IPQED-Pied Initiative pour la Promotion de la Qualité et Epidémiologie dans les cliniques multidisciplinaires du pied Diabétique - Follow-up ...
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IPQED-Pied
Initiative pour la Promotion de la Qualité et
Epidémiologie dans les cliniques
multidisciplinaires du pied Diabétique
Follow-up années 2005-2006
Epidémiologie
Rue Juliette Wytsman, 14
1050 Bruxelles | Belgique
www.iph.fgov.beEpidémiologie | Février 2009 | Bruxelles, Belgique N° de référence interne : IPH/EPI Reports nr. 2009-11 Nr. de dépôt ou ISSN : D/2009/2505/11 Billiet A.1 Debacker N.1 Dr Nobels F.2 Dr Van Acker K.3 Dr Van Casteren V.1 1 Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles 2 OLV-ZH, Aalst 3 Sint-Jozefkliniek, Bornem Le projet est financièrement soutenu par l’Institut National d’Assurance Maladie- Invalidité La Science au service de la Santé Publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l'Environnement.
Table des matières
___________________________________________________________________
Table des matières
Table des matières.......................................................................................................... 1
Introduction ..................................................................................................................... 3
Matériel et méthode ........................................................................................................ 5
1 Méthode générale................................................................................................ 5
2 Population de l’étude .......................................................................................... 5
3 Collecte des données ......................................................................................... 6
4 Indicateurs : méthodes de mesure et définitions............................................. 6
4.1 Variables de départ............................................................................................................6
4.2 Variables du follow-up........................................................................................................6
4.2.1. Evolution.............................................................................................................6
4.2.2. Traitements préventifs........................................................................................7
5 Plan et méthodes d’analyse ............................................................................... 8
5.1 Analyse de la validité des données ...................................................................................8
5.2 Analyses statistiques .........................................................................................................9
5.3 Répartition de la population ...............................................................................................9
Résultats ........................................................................................................................ 11
1 Profil de l’échantillon ........................................................................................ 11
1.1 Profil de l’ensemble des patients (n=1048) .................................................................... 11
1.2 Profil des patients perdus de vue ................................................................................... 13
1.2.1. Variables personnelles.................................................................................... 13
1.2.2. Facteurs de comorbidité et antécédents de lésions........................................ 14
1.2.3. Type de plaie................................................................................................... 14
1.2.4. Traitements ..................................................................................................... 15
1.2.5. Instance qui a référé le patient........................................................................ 15
1.2.6. Conclusion....................................................................................................... 15
1.3 Profil des patients décédés............................................................................................. 16
1.3.1. Variables personnelles.................................................................................... 16
1.3.2. Facteurs de comorbidité.................................................................................. 16
1.3.3. Type de plaie................................................................................................... 17
1.3.4. Traitements ..................................................................................................... 17
1.3.5. Instance qui a référé le patient........................................................................ 18
1.3.6. Conclusion....................................................................................................... 18
2 Descriptions de l’évolution des plaies ............................................................ 19
2.1 Guérison des plaies ........................................................................................................ 19
2.1.1. Analyses univariées ........................................................................................ 19
2.1.2. Analyses bivariées .......................................................................................... 20
2.1.3. Analyses multivariées ..................................................................................... 23
2.2 Temps de guérison des plaies........................................................................................ 24
2.2.1. Analyses univariées ........................................................................................ 24
2.2.2. Analyses bivariées .......................................................................................... 24
2.2.3. Analyses multivariées ..................................................................................... 26
2.3 Traitements des plaies durant le follow-up ..................................................................... 27
2.3.1. Amputations .................................................................................................... 27
2.3.2. Opérations de revascularisation...................................................................... 30
2.4 Traitements préventifs des plaies ................................................................................... 32
-1-2.4.1. Chaussures préventives.................................................................................. 32
2.4.2. Suivi podologique ............................................................................................ 34
2.4.3. Chirurgies orthopédiques préventives ............................................................ 34
3 Description de l’évolution des ostéo-arthropathies périphériques.............. 35
3.1 Refroidissement des ostéo-arthropathies ....................................................................... 35
3.2 Traitements des ostéo-arthropathies durant le follow-up ............................................... 36
4 Nouvelles plaies et récidives ........................................................................... 37
4.1 Nouvelles plaies.............................................................................................................. 37
4.1.1. Nouvelles plaies et type de patient ................................................................. 37
4.1.2. Nouvelles plaies et type de plaie initiale ......................................................... 38
4.1.3. Nouvelles plaies et localisation de la plaie initiale .......................................... 39
4.1.4. Nouvelles plaies et traitements ....................................................................... 39
4.1.5. Analyses multivariées ..................................................................................... 40
4.2 Récidives (nouvelle lésion au même endroit) ................................................................. 40
4.3 Nouveaux pieds de Charcot ........................................................................................... 41
Conclusion..................................................................................................................... 43
Table des figures........................................................................................................... 47
Table des tableaux ........................................................................................................ 48
Principales abréviations............................................................................................... 50
Annexe 1 : Membres du conseil scientifique ............................................................. 51
Annexe 2 : Programme d’encodage du follow-up...................................................... 52
Annexe 3 : Détails sur la composition de l’échantillon ............................................. 53
Annexe 4 : Détails de la classification Wagner .......................................................... 55
Annexe 5 : Détails de la classification PEDIS ............................................................ 56
Annexe 6 : Liste des cliniques participantes ............................................................. 59
Bibliographie ................................................................................................................. 60
-2-I. Introduction
___________________________________________________________________
Introduction
A. Billiet1, N. Debacker1, Dr F. Nobels²
1 Institut scientifique de Santé Publique
2 OLV–ZH, Aalst
En Belgique, selon l’Initiative pour la Promotion de la Qualité et Epidémiologie du
Diabète, IPQED (1), 17% des patients diabétiques de type 1 ayant deux injections
d’insuline par jour et environ 34% des patients diabétiques de type 2 ayant deux
injections d’insuline par jour ont des complications tels que neuropathie périphérique,
ulcères ou amputations. Plus précisément, 5,3% des patients diabétiques de type 1 et
8,5% des patients diabétiques de type 2 ont des antécédents d’ulcères (1). Ces patients
doivent idéalement être pris en charge le plutôt possible dans une clinique
multidisciplinaire (2). Une bonne prise en charge réduit les risques d’amputation, de
mortalité et de récidive (2;3;3;4)
Quand on sait que, dans les pays industrialisés, 1% des personnes atteintes de diabète
subissent une amputation et que 85% des amputations des membres inférieurs sont
précédées par un ulcère (2), on comprend l’importance de suivre cette problématique de
près.
