RÈGLEMENT MUTUALISTE Complémentaire santé - MFCF - Janvier 2019 - Mutuelle MFCF
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RÈGLEMENT MUTUALISTE
Complémentaire santé
MFCF
- Janvier 2019 -
SOMMAIRE INTRODUCTION 1 CHAPITRE I : GARANTIES PROPOSEES 1 Article 1 : Garanties 1 Article 2 : Principes tarifaires 1 Article 3 : Changement de situation 2 CHAPITRE II : OBLIGATIONS DES MEMBRES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE 2 Article 4 : Admission - Adhésion 2 Article 5 : Date d’effet de l’adhésion 3 Article 6 : Durée, renonciation et renouvellement de l’adhésion 3 Article 7 : Cotisations 4 Article 8 : Exclusions 5 CHAPITRE III : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES BENEFICIAIRES 5 Article 9 : Informations des adhérents 5 Article 10 : Prestations accordées par la Mutuelle 5 Article 11 : Taux des prestations 5 Article 12 : Réservé 6 Article 13 : Valeurs limites des remboursements 6 Article 14 : Réseaux de soins 6 Article 15 : Subrogation - Recours contre les tiers 6 Article 16 : Prise d’effet - Délais 6 Article 17 : Paiement des prestations 7 Article 18 : Réclamations 7 Article 19 : Tiers payant 7 Article 20 : Dispositions relatives à certaines prestations 7 Article 21 : Soins à l’étranger 7 Article 22 : Prestations indues 8 Article 23 : Délai de prescription 8 Article 24 : Modifications de la réglementation 8 Article 25 : Informatique et libertés 8 Article 26 : Règlement général sur la protection des données (RGPD) des bénéficiaires 8 Article 27 : Médiation – Litiges 10 Article 28 : Dispositif de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme 11 Article 29 : Dispositif de lutte contre la fraude 11 ANNEXES : 1 - Tableau des prestations versées au titre des garanties Base, Base Plus, Complète, Complète Plus et réduite 2 - Formulaire d'adhésion 3 - Tableaux des cotisations mensuelles des garanties Base, Base Plus, Complète, Complète Plus et Réduite
REGLEMENT MUTUALISTE
Approuvé par l’Assemblée Générale du 15 juin 2018
INTRODUCTION financement de la sécurité sociale pour 2014 et par le
INTRODUCTION
décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.
Conformément à l’article L.114-1 du code de la
mutualité et en application de l’article 2 des statuts de Cette garantie est fermée aux nouvelles adhésions. Les
la Mutuelle Familiale des Cheminots de France (Mfcf), bénéficiaires l’ayant choisie antérieurement au 31
le présent règlement mutualiste a pour objet, de décembre 2015 peuvent en rester adhérents.
définir le contenu des engagements contractuels
existant entre la mutuelle et chaque membre ARTICLE
ARTICLE2 2- PRINCIPES
- PRINCIPESTARIFAIRES
TARIFAIRES
participant, qui a souscrit une garantie
complémentaire santé. Pour l'ouverture des droits aux prestations de
la mutuelle, les bénéficiaires se répartissent en fonction :
Ce document détermine les conditions d’application • Du niveau de la garantie souscrite : base, base plus,
de ces garanties, notamment en ce qui concerne les complète, complète plus et réduite.
cotisations et les prestations et s’impose au membre • Du régime d’assurance maladie obligatoire
participant ainsi qu’à ses éventuels ayants droit. relevant de la législation française (CPRP ou autres
régimes de sécurité sociale), sans limitation d’âge.
Le présent règlement mutualiste est adopté par • De leur âge à l’adhésion selon les tranches d’âge
l’assemblée générale de la mutuelle. définies dans les annexes 2 de cotisations du
présent document.
CHAPITREI I: :GARANTIES
CHAPITRE GARANTIESPROPOSEES
PROPOSEES • De la catégorie de bénéficiaires telle que définie ci-
après :
ARTICLE1 1- -GARANTIES
ARTICLE GARANTIES
Membres participants (communément désignés
adhérents) comme définis au chapitre II des statuts de
La mutuelle offre à ses bénéficiaires, à leur choix, les la Mfcf :
garanties désignées ci-après : • Personnels en activité, retraités, pensionnés affiliés
à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du
• GARANTIE BASE : ensemble des prestations Personnel de la Sncf (CPRP) ou à un autre régime
reprises à l'annexe 1 du présent document. obligatoire de sécurité sociale.
• GARANTIE BASE PLUS : ensemble des • Conjoints séparés, divorcés ou veufs.
prestations reprises à l'annexe 1 du présent
document. Ayants droits comme défini au chapitre II des statuts de
• GARANTIE COMPLETE : ensemble des la Mfcf :
prestations reprises à l'annexe 1 du présent • Conjoints en activité affiliés CPRP ou à un autre
document. régime obligatoire de sécurité sociale, conjoints
• GARANTIE COMPLETE PLUS : ensemble des non-salariés d’agents en activité.
prestations reprises à l'annexe 1 du présent • Conjoints retraités, conjoints de retraités ou de
document. pensionnés.
Cette garantie est fermée aux nouvelles adhésions de Enfants à charge de l’adhérent :
membres participants (communément appelés Sont réputés comme enfants à charge de l’adhérent, les
adhérents) comme définis au chapitre II des Statuts de enfants de moins de 18 ans fiscalement à leur charge,
la Mfcf, affiliés à un régime obligatoire de Sécurité considérés par la sécurité sociale comme des ayants
Sociale autre que celui de la Caisse de Prévoyance et droit, ceux du conjoint, du concubin ou ceux de la
de Retraite des Personnels de la Sncf (CPRP). personne avec qui l’adhérent est lié(e) par un pacte civil
de solidarité.
