Inertie clinique : problème et solution dans la prise en
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Diabetes Nurse Day
8 May 2014
Inertie clinique : problème et
solution dans la prise en
charge du diabète de type 2
Professeur André Scheen
Université de Liège
Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies métaboliques
Unité de Pharmacologie clinique
CHU Liège 1
Scheen AJ, Giet D. (Editorial)
Cibler l’inertie et le défaut
d’observance thérapeutiques :
nouveau défi pour améliorer les
performances de la pratique médicale.
Rev Med Liège, 2010, 65, 229-231.
Scheen AJ.
Inertie dans la pratique médicale :
causes, conséquences, solutions.
Rev Med Liège, 2010, 65, 232-238.
Scheen AJ, Giet D.
Non-observance thérapeutique :
causes, conséquences, solutions.
Rev Med Liège, 2010, 65, 239-245.
Accessible online sur le site : www.rmlg.ulg.ac.be
Gérard Reach
Clinical inertia,
uncertainty and
individualized
guidelines.
Diabetes Metab 2014
Feb 20.
3
Inertie clinique et diabète de type 2
1. Inertie clinique en général : définition,
causes et conséquences
2. Inertie clinique dans le diabète de type 2 :
un problème majeur
3. Conclusions : quelles solutions pour un
problème complexe ?
5
Inertie clinique et diabète de type 2
1. Inertie clinique en général : définition,
causes et conséquences
2. Inertie clinique dans le diabète de type 2 :
un problème majeur
3. Conclusions : quelles solutions pour un
problème complexe ?
6
Clinical inertia
Definition
“Clinical Inertia”: the failure of health care providers
to initiate or intensify therapy when indicated
Phillips LS et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135: 825-34. 7
8
Disséquer la problématique de l’inertie clinique
Le non respect des recommandations en pratique clinique
9
Causes liées au Causes liées au Causes liées à la Causes liées au
médecin malade maladie système
INERTIE THERAPEUTIQUE
(de la part du soignant)
DIMINUTION DES
Conséquences pour Conséquences pour
l’individu PERFORMANCES
la société
MEDICALES
DEFAUT D’OBSERVANCE
THERAPEUTIQUE
(de la part du soigné)
Causes liées au Causes liées au Causes liées à la Causes liées au
médecin malade maladie système
Scheen AJ & Giet D. Rev Med Liège, 2010, 65, 229-231. 10Inertie clinique
Causes liées au médecin
- Manque de connaissance des objectifs thérapeutiques (« guidelines »)
- Surestimation de la qualité de la prise en charge
- Crainte de la survenue de manifestations indésirables
- Peur d’imposer des contraintes supplémentaires au patient
- Manque de temps pour instaurer et expliquer l’intensification du
traitement
- Difficultés face à la complexité croissante de l’approche thérapeutique
- Désarroi face aux messages parfois contradictoires (« ACCORD » !)
- Réticences face aux contraintes administratives
- Etc …13
14
Inertie clinique et défaut d’observance
Il prescrit le Elle suit le
traitement traitement
Observance aux Observations aux
recommandations prescriptions
Alors que les médecins (soignants) citent le refus du patient
(soigné) ou sa non-observance probable comme raison
principale de l’inertie clinique, dans la plupart des cas, c’est
l’inertie du médecin (soignant) qui est responsable. 15Des phénomènes homologues
Evidence-based
medicine
Evénement Evénement
Connaissances Connaissances Education
Expérience Thérapeutique
Croyance Croyance
Croyance Compétence Croyance Compétence
Emotion Emotion
Désir Observance Désir Observance
Etat mental aux Etat mental aux
non intentionnel recommandations non intentionnel recommandations
(douleur, plaisir) Facteurs exogènes (douleur, plaisir) Facteurs exogènes du médecin
ressources ressources
Les raisons du médecin et les raisons du
patient entrent en résonance
Le médecin
aussi a des
états
mentaux !
