Information importante sur l'immunisation à l'intention des étudiants en médecine
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Information importante sur l’immunisation à l’intention des étudiants en médecine
Faites remplir ce formulaire par un professionnel de la santé, et ensuite télécharger au Service de
vérification d’immunisation de la Faculté de médecine et des sciences de la santé (FMSS) avant la date
indiquée au document « Conditions d’admission ». Si vous savez déjà qu’il vous manque des vaccins ou si
les preuves ne sont plus disponibles, soumettez ce que vous avez, et ajouter une page indiquant les
rendez-vous que vous avez pris pour compléter ou répéter les éléments nécessaires. Pour des raisons de
sécurité, ne soumettez pas vos documents par courriel ni par Minerva, et conservez tous les originaux
dans vos dossiers.
Vous pouvez faire remplir le formulaire par votre médecin de famille ou par une infirmière dans une
clinique locale (un CLSC au Québec) ou un pharmacien autorisé à offrir des vaccinations. Il n’est pas permis
à vous (l’étudiant) de remplir le formulaire, ni à un membre de votre parenté, même s’il est professionnel
de la santé. Quoi qu’il en soit, n’oubliez pas d’apporter tous les documents prouvant que vous êtes
immunisé (carnet ou dossier de vaccination, etc.) pour les présenter au professionnel de la santé. Le
professionnel pourra vous offrir les rendez-vous pour les immunisations manquantes au même temps, le
cas échant. Si vous n’avez pas accès à un professionnel de la santé, veuillez soumettre les pages de votre
dossier d’immunisation originale (numérisé).
La plupart des facultés membres de l’Association des facultés de médecine du Canada (AFMC)
utilisent une version harmonisée des exigences d’immunisation pour les étudiants qui effectuent
des stages au Canada dès la 3e année de leur programme d’études médicales. Le Portail des
étudiants AFMC simplifie le processus d’inscription aux stages, et plusieurs étudiants de McGill y
soumettent leur demande chaque année. Voilà pourquoi nous suggérons fortement aux nouveaux
étudiants MDCM de McGill d’indiquer toutes les preuves nécessaires pour se conformer aux
exigences de l’AFMC -voir les encadrés sur ce formulaire. Ceci peut vous épargner du temps lorsque
vous aurez à remplir le formulaire AFMC, même si certaines exigences additionnels seront à faire
plus près de la date du dépôt de votre demande de stage optionnel. Voir :
https://afmcstudentportal.ca/fr/immunization/
Au Québec, le minimum requis pour être admissible aux milieux clinques sont les exigences du
Protocole d’immunisation du Québec (PIQ). Il est necessaire d’obtenir les immunisations
manquantes ou dont vous n’avez pas la preuve pour se conformer au PIQ. AVoir la liste des
ressources pour recevoir des vaccinations (publique et privé) sur la page web pour les étudiants
MDCM nouvellement admis. Veuillez noter que des frais peuvent s’appliquer pour les
immunisations au-delà du PIQ que vous pourriez obtenir pour répondre aux exigences de l’AFMC.
Politiques de McGill
1. Politique d’immunisation de l’ÉMPC: https://www.mcgill.ca/ugme/fr/politiques-
etprocedures/immunisation
2. Politique et procédure à suivre pour les personnes porteuses d’un virus transmissible par le sang
(incl. Hépatite B, Hépatite C, VIH https://www.mcgill.ca/ugme/fr/politiques-
etprocedures/infections-virales-transmissibles-par-le-sang
1 – Aut. 2022Information on Specific Tests and Vaccines
1. Tétanos, diphtérie et coqueluche 7. Hépatite B
• Fournir les dates de vaccination durant l’enfance. • Une recherche des anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de
• S’il n’a pas de carnet indiquant les dates des vaccins donnés durant l’hépatite B doit être effectuée d’un à six mois après la dernière dose, et le
l’enfance, l’étudiant doit se faire vacciner en respectant le calendrier du taux d’anticorps doit être suffisant pour assurer une protection
formulaire sur l’immunité. (anticorps anti-HBs ≥ 10 mUI/mL).