Toutefois, la garantie Complète Plus reste ouverte aux
ayants-droit affiliés à un régime de Sécurité Sociale Cette limite d’âge est prorogée jusqu'à la date
autre que celui de la CPRP, ainsi qu’aux bénéficiaires anniversaire des 29 ans dans les cas suivants :
ayant choisi cette garantie avant le 31 décembre 2017
qui peuvent en rester adhérents. • Les enfants scolarisés ou étudiants (joindre un
certificat de scolarité ou la carte étudiante ainsi
La Garantie Réduite : ensemble des prestations que l'attestation d'affiliation au régime
reprises à l'annexe 1 du présent document. obligatoire).
• Les enfants en apprentissage ou alternance sous
Cette garantie n’est pas conforme aux exigences des réserve que leurs revenus soient inférieurs à 55%
contrats responsables définis par l’article 56 de la loi de du Smic (joindre leur contrat et leur attestation
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d'affiliation au régime obligatoire). La mutuelle procède aux mutations utiles lorsqu’elle est
• Les enfants demandeurs d’emploi inscrits à Pôle informée de modifications de la situation
Emploi (attestation d'inscription à Pôle emploi et professionnelle ou familiale de l’adhérent :
attestation d'affiliation au régime obligatoire). • Soit à sa demande.
• Soit d’office.
Enfin, sont considérés à charge sans limite d’âge :
La mutation prend effet au premier jour du mois civil
• Les enfants titulaires de la carte d’invalidité au cours duquel la demande a été effectuée, ou sur
prévue à l’article L. 241-3 du code de l’action justificatif porté à la connaissance de la mutuelle.
sociale et des familles et, considérés comme à
charge au sens de la législation de la sécurité Le redressement du compte "cotisations" ne peut
sociale, les mettant dans l’impossibilité d’exercer avoir d’effet rétroactif en deçà du premier jour du mois
une activité professionnelle et de percevoir un au cours duquel la régularisation a eu lieu.
salaire imposable.
A partir de 30 ans, ces enfants handicapés à charge des Toutefois, dans le cas de signalement tardif de
parents restent assimilés à la catégorie des ayants changement de situation ou de régime : CPRP / autres
droit âgés de 20-29 concernant la cotisation à régler. régimes, les insuffisances de cotisation sont récupérées
au moment de la régularisation de la situation.
Pour que les bénéficiaires âgés de 18 ans et plus
puissent être considérés comme "Enfants à charge", Il est possible de changer de garantie une fois par an au
les adhérents concernés doivent communiquer, par 1er janvier de chaque année, après un délai minimum
courrier ou par mail (mfcf@mutuelle-cheminots.fr) d’un an dans la garantie précédente. La demande
avant le 31 octobre de chaque année, les différentes concerne toute la famille, exception faite des adhérents
pièces justificatives précitées. de la garantie réduite (voir article 2 ci-avant). Elle doit
L’adhérent peut procéder à l’inscription de ses ayants être formulée par écrit au plus tard au 31 octobre de
droit, sous réserve de les inscrire à la même garantie l'année qui précède.
que celle qu’il a choisie. Ainsi, dans une même famille,
tous ses membres doivent avoir la même garantie. CHAPITRE II :: OBLIGATIONS
CHAPITRE II OBLIGATIONS DES
DESMEMBRES
MEMBRES
Exception faîte pour les familles de bénéficiaires ayant PARTICIPANTS
PARTICIPANTSENVERS
ENVERSLA
LAMUTUELLE
MUTUELLE
opté pour la garantie réduite dont certains de ses
membres peuvent opter pour la garantie complète. ARTICLE44- -ADMISSION
ARTICLE ADMISSION- -ADHESION
ADHESION:
La date d’effet du changement tarifaire lié au 4.1. Par "entreprises ferroviaires", telles que reprises
changement d’âge est le premier jour du mois au dit article 7 des statuts de la Mfcf, il faut
succédant à la date d’anniversaire. entendre notamment :
• Les EPIC Sncf.
Conjoints et ayants droits bénéficiaires du droit
• Toute entreprise établie en France, titulaire
Alsace-Moselle : Une cotisation spécifique est allouée
d’une licence d’opérateur ferroviaire délivrée
aux conjoints et ayants droits bénéficiaires du droit
par le ministère des transports.
Alsace-Moselle des adhérents de la Complète et la
Complète Plus. En cas de décès de l’adhérent et
4.2. L’adhésion de l’adhérent et le cas échéant de ses
seulement dans ce cas, la cotisation conjointe reste
ayants droit est matérialisée par la signature d’un
appliquée. Dans les autres cas, il sera appliqué la
bulletin d’adhésion dûment rempli.
cotisation des Autres Régimes de Sécurité Sociale.
Préalablement à l’adhésion, il est remis une fiche
d’information décrivant les conditions d’adhésion,
droits et obligations réciproques de l’adhérent et
ARTICLE33--CHANGEMENT
ARTICLE CHANGEMENTDE
DESITUATION
SITUATION
de la mutuelle. La signature du bulletin
d’adhésion par l’adhérent emporte acceptation
L’adhérent doit informer par courrier la mutuelle dans
des statuts de la mutuelle et du présent
les meilleurs délais et au plus tard dans le mois qui suit
règlement mutualiste.
l’évènement de toute modification dans sa situation
ou celle de ses éventuels ayants droit, ayant Le formulaire est transmis à la mutuelle en y joignant :
notamment une incidence sur les montants des • La photocopie du document délivré par un
cotisations et/ou des prestations. régime d’assurance maladie obligatoire (CPRP,
SS, MSA, etc…) établi pour l’adhérent et les
Il en est ainsi de la modification de la situation familiale éventuels ayants droit.
ou de la composition de la famille inscrite et
• Le cas échéant, la photocopie de l’attestation
également des changements de domicile, de caisse
d’ouverture des droits du précédent organisme
d’assurance maladie obligatoire, de compte bancaire,
de protection complémentaire de santé de
… l’adhérent ou le certificat de radiation ou
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résiliation de celui-ci. ART
ARTICLE 6 – DUREE, RENONCIATION ET
• Les documents nécessaires au prélèvement IATION ET RENOUVELLEMENT
RENOUVELLEMENT DE L’ADHESION
DE L’ADHESION
des cotisations et du versement des
prestations. 6.1. Durée de l’adhésion
L’adhésion à la garantie choisie est annuelle et produit
4.3. Le formulaire d’adhésion figure à l’annexe 2 du effet du 1er janvier au 31 décembre, sauf dans le cas
présent document. d’une adhésion en cours d’année.
