Impact des maladies chroniques sur l'adhésion aux recommandations cliniques dans le traitement des infections urinaires - Mémoire François ...

Impact des maladies chroniques sur l'adhésion aux
 recommandations cliniques dans le traitement des
               infections urinaires

                          Mémoire

                     François Lefebvre

          Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
                  Maître ès sciences (M. Sc.)

                      Québec, Canada

                  © François Lefebvre, 2021

Résumé
Dans la littérature, il y a très peu de données présentant l’usage des antibiotiques en milieu
communautaire, surtout au Québec. Il est pourtant important de faire le suivi de ces
antibiotiques, comme ils constituent la majeure partie de la consommation d’antibiotiques au
Canada. Ces suivis sont particulièrement importants chez les populations malades
chroniques, car elles sont plus à risque de développer des complications lors de traitements
avec des antibiotiques.

Une étude a été menée pour aider à combler cette lacune. Cette étude comptait trois objectifs :
décrire l’usage des antibiotiques pour traiter une infection urinaire chez les adultes couverts
par le régime public d’assurance médicaments (RPAM); déterminer si ces ordonnances
concordaient avec les guides cliniques de l’Institut national d’excellence en santé et en
services sociaux (INESSS); déterminer si la présence de maladies chroniques chez un patient
influençait les chances de recevoir une ordonnance non-concordante. Les données
administratives du Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec
(SISMACQ) ont été utilisées. Nous avons réalisé une analyse descriptive des ordonnances et
des séries chronologiques de l’adhésion aux guides cliniques pour les ans 2002 à 2016 ainsi
que des modèles de régression pour la période de 2013 à 2016 afin de déterminer si la
présence de maladies chroniques influence la probabilité de recevoir une ordonnance non-
concordante.

Nous avons observé que les guides cliniques ont été bien respectés au niveau de l’agent
antibiotique servi (94%). Cependant, les quantités servies laissaient place à l’amélioration,
étant souvent plus élevées que ce que les guides cliniques recommandaient. En effet, les
ordonnances concordantes n’atteignaient que 32% lorsque les quantités servies étaient prises
en compte. De plus, nous avons vu une dégradation de l’adhésion aux guides lorsque la
personne traitée était atteinte de maladies chroniques. Les personnes atteintes de quatre
maladies chroniques ou plus étaient 12% plus susceptibles de recevoir une ordonnance non-
concordante aux guides cliniques que les personnes sans maladies chroniques.

Cette étude démontre que la concordance avec les guides cliniques n’était pas optimale dans
la période étudiée. Il faudra déterminer les raisons derrière cette pratique, surtout chez les

                                              ii

patients malades chroniques qui reçoivent plus d’ordonnances non-concordantes que les
personnes en santé.

Abstract
In scientific literature, there is very little data presenting community antibiotic use, especially
in the province of Quebec. However, it is of extreme importance to track these antibiotics, as
they represent the majority of consumed antibiotics in Canada. This tracking is especially
important in chronically ill patients, as this population is more at risk of developing
complications from antibiotic use.

We conducted a study to help fill this void. Our study had three objectives: describe antibiotic
use for the treatment of urinary tract infections in adult patients covered by the Quebec public
drug plan; determine if these prescriptions followed guidelines set by the Institut National
d’excellence en santé et services sociaux (INESSS); determine if the presence of chronic
diseases in a patient influenced their probability of receiving a non-concordant prescription.
Administrative data from the Quebec Integrated Chronic Disease Surveillance System
(QICDSS) was used to describe antibiotic use, to graph time trends of guideline adherence
and to create regression models in order to determine if the presence of chronic diseases
influenced probabilities of receiving a non-concordant prescription.

We observed that guidelines were very well respected when choosing the antibiotic agent
(94%). However, quantities dispensed were often higher than what clinical guidelines
recommended. When quantities dispensed were considered, 32% of prescriptions were
concordant to guidelines. Furthermore, a clear degradation of guideline adherence can be
observed the more chronic diseases a person had. Multimorbid individuals were more likely
to receive non-concordant prescriptions, attaining a 12% increased risk when a person had
four chronic diseases or more.

This study exposes that guideline adherence for antibiotic use in urinary tract infections in
Quebec is not optimal. The reasons behind this practice must be ascertained, especially for
chronically ill patients who receive a larger amount of these non-concordant prescriptions.

                                                iii

Table des matières

Résumé ................................................................................................................................... ii

Abstract .................................................................................................................................. iii

Table des matières ................................................................................................................. iv

Liste des figures et tableaux ................................................................................................. vii

Liste des abréviations, sigles et acronymes ......................................................................... viii

Dédicaces ............................................................................................................................... ix

Remerciements ....................................................................................................................... x

Avant-propos ......................................................................................................................... xi

Introduction ............................................................................................................................ 1

Chapitre 1 Revue de littérature ............................................................................................... 3

   1.1 Les infections urinaires ................................................................................................. 3

       1.1.1 Distinction entre infections urinaires compliquées, non compliquées et bactériurie
       ......................................................................................................................................... 3

       1.1.2 Distinction entre une réinfection et une infection urinaire persistante ................... 3

       1.1.3 Les infections urinaires résistantes aux antibiotiques ............................................ 4

   1.2 Usage des antibiotiques ................................................................................................ 5

