Indications TEP-TDM dans le cancer du sein - Le dossier Cancer du sein : actualités
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réalités en gynécologie-obstétrique # 141_Novembre/Décembre 2009
Le dossier
Cancer du sein : actualités
Indications TEP-TDM
dans le cancer du sein
RÉSUMÉ : Dans cet article, les auteurs présentent les indications actuelles,
potentielles, mais aussi les limites de la TEP-TDM en sénologie. Cet examen est
performant pour mettre en évidence une récidive d’un cancer du sein. La TEP-TDM
permet d’effectuer le bilan d’extension initial d’un cancer du sein localement avancé.
Pour ce type de tumeur, elle permet dans le même temps de mettre en évidence un
envahissement des aires ganglionnaires et de rechercher des métastases à distance.
La TEP est toutefois limitée par sa résolution spatiale (aux alentours de 5-6 mm), si bien
qu’elle ne permet pas la détection de la maladie microscopique ganglionnaire. Pour cette
même raison, elle n’est pas recommandée pour effectuer la caractérisation d’une tumeur
mammaire. L’information métabolique fournie par cet examen pourrait être utilisée
pour évaluer précocement l’efficacité d’une chimiothérapie (en phase néo-adjuvante ou
en phase métastatique). La place de la TEP-TDM dans cette indication est en cours
d’évaluation. Il en est de même de la valeur pronostique du taux de fixation du F18-FDG.
a tomographie par émission de laires ; ces dernières peuvent être
L positons (TEP ou PET en termi-
nologie anglo-saxonne pour
Positron Emission Tomography,
source d’examen faussement négatif.
Il existe une corrélation entre le grade
histologique et l’intensité de la fixa-
“PETScan”) couplée au TDM (TEP- tion cellulaire du 18F-FDG. Les corré-
TDM) est à présent facilement dispo- lations entre le statut hormonal
nible sur le territoire français. La TEP- (récepteurs à l’estrogène et récepteurs
TDM permet de détecter et de à la progestérone), le statut P53 ou la
localiser avec précision le 18F-FDG surexpression c-erbB2 avec la fixation
(18 Fluorodésoxyglucose). du 18F-FDG ont été étudiées, mais les
résultats sont divergents.
➞ D. GROHEUX, J.L. MORETTI Ce radiopharmaceutique s’accumule
Service de Médecine Nucléaire, dans la plupart des tissus néoplasi- A l’avenir, d’autres radiopharmaceuti-
Pôle Imagerie Cancérologie “PIC”,
Hôpital Saint-Louis, PARIS. ques car les cellules cancéreuses pré- ques que le 18F-FDG présenteront
sentent le plus souvent une surex- probablement un intérêt en sénologie.
pression des transporteurs du glucose Citons, entre autres, les marqueurs de
(notamment Glut 1) et une augmenta- la prolifération comme la [F-18]
tion de la synthèse des enzymes gly- fluoro-L-thymidine (FLT), les mar-
colytiques. Phosphorylé par les hexo- queurs des récepteurs hormonaux
kinases I et II, le 18F-FDG ne peut pas comme la 16 α-[F-18] fluoro-estradiol-
poursuivre la glycolyse (le fluor 17β (FES), les anticorps radiomarqués
empêche la transformation en fruc- ciblant le récepteur HER-2/neu. Le
tose) et il reste ainsi piégé au sein de fluorure de sodium (FNa), marqueur
la cellule. des métastases osseuses, vient d’obte-
nir l’AMM en France. Dans le cadre de
La fixation du 18F-FDG est plus éle- cet exposé, nous nous limiterons aux
vée pour les formes histologiques indications de la TEP-TDM au 18F-
canalaires que pour les formes lobu- FDG (18F-FDG TEP-TDM).
réalités en gynécologie-obstétrique # 141_Novembre/Décembre 2009
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A B Indications validées
par la majorité des experts
1. Evaluation initiale des tumeurs du
sein “à risque métastatique élevé”
Les tumeurs du sein localement avan-
cées présentent un risque élevé d’enva-
hissement ganglionnaire régional et de
métastases à distance. La TEP-TDM est
un “examen corps entier” performant
pour réaliser le bilan d’extension initial
de ces tumeurs [1].