4.4. Dans le cadre d’une adhésion en ligne, le bulletin 6.2. Droit de renonciation en cas de vente à distance
d’adhésion et le mandat SEPA sont signés Conformément aux dispositions de l’article L. 221-18 du
électroniquement et de façon distincte. code la mutualité, le membre participant à un
Les pièces justificatives sont adressées, soit de façon règlement à distance, dispose d'un délai de quatorze
dématérialisée, soit le cas échéant par courrier. jours calendaires révolus pour y renoncer, sans avoir à
justifier de motif ni à supporter de pénalités.
Sous réserve de la complétude du dossier d’adhésion
en ligne, l’adhérent reçoit un e-mail de confirmation à Ce délai commence à courir :
l’adresse électronique qu’il a communiquée, attestant a) Soit à compter du jour où l'adhésion a pris effet ;
de son adhésion. b) Soit à compter du jour où l'intéressé reçoit les
conditions d'adhésion et les informations,
En tout état de cause, l’adhérent s’oblige à produire à conformément à l'article L. 121-28 du code de la
la mutuelle toute pièce qu’elle jugerait nécessaire à consommation, si cette dernière date est postérieure.
l’adhésion.
La renonciation s’effectue selon les modalités prévues
4.5. L’enregistrement de l’adhésion par la mutuelle à l’article « Délai de renonciation (hors vente à distance)
est matérialisé par l’envoi à l’adhérent, d’une ou ».
plusieurs cartes mutualistes selon le nombre de Conformément à l’article L. 121-30 du code de la
bénéficiaires qui ont rejoint la Mfcf. consommation, la Mutuelle est tenue de rembourser le
membre participant dans les meilleurs délais et, au plus
4.6. L’adhésion n’est soumise à aucun droit d’entrée tard dans les trente jours, toutes les sommes qu'elle a
ni frais de dossier. perçues de celui-ci en application du présent
règlement, à l'exception du paiement proportionnel
ARTICLE
ARTICLE 5 -5 - DATE
DATE D’EFFET
D’EFFET DEDE L’ADHESION
L’ADHESION des prestations effectivement fournies et à l’exclusion
de toute pénalité.
L’adhésion prend effet selon les modalités suivantes :
Ce délai commence à courir le jour où la Mutuelle reçoit
• Au 1er jour du mois en cours si le dossier complet notification par le membre participant de sa volonté de
d’adhésion parvient à la mutuelle avant le 15 du se rétracter.
mois.
• Au 1er jour du mois suivant dans le cas contraire. Au-delà du délai de trente jours, la somme due est, de
plein droit, productive d'intérêts au taux légal en
Toutefois, si l’adhérent et, le cas échéant, ses ayants vigueur.
droit bénéficiaires produit(sent) un certificat de
radiation d’un organisme complémentaire santé de Le membre participant restitue à la Mutuelle dans les
moins de deux mois suivant la radiation, la date d’effet meilleurs délais et au plus tard dans les trente jours,
de l’adhésion s’effectue au 1er jour du mois en cours, toute somme et tout bien qu'il a reçus de cette
sous réserve de l’encaissement par la mutuelle des dernière.
cotisations liées à la période concernée.
Ce délai commence à courir à compter du jour où le
En tout état de cause, la prise d’effet des garanties est membre participant communique à la Mutuelle sa
subordonnée, d’une part, à la réception d’un dossier volonté de se rétracter.
d’adhésion signé et complet comprenant l’ensemble
des pièces justificatives demandées et d’autre part, du Modèle de lettre de renonciation
bon paiement de la première cotisation. La lettre de renonciation pourra être rédigée en ces
termes :
Le droit aux prestations prend effet dès l’adhésion à
l’exception de certaines prestations, soumises à un « Je soussigné(e) …………………………………… (Nom, prénom),
délai d’attente mentionné à l’article 15 du présent demeurant …………………………………. (adresse complète),
document. déclare renoncer à mon adhésion au règlement frais de
santé Mfcf pour la (ou les) garantie(s) à laquelle
(auxquelles) j’ai adhéré le …………………………… (préciser la
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date) et demande le remboursement de l’intégralité ARTICLE 7 - COTISATIONS
des sommes que j’ai versées au titre de ma cotisation,
sous déduction des prestations éventuellement 7.1 - Utilisation
versées par la mutuelle. Les cotisations servent à assurer les charges ci-
Date et Signature ». après :
• Prestations aux bénéficiaires.
6.3. Renouvellement de l’adhésion, dénonciation • Charges inhérentes à la CMU-C.
L’adhésion se renouvelle ensuite par tacite • Cotisations aux organismes mutualistes extérieurs
reconduction le 1er janvier de chaque année, quelle : Fnmf, …
que soit la date d’adhésion initiale sauf dénonciation • Frais de fonctionnement de la mutuelle.
par l’adhérent, dans les conditions précisées ci-après. • Impôts et taxes.
