Cas Cliniques SESSION " CANCER ET VIH " - Complications & Comorbidités - Congrès VIH Complications & Comorbidités
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Cas Cliniques
SESSION « CANCER ET VIH »
BIARRITZ 2018
Romain PALICH
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris, France
Complications BIARRITZ
& Comorbidités Vendredi 21 septembre 2018
Cas 1. Monsieur B.
• Homme de 46 ans, né à Abidjan, premier
séjour en France dans les années 1990, vit
entre la Côte d’Ivoire et la France, marié avec
3 enfants en Côte d’Ivoire, commercial dans la
métallurgie pour une entreprise française
• Traité pour une HTA par IEC, pas de conduite
addictive
• Découverte de VIH en 2006 (CD4 à 70/mm3)
sur une AEG sans infection opportuniste au
diagnostic, traité par TDF/FTC + EFV et suivi à
Paris avant perte de vue en 2013
Cas 1. Monsieur B. • Consulte un dermatologue en ville pour un « grain de beauté » : réalisation d’une biopsie-exérèse • Ré-adressé en Maladies Infectieuses pour reprise de suivi VIH (charge virale à 730 000 cp/ml et CD4 à 32/mm3)
Quel bilan initial pour la MK ?
Examen clinique… des pieds
à la tête…
• Peau (oreille, nez, espaces
inter-orteils, organes
génitaux…)
• Muqueuses (cavité orale,
paupières…)
Von Roenn, Hematol Oncol Clin North Am, 2003 / Buthani, Semin Oncol, 2015 / Rapport Morlat (2017)
Quel bilan initial pour la MK ?
Examen clinique… des pieds Recherche de localisations profondes
à la tête… • Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• Peau (oreille, nez, espaces (atteintes pulmonaire, ganglionnaire,
inter-orteils, organes pleurale, péricardique, musculaire,
génitaux…) osseuse…)
• Muqueuses (cavité orale, • FOGD / coloscopie : seulement si
paupières…) saignement digestif extériorisé ou
anémie (non si asymptomatique)
• Fibroscopie bronchique : seulement si
symptomatique
Histologie ?
• Seulement si doute diagnostic (ou si
biopsie en cas d’atteinte viscérale ou
ganglionnaire)
• Aspect caractéristique, IHC
Von Roenn, Hematol Oncol Clin North Am, 2003 / Buthani, Semin Oncol, 2015 / Rapport Morlat (2017)
Quelle place pour le tep-scanner ?
• Les lésions de MK sont hypermétaboliques : cartographie très précise de la
maladie avec quantification possible (SUV)
• Corrélation avec la réponse thérapeutique : utile pour le suivi et pour décider de
stopper les traitements
• Critère objectif d’évaluation de stratégies thérapeutiques
• Limites : non encore validé, coût, disponibilité
Martinez, AIDS, 2011 / Mankia, Clin Med Nucl, 2012 / Cengiz, Mol Imaging Radionucl Ther, 2016
Et la PCR HHV-8 ?
684 patients VIH+
335 83 153 82
maladies de maladies de Castelman lymphomes NH cancers non
Kaposi (incluant 50 MK) (incluant 3 MK) classant sida
39% + 99% + 9% + 2% +
• Mauvais marqueur diagnostic
• Etudes contradictoires sur la valeur
pronostique (mauvais pronostic si PCR
HHV-8 positive au diagnostic ? marqueur
de guérison si négativation ?)
• Elimination d’une maladie de Castelman
• Niveaux de virémie HHV-8 différents en
fonction du diagnostic ?
Haq, HIV Med, 2016 / Jary, JCM, 2018
Cas 1. Monsieur B.
• Lésions cutanées confluentes, planes et en
relief sur la cheville, lésion nodulaire sur la
cuisse gauche (« éliminée ») et lésion palatine
d’aspect tumoral
Cas 1. Monsieur B.