       1.2.1 Usage en milieu hospitalier .................................................................................... 5

       1.2.2 Usage en milieu communautaire ............................................................................ 7

       1.2.3 Surveillance de l’usage des antibiotiques dans la communauté ............................. 9

   1.3 Les maladies chroniques ............................................................................................. 10

       1.3.1 Effet des maladies chroniques sur l’usage des antibiotiques ............................... 10

       1.3.3 Définitions des maladies chroniques dans le SISMACQ ..................................... 11

   1.4 Les lignes directrices de l’INESSS ............................................................................. 11

                                                                       iv

1.5 Le régime public d’assurance médicaments (RPAM) ................................................ 11

Chapitre 2 Objectifs .............................................................................................................. 13

Chapitre 3 Méthodologie ...................................................................................................... 14

   3.1 Devis de l’étude .......................................................................................................... 14

   3.2 Collecte des données avec le système intégré de surveillance des maladies chroniques
   du Québec (SISMACQ) .................................................................................................... 14

   3.3 Population à l’étude .................................................................................................... 15

   3.4 Critères d’inclusion et d’exclusion de la cohorte ........................................................ 16

   3.5 Variables à l’étude ...................................................................................................... 17

      3.5.1 Antibiotique ayant pour but de traiter une infection urinaire ............................... 17

      3.5.2 Adhésion aux guides cliniques ............................................................................. 19

      3.5.3 Maladies chroniques et covariables...................................................................... 19

   3.6 Analyse statistique ...................................................................................................... 19

   3.7 Éthique ........................................................................................................................ 20

Chapitre 4 Article ................................................................................................................. 21

4.1 Résumé ........................................................................................................................... 21

4.2 Abstract ........................................................................................................................... 23

   4.3 Introduction ................................................................................................................. 24

   4.4 Methods ...................................................................................................................... 25

      4.4.1 Data source ........................................................................................................... 25

      4.4.2 Study Design and population ............................................................................... 25

      4.4.3Variables................................................................................................................ 26

      4.4.4 Statistical analysis ................................................................................................ 27

      4.4.5 Ethics .................................................................................................................... 28

   4.5 Results ......................................................................................................................... 28

                                                                    v

4.5.1 2002-2016 data and time trends ........................................................................... 28

      4.5.2 Impact of chronic diseases on guideline adherence ............................................. 29

   4.6 Discussion ................................................................................................................... 30

      4.6.1 Time trends ........................................................................................................... 30

      4.6.2 Guideline adherence ............................................................................................. 30

5. Discussion......................................................................................................................... 40

   5.1 Synthèse des principaux résultats ............................................................................... 40

   5.2 Validité interne ........................................................................................................... 42

      5.2.1 Biais de sélection .................................................................................................. 42

      5.2.2 Biais d’information .............................................................................................. 43

      5.2.3 Biais de confusion ................................................................................................ 46

   5.4 Taille de l’échantillon et précision des estimations .................................................... 47

   5.5 Validité externe ........................................................................................................... 48

   5.6 Implications pour la santé publique ............................................................................ 49

   5.7 Orientation pour les travaux à venir ........................................................................... 49

Conclusion ............................................................................................................................ 51

Bibliographie ........................................................................................................................ 52

Annexes ................................................................................................................................ 56

   Annexe A – Infection urinaire chez l’adulte (extrait), guide de 2005 (42)....................... 56

   Annexe B – Infection urinaire chez l’adulte (extrait), guide de 2009 (43) ....................... 57

   Annexe C – Infection urinaire chez l’adulte (extrait), guide de 2017 (8) ......................... 58

                                                                    vi

Liste des figures et tableaux
Tableau 1 : Analyse du délai entre l’acte facturé du médecin et le service de l’antibiotique
………………………………………………………………………………………...……18
Figure 1: Trends of guideline adherence in antibiotic treatments for urinary tract infection in
the Quebec public drug plan based on the number of chronic diseases presented by the
individual treated …………………………………………………………………………..34
Tableau 2: Sociodemographic data of individuals receiving prescriptions for urinary tract
infections (2013                                    to                                   2016)
……………………………………………………………………………….….……….…35
Tableau 3: Multivariate analysis of the impact of the number of chronic diseases on receiving
non-concordant              urinary            tract            infection            treatment
………………………..……………………………………………………………….……38
Tableau 4: Multivariate analysis of the impact of chronic disease categories on receiving non-
concordant                     urinary                      tract                     infection
treatment………………………………………………………………………………..…..39

                                              vii

Liste des abréviations, sigles et acronymes
AMR: Antimicrobial resistance

AMU: Antimicrobial use

ATC (système de classification) : Système de classification anatomique, thérapeutique et
chimique

CARSS: Canadian antimicrobial resistance surveillance system

CIM-9/10: 9e et 10e versions de la classification internationale des maladies

CHSLD : Centre hospitalier de soins de longue durée

DDD: Defined daily dose

EEG: Équations d’estimation généralisée

IC: Intervalle de confiance

INESSS: Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

INSPQ: Institut national de santé publique du Québec

OMS: Organisation mondiale de la santé

QICDSS: Quebec integrated Chronic Disease Surveillance System

RAMQ: Régie de l’assurance maladie du Québec

RPAM: Régime public d’assurance médicaments

RR: Risque relatif

TMP-SMX: Triméthoprime-Sulfaméthoxazole

UTI: Urinary tract infection

                                            viii

Dédicaces
       À mes parents, Michel et Francine, qui par leurs sacrifices et leur dévouement
incessant m’ont permis d’avoir accès à la meilleure éducation possible. Je ne me serais jamais
rendu où je suis sans leur support et amour inconditionnel.