• Constitution et maintien de la marge de
Il peut être mis fin à l’adhésion tous les ans en solvabilité, du fonds social et du fonds de garantie.
envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au
moins deux mois avant la date d’échéance, fixée au 31
décembre. 7.2. Tableau des cotisations
Les cotisations mensuelles des différentes garanties
Ce droit à dénonciation est rappelé avec l’avis sont reprises en annexe 3 du présent document.
d’échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis
est adressé au membre participant moins de quinze 7.3. Exonération ou cotisation réduite d’enfants
jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé après à charge
cette date, le membre participant est informé avec cet Les enfants fiscalement à charge, jusqu’à la date
avis qu’il dispose d’un délai de vingt jours suivant la anniversaire des 29 ans, et reconnus par les régimes
date d’envoi pour dénoncer la reconduction. Dans ce obligatoires sont exonérés de cotisation ou acquittent
cas, le délai de dénonciation court à partir de la date une cotisation réduite dans les cas suivants :
figurant sur le cachet de La Poste. • Familles comportant trois enfants ou plus :
seuls les deux enfants les plus âgés paient une
Lorsque cette information ne lui a pas été adressée cotisation, les autres en sont exonérés,
conformément à ces dispositions, le membre • Enfants d’adhérents prenant leur retraite à
participant peut, par lettre recommandée, mettre un partir du 1er janvier 2017 : lorsque le retraité chef
terme à l’adhésion, sans pénalités, à tout moment à de famille est, ainsi que ses enfants rattachés,
compter de la date de reconduction. La résiliation inscrit à la Mfcf au moment du passage à la
prend effet le lendemain de la date figurant sur le retraite, les enfants rattachés acquittent une
cachet de La Poste. cotisation au demi-tarif de la cotisation de leur
catégorie si leurs éventuels revenus sont
L’adhérent, qui bénéficie d’un régime collectif inférieurs à 55% du Smic.
complémentaire santé à adhésion obligatoire par le Cette mesure applicable sans rétroactivité intervient le
biais de son entreprise, peut demander sa démission, 1er jour du mois suivant la date où le retraité a fourni la
en cours d’année, sous réserve de la production d’une totalité des pièces justificatives à la Mfcf.
attestation de l’employeur et de la restitution de sa • Enfants d’adhérents ayant pris leur retraite
carte mutualiste en cours de validité. La résiliation de avant le 01 janvier 2017 : lorsque le retraité chef
la garantie prend effet au plus tôt au 1er jour du mois de famille est, ainsi que ses enfants rattachés,
qui suit la notification par l’adhérent de sa demande inscrit à la Mfcf au moment du passage à la
dûment justifiée. retraite, les enfants rattachés sont exonérés de
cotisation si leurs éventuels revenus sont
L’adhérent peut demander à ce qu’il soit mis fin à son inférieurs à 55% du Smic.
adhésion, s’il bénéficie de la Couverture Maladie Cette mesure applicable sans rétroactivité intervient le
Universelle Complémentaire (CMU-C). Sur production 1er jour du mois suivant la date où le retraité a fourni la
de l’attestation d’ouverture des droits à la CMU-C par totalité des pièces justificatives à la Mfcf.
l’adhérent, la résiliation de la garantie prend alors effet
à la date d’ouverture des droits à la CMU-C. 7.4. Prime de fidélité
Les adhérents et, le cas échéant, leurs ayants droit
La résiliation peut être prononcée par la mutuelle en bénéficient d’une prime de fidélité sous forme d’une
cas de non-paiement des cotisations et pour fraude ou réduction de leur cotisation dès lors qu’ils ont adhéré à
fausse déclaration intentionnelle. la Mfcf pendant un certain nombre d’années continues.
Chaque personne protégée (à l’exception des enfants
rattachés) bénéficie d’une réduction de cotisation dans
les conditions suivantes :
• Moins de 20 ans de présence : cotisation normale.
Page 4 sur 11• De 20 à moins de 25 ans de présence : réduction passées en application du code de la mutualité.
de 3% de la cotisation. • Des organismes auxquels la mutuelle adhère ou
• De 25 à moins de 30 ans de présence : réduction auxquels elle est liée et des obligations et droits
de 5% de la cotisation. qui en découlent.
• De 30 ans et plus de présence : réduction de
7%de la cotisation.
ARTICLE10
ARTICLE 10 - PRESTATIONS
PRESTATIONSACCORDEES
ACCORDEESPAR
PARLALA
Cette mesure intervient le 1 jour du mois suivant la
er MUTUELLE
MUTUELLE
date anniversaire de l’adhésion.
La liste des prestations et les différents taux de
7.5. Réduction de cotisation pour certains adhérents remboursement sont précisés dans l’annexe 1 du
Pour certains adhérents à revenus modestes, présent document.
bénéficiant ou non de l’aide à la mutualisation reprise
au point 3 de l’article 2 des statuts de la Mfcf, la La mutuelle accorde des prestations complémentaires
mutuelle accorde des réductions de cotisations à celles du régime obligatoire de l'assurance maladie.
étudiées au cas par cas par la commission d’action Au titre de l’action sociale accessoire aux contrats, la
sociale. mutuelle participe aux frais d’obsèques pour toutes les
7.6. Modes de paiement garanties sauf pour la garantie Base.
Les cotisations sont payables d’avance, au choix Ce droit est acquis après l’expiration d’un délai de 6 mois
mensuellement, trimestriellement, semestriellement de présence à la Mfcf sous réserve d’avoir adhéré avant
ou annuellement selon le mode de règlement retenu : l’âge de 65 ans. La mutuelle verse aussi des allocations
• De préférence par prélèvements automatiques ou aides particulières.
sur un compte bancaire ou postal.
• A défaut, pour les agents actifs de la Sncf, par Les prestations sont exprimées par une somme
prélèvement direct sur solde. forfaitaire ou par un pourcentage incluant la base de
• A défaut, par chèque bancaire ou virement remboursement par les organismes de sécurité sociale.
postal. Dans le cadre des quatre garanties base, base plus,
• A défaut, par prélèvement sur pension complète et complète plus, citées à l’article 1 du présent
mensuellement. document, la mutuelle verse des prestations
conformément aux dispositions relatives aux contrats
Le coût des rejets de prélèvements pour non responsables (cf. article 2 des statuts de la Mfcf) :
approvisionnement de compte ou changement • Remboursement du ticket modérateur
d’intitulé du compte non signalé à la mutuelle est à • Participation au remboursement de certains
la charge de l’adhérent et cumulé avec l’appel de dépassements du tarif officiel des organismes
cotisation suivant. d’assurance maladie.
• Paiement d’allocations forfaitaires.