C D ● Evaluation locorégionale
La TEP-TDM est complémentaire de
l’IRM pour montrer l’étendue en pro-
fondeur (muscles pectoraux) et en
superficie (atteinte du mamelon, sein
inflammatoire) d’une tumeur mam-
maire (fig. 1). Elle permet de rechercher
un envahissement ganglionnaire si le
processus tumoral présente une dimen-
sion supérieure à la résolution spatiale
de la TEP, soit habituellement au-des-
sus de 5-6 mm (fig. 1).
E F Pour ces volumes tumoraux, la TEP-
TDM permet de rechercher une atteinte
des aires ganglionnaires axillaires et des
aires “extra-axillaires” [2, 3]. Les aires
ganglionnaires extra-axillaires, régions
sus-claviculaires, chaîne mammaire
interne) et la partie haute du creux axil-
laire (étage 3 de Berg) ne sont habituel-
lement pas explorées chirurgicalement.
La mise en évidence d’un hypermétabo-
lisme pathologique au niveau de ces
aires ganglionnaires est une information
importante susceptible de guider la thé-
rapeutique locale et notamment d’esti-
mer le contourage du volume cible de
FIG. 1 : Bilan initial d’un cancer inflammatoire du sein droit (carcinome canalaire infiltrant, SBR II, radiothérapie.
RH-, HER 2++). A : image 18F FDG TEP (coupe coronale) montrant la tumeur primitive multicentrique
et une hyperactivité du revêtement noire (flèche noire) de la glande mammaire droite. B : image de
fusion TEP-TDM correspondante : noter l’épaississement et l’hypermétabolisme de la peau (flèche ● Recherche de métastases à distance
blanche). C : image TEP-TDM (coupe axiale) passant par la partie haute du creux axillaire : adénopa- en cas de tumeur localement avancée
thies hypermétaboliques de la partie haute du creux axillaire, au-dessus et en avant des vaisseaux
axillaires. D : adénopathie plus bas située au sein du creux axillaire associée à une petite adénopa-
thie hypermétabolique en dessous et en dedans du muscle petit pectoral (flèche blanche). E : image En cas de cancer du sein localement
TDM sans injection (coupe sagittale) montrant deux petites images ganglionnaires infra-centimétri- avancé, le risque de métastases à distance
ques de la région interpectorale. F : l’image TEP-TDM correspondante montre un hypermétabolisme
pathologique au niveau de ces deux petites adénopathies ; noter également l’hypermétabolisme de
est important. La TEP-TDM est un exa-
la tumeur primitive. men très efficace pour montrer une
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atteinte ganglionnaire médiastinale, cer- 2. Recherche de récidive La TEP-TDM est performante pour
vicale ou sous-diaphragmatique, pour mettre en évidence les récidives loco-
rechercher un envahissement pleural, Réalisée en raison de l’augmentation régionales au sein de la paroi thoraci-
pour mettre en évidence une atteinte d’un marqueur (CA 15.3 et/ou ACE) ou que (notamment au niveau des mus-
d’un viscère abdominal (foie, rate, surré- à cause d’un signe d’appel clinique ou cles pectoraux), à hauteur du creux
nales…). Elle est plus performante que la radioclinique, la 18F-FDG TEP-TDM axillaire et au niveau des aires gan-
TDM ou la scintigraphie osseuse pour est un examen très performant pour glionnaires extra-axillaires (fig. 2). A
rechercher des métastases osseuses de mettre en évidence la récidive d’un distance, les performances de la 18F-
forme lytique ou mixte et pour montrer cancer du sein. Dans un groupe de 808 FDG TEP-TDM sont similaires à celles
un envahissement ostéomédullaire. patientes, la méta-analyse d’Isasi a décrites pour la recherche de métasta-
permis de calculer une sensibilité à ses lors du bilan initial des tumeurs
Par contre, de nombreux auteurs ont 90 % et une spécificité à 87 % [5]. localement avancées (fig. 2 et 3).
souligné l’absence de fixation signifi-
cative du 18F-FDG au niveau des
métastases ostéocondensantes et A B C
recommandent donc de compléter
l’examen 18F-FDG TEP par une scinti-
graphie osseuse aux bisphosphonates-
Tc 99m. Ce manque de sensibilité de la
18F-FDG TEP doit toutefois être relati-
visé, car bien que non hypermétaboli-
ques, les métastases osseuses ostéocon-
densantes peuvent être visibles sur les
données TDM de l’examen TEP-TDM.