       À mes sœurs, Noémie et Laurence qui illuminent toujours mes journées et me
supportent malgré les agacements qui viennent avec le fait d’avoir un grand frère.

                                              ix

Remerciements
       Je tiens à remercier mes directrices de recherche, Dre Caroline Sirois et Dre Élise
Fortin qui m’ont soutenu tout au long de mon projet. Elles ont su me conseiller à chaque fois
que j’avais des questions et ont su me débloquer lors de moments plus difficiles. Je ne crois
pas avoir pu atteindre la moitié de ce que j’ai accompli lors de ce projet sans leur support.
Leurs relectures et commentaires ont toujours été très pertinents et ont permis de grandement
améliorer le projet. Je n’aurais pas pu demander des meilleurs superviseurs de maîtrise.

       Je tiens aussi à remercier Marc Simard qui m’a aidé à plusieurs reprises avec ses
expertises en statistique, surtout lorsque SAS décidait d’être capricieux. Sa disponibilité et
son écoute ont été très appréciées.

       J’aimerais remercier également Geneviève Deceuninck, Sonia Jean et tout le
personnel de l’INSPQ que j’ai côtoyé qui m’ont accueilli à bras ouverts et étaient toujours
ouverts à mes questions.

       J’aimerais finalement remercier Marie-Ève Gagnon, qui m’a conseillé et m’a
grandement aidé à m’ajuster au rythme de travail des cycles supérieurs, qui est très différent
et souvent beaucoup plus difficile qu’au baccalauréat. Avec son aide, j’ai eu beaucoup moins
de surprises et j’ai pu entrer dans mon projet avec des attentes claires.

                                               x

Avant-propos
Ce mémoire comporte un article qui sera bientôt soumis pour publication dans le Journal of
Antimicrobial Chemotherapy – Antimicrobial Resistance. La version de l’article incluse dans
le mémoire peut donc différer de la version finale qui sera publiée.

En ordre dans l’article, les auteurs sont les suivants :

François Lefebvre1,2, Élise Fortin1,2,3, Caroline Quach2,3, Marc Simard1,2, Geneviève
Deceuninck2, Marc Dionne2, Alejandra Irace-Cima2, Nadine Magali-Ufitinema4, Caroline
Sirois2,5,6
1.   Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université Laval,
     Québec, Canada
2.   Institut national de santé publique du Québec, Québec, Canada
3.   Département de microbiologie, Immunologie et maladies infectieuses, Faculté de
     médecine, Université de Montréal, Québec, Canada
4.   Direction de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses, Direction générale
     adjointe de la protection de la santé publique, Ministère de la Santé et des Services
     sociaux
5.   Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec, Centre de recherche du CHU de
     Québec, Québec, Canada
6.   Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec, Canada

L’auteur principal de l’article est l’étudiant et l’auteur du présent mémoire, François
Lefebvre. L’étudiant a rédigé le protocole, a fait la collecte des données, les analyses
statistiques, ainsi que la rédaction de l’article. Cet article a été rédigé sous la direction de
Caroline Sirois et Élise Fortin, qui ont participé à chacune des étapes du projet. Caroline
Quach, Marc Simard, Geneviève Decuninck, Marc Dionne et Alejandra Irace-Cima ont
contribué à la rédaction du protocole du projet plus large, à l’interprétation des résultats ainsi
qu’à la rédaction de l’article. Finalement, Nadine Magali-Ufitinema est la représentante du
ministère de la Santé et des Services sociaux qui a mandaté le projet et a également participé
à l’interprétation des données.

                                                xi

Introduction
       Depuis leur découverte il y a moins de 100 ans (1), les antibiotiques sont devenus des
outils très importants en médecine pour le traitement et la prévention d’infections
bactériennes de toutes sortes. Au Canada en 2017, 24 millions d’ordonnances d’antibiotiques
ont été remplies, 92 % de celles-ci étaient servies en communauté (1). Avec le temps, les
bactéries développent des résistances aux agents qui leur sont initialement nocifs. L’usage
inapproprié des antibiotiques peut accélérer la sélection de ces bactéries et nous laisser sans
défense contre certaines maladies (2). Ceci entraîne des complications chez les patients et un
coût plus élevé pour la société (3). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la
résistance aux antibiotiques est une menace pour la santé mondiale (4). Il est donc primordial
de s’appliquer afin de préserver l’efficacité des antibiotiques contre les infections
bactériennes.