ARTICLE88- -EXCLUSION
ARTICLE EXCLUSION • Paiement d’allocations diverses, indépendantes
des règles de participation des organismes
Sont exclus les adhérents et les ayants droits rattachés d’assurance maladie.
qui auraient causé volontairement un préjudice
dûment constaté aux intérêts de la mutuelle. ARTICLE
ARTICLE1111- TAUX
- TAUXDES
DESPRESTATIONS
PRESTATIONS
L’exclusion est prononcée par le conseil Les taux des prestations sont fondés sur les conditions
d’administration de la mutuelle. de remboursement des dépenses de santé par les
différents régimes obligatoires d’assurance maladie.
CHAPITRE III : OBLIGATIONS
CHAPITRE OBLIGATIONS DE DE LALA L’attestation d’ouverture des droits aux prestations
MUTUELLE ENVERS SES BENEFICIAIRES
MUTUELLE ENVERS SES BENEFICIAIRES rappelle les principaux taux et, pour chaque
bénéficiaire, le droit au tiers payant.
ARTICLE 9 - INFORMATION DES
ARTICLE 9 - INFORMATION DES ADHERENTS
ADHERENTS
11.1. Plafonnement dentaire
Chaque adhérent reçoit un exemplaire du Règlement Les remboursements dentaires (hors ticket modérateur
Mutualiste et à sa demande un exemplaire des Statuts. des actes dentaires, hors prophylaxie bucco-dentaire et
Toute modification de ces documents est portée à la hors orthodontie concernant les enfants) sont
connaissance de l’adhérent. Elle est applicable de plein plafonnés annuellement (en année civile), d’un montant
droit et n’entraîne aucune rétroactivité dans son dépendant de la garantie choisie par le bénéficiaire.
application.
Chaque adhérent est informé, sur sa demande : Les plafonds sont précisés dans l’annexe 1 du présent
• Des réalisations sanitaires et sociales auxquelles document.
il peut avoir accès en vertu des conventions
Page 5 sur 11En est exclue la part d'indemnité, de caractère
ARTICLE
ARTICLE1212- reservE
– RESERVE personnel, correspondant aux souffrances physiques ou
morales endurées par la victime et au préjudice
esthétique et d'agrément, à moins que la prestation
versée par la mutuelle n'indemnise ces éléments de
ARTICLE 13 - VALEURS LIMITES DES
ARTICLE 13 - VALEURS LIMITES DES préjudice.
REMBOURSEMENTS
REMBOURSEMENTS
De même, en cas d'accident ayant entraîné le décès, la
Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi part d'indemnité correspondant au préjudice moral des
n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et de l’article L.224-8 ayants droit leur demeure acquise, sous la même
du Code de la mutualité, les remboursements ou les réserve
indemnisations des frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident ne peuvent excéder le
montant des frais restant à la charge du membre ARTICLE
ARTICLE 16 16 - PRISE
- PRISE D’EFFET
D’EFFET - DELAIS
- DELAIS
participant ou de ses ayants droit, après les
remboursements de toutes natures auxquels il a droit. 16.1. Le droit aux prestations prend effet dès l’adhésion
Les garanties de même nature contractées auprès de de la personne protégée.
plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets
dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa 16.2. Cependant, le droit aux prestations ci-après ne
date de souscription. Dans cette limite, le membre prend effet qu’à l’expiration d’un délai de :
participant ou ses ayants droit peut obtenir • 6 mois pour l’allocation décès sous réserve d’avoir
l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son adhéré avant l’âge de 65 ans.
choix. • 6 mois pour l’allocation maternité ; cette
allocation est liée à l’inscription à la mutuelle :
Ainsi, pour toutes les garanties faisant l’objet du Du nouveau-né dans un délai de 3 mois après
présent règlement mutualiste, les prestations ne le jour de sa naissance.
peuvent être versées que dans la limite des frais Ou du nouvel adopté dans un délai de 3 mois
réellement engagés. après la date figurant sur le certificat
d’adoption.
ARTICLE1414– –RESEAUX
ARTICLE RESEAUXDE
DESOINS
SOINS • 6 mois pour les dépenses relatives aux implants
dentaires.
La mutuelle fait bénéficier ses membres participants • 2 ans pour les forfaits relatifs aux appareils de
et ayants-droit du réseau de soins ITELIS offrant les correction auditive. Par dérogation, ce délai est
services suivants : supprimé pour les enfants si l’inscription à la
• Accès à des tarifs négociés aux professionnels mutuelle :
de santé partenaires du réseau en optique, Du nouveau-né a été effectuée dans un délai
dentaire, audioprothèse et chirurgie réfractive. de 3 mois après le jour de sa naissance.
Du nouvel adopté a été effectuée dans un
• Géolocalisation des partenaires de santé des délai de 3 mois après la date figurant sur le
réseaux par internet. certificat d’adoption.
• 5 ans pour la participation aux placements en
• Aide à l’analyse et à la négociation de devis établissements d'hébergement pour personnes
concernant les prothèses dentaires, âgées et établissement de cure médicalisée 3ème
l’implantologie, la parodontie, l’orthodontie, les âge.
lunettes, les lentilles, la chirurgie réfractive et
l’audioprothèse. 16.3. Cas particuliers
ARTICLE15 -15SUBROGATION
ARTICLE - SUBROGATION - RECOURS
- RECOURS CONTRE 16.3.1 En cas de mutation d'un autre organisme de
CONTRE
LES TIERS LES TIERS protection complémentaire :
Pour les nouveaux adhérents, admis par mutation d’un
La mutuelle est subrogée de plein droit au bénéficiaire autre organisme de protection complémentaire santé,
victime d'un accident dans son action contre le tiers le droit aux prestations est immédiat pour eux-mêmes
responsable, que la responsabilité du tiers soit entière et leurs ayants droit, sauf pour celles énumérées à
ou qu'elle soit partagée. l’article 15.2 du présent document.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses La mutation prend effet à compter du premier jour du
que la mutuelle a exposées, à concurrence de la part mois de la cessation de garantie par l’ancien organisme.
d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare 16.3.2 En cas de changement de garantie :
l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. A la date de changement de garantie (1er janvier de
chaque année - voir article 2 du présent document), les
Page 6 sur 11bénéficiaires sont remboursés aux taux de la nouvelle ARTICLE
ARTICLE1919
- TIERS PAYANT
- TIERS PAYANT
garantie, à l’exception des demandes concernant les
actes entièrement exécutés avant cette date, La mutuelle garantit les accords de tiers payant (ticket
remboursés aux taux de l’ancienne garantie. modérateur - part complémentaire) à condition que le
professionnel de santé concerné (ou l’organisme le
Toutefois, un délai de présence de 6 mois sur la représentant) accepte la pratique du tiers payant
nouvelle garantie est requis pour les dépenses intégral par l’intermédiaire d’une convention passée
relatives aux implants dentaires. avec la mutuelle ou un service concentrateur.