16Les croyances et les peurs de l’un
et de l’autre entrent en résonance
« Les patients et les médecins concluent
souvent des contrats non exprimés pour
continuer les antidiabétiques oraux aussi
longtemps que possible. »
Wallace TM, Matthiews DR, Poor glycaemic control in type 2 diabetes: a conspiracy of
disease, suboptimal therapy and attitude Q J Med 2000; 93: 369-374
1718
19
Inertie clinique
Causes liées au patient
- Difficulté d’accepter le fait que la maladie s’aggrave
- Méconnaissance des avantages de l’intensification
thérapeutique
- Traitement de facteurs de risque asymptomatiques
- Crainte de la survenue de manifestations indésirables
- Peur des contraintes supplémentaires (insuline !)
- Coût supplémentaire éventuel
- Etc …Inertie clinique Causes liées au système de soins - Médecin travaillant en solo - Hiatus entre première et deuxième ligne de soins - Contraintes administratives excessives - Hiatus entre indications reconnues et indications remboursées - Absence de « flat price » pour de nombreux médicaments - Etc …
Causes liées au Causes liées au Causes liées à la Causes liées au
médecin malade maladie système
INERTIE THERAPEUTIQUE
(de la part du soignant)
Morbidité: ↓ qualité de la vie Coûts directs : ↓ ressources
Mortalité : ↓ espérance de vie Coûts indirects :↓ productivité
DIMINUTION DES
Conséquences pour Conséquences pour
l’individu PERFORMANCES
la société
MEDICALES
DEFAUT D’OBSERVANCE
THERAPEUTIQUE
(de la part du soigné)
Causes liées au Causes liées au Causes liées à la Causes liées au
médecin malade maladie système
Scheen AJ & Giet D. Rev Med Liège, 2010, 65, 229-231. 2223
24
25
27
Inertie clinique et diabète de type 2
1. Inertie clinique en général : définition,
causes et conséquences
2. Inertie clinique dans le diabète de type 2 :
un problème majeur
3. Conclusions : quelles solutions pour un
problème complexe ?
28Stratégie thérapeutique du diabète de type 2
L’intensification du traitement
est basée sur un constat d’échec
que ni le soignant ni le soigné
ne sont prêts à reconnaître !
+ +
+
Epuisement
inexorable de
la cellule B
2963% of Patients With Diabetes
are Not At ADA A1C Goal 10%
80 >8%
63% 17.0% >9%
% of
7%
Subjects 60 >8%
n = 404 25.8%
40 7-8%(38.2% ≥ 7 %) (37.4% ≥ 7 %)
1 patient 1 patient 2 patients out of 3 out of 2 out of 3
Treatment/Patient fault Physician not guilty !
36
Clinical inertia in patients with T2DM
requiring insulin in family practice
OBJECTIVE:
To describe the clinical status of patients with type 2 diabetes
mellitus (T2DM) in the primary care setting at insulin initiation
and during follow-up, and to assess the efficacy of insulin
initiation and intensification.
CONCLUSION:
Even in patients identified as being sufficiently high risk to
warrant insulin therapy, a clinical care gap exists in physician
efforts to achieve and sustain recommended HbA₁(c) target
levels. Family physicians need strategies to facilitate earlier
initiation and ongoing intensification of insulin therapy.
Harris SB et al. Can Fam Physician. 2010 Dec;56(12):e418-24.Diabetes care in the hospital :
is there clinical inertia ?
BACKGROUND:
Effective control of hospital glucose improves outcomes, but
little is known about hospital management of diabetes.
CONCLUSIONS:
Practitioners were often aware of diabetes at admission, but
the problem was often overlooked during hospitalization.
The low rate of documentation and therapeutic change
suggests the need for interventions to improve provider
awareness and enhance inpatient diabetes care.
Knecht LA et al. J Hosp Med 2006; 1: 151-160Earlier and Appropriate Intervention May
Improve Patients’ Chances of Reaching Goal
Published Conceptual Approach
OAD +
multiple daily
Diet and OAD OAD OAD OAD + insulin
exercise monotherapy up-titration combination basal insulin injections
10
9
HbA1c Goal
8
7
Mean 6
HbA1c Duration of Diabetes
of patients Conventional stepwise Earlier and more aggressive
treatment approach intervention approach
OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355.
Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.
