CHOC HÉMORRAGIQUE stratégie de prise en charge en préhospitalier et aux urgences - E. Cesareo - reulian.fr
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CHOC HÉMORRAGIQUE
stratégie de prise en charge en
préhospitalier et aux urgences
E. Cesareo
Conflit d’intérêt pour cette présentation
Remerciements : K. Tazarourte
Le choc hémorragique dans quel contexte ?
Per et Post opératoire
N Engl J Med. 2018; 378 (4): 370-9
(Min)
Dutton RP. J Trauma 2010
Trends in 1029 trauma deaths at a level 1 trauma center
Oyeniyi BT et al. INJURY. 2017
Méta-analyse = 27 articles 1999-2013
Délais de soins trop long
Prise en charge inefficace
Mauvaise orientation…
Kwon AM. Eur J Traum Emerg Surg. 2014
2011: 512 polytraumatisés décédés sur les lieux de prise en charge
Davis JS. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77:213-18
Hémorragie : 80%, Airway 10%, TCG…
Leardership inefficace
Coordination imprécise
National evaluation of the effect of trauma-center
care on mortality
MacKenzie EJ. N Eng J Med. 2006
*
*The mortality benefit of direct trauma center
transport in a regional trauma system: A
population-based analysis
Hass B. J Trauma Acute Care Surg. 2012
n=3,954Prise en charge SMUR vs non-SMUR:
Risk of death at 30 days (n=190)
2703 injuried patients (n=2513)
Yeguiayan et al. Critical Care 2011Le diagnostic est parfois facile !
J Trauma. 2006
Predictive factors for undertriage
•Age of 45 years to 54 years (odds ratio [OR], 6.76)
•Injury Severity Score of 16 (OR 3.67)
•Glasgow coma scale score of 13 to 15 (OR 4.79)
•Nighttime (OR 2.31)
•Pelvic injuries (OR 14.2)
Nakahara S J Trauma 20100
-10
∆ PAM (%)
-20
Attention aux
valeurs
-30 de PA rassurantes
-40
Eveillé
-50 Eveillé et baro-dénervé
Pentobarbital
-60
0 5 10 15 20 25
Hémorragie (mL/kg)ATLS student course manual. 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012:69
Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated
with increased mortality in penetrating major trauma
patients: Multicentre cohort study (n=3444;2000-2009)
Hasler. Resuscitation 2011Comment détecter les patients hypovolémiques ?
éléments de prédiction d’une
procédure urgente à l’accueil hospitalier
Raux M J Trauma 2011Comment détecter les patients hypovolémiques ?
D.Sartorius. Crit Care Med 2010
SCORE MGAP P. Bouzat. Injury 2016
Le score MGAP n’est pas corrélé avec :
la probabilité de réaliser un geste en urgence !Anesthesiology 2012
ANESTHESIOLOGY 2017
Comment détecter les patients hypovolémiques ? J. Trauma. 2009
Comment détecter les patients hypovolémiques ?
FC/PAS ≥ 1 → CHOC MODÉRÉ
FC/PAS ≥ 1,4 → CHOC SÉVÈRE
Mutschler M et al. Critical care. 17:R 172Echographie préhospitalière en aide au
diagnostic et triage
FAST
Focused Abdominal Sonography
for Trauma
Tazarourte K Critical Care Med 2010
Lapostolle F Am J Emerg Med 2005
Se > 85% et Sp 96%Choc hémorragique en traumatologie : les sites hémorragiques
Dutton et al. J Traumato. 2002Anesth Reanim. 2015; 1:62-74
Rossaint R et al. Crit Care. 2014
stopper le saignement Suture d’un scalp Ceinture pelvienne Sondes Bivona et épistaxis Garrot tourniquet
COMPRESSION VASCULAIRE
UTILISATION QUICK-CLOT® PAR ARMÉE ISRAÉLIENNE (2009-2014)
SHINA A. J Trauma Acute Care Surg. 2015TAMPONNEMENT A L’AIDE D’UNE SONDE DE FOLEY GILROY D. Injury. 1992 DEMETRIADES D. Curr Probl Surg. 2007
J Trauma Acute Care Surg. 2013
77 patients inclus, rétrospectif 12/2009 -10/2011, forces armées Iraq et Afghanistan
42 patients groupe sonde de Foley vs 35 patients groupe compression externe
Echecs 3/42 (7%) 9/35 (26%)
p < 0,05
Mortalité 2/42 (5%) 8/35 (23%)
p < 0,05TAMPONEMENT A L’AIDE D’UNE SONDE DE FOLEY
DEMETRIADES D. Curr Probl Surg. 2007
WEPPNER J. J Trauma Acute Care Surg. 2013R.E.B.O.A.
