonté :

Fait à                                                    le

Signature
(en cas d’impossibilité de signature,
2 témoins dont la personne de confiance
si elle est désignée)
RÉSERVÉ À LA CLÔTURE DU DOSSIER                                                                            DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL
                                                                                                           Direction de la Qualité                              Date de réception :
                                                                                                           et de la Gestion des Risques                         Réservé à l’administration
 Réservé à la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques
kk                                                                                                         Tél. : 01 34 06 60 40 / Fax : 01 34 06 60 10
                                                                                                           sec.dqcl@ch-simoneveil.fr                            N° de dossier interne 20                 /
Délai légal d’envoi     8 jours (dossier de moins de 5 ans)          60 jours (dossier de plus de 5 ans)

                                                                                                            Identité du demandeur et du patient
                                                                                                           kk
Date de clôture de gestion du dossier secrétariat             /          /		      initiales

Nombre de copies transmises
                                                                                                           Le demandeur             Patient lui-même             Tuteur        Ayant droit         Représentant légal
Si remise en mains propres, appel fait le                 /       /		             initiales                NB : Le patient peut autoriser l’établissement à transmettre les documents à une personne désignée ou à les
                                                                                                           remettre en mains propres à un tiers, en page 2.
                                                                                                           (exemple : le patient X peut autoriser l’hôpital à transmettre les éléments du dossier médical à Mme Y, sa fille)
E-mail envoyé le            /        /			                         initiales
                                                                                                           NOM et prénom du demandeur
Si transmission par la Poste, date et numéro de bordereau accusé de réception :
                                                                                                           Adresse du demandeur
initiales			numéro
                                                                                                           Tél.                                   e-mail

                                                                                                           NOM et prénom du patient

                                                                                                           NOM de jeune fille du patient
 Attestation de remise des éléments du dossier médical en mains propres
kk
   (à remplir par la personne qui retire les documents)                                                    Date de naissance du patient                     /        /

Je soussigné(e) M. Mme                                                                                       SERVICE CONCERNÉ                       SITE
                                                                                                                                                                           CONSULTATION /              DATE
                                                                                                                                                                           HOSPITALISATION
(le cas échéant) représentant légal ou ayant droit de
                                                                                                                                                          Eaubonne            Consultation
                                                                                                                                                                                                              /      /
atteste que, sur demande, les éléments de mon dossier médical m’ont été remis en mains                                                                    Montmorency         Hospitalisation
propres ce jour.
                                                                                                                                                          Eaubonne            Consultation
                                                                                                                                                                                                              /      /
Date          /        /                                                                                                                                  Montmorency         Hospitalisation

Signature                                                                                                                                                 Eaubonne            Consultation
                                                                                                                                                                                                              /      /
                                                                                                                                                          Montmorency         Hospitalisation

                                                                                                                                                          Eaubonne            Consultation
                                                                                                                                                                                                              /      /
                                                                                                                                                          Montmorency         Hospitalisation
2/3                                                                                                    3/3                                                                                                            RÉSERVÉ À LA DIRECTION DE LA QUALITÉ

 Documents souhaités
kk                                                                                                      Formalités de remise des éléments du dossier médical
                                                                                                       kk
                                                                                                              cochez la case correspondant à votre choix                                                               INITIALES   DATE   PERSONNE CONTACTÉE   COMMENTAIRES

   Compte rendu d’hospitalisation 		              Imagerie médicale
   Compte rendu opératoire			                     Dossier soins infirmiers                             A - Transmission au demandeur
   Autres (précisez) :				                        Résultats de laboratoire
                                                                                                          Envoi postal au demandeur par envoi avec                           Signature du demandeur

                                                                                                          accusé de réception
                                                                                                          Remise en mains propres au demandeur
 Motif de votre demande
kk
                                                                                                       Date
Pour nous aider à vous transmettre les documents utiles, vous pouvez nous donner de
plus amples informations sur le motif de votre demande :

                                                                                                       B - Transmission à un tiers

                                                                                                          Envoi postal à un tiers par envoi avec accusé de réception
                                                                                                          Remise en mains propres à un tiers

 Pièces justificatives à fournir et modalités d’envoi
kk                                                                                                     Je, soussigné(e), M. Mme (NOM et prénom)
Patient                                      Ayant droit
                                                                                                       autorise l’hôpital Simone Veil à transmettre à M. Mme (NOM et prénom)
 Pièce d’identité                            (parents, enfants ou légataires d’une personne décédée)