Même une infection relativement courante et normalement simple à traiter est souvent causée
par des souches bactériennes résistantes. C’est entre autres le cas de l’infection urinaire,
l’infection bactérienne la plus commune en soins primaires chez les adultes (5), pour laquelle
Escherichia coli est la cause dans environ 80 % des circonstances (6, 7). Cette bactérie peut
résister à des antibiotiques couramment prescrits pour le traitement des infections urinaires.
Au Québec, de 15 à 20 % des E. coli sont résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole
(TMP-SMX), un antibiotique de première intention pour les infections urinaires non
compliquées (8). Également, 10 à 15 % des E. coli responsables des infections urinaires sont
résistants à la ciprofloxacine, un médicament de deuxième intention contre les infections
urinaires non compliquées et de première intention pour les infections urinaires compliquées
(8). Lors du traitement de telles infections, la prescription d’antibiotiques auxquels la bactérie
en cause est résistante entraîne une forte probabilité de récidive et potentiellement de
complications chez le patient, telles des septicémies pouvant mener jusqu’au décès (2).

       La résistance aux antibiotiques est un sujet doublement important pour les personnes
atteintes de maladies chroniques. Les personnes multimorbides ont en général une plus
grande exposition cumulative aux antibiotiques, les rendant plus à risque d’être atteintes
d’infections multi-résistantes (9). De plus, la multimorbidité est associée avec plus de visites
dans les hôpitaux, ainsi qu’à un plus grand nombre de complications en milieu hospitalier

                                                1

(10, 11). Ce nombre accru de visites à l’hôpital augmente les possibilités d’être atteint
d’infections nosocomiales ou d’être colonisé par une bactérie résistante aux antibiotiques.
Chez les patients atteints de maladies chroniques, il est donc particulièrement essentiel de
prescrire le bon traitement antibiotique, tant pour les infections communautaires que
nosocomiales, afin d’éviter une détérioration rapide et potentiellement grave de l’état de santé
du patient.

       Or, il existe peu de données analysant l’usage approprié des antibiotiques au Canada
(12, 13). Au Québec, l’Institut national d’excellence en santé et en service sociaux (INESSS)
a développé divers guides à titre indicatif pour les cliniciens, dans le but de guider leurs
pratiques en ce qui a trait aux prescriptions d’antibiotiques contre les infections courantes,
notamment les infections urinaires (8). Ces guides proposent diverses options de traitements
antibiotiques en première et deuxième ligne de traitement, en spécifiant les doses et les durées
de traitement appropriées en fonction de certaines caractéristiques des individus selon les
infections traitées. Cependant, il n’existe pas de données démontrant si ces recommandations
sont respectées. Il est pourtant important de brosser un portrait de l’utilisation des
antibiotiques au Québec, compte tenu qu’il y a très peu de données sur l’utilisation des
antibiotiques pour la province et même pour le Canada dans son ensemble, surtout au niveau
communautaire.

       Ce projet permettra de décrire les ordonnances d’antibiotiques émises pour le
traitement d’infection urinaire chez les adultes et de mesurer le caractère concordant de ces
ordonnances selon les recommandations cliniques de l’INESSS. Ce portrait soutiendra la
réflexion sur les interventions à privilégier pour améliorer l’usage d’antibiotiques dans le
traitement des infections urinaires.

                                               2

Chapitre 1 Revue de littérature

1.1 Les infections urinaires

1.1.1 Distinction entre infections urinaires compliquées, non compliquées et bactériurie

        Une infection urinaire non compliquée est une infection qui survient chez la femme
adulte de tout âge et en bonne santé. Cette infection peut être aiguë, récidivante ou
sporadique. Une infection urinaire est considérée compliquée si la femme est enceinte,
souffre d’un diabète mal contrôlé, est immunosupprimée, porte un cathéter urinaire ou est
affectée par une anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire. Chez l’homme
adulte, toute infection urinaire est considérée comme étant compliquée (8). Le traitement
change selon l’infection ; les infections compliquées seront normalement traitées avec un
antibiotique à large spectre, tandis qu’une infection non compliquée sera traitée avec un
antibiotique plus ciblé. Il est important de noter que les bactériuries asymptomatiques, soit la
présence de bactéries dans l’urine sans la présence de symptômes, sont fréquentes chez les
personnes en santé. Il est recommandé de ne pas traiter ces personnes à moins qu’il ne
s’agisse d’une femme enceinte, mais ces recommandations ne sont pas toujours respectées
(14).

1.1.2 Distinction entre une réinfection et une infection urinaire persistante

        Une infection urinaire est considérée persistante si les symptômes perdurent pendant
l’antibiothérapie ou réapparaissent rapidement après celle-ci, soit après une à deux semaines
(6) mais pouvant aller jusqu’à deux à quatre semaines (8). De plus, l’infection sera causée
par la même bactérie. Dans la majorité des cas d’infection urinaire récidivante, une
réinfection se produit normalement moins rapidement après la première infection que dans
le cas d’une infection persistante et peut être causée par un agent pathogène différent (6). Il
est important de distinguer ces deux types d’infections, car le choix de l’antibiotique ne sera
pas fait de la même façon. Dans le cas d’une réinfection, il s’agit d’une toute nouvelle

                                               3

infection. Elle peut alors être traitée de façon isolée, car elle a très peu de chance d’avoir un
lien avec l’infection initiale. Cependant, dans le cas d’une infection persistante, il est très
probable qu’il s’agisse d’un échec au traitement initial, alors il faut en prendre compte dans
les prochains choix de traitement.