Cette disposition concerne le passage de la garantie
Base à la garantie Base Plus ou Complète ou Complète La Mfcf a adhéré au tiers-payant santé mis en place par
Plus, ainsi que le passage de la garantie Base Plus ou la société ALMERYS. De ce fait, avec les praticiens
Complète ou Réduite à la garantie Complète Plus. conventionnés par cette société, l’avance de frais est
évitée pour l’adhérent et un remboursement rapide est
16.3.3 Lors de promotions commerciales : assuré aux professionnels de santé.
Des promotions commerciales décidées par la
mutuelle peuvent prévoir des dérogations aux règles L’obtention du tiers payant nécessite la présentation de
ci-dessus. la carte mutualiste en cours de validité, comportant les
droits ouverts pour le bénéficiaire à la date des soins.
ARTICLE17
ARTICLE 17- -PAIEMENT
PAIEMENTDES
DESPRESTATIONS
PRESTATIONS
Elle permet aux adhérents de bénéficier du tiers payant
Le paiement des prestations complémentaires de uniquement pour les risques mentionnés sur celle-ci et
l’assurance maladie énumérées en annexe 1 du suivant les accords passés avec les professionnels de la
présent document est effectué à réception : santé, le remboursement étant limité, le cas échéant, au
• Soit des données informatiques des décomptes montant du ticket modérateur en médecine de ville ou
édités par les régimes obligatoires d’assurance hospitalisation ainsi qu’au forfait journalier.
maladie pour le règlement de leurs propres
prestations. Cette carte nominative est strictement personnelle.
• Soit des demandes de remboursement pour les Elle ne peut en aucun cas être utilisée par quelqu’un ne
dépenses d’hospitalisation et soins externes, figurant pas nominativement sur la carte.
pour certaines prestations optiques ou dentaires
et pour les dépassements relatifs aux prestations Sa validité est annuelle quel que soit le mode de
sanitaires. règlement de la cotisation.
Les prestations sont réglées par virements. Les
versements sont justifiés par un décompte. ARTICLE20 20
ARTICLE - DISPOSITIONS
- DISPOSITIONS RELATIVES
RELATIVES A
A CERTAINES
CERTAINES PRESTATIONS
PRESTATIONS
ARTICLE
ARTICLE1818- RECLAMATIONS
- RECLAMATIONS
Le bénéfice de prestations, concernant des actes
En cas de difficultés liées à l’application ou à professionnels ne donnant pas lieu à remboursement
l’interprétation des statuts et du règlement par les organismes d’assurance maladie, est soumis à la
mutualiste, le membre participant peut adresser une décision de la commission d’action sociale de la
réclamation au Centre de gestion (coordonnées mutuelle, après avis de son médecin- conseil, à
figurant sur la carte de tiers payant), accompagnée l’exception de celles dûment répertoriées et tarifées
d’un dossier constitué des éléments indispensables à dans le tableau des prestations de la mutuelle.
l’examen de la requête. La demande est traitée dans
les 10 jours ouvrables à compter de la réception de la ARTICLE
ARTICLE2121- -SOINS
SOINSAAL’ETRANGER
L’ETRANGER
réclamation. La Mutuelle rend un avis motivé dans un
délai maximum de 45 jours à compter de la date de Lorsqu’un adhérent, ou l’un de ses ayants-droit,
réception de la réclamation. séjourne à l’étranger à titre temporaire ou permanent, il
se rapproche de la caisse du régime obligatoire auquel
Le délai de réclamation concernant des prestations il est rattaché pour connaître les dispositions valables
mutualistes versées ou refusées est recevable dans les dans ce pays en matière de dépense de santé.
6 mois à compter de la date du décompte émis par la
Mutuelle ou du refus de la Sécurité sociale. La mutuelle, quant à elle, rembourse éventuellement
les dépassements suivant les règles applicables sur le
Dans le cas où un membre participant est redevable territoire français.
envers la Mutuelle d’un trop perçu de prestation, celle-
ci est habilitée de plein droit, après l’en avoir informé, à
opérer des retenues sur les prestations mutualistes
auxquelles il pourrait prétendre, jusqu’à due
concurrence.
Page 7 sur 11ARTICLE2222- PRESTATIONS
ARTICLE - PRESTATIONSINDUES
INDUES ARTICLE
ARTICLE2525
- INFORMATIQUE
- INFORMATIQUEET
ETLIBERTÉS
LIBERTÉS
Dans le cas où des prestations auraient été versées à Les informations concernant le membre participant ou,
tort à un adhérent ou à un professionnel de santé, la le cas échéant, les ayants droit sont destinées à la
mutuelle pourra récupérer les sommes indûment Mutuelle et à tout tiers autorisés et qui lui sont
perçues par tous moyens mis à sa disposition dans le nécessaires pour assurer la gestion et le suivi des
cadre légal et réglementaire et pourra éventuellement adhésions.
prélever les sommes indûment perçues sur les
Elles peuvent être utilisées, sauf opposition de leur part,
prestations à venir de l’adhérent.