• Lésions cutanées confluentes, planes et en
relief sur la cheville, lésion nodulaire sur la
cuisse gauche (« éliminée ») et lésion palatine
d’aspect tumoral
• Scanner TAP : adénomégalies diffuses,
micronodules pulmonaires aspécifiques,
lacune osseuse (vertèbre T4)
• Réalisation d’un tep-scanner…Cas 1. Monsieur B.
• Hypermétabolisme de nombreux ganglions
sus- et sous-diaphragmatiques (réplication
VIH ?), pas de foyer hypermétabolique au
niveau pulmonaire, hypermétabolisme
modéré au niveau du palais
• Il existe un foyer hypermétabolique (SUV
max à 8,1) au niveau du corps vertébral de
T4, correspondant à la lésion lytique
visualisée en TDM : à confronter au résultat
d’une biopsie osseuseLes atteintes osseuses de MK
• Atteinte rare mais
probablement très
sous-diagnostiquée
(techniques
d’imagerie, cas
asymptomatiques)
• Selon la localisation,
risque de compression
médullaire
• Attention aux
diagnostics
différentiels !
• Indication à traiter
systématiquement par
chimiothérapie ?
Di Bella, Curr HIV Research, 2011Quelle stratégie thérapeutique ?
Localisation cutanéo-muqueuse
avec signe de gravité
Localisation cutanée exclusive (œdème, ulcération cutanée,
sans signe de gravité lésion muqueuse non plane)
et/ou localisation palatine et/ou localisation viscérale
non « tumorale » ARV + chimiothérapie
Patient naïf d’ARV Patient sous ARV
• Initiation d’un Charge virale Charge virale
traitement ARV détectable indétectable
• Surveillance
mensuelle les 3 • Optimisation du Forme cutanée Forme pauci-
premiers mois (IRIS) traitement ARV diffuse lésionnelle
• Evaluation de la • Evaluation de la Chimio- Traitement
réponse tumorale à réponse tumorale à thérapie local
3 et 6 mois (1ère intention)
3 et 6 mois
d’indétectabilité de d’indétectabilité de
la charge virale la charge virale
Rapport Morlat (2017)Quelle chimiothérapie choisir ?
Anthracyclines liposomales Taxanes
Daunorubicine
(DAUNOXOME)
40 mg/m2 toutes
les 2 semaines
Doxorubicine Paclitaxel
(CAELYX) (TAXOL)
20 mg/m2 toutes 100 mg/m2 toutes
les 2-3 semaines les 2 semaines
Toxicité neurologique
Toxicité médullaire
FEVG >45% à J0, à contrôler après 6 cures Alopécie
Dose cumulée maximale : 550 mg/m2 Atteinte unguéale
Erythro-dysesthésie palmo-plantaire
Toxicité médullaire
+ BléomycineQuelle chimiothérapie choisir ?
Anthracyclines liposomales Taxanes
Daunorubicine
(DAUNOXOME)
40 mg/m2 toutes
les 2 semaines
Doxorubicine Paclitaxel
(CAELYX) (TAXOL)
20 mg/m2 toutes 100 mg/m2 toutes
les 2-3 semaines les 2 semaines
2ème intention
1ère intention
Rapport Morlat (2017)Cas 1. Monsieur B.
• 6 cures de chimiothérapie par doxorubicine
(CAELYX) réalisées toutes les 3 semaines
• Régression (aplanissement, modification de la
couleur) des lésions cutanées et disparition de
la lésion palatine
• Pas de tep-scanner de contrôle car patient
resté strictement asymptomatique (pas de
douleur rachidienne, examen neurologique
normal)
• Charge virale indétectable à M6 de reprise du
traitement ARV (TDF/FTC + RAL) et ré-
ascension progressive des CD4 (135/mm3 à M6)Quelle surveillance ?