D E F
Par ailleurs, il est probable que les
métastases condensantes sans activité
significative du 18F-FDG soient en fait
peu évolutives. Enfin, rappelons la
forte sensibilité de la TEP au 18FNa
pour la mise en évidence des métasta-
ses osseuses. Concernant les métasta-
ses pulmonaires, la 18F-FDG TEP est
performante pour détecter les nodules
FIG. 2 : Récidive loco-régionale et métastatique chez une patiente ayant été traitée pour un carcinome
supracentimétriques, mais elle man- canalaire infiltrant triple négatif du sein gauche. En haut, coupe coronale passant par le creux axillaire
que de sensibilité pour les petits nodu- (A : image 18F FDG TEP ; B : image TDM sans injection ; C : image de fusion correspondante) : noter les adé-
les. Ces petits nodules peuvent parfois nopathies hypermétaboliques des creux axillaires gauches et les foyers hypermétaboliques médiastinaux
à droite du segment 1 de l’aorte. En bas, coupe coronale passant plus en arrière au niveau du médiastin
être mis en évidence sur les données (D : image 18F FDG TEP ; E : image TDM sans injection ; F : image de fusion) : noter l’adénomégalie hypermé-
TDM de l’examen TEP-TDM, même si tabolique sous-carénaire, les adénopathies hypermétaboliques en situations péribronchiques et périhilai-
res et les métastases hypermétaboliques du rachis dorsal.
le parenchyme n’est pas aussi bien ana-
lysable qu’en TDM diagnostique stan-
dard. Finalement, le grand écueil de la A B
18F-FDG TEP-TDM est la recherche de
localisations secondaires cérébrales.
Au total, en conformité avec les
recommandations des SOR [4], l’exa-
men par 18F-FDG TEP permet de faire
le bilan de l’invasion locorégionale et
métastatique des tumeurs avancées FIG. 3 : Recherche de récidive chez une patiente traitée pour un cancer du sein 4 années auparavant et pré-
sentant une augmentation de l’ACE et des marqueurs hépatiques. L’examen montre un hypermétabolisme
lors du bilan initial d’un cancer du pathologique de l’ensemble du foie en faveur d’une infiltration secondaire (A : image TDM sans injection
sein (Option, niveau de preuve B2). [coupe axiale] ; B : image de fusion TEP-TDM correspondante).réalités en gynécologie-obstétrique # 141_Novembre/Décembre 2009
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Ainsi, en conformité avec les recom- Une diminution du SUV entre l’exa- repose sur la mesure du volume de
mandations actuelles établies par les men TEP préthérapeutique et un “cibles” tumorales, une diminution
experts des SOR [4], l’examen par 18F- second examen effectué en cours de significative des dimensions entre
FDG TEP doit être proposé en cas de traitement, lorsqu’elle atteint un seuil l’examen initial et l’examen d’évalua-
suspicion de récidives locales ou métas- significatif, est en faveur d’une bonne tion étant en faveur d’une réponse
tatiques (Option, niveau de preuve A). efficacité thérapeutique. Ainsi, plu- favorable (critères RECIST et OMS).
sieurs équipes ont démontré qu’il était Ces techniques fondées sur des mesu-
possible de prédire l’efficacité (ou au res sont difficilement applicables
Indications potentielles contraire l’inefficacité) du traitement lorsqu’il s’agit d’évaluer la réponse au
dès la fin de la première cure de chi- niveau de certains tissus, comme les
1. Evaluation thérapeutique miothérapie [7, 9-11]. Les valeurs métastases pleurales, cutanées et
seuils de variation de SUV proposées osseuses. La 18F-FDG TEP-TDM sem-
En 2005, les experts des SOR préconi- par ces différentes équipes pour sépa- ble plus performante que le scanner
saient d’effectuer des études prospec- rer au mieux les répondeurs des non pour apprécier la réponse thérapeuti-
tives multicentriques et comparatives, répondeurs, n’étaient toutefois pas les que au niveau de ces tissus, une dimi-
pour l’évaluation de la chimiothéra- mêmes [7, 9-11]. nution significative de la fixation du
pie néo-adjuvante et pour l’évaluation 18F-FDG en cours de chimiothérapie
de la maladie résiduelle. Depuis, les Par ailleurs, pour Rousseau et al. [6], étant synonyme d’une bonne réponse
résultats de plusieurs études ont été il serait préférable d’effectuer la 18F- thérapeutique (fig. 4).