1.1.3 Les infections urinaires résistantes aux antibiotiques

       Avec le temps, des souches de bactéries résistantes aux antibiotiques ont fait surface
et ces souches deviennent de plus en plus prévalentes. Il est donc primordial de surveiller
l’usage d’antibiotiques afin de ralentir l’émergence des souches résistantes. Dans le cas des
infections urinaires, des souches d’E. coli résistantes sont apparues. Des études menées entre
2010 et 2015 en Amérique du Nord démontrent que l’E. coli est résistant à la ciprofloxacine
dans l’ordre de 10 % et au TMP-SMX dans l’ordre de 20 % (5, 15-17). Cependant, certaines
sous-populations affichent des pourcentages plus élevés. Notamment, une étude a démontré
des taux de résistance de 21 % à la ciprofloxacine et 52 % au TMP/SMX chez une population
de gens ayant reçu un don de rein (18). La résistance à la nitrofurantoïne est plus basse,
atteignant des niveaux d’environ 5 % (5).

       La haute diversité génétique des souches résistantes suggère qu’elles se propagent
peu pour l’instant. Ceci impliquerait que la résistance n’a pas été acquise par sélection
naturelle des souches plus résistantes au niveau de la population, mais bien au niveau des
individus colonisés (19).

       Il faut également noter que la résistance aux antibiotiques peut différer à plus petite
échelle, d’une région à l’autre. Une étude de cohorte menée au Québec a démontré que la
sensibilité du E. coli au TMP/SMX est plus basse dans la région de Montréal que dans les
autres régions du Québec. Effectivement, la bactérie est sensible à 73,4% (IC 95 % 71,1 %-
75,9 %) à Montréal, tandis qu’elle présente des taux de sensibilité autour de 82% dans les
autres régions (5). Malgré le caractère local des résistances aux antibiotiques, il faut prendre
en compte qu’avec la mondialisation, il peut arriver que certaines souches résistantes

                                               4

provenant d’autres régions du monde soient introduites au Québec. Par exemple, l’E. coli
produisant l’enzyme CTX-M-15, enzyme procurant plusieurs résistances à des antibiotiques
courants, comme la ciprofloxacine, aurait été introduit dans plusieurs endroits dans le monde,
incluant le Canada, par les immigrants et les voyageurs provenant du sous-continent indien
(20).

1.2 Usage des antibiotiques

1.2.1 Usage en milieu hospitalier

        La surveillance de l’utilisation des antibiotiques est un sujet qui a connu une
croissance marquée dans les dernières années. De multiples études ont été faites dans les
hôpitaux.

        Le Point Prevalence Survey est un projet développé par le European Centre for
Disease Prevention and Control en vue de brosser un portrait de l’utilisation des antibiotiques
en milieu hospitalier dans l’Union européenne. Ce projet lancé en 2006 consiste en
l’élaboration d’un protocole standardisé afin de répertorier l’utilisation des antibiotiques et
leur indication en milieu hospitalier. Les données sont recueillies par l’entremise de sondages
remplis en ligne par le personnel hospitalier provenant d’hôpitaux choisis au hasard dans
chaque pays. En tout, 25 pays européens et 200 hôpitaux ont participé à ce projet. La
représentativité de cet échantillon a été prouvée à postériori (21). Ce projet a par la suite été
introduit dans d’autres pays à l’extérieur de l’Europe en 2014 sous le nom de Global Point
Prevalence Survey. Plusieurs études descriptives sur l’utilisation d’antibiotiques faisant appel
à ce protocole ont été publiées dans les trois dernières années (22-31).

        Ce protocole a toutefois ses limites. Les données sont recueillies en une seule journée
à chacun des hôpitaux. Ce devis transversal empêche de voir les tendances saisonnières de
l’utilisation des antibiotiques. De plus, la population source est la population hospitalière, il
n’est donc pas possible de généraliser les résultats à l’ensemble de la population des
différents pays, les infections traitées en milieu hospitalier n’étant pas les mêmes que celles
qu’on peut voir en communauté.

                                               5

Une autre étude européenne a été menée dans des hôpitaux du Royaume-Uni, de
l’Allemagne et de la France afin de déterminer les indications pour la prescription des
fluoroquinolones. Les chercheurs ont mesuré le taux de prescription des fluoroquinolones
pour les bronchites aiguës, les sinusites aiguës, ainsi que pour les infections urinaires non
compliquées entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2015. Pour ce qui est des infections
urinaires non compliquées, les chercheurs ont déterminé que les fluoroquinolones ont été
prescrites chez 73,1 % des cas en France, 69,9 % des cas en Allemagne et 68,6 % des cas au
Royaume-Uni. L’infection urinaire était l’indication pour laquelle les fluoroquinolones
étaient les plus utilisées. Les auteurs ont en revanche déterminé que l’utilisation des
fluoroquinolones était en baisse dans les trois pays (32).