• Aucune dose de rappel n’est nécessaire avant l’âge de 50 ans si une • Si le taux d’anticorps anti-HBs est ≤ 10 mUI/mL ou indécelable, administrer
primovaccination complète a été reçue. une seule dose ET rechercher de nouveau ces anticorps un ou deux mois plus
2. Polio tard. Si le taux d’anticorps anti-HBs est ≥ 10 mUI/mL, aucune autre mesure
• La vaccination systématique des adultes, y compris des travailleurs de la n’est nécessaire. S’il est ≤ 10 mUI/mL ou indécelable, administrer les deux
santé et des stagiaires, n’est pas nécessaire au Québec. Le risque d’exposition autres doses selon le calendrier prévu ET refaire un test 1 ou 2 mois plus tard.
au virus de la polio est minime en Amérique du Nord. • Les étudiants atteints d’une hépatite B chronique ou porteurs de l’hépatite
• Une dose de rappel n’est pas nécessaire, sauf si l’étudiant court un risque B (détection de l’antigène de surface [HBsAg]) doivent consulter le
accru d’exposition au poliovirus sauvage (notamment s’il prévoit voyager ou coordonnateur de programme de leur faculté.
travailler dans une région où il y a circulation de poliovirus sauvage ou de • Les étudiants n’ayant pas répondu à la vaccination après la deuxième série
poliovirus dérivé d’une souche vaccinale). de vaccins doivent consulter le coordonnateur de programme de leur faculté.
3. Rougeole 8. Tuberculose Un test cutané à la tuberculine (TCT ou « test de Mantoux »)
L’une des conditions ci-dessous doit être remplie : en deux étapes est nécessaire SEULEMENT si l’étudiant répond OUI à l’une
• Naissance avant 1970 (immunité présumée) des questions suivantes :
• Preuve écrite de l’administration de deux doses de vaccin contre la rougeole 1. Naissance au Canada avant 1976
à au moins un mois d’intervalle à l’âge d’un an ou plus 2. Naissance à l’extérieur du Canada
• Antécédents documentés de la maladie avant le 1er janvier 1996 3. Administration du vaccin BCG
• Preuve écrite de test sérologique positif confirmant l’immunité à la 4. Exposition avérée à la tuberculose active
rougeole** (Joindre les résultats.) 5. Séjour pendant une période cumulative de 3 mois ou plus ailleurs que dans
4. Oreillons les pays suivants : Canada, États-Unis, Australie, Europe occidentale
L’une des conditions ci-dessous doit être remplie : (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Grèce,
• Naissance avant 1970 (immunité présumée) Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède,
• Preuve écrite de l’administration d’une dose de vaccin contre les oreillons Suisse) et Antilles (à l’exception d’Haïti et de la République dominicaine, où la
• Preuve écrite de test sérologique positif confirmant l’immunité aux maladie est très présente)
oreillons** (Joindre les résultats.) • Le deuxième TCT doit être fait de sept jours à un an après le premier, à
5. Rubéole condition qu’il n’y ait eu aucune exposition à Mycobacterium tuberculosis
L’une des conditions ci-dessous doit être remplie : durant l’année précédente.
• Preuve écrite de l’administration d’une dose de vaccin contre la rubéole • La lecture des deux TCT doit être faite de 48 à 72 heures après
• Preuve écrite de test sérologique positif confirmant l’immunité à la l’administration de la tuberculine par un professionnel de la santé qualifié.
rubéole** (Joindre les résultats.) Une lecture effectuée par l’étudiant ne sera pas acceptée.
Si l’on obtient un test sérologique négatif pour l’une ou l’autre de ces • Le résultat doit être consigné en millimètres d’induration : un simple
trois infections, l’administration d’une dose de rappel d’un vaccin trivalent «positif » ou « négatif » ne suffit pas.
(RRO) s’impose. • Si un TCT en deux étapes a déjà été réalisé (preuve écrite), il suffit de
La recherche d’anticorps avant la vaccination contre la rougeole, les oreillons fournir la preuve d’un TCT en une étape fait dans les 12 derniers mois.
et la rubéole n’est pas recommandée et n’est pas gratuite au Québec. Sans • En présence d’un premier test positif, ou d’un test positif dans le passé, ne
preuve écrite de vaccination, les étudiants doivent être vaccinés. La recherche pas faire le deuxième test. L’étudiant doit plutôt subir une radiographie
d’anticorps après la vaccination n’est pas recommandée non plus. pulmonaire et consulter un pneumologue. Joindre une radiographie et un
6. Varicelle rapport aux formulaires.
L’une des conditions ci-dessous doit être remplie : • Les résultats d’un test de libération d’interféron-gamma (IGRA),
• Antécédents de varicelle QuantiFERON ou T-SPOT.TB, effectué pendant la dernière année peuvent
• Preuve écrite de l’administration de deux doses de vaccin contre la varicelle remplacer les résultats d’un TCT.