Instauration de prophylaxies
Eléments du dossier à
• Cotrimoxazole (pneumocystose,
collecter / vérifier
toxoplasmose)
• Dernière charge virale, dernière
• Valganciclovir (CMV, si PCR
numération CD4/CD8
positive et après élimination
• Histoire thérapeutique,
d’une rétinite)
génotypes antérieurs,
• Valaciclovir (HSV/VZV si herpès
intolérances aux ARV
ou zona récurrent)
(molécules à disposition si
• Ténofovir (VHB)
modification des ARV)
• Co-infections (hépatites B et C, Monitoring mensuel
toxoplasmose, CMV) • Charge virale VIH
• Charge virale VHB (si AgHBS
Bilan préthérapeutique positif ou Ac anti-HBc isolé)
• Fonction rénale (clairance de la • Charge virale CMV (si sérologie
créatinine) CMV positive)
• Fonction cardiaque (ECG, ETT) Et tous les trois mois…
• Fonction hépatique (bilan • Numération CD4/CD8
hépatique, TP)
Rapport Morlat (2017)Est-ce toujours un problème ?...
43% • Nombreuses découvertes de VIH
à un stade tardif
de diagnostics tardif
• Nombreux retours aux soins en
Stade sida contexte d’immuno-dépression
CD4MK chez les patients « contrôlés »
Poumon 96 • Données de la RCP
Kaposi 74 ONCOVIH entre mai
2014 et décembre
LNH 58
2017
Canal anal 32
ORL • 2ème cancer le plus
28
représenté parmi les
Sein 20 cas présentés
Vessie 16
Rectum 12 21 cas de MK
Pancréas 11 chez des patients
Foie 9 virologiquement
Hodgkin 8 contrôlés
Indéterminé 8
Œsophage 8
Peau 7
Colon 7
0 20 40 60 80 100MK chez les patients « contrôlés »
Nombre de patients
avec données
disponibles
Hommes 81% N=17/21
Origine : France métropolitaine 45% N=9/20
DOM-TOM 5% N=1/20
Afrique 50% N=10/20
Age (années) 54 (35-61) N=21
Délai depuis le diagnostic VIH (années) 14 (6-22) N=21
Durée de suppression virologique (années) 3 (2-5) N=17
Nadir de CD4 (/mm3) 196 (84-329) N=19
Traitement ARV : 2 NRTI + NNRTI 32% N=6/19
2 NRTI + PI/r 21% N=4/19
2 NRTI + INSTI 47% N=9/19
CD4 au moment au diagnostic de MK 449 (241-625) N=21
(/mm3)
Ratio CD4/CD8 au diagnostic de MK 0,58 (0,33-0,65) N=12MK chez les patients « contrôlés »
Nombre de patients
avec données
disponibles
14
Hommes 81% N=17/21
12
Nombre de patients
Origine : France métropolitaine 45% 48% N=9/20
10
DOM-TOM 5% N=1/20
8 33%
Afrique 50% N=10/20
6 N=21
Age (années) 19% 54 (35-61)
4
Délai depuis le diagnostic VIH (années) 14 (6-22) N=21
2 virologique (années)
Durée de suppression 3 (2-5) N=17
Nadir de CD4 (/mm0 3) 196 (84-329) N=19
CD4500 N=6/19
Traitement ARV : 2 NRTI + NNRTI 32%
2 NRTI + PI/r 21% N=4/19
2 NRTI + INSTI 47% N=9/19
CD4 au moment au diagnostic de MK 449 (241-625) N=21
(/mm3)
Ratio CD4/CD8 au diagnostic de MK 0,58 (0,33-0,65) N=12Cas 2. Monsieur O.
• Homme de 55 ans, né en France,
travaillait dans une scierie, actuellement
sans emploi
• Gros fumeur, traité pour un diabète de
type 2, une HTA, une cardiomyopathie
ischémique (deux stents)
• Découverte de VIH à la fin des années
1990 (informations manquantes sur
l’histoire), actuellement sous TDF/FTC +
DRV/r (charge viraleCas 2. Monsieur O. • Maladie de Kaposi au diagnostic de VIH : lésions des deux membres inférieurs (pieds très douloureux) et des organes génitaux externes
Cas 2. Monsieur O.