       Au Canada, l’usage des antibiotiques en milieu hospitalier est suivi par le Canadian
Antimicrobial Resistance Surveillance System (CARSS). L’utilisation des antibiotiques est
mesurée en defined daily doses (DDD). Une DDD est la dose quotidienne définie par 1000
personnes-jours, où une dose correspond au dosage standard d’un antibiotique pour son
indication principale chez un adulte de 70 kg (1). Cette mesure permet de comparer différents
médicaments qui pourraient être difficiles à comparer autrement. En 2017, 1,51 DDD par
1000 personnes-jours ont été servies en milieu hospitalier au Canada, une mesure qui est
stable depuis 2012. Elle n’est toutefois pas homogène. Certaines provinces, comme les
provinces maritimes, ont des DDD par 1000 personnes-jours autour de 2,40, tandis que
d’autres provinces comme l’Ontario ont un taux plus bas que la moyenne nationale, à
1,10 DDD par 1000 personnes-jours. Le Québec, quant à lui, se situe légèrement au-dessus
de la moyenne nationale en servant 1,77 DDD par 1000 personnes-jours. Il est cependant
important de noter que le CARSS suit un nombre limité d’hôpitaux, leurs mesures permet
donc que de faire une appréciation partielle de l’usage des antibiotiques en milieux
hospitaliers. De plus, on constate une hausse de l’utilisation des antibiotiques considérés « de
réserve » par l’OMS, soit des antibiotiques qui devraient seulement être servis si tout autre
traitement possible a échoué, par exemple les céphalosporines de deuxième ou de troisième
génération dans le cas des infections urinaires. Malheureusement, le CARSS ne répertorie
pas les indications pour lesquelles les antibiotiques ont été servis en milieu hospitalier.
Cependant, en 2018, le système estimait qu’en tout, 18 % des infections nécessitant des

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antibiotiques chez les personnes de 20 à 64 ans était pour les infections de l’appareil urinaire,
suivies par la suite des bronchites (12 %) et des sinusites (11 %). Chez les personnes de
65 ans et plus, la réalité change quelque peu, mais la première infection traitée était encore
l’infection urinaire (15 %), suivie de la bronchite (14 %) et de la pneumonie (12 %) (33). Le
système CARSS surveille aussi les taux de résistance des bactéries, par exemple, il a colligé
les données d’antibiogrammes du E. coli et a détecté une non-sensibilité de 23 % au TMP-
SMX et de 19 % à la ciprofloxacine, deux antibiotiques souvent utilisés dans le traitement
des infections causées par cette bactérie, notamment pour les infections urinaires (33). En
2020, le CARSS a publié de nouvelles données par rapport aux taux de résistance du E. coli
dans les échantillons urinaires entre 2016 et 2018. On a observé une baisse du taux de
résistance à la ciprofloxacine ainsi qu’à la TMP-SMX, atteignant des taux de 17,7% et 21,5%
respectivement (34). Ces données sont encourageantes, démontrant qu’il est possible de
réduire les taux de résistance des bactéries à l’aide d’une surveillance adéquate couplée à la
mise en œuvre de mesures basées sur les résultats de cette surveillance.

1.2.2 Usage en milieu communautaire

       Dans le monde, il existe certaines données mesurant l’usage des antibiotiques en
milieu communautaire, telles que celles générées par le European Surveillance of
Antimicrobial Consumption Network. Cependant, les informations fournies sont limitées
puisqu’elles n’incluent pas les indications des ordonnances d’antibiotiques. Cette réalité est
possiblement causée par une privatisation beaucoup plus grande des services
pharmaceutiques en communauté. Il est alors très difficile de recueillir une grande quantité
de données représentatives puisqu’il faudrait parvenir à des ententes avec plusieurs entités
ayant des objectifs et des points de vue différents.

       En Nouvelle-Zélande, une étude descriptive a été menée en 2012 afin de vérifier les
tendances de prescription pour les infections urinaires non compliquées dans 139 pharmacies
communautaires. Les chercheurs ont déterminé que 73 % des antibiotiques servis dans ce
pays sont des antibiotiques de première intention, soit le triméthoprime et la nitrofurantoïne,

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mais ils ont aussi trouvé une assez haute proportion de médicaments de deuxième intention,
le plus commun étant la norfloxacine (21 % des services) (35). Avec ces données, les
chercheurs concluaient qu’il y aurait une occasion de réduire l’utilisation de la norfloxacine
et autres antibiotiques à large spectre pour les infections urinaires.

       Au Québec, comme dans le reste du monde, il y a peu de données sur l’usage des
antibiotiques en milieu communautaire. Une étude publiée en 2017 a démontré qu’un
système d’information basé sur des données médico-administratives, comme le système
intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec (SISMACQ) peut être utilisé à
des fins de surveillance de l’utilisation des antibiotiques en milieu communautaire. En effet,
il contient toutes les informations nécessaires pour mesurer l’utilisation selon la
méthodologie prônée par l’OMS et les estimations obtenues sont valides. L’étude démontrait
également que la présence d’asthme ou d’une maladie pulmonaire obstructive chronique est
associée à une utilisation accrue d’antibiotiques. L’étude était cependant limitée aux
personnes de 65 ans et plus assurées par le régime public d'assurance médicaments (RPAM)
entre avril 2010 et mars 2015 (12). De plus, l’indication thérapeutique pour laquelle
l’antibiotique avait été prescrit n’a pas été étudiée, ce qui empêchait de juger du caractère
approprié de l’ordonnance en la comparant aux recommandations disponibles. Il était donc
difficile d’évaluer si une réduction de l’utilisation était possible et souhaitable.