(Joindre le document.) 9. Influenza
• Preuve écrite de test sérologique positif confirmant l’immunité à la varicelle • Le vaccin antigrippal est requis pour les étudiants en médecine. Notez la
(Joindre le document.) dernière vaccination avant l’admission en médecine si disponible. Les
Si les critères ci-dessus ne sont pas remplis, le vaccin est obligatoire (deux étudiants sont responsables de se faire vacciner annuellement contre la
doses à au moins un mois d’intervalle). Aucune analyse sanguine n’est grippe lorsque la vaccination est ouverte aux travailleurs de la santé :
nécessaire après la vaccination. Le Comité sur l’immunisation du Québec https://www.quebec.ca/sante/conseils-et-
(CIQ) recommande deux doses pour les stagiaires et les travailleurs de la prevention/vaccination/programme-de-vaccination-contre-la-grippe Gardez la
santé nouvellement embauchés dans le réseau de la santé du Québec. preuve pour vos dossiers, il peut être demandé plus tard.
Preuve de vaccination : Série complète de deux ou trois vaccins. En 10. COVID-19
l’absence de preuve écrite de vaccination, l’étudiant doit se faire vacciner. •La vaccination contre la COVID-19 est requis pour les étudiants en médecine.
La recherche d’anticorps avant la vaccination n’est pas recommandée et Vous devez télécharger votre preuve de vaccination séparément au
n’est pas gratuite au Québec. formulaire web du service de vérification d’immunisation FMSS. Voir :
• Un test sérologique est nécessaire si la dose la plus récente a été reçue au Directive sur les modalités du décret concernant la vaccination et le
cours des six derniers mois. Il n’est pas nécessaire si la dernière dose de dépistage obligatoire des intervenants de la santé et des services sociaux
vaccin contre l’hépatite B remonte à plus de six mois. ainsi que l'accès des autres personnes aux milieux visés
• En cas de contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique, une https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-003350/ (version 24
évaluation post-exposition est recommandée. mars, 2022. Toujours utiliser la dernière version disponible.)
2 – Aut. 2022Nom:
Né(e) le: ID#:
1-2. PRIMOVACCINATION DCT-POLIO
Date
2 mois Sabin Salk Autre
4 mois Sabin Salk Autre
6 mois Sabin Salk Autre
18 mois Sabin Salk Autre
4-6 ans Sabin Salk Autre
D2T5 ou dcaT 14-16 ans
Rappel
Facultatif-pour AFMC seulement: a) 1 dose contre la coqueluche après 18 ans, même si en avance pour le rappel:
__________________________________b) Polio –si pas inclus:_____________________________________
3. ROUGEOLE
L’immunité doit être confirmée par l’un des éléments ci-dessous.
Vaccin contre la rougeole (2 doses, à au moins 1 mois d’intervalle) Date : ___________ Date : ___________
Antécédents documentés de la maladie avant le 1er janvier 1996
Test sérologique positif confirmant l’immunité à la rougeole (Joindre les résultats.)
Naissance avant 1970
4. OREILLONS
L’immunité doit être confirmée par l’un des éléments ci-dessous.
Vaccin contre les oreillons (1 dose) Date : _______________
Test sérologique positif confirmant l’immunité aux oreillons (Joindre les résultats.)
Naissance avant 1970
Facultatif-pour AFMC seulement: 2e dose contre les oreillons : ______________________________________
5. RUBÉOLE
L’immunité doit être confirmée par l’un des éléments ci-dessous.
Vaccin contre la rubéole (1 dose) Date : _______________
Test sérologique positif confirmant l’immunité à la rubéole (Joindre les résultats.)
CALENDRIER DE VACCINATION ADAPTÉ POUR LES ÉTAPES 1 À 5
En l’absence de carnet de vaccination, vacciner en respectant ce calendrier.
PREMIÈRE VISITE (MAINTENANT) DEUXIÈME VISITE (dans 1 ou 2 mois) TROISIÈME VISITE (dans 8 mois)
VACCIN DATE VACCIN DATE VACCIN DATE
dcaT D2T5 D2T5
RRO RRO
3 – Aut. 20226. VARICELLE
L’immunité doit être confirmée par l’un des éléments ci-dessous.
Antécédents de la maladie Date: __________________
Test sérologique positif confirmant l’immunité à la varicelle (Joindre les résultats.)