• A reçu 22 cures de doxorubicine (CAELYX)
avec des « pauses » : dose cumulée de
700 mg/m2 et aggravation de
l’insuffisance cardiaque les deux
dernières années
• La douleur au niveau des pieds et la
réapparition de lésions infiltrées,
œdématiées, motivent la reprise d’un
traitement
Proposition de traitement par
paclitaxel (TAXOL) :
est-ce compatible avec le
traitement ARV ?Interactions médicamenteuses
Voies métaboliques
Agents anti-
cancéreux ARV
Cytochrome P450
Majoration de l’exposition plasmatique des taxanes avec majoration
des complications liées au traitement : myélotoxicité, neuropathie…
en présence de ritonavir (ou de cobicistat)
Rapport Morlat (2017)Cas 2. Monsieur O.
• Switch du traitement ARV pour
ABC/3TC + DTG
• Amélioration transitoire des lésions de
Kaposi sous paclitaxel mais apparition
d’une neuropathie périphérique
invalidante (objectivée par l’EMG)
attribuable au traitement
Quelles alternatives
thérapeutiques peut-on
proposer ?Quels traitements alternatifs ?
20 patients
10 patients
15 patients
12 patients
17 patients
Rokx, CID, 2013 / Little, JCO, 2000
Pourcher, AIDS Res Hum
Retroviruses, 2016
Uldrick, JCO, 2012 / Polizzotto, JCO, 2016Et l’immunothérapie ?
• Altération de la réponse immunitaire spécifique anti-HHV-8
• Restauration de ces fonctions par les anti-immune checkpoints ?
Galanina, Cancer Immun Res, 2018
Guihot, JID, 2006Suivi sous immunothérapie
Bilan pré-thérapeutique
• Examen clinique (bilan de
fièvre, examen digestif, Bilan avant chaque cure
pulmonaire, neurologique, • Examen clinique complet
rhumatologique, cutané, • Bilan biologique (NFS, rein et
constantes, état général) urines, foie, glycémie, BPC, acide
• Traitements en cours urique, albumine, CRP, LDH, TP,
• Bilan biologique (NFS, rein et charge virale VIH, CD4)
urines, foie, glycémie, BPC,
acide urique, albumine, CRP,
FAN, thyroïde, bilan hormonal, Bilan tous les trois cycles
charges virales VIH, EBV, CMV, • Bilan thyroïdien (TSH +/- T3 et T4,
HHV-8, VHB, VHC, test IGRA, Ac anti-TPO et anti-
CD4) thyroperoxydase)
• Scanner thoracique avec et • Charge virale VHB +/- VHC
sans injection
Rapport Morlat (2017)La cohorte ONCOVIHAC Création d’un observatoire pour colliger les données sur les patients VIH+ traités par anti- immune-checkpoint : • Tout patient VIH+ présentant un cancer • Pouvant bénéficier d’un traitement par anti-immune- checkpoint (AMM, ATU, essais cliniques… et en compassionnel) • Données cliniques, thérapeutiques • Explorations physiopathologiques
Points clés • La maladie de Kaposi reste un sujet d’actualité (découvertes tardives, ruptures de traitement ARV, survenue chez des sujets contrôlés) • Bilan initial clinique et paraclinique exhaustif, avec intérêt des nouvelles techniques d’imagerie pour le diagnostic et pour le suivi • Chimiothérapie reposant sur les anthracyclines liposomales et les taxanes, alternatives thérapeutiques limitées (anti- immune checkpoint prometteurs) • Interactions médicamenteuses avec les ARV à gérer et suivi rigoureux des patients VIH+ (RCP ONCOVIH)
Vous pouvez aussi lire
