Le cancer du sein chez la personne âgée - A.Devillers

Le cancer du sein chez la
     personne âgée
         A.Devillers

Introduction

• Cancer du sein : premier cancer féminin
          Incidence : 1/8 des femmes

• Le risque de développer un cancer du sein augmente avec l’année de
  naissance:
  - 54062 nouveaux cas découverts en 2015 en France
  - 29 617 en 1990

   Une mortalité qui demeure stable :
   - 11 913 décès en 2015
   - 10 141 en 1990

                                                              InCA juin 2017

Introduction

               InCA juin 2017

En quelques chiffres

• Age : premier FDR de cancer du sein

   Pic à 65 ans pour le cancer du sein

   Maladie commune chez la personne agée

   30 % des cancers du sein touche les +70 ans

• Survie nette à 10 ans : 65% pour les +75 ans

                   83% chez les 45-54 ans

                                                 InCA juin 2017

Quand parler de personne âgée ?

  Pas d'âge limite d’après
  l’OMS

  HAS : « vieillesse » > 75 ans
  car :
- Poly pathologie fréquente
  (au moins deux maladies
  chroniques)
       somme de comorbidités
       dépendance physique

Place du dépistage chez
   la personne âgée
 • Le dépistage organisé s’adresse à la population entre 50 et 74 ans
    … Mais après ?

 • Réduction de mortalité par cancer du sein :
    - environ 20 % chez les patientes participant au DO
    - aux alentours de 40% d’après Tabar
        Bénéfice +++
    … Aucune étude conduite spécifiquement sur cette population

 • Pas de consensus pour la poursuite du DO

               Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. Lancet 2012
               Tabar et al. Cancer 2002

Cohorte de 988 patientes de + 75 ans ayant
un cancer du sein de découverte :

                                     o Par l’examen clinique
                                       (palpable)

                                     o Par le dépistage
                                       individuel
                                       (mammographie)

                                    Malmgren JA et al. Radiology 2014

Place du dépistage chez la personne
               âgée

En France, que nous dit l’INCa ?

  Pas d’indication à l’extension au dépistage organisé
  La question du dépistage doit être examinée au cas par
cas avec le médecin, au delà de 74 ans, selon l’état de santé

   • Faible suivi par le gynécologue
   • Place majeure du médecin traitant                          Lee et al. AJR 2017

Place du dépistage chez la personne
               âgée
• Au delà de 74 ans : nécessité d’une approche personnalisée

• Bénéfice du dépistage fortement corrélé à l’âge de la patient

     Nécessité d’avoir une idée
      de : - l’espérance de vie
           - des comorbidités

                                                           Walter et al. JAMA 2014

Le diagnostic : existe-t-il des
               spécificités ?
• Efficacité de la mammographie augmente globalement avec l’âge

     Meilleure sensibilité et spécificité (densité mammaire +++)

     Peu de faux positifs en mammographie

                                                           Hendrick et al. AJR 2011

Le diagnostic : existe-t-il des
             spécificités ?

• Prélèvements biopsiques :

-   limiter le risque hémorragique, avec la gestion :

            Des antiagrégants plaquettaires

            des AVK

            des NACO

Risque
hémorragique
   faible

               Recommandations HAS 2013

Les AVK
Consultation avant la biopsie avec le cardiologue :

        - évalue selon le risque thrombotique

        - conduite à tenir écrite sur la gestion des AVK

                 -> arrêt AVK (cible INR nécessité d’un relais par héparine ?

          1) Valve cardiaque mécanique
          2) ACFA à haut risque thrombotique (ATCD d’embolie systémique)
          3) ATCD de maladie thrombo-embolique veineuse :
             - récente (

Les particularités cliniques et
                histologiques
•Diagnostic tardif :
                   - exclues du programme de dépistage organisé
                   - déni et négligence de la patiente
                   - troubles cognitifs
                   - n’ont pas le même suivi médical

                       masse souvent palpable

•Stade tumoral :
    – Stade + avancé : +++ T2
          surtout chez les + de 80 ans

Les particularités cliniques et
                histologiques

• Profil tumoral :
  - récepteurs hormonaux : RO RP+++
  - statut HER2 : –
  - + de tumeur invasive / très peu de DCIS
  - grade histo-pronostique : +++ I
  - index de prolifération faible (Ki67

Les particularités cliniques et
               histologiques

•Envahissement ganglionnaire ?
    – 1 cancer du sein sur 2 : N1+ chez les +70 ans
    – Beaucoup d’études discordantes (peu d’exploration ganglionnaire après
      80 ans)

•Fréquence des métastases ?
        - similaire aux patientes jeunes
        - taux de 5% lors de la découverte du cancer du sein

                                              Schonberg et al. J Clin Oncol 2010
                                              Lodi et al. Breast Cancer Res Treat 2017

ACR4
Pas de gg suspect

   Papillome ?

CCI de type mucineux
grade I
RO +++
RP ++
HER2-

Pas de lésion secondaire
sur la scintigraphie
osseuse

Prise en charge
                   thérapeutique

• Place de l’évaluation gériatrique prépondérante
     Test G8 : évaluation de l’état général
     dépister la fragilité
     si score

Traitement loco-régional

• La chirurgie d’éxérèse tumorale

     Traitement de référence
     Identique à celle qui serait adoptée chez une patiente jeune
     Chirurgie conservatrice possible … si la radiothérapie l’est aussi

• Le curage axillaire

     Pratiqué jusqu’à 80 ans (si indication)
     Au-delà : évaluer le bénéfice / risque

Traitement loco-régional

• La radiothérapie

• Dans le cas d’une tumorectomie :
    Si curage axillaire : radiothérapie habituelle
    Si pas de curage axillaire : radiothérapie axillaire ( sauf pour les
  tumeurs T1N0, grade I, RH+)

• Dans le cas d’une mastectomie :
    Si la tumeur

Traitements adjuvants
• La chimiothérapie

Les +70 ans ne sont pas représentées dans les essais thérapeutiques randomisés

Indication selon l’état général (OMS)
      index thérapeutique étroit
            dose ajustée (inférieure) : +++ effets secondaires

• L’hormonothérapie

indiquée en cas de récepteurs positifs.
traitement adjuvant de première ligne sauf :
          rechute survenue sous hormonothérapie
          métastase rapidement évolutive

Traitements mini invasifs
           alternatifs

• La radiothérapie externe exclusive

• La cryoablation percutannée

CCI grade II
RH+++ HER2-
N+

Mastectomie
RT axillaire
Hormonothérapie

CCIS de haut grade

Tumorectomie
RT hypofractionnée

La surveillance

Surveillance mammographique chez les survivantes :
•mammographie / tous les ans
            Risque de récidive locale

Freedman JAMA Oncol. Nov 2016
Freedman J Clin Oncol Sep 2017

Take home messages
• Peu étude sur le bénéfice du dépistage du cancer du sein après 74 ans

      Les recommandations : dépistage individuel et personnalisé
   (selon les comorbidités & espérance de vie)

• En imagerie : +++ Se et Sp de la mammographie

• Caractéristiques tumorales : peu agressives

   -> diagnostic tardif

   ->T2 / N1+++ / Métastases à distance

• Thérapeutiques : Chirurgie +++ Hormonothérapie +++

           Chimiothérapie ---

• Surveillance après le cancer du sein : annuelle …