Vaccin contre la varicelle (2 doses) VACCIN DATE
7. HÉPATITE B
PRIMOVACCINATION VACCIN DATE
PREMIÈRE DOSE Hép. B Twinrix
DEUXIÈME DOSE Hép. B Twinrix
TROISIÈME DOSE (s’il y a lieu) Hép. B
Twinrix
TEST SÉROLOGIQUE (si la primovaccination a été complétée au cours des six derniers mois)
Anti-HBs (Joindre les résultats.) Valeur : ____________ POS NÉG
Si le test sérologique n’est pas indiqué, préciser la raison :
____________________________________________________________________________________
DOSES DE RAPPEL VACCIN DATE
PREMIER RAPPEL HÉP. B
DEUXIÈME RAPPEL HÉP. B
TROISIÈME RAPPEL HÉP. B
TEST SÉROLOGIQUE (1 OU 2 MOIS APRÈS UNE DOSE DE RAPPEL, S’IL Y A LIEU)
Anti-HBs (Joindre les résultats.) Valeur : ____________ POS NÉG
Anti-HBs (Joindre les résultats.) Valeur : ____________ POS NÉG
Antigène de surface HepB POS NÉG
Facultatif-pour AFMC seulement:
La sérologie Hépatite B est exigé pour tous les étudiants pour les stages optionnels AFMC de 3e année au
Canada. Notez les résultats ci-dessus si disponibles lors de l’admission en médecine (Anti-HBs et antigène de
surface) afin de faciliter ce processus.
4 – Aut. 20228. TEST CUTANÉ À LA TUBERCULINE (TCT) EN DEUX ÉTAPES
Le test TCT en deux étapes est nécessaire SEULEMENT si l’étudiant a répondu OUI à l’une des questions suivantes :
Naissance au Canada avant 1976 O N
Naissance à l’extérieur du Canada O N
Administration du vaccin BCG (date : ___________________________) O N
Exposition avérée à la tuberculose active O N
Séjour pendant une période cumulative de 3 mois ou plus ailleurs que dans les pays O N
suivants : Canada, États-Unis, Australie, Finlande, Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, France, Grèce,
Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Royaume- Uni, Suède, Suisse, Antilles (Caraïbes, à l’exception
d’Haïti et de la République dominicaine)
Si un TCT est nécessaire et qu’un test en deux étapes a déjà été effectué, un test en une étape suffit.
TCT Date d’administration Date de lecture Résultat en mm
(dans les 48 à 72 heures) (induration)
Étape 1
Étape 2
Test en une étape
Un test IGRA fait au cours de la dernière année peut remplacer un TCT.
Date : _____________ QuantiFERON T-SPOT.TB Résultat : _____________
Si l’induration est ≥ 10 mm (ou qu’un TCT positif a été obtenu par le passé), une radiographie
pulmonaire et la consultation d’un pneumologue (MD) sont nécessaires. Joindre une copie de la
radiographie et du rapport du pneumologue.
Date Nom du spécialiste Résultat Période de traitement
par l’INH
Facultatif-pour AFMC seulement: Preuve du statut TB requise pour les stages AFMC pour tous. Indiquez les
résultats ci-dessus si disponibles (TCT, et/ou autres rapports pour antécédents TB) voir
https://afmcstudentportal.ca/fr/immunization/
9. GRIPPE
Vaccin antigrippale le plus récent, si disponible (exigé à l’admission seulement si pendant la saison
grippale de nov. à mars).
VACCIN DATE
10. COVID-19
Il faut aussi télécharger les preuves originales de la vaccination contre la COVID-19 séparément.
VACCIN DATE
5 – Aut. 2022ATTESTATION
Je certifie avoir rempli le présent document au meilleur de mes connaissances en fonction des
renseignements et des documents justificatifs qui m’ont été fournis. Je garantie que j’ai offert le service
ou revu les dossiers convenablement documentés de l’étudiant; les documents d’immunisation fondés
sur des dates estimatives ou sur des déclarations orales ne sont pas pris en compte. Les éléments
documentés correspondent à mes champs d’activités. Je n’ai pas signé un formulaire rempli au préalable
par un étudiant.
Nom du professionnel de la santé : ________________________________ Date : _________________
Signature du professionnel de la santé : ____________________________ No de permis : ___________
Nom de la clinique : ___________________________ Numéro de téléphone: _____________________
Adresse de la clinique : _________________________________________________________________
Si multiples professionnels de la santé remplissent ce formulaire, veuillez imprimer et signer d’autres
copies de cette attestation, et identifier avec vos initiales les vérifications que vous avez faites.
6 – Aut. 2022Vous pouvez aussi lire