Représentant légal                             Pièce d’identité
(parent d’un enfant mineur)                    Certificat de décès
                                               Livret de famille ou acte de naissance ou               domicilié(e)
 Pièce d’identité du demandeur
 Livret de famille ou acte de naissance        acte de notoriété
                                                                                                       Tél.                                              e-mail
Tuteur                                       Pour les ayants droit votre demande doit
                                                                                                       les éléments de mon dossier médical que j’ai                          Signature du demandeur
 Pièce d’identité du demandeur               être motivée :
                                               Connaître les causes du décès                           demandé auprès de la Direction de la Qualité et
 Pièce d’identité du patient
                                               Défendre la mémoire du défunt                           de la Gestion des Risques.
 Jugement de tutelle
                                               Faire valoir vos droits
                                                                                                       Date

kkEnvoi par courrier ou dépôt                                                                          Délais légaux à compter de la date de réception du formulaire est des pièces justificatives :
    Hôpital Simone Veil - Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques
    14 rue de Saint Prix - 95602 Eaubonne cedex                                                        kkLa consultation ou l’hospitalisation datant de moins de 5 ans, les documents vous sont remis sous 8 jours.
                                                                                                       kkLa consultation ou l’hospitalisation datant de plus de 5 ans, les documents vous sont remis sous 2 mois.
kkEnvoi par fax : 01 34 06 60 10
                                                                                                       Les frais de copie (0,18 ¤ x le nombre de copies) et les frais d’envois (5,31 ¤) donnent lieu à facturation.
kkEnvoi par e-mail : sec.dqcl@ch-simoneveil.fr                                                         Celle-ci vous sera transmise lors de l’envoi ou de la remise des documents.
LA PERSONNE DE CONFIANCE

Art. 1 111-6 du Code de la Santé Publique

 Vous êtes hospitalisé, ou vous allez l’être

Pendant la durée de votre hospitalisation, il vous est possible de désigner une personne
de confiance, librement choisie par vous dans votre entourage et en qui vous avez toute
confiance, pour vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre.

Cette personne, que l’hôpital considèrera comme votre « personne de confiance », pourra,
si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux et vous aider à formuler
vos souhaits.

Remarque : la personne de confiance peut être différente de la personne à prévenir.

La désignation d’une personne de confiance

kkn’est pas une obligation mais est souhaitable ;
kkdoit être une décision bien réfléchie, sans précipitation ;
kkse fait par écrit par exemple à l’aide du formulaire ci-contre ;
kkpeut être annulée à tout moment (par écrit de préférence) ;
kkpeut être remplacée ultérieurement par la désignation d’une autre personne à votre
   demande ;
kkest valable pour la durée de l’hospitalisation, et pour plus longtemps si vous le souhaitez .
DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE

 Cette désignation peut être utile                                                           Art. 1 111-6 du Code de la Santé Publique

                                                                                             Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse, date de naissance)
kkVotre état de santé ne vous permettra peut-être pas toujours, pendant la durée de
   votre hospitalisation, de faire connaître aux personnes qui vous soignent votre avis
   ou les décisions que vous souhaitez prendre pour vos soins.

kkSi  vous ne pouvez les exprimer, votre personne de confiance sera consultée par
   l’équipe hospitalière et pourra donner des instructions sur vos souhaits.

kkAvant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies          désigne M., Mme (nom, prénom, adresse, date de naissance)
   pourront guider les médecins dans les choix thérapeutiques.

kkSi vous avez rédigé des directives anticipées exprimant vos souhaits relatifs à votre
   fin de vie pour la limitation ou l’arrêt de traitement, vous pouvez les confier à votre   téléphone
   personne de confiance.
                                                                                             lien avec le patient (parent, proche)
Il vous revient d’en informer la personne que vous aurez choisie et qui signera le
formulaire.

                                                                                             Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance :
Toutes les décisions que vous prendrez à ce sujet figureront dans votre dossier
médical.                                                                                      pour la durée de mon hospitalisation à l’hôpital Simone Veil.
                                                                                             kk
                                                                                              pour la durée de mon hospitalisation et ultérieurement.
                                                                                             kk
Vous serez libre de décider que certaines informations que vous jugerez
confidentielles ne devront pas être données par l’équipe hospitalière à votre                   Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
personne de confiance : vous devrez alors nous l’indiquer précisément.
                                                                                             J’ai bien noté que M., Mme
Ce document devra être remis à l’équipe soignante.
                                                                                             kkpourra m’accompagner, à ma demande, dans mes démarches à l’hôpital et pourra
                                                                                                assister aux entretiens médicaux, ceci afin de m’aider dans mes décisions ;
                                                                                             kkpourra être consulté(e) par l’équipe hospitalière au cas où je ne serais pas en état
                                                                                                d’exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l’information nécessaire
                                                                                                pour le faire.

                                                                                             Dans ces circonstances, sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre, aucune
                                                                                             intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable.

                                                                                                                                                                      suite au verso
                                                                                                                                                                                       k
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