à des fins de sollicitations commerciales. Elles peuvent
également faire l’objet de traitements spécifiques et
Elle pourra en outre recourir à tous moyens de droit
d’informations aux autorités compétentes dans le cadre
mis à sa disposition en cas d’utilisation frauduleuse de
des dispositions législatives et règlementaires en
la carte mutualiste.
vigueur notamment relatives à la lutte contre le
blanchiment des capitaux et le financement du
ARTICLE
ARTICLE2323- PRESCRIPTION
– DELAI DE PRESCRIPTION terrorisme et la lutte contre la fraude.
Toutes actions dérivant du présent règlement Leur hébergement est assuré par un hébergeur de
mutualiste sont prescrites par deux ans à compter de données de santé agréé conformément aux
l'événement qui y donne naissance. dispositions de l’article L. 1111-8 du code de la santé
Toutefois, ce délai ne court pas : publique. Le membre participant ou, le cas échéant, les
1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ayants droit, peut s'opposer pour des motifs légitimes, à
ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre l'hébergement de ses données de santé.
participant, que du jour où la mutuelle en a eu
connaissance ; Conformément à la Loi n°2004-801 du 6 août 2004
2. En cas de réalisation du risque, que du jour où les modifiant la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le membre
qu'ils l'ont ignoré jusque-là. participant ou, le cas échéant, ses ayants droit, dispose
Quand l'action du membre participant ou du d'un droit d'opposition fondé sur des motifs légitimes ;
bénéficiaire contre la mutuelle a pour cause le recours d'un droit d'accès et de communication ; d’un droit de
d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour modification et de suppression des données le
où ce tiers a exercé une action en justice contre le concernant. Ces droits peuvent être exercés en
membre participant ou le bénéficiaire, ou a été s’adressant par courrier à la Mutuelle.
indemnisé par celui-ci. Le membre participant ou ses ayants droit peut
s’opposer au démarchage téléphonique en s’inscrivant
ARTICLE24
ARTICLE 24– –SECOURS
SECOURSEXCEPTIONNELS
EXCEPTIONNELS gratuitement sur la liste anti-démarchage nationale via
le site www.bloctel.gouv.fr ou par courrier à : Société
Des secours exceptionnels pris sur une enveloppe Opposetel – Service Bloctel – 6 rue Nicolas Siret – 10000
dédiée fixée par l'Assemblée Générale, peuvent être TROYES.
accordés par la Commission d’Action Sociale aux
membres participants et ou à leurs ayants droit pour Lorsque l’exercice du droit d’accès s’applique à des
des besoins sociaux, urgents et ponctuels qui ne données de santé à caractère personnel, celles-ci
peuvent être couverts au titre des garanties peuvent être communiquées au membre participant
formalisées par le règlement mutualiste. ou, le cas échéant, aux ayants droit, selon leur choix,
directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu'il
La Commission d’Action Sociale pourra, dans le cadre désignera à cet effet, dans le respect des dispositions de
de cette enveloppe prendre en charge tout ou partie l’article L.1111-7 du Code de la Santé Publique.
des prestations et/ou une partie de la cotisation de
certaines des personnes qui en font la demande. Les ARTICLE
ARTICLE26 26
- MEDIATION - LITIGES
- RÉGLEMENT GÉNÉRAL SUR LA
conditions de cette prise en charge partielle seront PROTECTION DES DONNÉES (RGPD) DES
déterminées par la Commission d’Action Sociale en BÉNÉFICIAIRES
tenant compte notamment des revenus du foyer.
26.1 Protection des données personnelles
L’enveloppe des secours exceptionnels n’est pas
reportable d’une année sur l’autre. Dans le cadre de la relation contractuelle qui lie le
membre participant, ainsi que ses éventuels ayants
droit à la Mutuelle, des données personnelles les
concernant sont collectées par la Mfcf, entité du Groupe
KLESIA, située 4, rue Georges Picquart, 75017 PARIS en
tant que responsable de traitement.
Page 8 sur 11Toutes les données sont obligatoires sauf celles pouvant entraîner une réduction ou le refus du
identifiées comme facultatives. En effet, les données bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat
obligatoires sont nécessaires à l’adhésion au présent ou service proposés par les entités du Groupe
règlement mutualiste ou au respect de dispositions KLESIA.
légales, réglementaires et administratives en vigueur. • La prospection commerciale pour les produits et
A défaut de fourniture des données obligatoires, la services du Groupe KLESIA analogues ou
Mfcf sera dans l’impossibilité de traiter les demandes. complémentaires à ceux souscrits par les
bénéficiaires.
26.2 Les finalités de la collecte des données 16.3 Le traitement des données de santé
personnelles
Le traitement des données de santé par la Mfcf est
Dans le cadre de l’exécution du règlement mutualiste, soumis au consentement des bénéficiaires. Néanmoins,
les données personnelles que nous collectons vont l’adhésion au présent règlement mutualiste vaut recueil
permettre : du consentement pour le traitement des données de
• L’étude des besoins spécifiques nécessaire à la
santé à des fins de gestion des contrats et de lutte
passation des contrats d’assurance afin de contre la fraude. Pour tout autre service nécessitant le
proposer des contrats adaptés. traitement des données de santé, un consentement
• La tarification, l’émission des documents pré spécifique est recueilli.
contractuels, contractuels et comptables,
l’encaissement des primes ou cotisations et leur Dans tous les cas, les données de santé sont traitées en
répartition éventuelle entre les co-assureurs et toute confidentialité et sont exclusivement destinées
les réassureurs, le commissionnement, la aux médecins conseils de la Mfcf et leurs services
surveillance des risques, et les autres opérations médicaux ainsi qu’aux personnes internes ou externes
techniques nécessaires à la gestion des contrats habilitées spécifiquement.
d’assurance.
• La gestion des prestations et la gestion des 26.4 Les décisions automatisées et le profilage
sinistres pour l’exécution du règlement
mutualiste. Dans certains cas, la Mfcf pourra être amenée à mettre
• L’élaboration de statistiques et études en œuvre des décisions automatisées ou des
actuarielles. traitements de profilage fondés sur l’analyse des
• L’exercice des recours et la gestion des données. Dans chaque cas, la Mfcf informera
réclamations et des contentieux. spécifiquement le bénéficiaire et lui permettra de
• La gestion des demandes liées à l’exercice des contester une décision automatisée prise à son égard.
droits des bénéficiaires.