       Il y a peu de données analysant l’adhésion des médecins aux guides cliniques qui leur
sont offerts. Aux États-Unis en 2014, une étude a évalué la concordance des ordonnances de
médecins au guide le plus à jour du Infectious Diseases Society of America à partir des
dossiers médicaux d’une clinique universitaire. Les chercheurs ont vérifié si un code
diagnostique de la neuvième version de la classification internationale des maladies (CIM-9)
pour une infection urinaire était présent, et ont ensuite identifié le traitement prescrit. Puis,
les chercheurs ont évalué trois éléments des ordonnances, soit l’antibiotique servi, la durée
de traitement, ainsi que la dose prescrite. Les chercheurs ont déterminé que 34 % des
traitements prescrits étaient totalement concordants avec les guides. L’élément de traitement
qui était le moins concordant était la durée du traitement, qui respectait les recommandations
52 % du temps. Les chercheurs citent que ces résultats sont bien en deçà des objectifs du

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Infectious Disease Society of America qui souhaite un niveau de concordance de 80 % (36).
Une autre étude publiée en 2020 réalisée dans l’état de la Virginie présente une méthodologie
semblable (37). Cette étude quant à elle rapporte que 68 % des ordonnances ne seraient pas
appropriées et que dans 50 % des cas, la durée de traitement était problématique.

1.2.3 Surveillance de l’usage des antibiotiques dans la communauté

       Les études uniques telles que celles présentées précédemment nous permettent de
trouver des pistes et de détecter certaines tendances d’usage des antibiotiques. Cependant,
elles n’offrent pas une vue aussi complète que celle permise par la surveillance, qui est
souvent faite au niveau gouvernemental et dont l’éventail de données est souvent plus vaste.
Au Canada, il existe depuis 2015 un système de surveillance intégré regroupant l’information
de neuf systèmes de surveillance de l’Agence de la santé publique du Canada, ainsi que de
certains laboratoires, soit le Système canadien de surveillance de la résistance aux
antimicrobiens. Un rapport publié en 2016 présente des données descriptives au sujet de
plusieurs souches à surveiller considérées prioritaires étant donné la présence de résistance
au Canada. Cependant, le rapport mentionne qu’il y a des lacunes dans les données
canadiennes pour plusieurs bactéries, notamment E. coli, surtout au niveau communautaire
(3).

       Le CARSS estime qu’en 2017, 336 millions de diagnostics auraient été posés par les
médecins au Canada, et 25,3 millions auraient mené à la recommandation d’un antibiotique
(33). Ceci représente une proportion de 7,5 % de tous diagnostics confondus qui auraient
mené à la recommandation d’un antibiotique. Les données indiquent que les femmes
consultent plus les médecins que les hommes et qu’elles reçoivent plus d’antibiotiques
qu’eux. De plus, les personnes âgées de 65 ans et plus sont plus susceptibles de recevoir une
ordonnance d’antibiotiques pour un diagnostic quelconque (33). Enfin, ces chiffres
démontrent qu’environ 1 million des ordonnances d’antibiotiques (4 % de l’ensemble des
ordonnances d’antibiotiques) ne mènent pas à la prise d’antibiotiques par le patient (1, 33).
Cette donnée est importante, car le fait de limiter la prise d’antibiotiques peut mener à une
réduction des taux de résistance des bactéries traitées.

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1.3 Les maladies chroniques

1.3.1 Effet des maladies chroniques sur l’usage des antibiotiques

        Les maladies chroniques doivent absolument être prises en compte lors de la
prescription d’antibiotiques. D’une part, il y a des chances d’interactions entre l’antibiotique
et la médication régulière du patient. Par exemple, une revue systématique a démontré qu’il
existe des interactions entre les antibiotiques prescrits pour réduire les exacerbations des
maladies pulmonaires obstructives chroniques et les médicaments pour traiter les
comorbidités, comme les maladies cardiaques, des patients atteints. Cette revue met l’accent
sur le jugement du clinicien lors du choix d’antibiotique chez les personnes multimorbides
(38).

        Par surcroît, certains antibiotiques peuvent être déconseillés chez certaines personnes
atteintes de maladies chroniques. Une revue systématique réalisée en 2018 a détecté une
augmentation de 15% du risque d’infarctus du myocarde avec l’usage de macrolides (39).
Les chercheurs déconseillent donc l’usage de ces antibiotiques sur des périodes prolongées,
surtout chez les gens qui présentent déjà certaines vulnérabilités cardiaques.

        Aux Pays-Bas, une étude a été menée afin de vérifier si les tendances de prescription
d’antibiotiques pour les infections urinaires différaient lorsque les femmes étaient atteintes
de diabète. L’étude a comparé des femmes en âge de procréer ainsi que des femmes ayant
passé la ménopause, l’âge de la ménopause étant fixé à 55 ans. Les chercheurs ont déterminé
que les femmes atteintes de diabète recevaient plus souvent des ordonnances de plus longue
durée (plus de cinq jours) pour un antibiotique à large spectre, soit la norfloxacine (26,5 %
vs. 19,2 %; P < 0,001), mais qu’elles étaient aussi plus à risque de faire des récidives
d’infection urinaire (16,1 % vs. 12,2 %; P = 0,003) que les femmes en santé (40).