publiés dans des revues internationa- FDG TEP d’évaluation à 2 cures alors
les [6-9]. D’autres travaux sont actuel- que pour McDermott et al. [8], il sem- Les examens TEP-TDM permettent, de
lement en cours. blerait que ce soit plutôt l’examen à plus, de corréler l’information morpho-
3 cures qui soit le plus pertinent. Le logique fournie par la TDM (par exem-
● Evaluation d’une chimiothérapie délai idéal pour effectuer l’évaluation ple, mesure de la densité du tissu
néoadjuvante thérapeutique et les valeurs seuils de osseux en unités Hounsfield) et l’infor-
variation de SUV ne sont donc pas mation métabolique fournie par la 18F-
Afin d’éviter une toxicité sans béné- clairement établies. FDG TEP (mesure du SUVmax). Ainsi,
fice, il est indispensable de pouvoir Tateishi et al. ont démontré qu’en cas de
évaluer précocement la réponse théra- En outre, pour pouvoir mesurer la bonne réponse thérapeutique, les
peutique à une chimiothérapie néoad- diminution du SUV en cours de traite- métastases osseuses du cancer du sein
juvante. Plusieurs équipes ont montré ment, il est nécessaire que la fixation se densifient (augmentation de la valeur
les bonnes performances de la 18F- tumorale préthérapeutique soit élevée des UH) et présentent une diminution
FDG TEP dans cette indication [6-11]. [8, 12], ce qui limite l’intérêt de cette significative de leur métabolisme gluci-
Ces équipes ont évalué l’efficacité thé- technique pour les tumeurs initiale- dique (diminution du SUV) [13].
rapeutique en mesurant la variation ment peu fixantes. Enfin, la place de la
de fixation tumorale du 18F-FDG en TEP par rapport à l’IRM, technique éga- Concernant les métastases des tissus
cours de traitement. Pour cela, les lement performante dans cette indica- mous (métastases ganglionnaires, métas-
investigateurs ont mesuré un index tion, n’a pas été clairement définie. tases hépatiques…), les modifications
quantitatif dénommé SUV pour Stan- Pour toutes ces raisons, malgré les architecturales en cas de réponse favora-
dardized Uptake Value. Cet index résultats encourageants, en accord avec ble ne surviennent que secondairement
normalisé au poids du patient prend les dernières recommandations des aux modifications du métabolisme de la
en compte l’activité injectée selon la SOR, l’utilisation de la 18F-FDG TEP cellule cancéreuse. Cela est encore plus
formule suivante : pour évaluer la thérapeutique néoadju- marqué lorsqu’il s’agit d’évaluer l’effica-
vante du cancer du sein ne constitue cité d’une thérapeutique ciblée, car ce
SUV = toujours pas actuellement un standard. type de traitement peut entraîner une
Concentration du traceur (kBq/mL) inactivité des cibles tumorales sans
[Activité injectée
Poids du patient ] ● Evaluation d’une thérapeutique en
phase métastatique
engendrer pour autant de modification
significative de leur taille.
Plus la tumeur est fixante et présente En phase métastatique, l’évaluation de Puisqu’elle fournit une information
une activité proliférative importante, l’efficacité de la chimiothérapie par les métabolique, la 18F-FDG TEP est plus
plus la valeur de son SUV est élevée. méthodes d’imagerie conventionnelle utile que les techniques d’imagerieréalités en gynécologie-obstétrique # 141_Novembre/Décembre 2009
A B C moindre, parfois ne dépassant pas
30 %. La taille tumorale constitue le
principal facteur limitant la sensibi-
lité de la technique ; d’autres facteurs
comme le type histologique lobulaire
ou la présence de protéines MDR peu-
vent également intervenir. La spécifi-
cité n’est pas non plus absolue
puisqu’une captation du 18F-FDG par
les fibroadénomes, bien que rare, a
D E F déjà été décrite dans la littérature.
En conséquence, l’utilisation de la
18F-FDG TEP comme “une biopsie
métabolique” d’une lésion mammaire
demeure un mythe à l’heure actuelle.