39Clinical inertia : lack of adjustment of therapy
despite HbA1c levels far above targets
Last A1C Value Before Abandoning Treatment
10
9.1% 9.6%
9
Mean A1C at Last Visit (%)
8.6%
8.8%
8
ADA Goal
7
Sulfonylurea
Diet/Exercise Combination
Metformin
2.5 Years 2.9 Years 2.2 Years 2.8 Years
At Insulin Initiation, the average patient had :
5 years with HbA1C >8%, 10 years with HbA1C >7%
Brown et al. The Burden of Treatment Failure in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 27. 1535-40, 2004 40HbA1c Ajout 1 ADO Ajout 1 ADO Ajout d’’une
si déjà 1 ADO si déjà 2 ADO insuline
≥ 7.0% 2.9 ans >7.2 ans >7.1 ans
≥7.5% 1.9 ans >7.2 ans >6.1 ans
≥8.0% 1.6 ans >6.9 ans 6.0 ans↑ Dose : 57% Add-on : 35% Both : 4% Insulin : 4%
Inertie clinique et diabète de type 2
1. Inertie clinique en général : définition,
causes et conséquences
2. Inertie clinique dans le diabète de type 2 :
un problème majeur
3. Conclusions : quelles solutions pour un
problème complexe ?
45Causes liées au Causes liées au Causes liées au
médecin malade système de soins
Conséquences Conséquences
pour INERTIE
pour
l’individu THERAPEUTIQUE
la société
Actions ciblant Actions ciblant Actions ciblant le
le médecin le patient système de soins
Scheen AJ. Rev Med Liège, 2010, 65, 232-238.
47Type 2 diabetes in primary care in Belgium:
need for structured shared care
OBJECTIVE:
To picture the profile of type 2 diabetic patients in Belgium and to
study the quality of care in the primary care setting, with regard, to
multi-factorial approach of the disease.
CONCLUSION:
Overall metabolic control in type 2 diabetic patients in primary care in
Belgium was acceptable for glucose control, but major room for
improvement exists especially for statin use and blood pressure
control. Clinical inertia is present and the presence of more
structured care in specialised diabetes centres, focusing on
therapeutic guidelines, may explain the better overall metabolic
control in patients followed up in shared care with these centres.
Goderis G et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117: 367-72.
Trajets de soins : un remède pour l’inertie clinique ?Endocr Pract. 2014 Feb;20(2):112-9. doi: 10.4158/EP13201.OR.
Care directed by a specialty-trained nurse practioner or
physician assistant can overcome clinical inertia in
management of inpatient diabetes.
Mackey PA et al.
OBJECTIVE:
The study's objective was to determine the impact of care directed
by a specialty-trained nurse practitioner (NP) or physician assistant
(PA) on use of basal-bolus insulin therapy and glycemic control in a
population of noncritically ill patients with diabetes.
In total, 171 patients with 222 hospitalizations were cotreated by an
NP/PA and 543 patients with 665 hospitalizations were not.
CONCLUSION:
Diabetes care assisted by an NP/PA trained in
inpatient diabetes management results in greater use of
recommended basal-bolus insulin therapy and is correlated with
lower mean glucose levels before discharge.
49Fam Pract. 2014 Jan 28. [Epub ahead of print]
Stepping up: a nurse-led model of care for insulin
initiation for people with type 2 diabetes.
Furler JS et al.
OBJECTIVE:
To develop a model of care (Stepping Up) for insulin initiation in
routine diabetes care in Australian general practice. To evaluate the model
for feasibility of integration within routine general practice care.
METHODS:
Drawing on qualitative work and normalisation process theory, we
developed a model of care that included clarification of roles, in-practice
systems and simple clinical tools. The model was introduced in an
educational and practice system change intervention for general
practitioners (GPs) and practice nurses (PNs).
CONCLUSIONS:
The Stepping Up model allowed technical care to be embedded within
generalist whole-person care, supported clinicians and practice system to
overcome clinical inertia and supported patients to make the timely
transition to insulin. Testing of the model's effectiveness is now underway.
50la problématique du diabète de type 2
Vaincre l’inertie thérapeutique en pratique clinique
Importance d’une prise en charge multi-
disciplinaire et d’une éducation thérapeutique
Rôle des infirmières d’éducation en diabétologie
pour limiter l’inertie et améliorer l’observance
52Merci pour votre attention
53Vous pouvez aussi lire