        Ces trois études ne sont que quelques exemples qui démontrent les risques pour la
santé plus élevés au moment de choisir un traitement antibiotique pour les personnes atteintes
de maladies chroniques. Il est donc nécessaire de bien comprendre l’impact des maladies

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chroniques sur les choix de traitements antibiotiques et voir dans quelle mesure ces choix
sont concordants avec les guides cliniques.

1.3.3 Définitions des maladies chroniques dans le SISMACQ

       Plusieurs maladies chroniques sont suivies dans le SISMACQ. Pour chacune d’elles,
il existe des algorithmes utilisés afin de bien identifier une personne atteinte de l’une ou
l’autre de ces maladies chroniques (41). Ces algorithmes se basent sur les codes
diagnostiques de la CIM-9 pour les consultations médicales, ainsi que les codes de la CIM-
10 pour des diagnostics posés en milieu hospitalier. Ces algorithmes ont été validés par
l’entremise d’études.

1.4 Les lignes directrices de l’INESSS

       L’INESSS a publié trois guides cliniques entre 2005 et 2017 pour guider le traitement
des infections urinaires. Ces guides sont créés à titre indicatif pour les cliniciens, à partir
d’une revue systématique de la littérature ainsi que de l’opinion d’experts québécois dans le
domaine. Les trois guides ont été publiés en mars 2005, en octobre 2009 et finalement la
version la plus récente a été publiée en octobre 2017 (8, 42, 43). Les recommandations
complètes sont présentées en annexe (annexes 1-3), mais les grandes lignes peuvent être
résumées ainsi : dans les guides de 2005 et 2009, le TMP/SMX, la nitrofurantoïne, les β-
lactamines ainsi que les fluoroquinolones sont priorisés pour les infections urinaires non
compliquées. En 2017, les β-lactamines ainsi que les fluoroquinolones ont été retirées de la
première intention pour les infections non compliquées, étant donné la résistance
grandissante du E. coli aux fluoroquinolones et à l’existence d’antibiotiques à spectre plus
étroit, comme la fosfomycine.

1.5 Le régime public d’assurance médicaments (RPAM)

       Le RPAM est un régime géré par la régie de l’assurance maladie du Québec et a pour
but d’offrir une couverture de base pour les résidents permanents de la province. Il est
obligatoire d’adhérer à un programme d’assurance médicaments au Québec. Ainsi, si une
personne n’a pas accès à un régime privé, elle doit s’inscrire au RPAM. Les personnes de 65

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ans et plus sont automatiquement inscrites au RPAM, mais peuvent se désinscrire si elles ont
accès à une assurance privée. Avec ces mesures, le RPAM couvre donc une grande partie de
la population québécoise, soit environ 90 % des personnes de 65 ans et plus, ainsi qu’environ
le tiers des personnes de moins de 65 ans (44). Tous les antibiotiques recommandés pour le
traitement des infections urinaires dans les guides de l’INESSS sont présents dans la liste des
médicaments couverts par le RPAM. Avec une couverture si vaste, les données du RPAM
peuvent donc être très utiles pour déterminer quels sont les antibiotiques servis en
communauté et si ces ordonnances respectent les guides cliniques.

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Chapitre 2 Objectifs
Décrire les caractéristiques des ordonnances servies en pharmacies communautaires pour le
traitement des infections urinaires entre le 1er avril 2002 et le 31 mars 2017, chez les adultes
couverts par l’assurance médicaments de la RAMQ.

Calculer la proportion de ces ordonnances qui concordent avec les recommandations des
guides de l’INESSS pour le traitement des infections urinaires.

Mesurer l’impact du nombre de maladies chroniques ainsi que de différentes catégories de
maladies chroniques sur la prescription d’antibiotiques concordant avec les guides de
l’INESSS entre le 1er octobre 2013 et le 31 mars 2017.

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Chapitre 3 Méthodologie

3.1 Devis de l’étude

       Cette étude de cohorte descriptive longitudinale analyse les services d’antibiotiques
qui seraient liés aux traitements d’infection urinaire inclus dans le SISMACQ, entre le 1er
avril 2002 et le 31 mars 2017 (41).

3.2 Collecte des données avec le système intégré de surveillance des
maladies chroniques du Québec (SISMACQ)

       Le SISMACQ est un système d’information géré par l’Institut national de santé
publique du Québec (INSPQ). Ce système contient les données de cinq fichiers médico-
administratifs québécois (41).

       Premièrement, le SISMACQ contient le fichier d’inscription des personnes assurées,
celui-ci contenant l’information démographique et géographique de toute personne ayant une
carte d’assurance maladie de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Il contient
également l’information quant à l’éligibilité de ces personnes au régime public d’assurance
médicaments.

       Deuxièmement, le système utilise le fichier des hospitalisations. Ce fichier contient
de l’information au sujet des séjours hospitaliers, dont, entre autres, les diagnostics posés et
les services reçus à l’hôpital.

       Troisièmement, le SISMACQ contient le fichier des décès. Celui-ci comprend
l’information au sujet des décès, ainsi que la cause du décès et ce, même si la personne est
décédée à l’extérieur du Québec.

       Quatrièmement, le système comprend les données du fichier des services médicaux
rémunérés à l’acte. Ce fichier contient des réclamations de paiement à la RAMQ des

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