Comparaison décès précoces
REBOA vs Thoracotomie et clampage aorte
(n= 24) (n=72)
9,7% 37,5% (p=0,003)
Moore LJ,.J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:523–530.Moore LJ,.J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:523–530.
Results During this study period, a total of 1159 patients with trauma (3.2%) would have been eligible to undergo REBOA
Il faut se fixer des objectifs de PA
Rationnel : majoration pression = majoration saignement
remplissage vasculaire = dilution facteurs, hypothermie…limiter le remplissage vasculaire tant que le
saignement n’est pas contrôlé
« Low volume fluid resuscitation » Bickel WH et al. N Engl J Med. 1994
Limiter ne signifie pas absence de remplissage +++
Hampton DA et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013les cristalloïdes sont recommandés en 1ère intention
Quelle place pour l’accès intra-osseux ?
un vasopresseur doit être rapidement introduit
NoradrénalineJ Trauma Acute Care Surg. 2015
Vox Sanguinis (2017) 112, 557–566
© 2017 International Society of Blood Transfusion
ORIGINAL PAPER DOI: 10.1111/vox.12545
Prehospital parameters can help to predict coagulopathy
and massive transfusion in trauma patients
J.- S. David,1,2 E.- J. Voiglio,2,3 E. Cesareo,4,5 O. Vassal,1,2 E. Decullier,6,7 P.- Y. Gueugniaud,4,5 S. Peyrefitte8 &
K. Tazarourte4,5
1
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Hospices Civils de Lyon (HCL), Lyon-Sud Hospital, Pierre Benite, France
2
Lyon Est School of Medicine, University Lyon 1, Lyon, France
3
Department of Surgery, Hospices Civils de Lyon, Lyon-Sud Hospital, Pierre Benite, France
4
SAMU de Lyon and Department of Emergency Medicine, Hospices Civils de Lyon, Edouard Herriot Hospital, Lyon, France
5
Lyon Sud School of Medicine, University Lyon 1, Oullins, France
6
P^ole Information Medicale Evaluation Recherche, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France
7
EA Sante Individu Societe, Universite de Lyon, Lyon, France
8
Antenne Medicale Specialisee, Base des Fusiliers Marins et des Commandos, Lanester, France
Background This study aimed to evaluate the accuracy of prehospital parameters,
including vital signs and resuscitation (fl uids, vasopressor), to predict trauma-
induced coagulopathy (TIC, fi brinogen 1 5 or platelet count
107 pulse/min). For these parameters, we drew a ROC curve
and defi ned a cut-off value to predict TIC or MT. The strength of association
traumatisme tissulaire et d’une hypo perfusion systémique
between prehospital parameters and TIC as well as MT was assessed using logistic
regression, and cut-off values were determined using ROC curves.
Results Among the 485 patients included in the study, TIC was observed in 112
patients (23%) and MT in 22 patients (5%). For the prediction of TIC, ISS had
30% des traumatisés graves
good accuracy (AUC: 0 844, 95% confi dence interval, CI: 0 799–0 879), as did
the volume of fl uids (>1000 ml) given during prehospital care (AUC: 0 801, 95%
CI: 0 752–0 842). For the prediction of MT, ISS had excellent accuracy (AUC:
0 932, 95% CI: 0 866–0 966), whereas good accuracy was found for SI (> 0 9;
AUC: 0 859, 95% CI: 0 705–0 936), vasopressor administration (AUC: 0 828, 95%
CI: 0 736–0 890) and fl uids (>1000 ml; AUC: 0 811, 95% CI: 0 737–0 867). Vaso-
pressor administration, ISS and SI were independent predictors of TIC and MT,
whereas fl uid volume and ROC criteria were independent predictor of TIC but not
MT. No independent relationship was found between MGAP and TIC or MT.