Les experts des SOR recommandent
de ne pas utiliser la 18F-FDG TEP pour
le diagnostic de malignité des tumeurs
FIG. 4 : Evaluation thérapeutique chez une patiente présentant des métastases cutanées d’un cancer du sein. mammaires (Standard, niveau de
En haut, examen préthérapeutique, coupes axiales passant par la jonction thoraco-abdominale (A : image preuve A).
18F FDG TEP ; B et C : image TDM sans injection et image de fusion correspondantes) : hypermétabolisme
au niveau d’épaississements cutanés latéral droit (SUVmax = 3,8) et antérieur (SUVmax = 3,1). En bas, exa-
men réalisé 2 mois plus tard (après la prise d’une chimiothérapie orale), coupes axiales correspondant à 2. Evaluation du statut axillaire
l’évaluation initiale (A : image 18F FDG TEP ; B : image TDM ; C : image de fusion) : diminution de l’hypermé-
d’une tumeur de petite taille traitée
tabolisme des épaississements cutanés latéral droit (SUVmax = 2,4) et antérieur (SUVmax = 1,9) ; noter
l’absence de modification morphologique significative sur les données TDM sans injection (images B et E). par chirurgie première
conventionnelle pour apprécier la auteurs ont souligné que le pronostic Les performances de la TEP sont limi-
réponse thérapeutique à un traitement est inversement corrélé au taux de fixa- tées par sa résolution spatiale. L’exa-
ciblé. A l’instar de l’évaluation de la chi- tion du 18F-FDG par le tissu tumoral men ne permet pas de mettre en évi-
miothérapie néoadjuvante, il est possi- [16, 17]. La place éventuelle que pour- dence les micrométastases et les
ble en phase métastatique de prédire rait prendre l’examen 18F-FDG TEP métastases ganglionnaires de petite
précocement la réponse thérapeutique comme facteur pronostique nécessite taille. Dans l’étude multicentrique
grâce au 18F-FDG [14]. Des experts de toutefois d’être mieux évaluée. américaine incluant 360 femmes [18],
l’EORTC ont tenté de définir des valeurs les sensibilités, spécificités, valeurs
seuils de diminution du SUV permet- prédictives positives et valeurs prédic-
tant de différencier une réponse méta- Non indications tives négatives étaient respectivement
bolique complète d’une réponse par- de 61 % (54 à 67 % selon les centres
tielle, d’une maladie stable ou d’une 1. Diagnostic positif du cancer du sein d’inclusion), 80 % (79 à 81 %), 62 %
progression [15]. Ces critères d’évalua- (60 à 64 %) et 79 % (76 à 81 %). Ces
tion n’ont pas été validés en sénologie. Plus d’une vingtaine d’études ont éva- performances sont insuffisantes.
Ainsi, en accord avec les experts des lué la place de la 18F-FDG TEP pour
SOR, si la F18-FDG TEP est certaine- la caractérisation d’une lésion mam- Les experts des SOR [4] concluent que
ment un examen prometteur dans l’éva- maire. Les premières publications, la TEP-FDG ne permet pas la détec-
luation précoce de la chimiothérapie en effectuées entre 1995 et 2000, ont tion de la maladie microscopique gan-
phase métastatique, il ne nous est toute- montré des résultats très encoura- glionnaire (Standard, niveau de
fois pas possible de la recommander geants avec des sensibilités proches preuve B2). La TEP ne peut pas se
actuellement en routine clinique. de 100 %. Le plus souvent, ces études substituer à l’étude du ganglion senti-
étaient réalisées chez des patientes nelle et/ou au curage chirurgical.
2. Intérêt pronostique présentant une volumineuse lésion
mammaire. Les travaux plus récents, Toutefois, en dehors d’un contexte
Que ce soit en situation néoadjuvante concernant des tumeurs infracentimé- infectieux, un hypermétabolisme au
ou en phase métastatique, plusieurs triques, ont retrouvé une sensibilité niveau d’un ganglion axillaire est hau-réalités en gynécologie-obstétrique # 141_Novembre/Décembre 2009
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tement spécifique de malignité. Pour 06. ROUSSEAU C, DEVILLERS A, SAGAN C et al. 14. COUTURIER O, JERUSALEM G, N’GUYEN JM et
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