26.5 Les destinataires des données personnelles
Les données personnelles sont également traitées afin
de répondre aux dispositions légales, réglementaires et Dans le cadre des traitements de la Mfcf, les données
administratives en vigueur. Dans ce cadre et pour peuvent être transmises à différents destinataires listés
répondre à ses obligations légales, la Mfcf met en œuvre en annexe 3 du présent document.
un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte
contre le blanchiment de capitaux et le financement du 26.6 Le transfert des données personnelles hors de
terrorisme et l’application de sanctions financières. l’Union Européenne
La Mfcf traite les données personnelles en France ou en
Différents traitements opérés par les entités du Groupe Europe. Néanmoins, si un transfert de données, vers des
KLESIA sont basés sur l’intérêt légitime afin d’apporter pays non reconnus par la Commission Européenne
les meilleurs produits et services, de continuer à comme ayant un niveau de protection adéquat devait
améliorer leur qualité et de mieux connaître les être envisagé, la Mfcf en informera spécifiquement les
bénéficiaires pour personnaliser les contenus et les bénéficiaires en précisant les garanties mises en place
services proposés et les adapter à leurs besoins. Ils permettant la protection des données personnelles.
correspondent à :
26.7 Les durées de conservation des données
• La mise en place d’actions de prévention. personnelles
• La gestion de la relation commerciale
notamment par le biais d’actions telles qu’un Les données personnelles sont conservées le temps de
programme de fidélisation, des enquêtes de la relation commerciale ou contractuelle et jusqu’à
satisfaction, des sondages, des jeux concours ou expiration des délais de prescriptions légales ou
des tests produits ou services. nécessaires au respect d’une obligation réglementaire.
• La lutte contre la fraude à l’assurance et les Les durées de conservation varient en fonction des
impayés, le cas échéant, l’inscription sur une liste finalités et sont détaillées en annexe 3 du présent
de personnes présentant un risque de fraude document.
Page 9 sur 1126.8 Le droit des bénéficiaires traitements des données personnelles gérés par la Mfcf,
les bénéficiaires peuvent contacter leur Délégué à la
Les bénéficiaires disposent d’un droit d’accès aux Protection des Données (DPO) :
données traitées, de rectification en cas d’inexactitude, • Par courrier électronique : info.cnil@klesia.fr.
d’effacement dans certains cas, de limitation du • Par courrier à l’adresse KLESIA - SERVICE INFO
traitement, à la portabilité de leurs données. CNIL - CS 30027 - 93108 Montreuil Cedex.
Le droit à la portabilité permet la transmission directe
à un autre responsable de traitement des données 26.10 Réclamation auprès de la CNIL
personnelles que nous traitons de manière
automatisée. Les bénéficiaires disposent également d’une possibilité
d’établir une réclamation près de la Commission
Ce droit ne concerne que le cas où les données Nationale Informatique et Libertés (CNIL) à l’adresse
personnelles sont fournies par le bénéficiaire et suivante : 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS
traitées sur la base de son consentement ou de CEDEX 07 ou http://cnil.fr.
l’exécution d’un contrat.
ARTICLE
ARTICLE2727- Médiation – Litiges
– MEDIATION – LITIGES
Le bénéficiaire peut également s’opposer, à tout
moment, à un traitement de ses données :
Si au terme du traitement de la réclamation, prévu à
• Pour des raisons tenant à sa situation particulière l’article 18 du présent règlement, la réponse apportée
qu’il doit argumenter. n’est pas satisfaisante, le membre participant peut avoir
• Lorsque les données sont traitées à des fins de recours au service du médiateur désigné par le conseil
prospection, sans avoir à se justifier. d’administration.
Celui-ci peut être saisi par le membre participant ou son
De plus, si les bénéficiaires ne souhaitent pas faire l'objet ayant droit qu’après épuisement des procédures
de prospection commerciale dans le cadre de internes de règlement des réclamations au sein de la
démarchage téléphonique, les bénéficiaires peuvent Mutuelle.
s’inscrire gratuitement sur la liste d'opposition au
Il ne peut être saisi lorsqu’une action contentieuse a été
démarchage téléphonique BLOCTEL via le site
engagée.
www.bloctel.gouv.fr ou par courrier à : Société
Opposetel - Service Bloctel - 6 rue Nicolas Siret - 10000 Cette saisine auprès du médiateur doit être introduite
TROYES. dans un délai d’un an maximum à compter de la
réclamation écrite faite auprès de la Mutuelle.
Par ailleurs, les bénéficiaires ont la possibilité de :
Les demandes sont à adresser :
• Définir des directives générales et particulières
précisant la manière dont ils entendent que soit par courrier à l’attention de :
soient exercés ces droits, après leur décès.
Monsieur le Médiateur de la consommation de la
• Retirer leur consentement si le traitement de Mutualité Française FNMF
leurs données repose uniquement sur celui-ci. 255 rue de Vaugirard
75719 PARIS CEDEX 15
Enfin, le droit d’accès aux traitements relatifs à la lutte soit via l’adresse mail mediation@mutualite.fr
contre le blanchiment de capitaux et le financement du
soit directement via le formulaire figurant sur le site
terrorisme s’exerce auprès de la CNIL via une procédure
internet du médiateur : https://www.mediateur-
de droit d’accès indirect.
mutualite.fr/
Néanmoins, le droit d’accès concernant les traitements
permettant l’identification des personnes faisant l’objet
d’une mesure de gel des avoirs ou d’une sanction
financière s’exercent auprès de la Mfcf.
26.9 L’exercice des droits auprès de la Mfcf
Ces droits peuvent être exercés par le bénéficiaire en
justifiant son identité et en précisant le droit qu’il
souhaite exercer ainsi que tout élément facilitant son
identification.
Pour toute information ou exercice des droits relatifs aux
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