Conclusions Prehospital parameters including the SI and resuscitation may help
Received: 22 March 2017,
to better identify the severity of bleeding in trauma patients and the need for
revised 28 April 2017,
accepted 8 May 2017,
blood product administration at admission.
published online 14 June 2017 Key words: coagulopathy and transfusion, prehospital, shock index, trauma.
Correspondence: Jean-Stephane David, Departement d’Anesthesie-Reanimation, Centre Hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, F-69495
Pierre-Benite Cedex, France
E-mail: js-david@univ-lyon1.fr
557Activation of protein C, endothelial glycocalyx disruption, consumption of fibrinogen, and platelet dysfunction
Crash 2 Lancet 2011
20.211 adultes traumatisés inclus
réduction mortalité 15%Anesth Analg 2018
Il faut injecter de l’acide Tranexamique (Exacyl®)
Injury, Int. J. Care Injured 48 (2017) Predicted adjusted mortality according to fibrinogen level on admission.
Surgery 2011
Effect of warfarin and other risk factors that were adjusted in the multivariate
model estimating the effect (risk ratios) on mortalityCorriger l’hémostase du patient
sous anticoagulants
• Hémorragie intracrânienne ou organe critique
(œil, spinal, articulation…) ou lésions multiples
• Choc hémorragique
• Le plus rapidement possible dès le diagnostic
posé.. Facteur Temps +++ (gagner chaque
minute)
En cas de gestes invasifs complexesObjectifs cibles en cas d ’hémorragie/traumatisme
sévère chez un patient sous antiacoagulants
• Correction hémostase
– INR < 1,5
– INR< 1,3 lors d’une HIC
– Dosage pondéral anti X ou anti II < 30/50 ng/ml
• Stratégie de réversion à protocoler
• Disposition d’antidotes en préhospitalier ?LE PATIENT TRAITÉ PAR AVK
LE PATIENT TRAITÉ PAR AOD
TRANSFUSION MASSIVE - 4 CGR en 1 heure - 10 CGR en 24H00
Ratio RBC/FFP
Cannon JW J Trauma Acute Care Surg. 2017Ratio RBC/PLAT
Cannon JW J Trauma Acute Care Surg. 2017JAMA. 2015 Objectif = calcium ionisé ≥ 1 mmol/l (voie veineuse indépendante transfusion)
Le patient « à endormir » Au bloc opératoire:
Pas de curare tant que le
En préhospitalier : chirurgien n’est pas prêt à
inciser
véritable discussion bénéfice/risque
oui si détresse neurologique
si détresse respiratoire
non autres situationsCannon JW. J Trauma Care Surg. 2017
QUESTIONS ?
Définition
La coagulopathie des traumatisés graves
(30% des traumatisés graves)
▪ fibrinogène < 1,5 g/l
▪ TP < 40%
Pour générer une coagulopathie il faut l’association d’une ▪ Plaquettes < 50 . 10exp9/l
hypo perfusion systémique et d’un traumatisme tissulaire.
• Triade létale
« classique »
– Acidose
– Dilution
– Hypothermie
• Inflammation
– hyperactivation de
la coagulation
– hyperactivation de
la fibrinolyse
ConsommationBrohi K J Trauma 2008
Désamorçage cardiaque :
bradycardie paradoxale
• 7 % des chocs hémorragiques
• Hémorragie rapide et massive
• Réflexe vago-vagal
• Mécanorécepteurs intracardiaques
Barrriot Intensive Care Med 1987
Remplissage vasculaire en urgenceDESMETTRE T. Crit Care. 2012; 16: R170
Roberts I et al. 2011 Cochrane Collaboration Réduction de mortalité 16 %
Haemorrhage control in severely injured patients
Gruen RL. Lancet 2012
Contemporary approaches to haemorrhage control combine
1) with early control of bleeding;
2) maintenance of critical perfusion
3) management of coagulopathy;
4) management of the inflammatory response caused by shock and
resuscitation.Vous pouvez aussi lire