En 2005, l’Institut national d’assurance maladie-invalidité a introduit la reconnaissance
des cliniques du pied diabétique. Par analogie avec la promotion de la qualité des soins
dans IPQED, qui est organisée depuis plusieurs années pour les centres de diabétologie
conventionnés, une étude spécifique pour les cliniques du pied a été organisée à
l’occasion de cette reconnaissance.
L’objectif central de l’Initiative pour la Promotion de la Qualité des soins dans les
cliniques du pied diabétique (IPQED-pied) est, comme son nom l’indique, de soutenir
l’amélioration des soins apportés aux patients dans les cliniques du pied diabétique.
Cette étude est l’occasion pour les professionnels de se pencher sur la qualité des soins
dans ce secteur. De plus, les résultats de l’étude sont communiqués à l’INAMI pour que
la convention entre ce dernier et les cliniques du pied puisse être évaluée et gérée.
L’étude IPQED-pied est menée en deux temps. La première phase vise à décrire la
population des cliniques du pied et leur prise en charge dans les deux premiers mois (5).
Cette première phase, réalisée en 2006, a permis de mettre en évidence une population
particulièrement touchée par un stade de maladie avancé et un ensemble de facteurs de
co-morbidité importants.
Un an après, des données sur les mêmes patients ont été collectées et analysées. C’est
sur cette seconde phase que porte le présent rapport. Dans cette seconde partie,
l’intérêt est porté sur les interventions ayant eu lieu entre 2 et 12 mois après la prise en
charge ainsi que sur les issues des problèmes de pieds après un an.
Ensemble, ces deux rapports présentent les résultats de la première collecte de
données de l’étude IPQED-pied.
-3--4-
II. Matériel et méthode
___________________________________________________________________
Matériel et méthode
A. Billiet1, A. Bots², N. Debacker1, S. Wanyama1
1 Institut scientifique de Santé Publique, Bruxelles
2 Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
1 Méthode générale
L’étude IPQED-pied s’intéresse aux patients des cliniques multidisciplinaires du pied
reconnues en Belgique. Deux collectes de données ont été organisées à un an
d’intervalle sur les mêmes patients.
Après la première récolte de données, les cliniques ont reçu un feed-back situant l’état
de leurs patients et de leurs soins par rapport aux autres cliniques. Un feed-back
semblable sera distribué pour les données de follow-up.
L’analyse de données a été réalisée par l’Institut scientifique de Santé Publique, mais le
travail est fait en étroite collaboration avec un conseil scientifique (Voir annexe 1).
La méthodologie de l’étude a été décrite en détails dans le rapport de la première partie
de l’étude (5).
2 Population de l’étude
Les critères d’inclusion dans l’étude se basent sur les conditions auxquelles doivent
répondre les cliniques du pied pour être reconnues comme telles par l’INAMI. En 2006,
pour être reconnue, chaque clinique devait voir par an minimum 52 nouveaux patients
atteints soit d’un ulcère d’un degré Wagner égal ou supérieur à 2 soit atteints d’un pied
de Charcot actif. Un patient est considéré comme nouveau s’il n’a pas été vu durant
l’année précédant la convention (en l’occurrence s’il n’a pas été vu entre le 1er juillet
2004 et le 30 juin 2005). Chaque clinique reconnue a du encoder 52 patients selon ces
critères. Des patients qui n’étaient pas nouveaux mais avaient été vus à la clinique du
pied entre le 1er juillet 2005 et le 30 juin 2006 pouvaient être ajoutés aux nouveaux
patients pour arriver à 52 patients.
Les détails concernant la sélection de l’échantillon sont disponibles dans le rapport des
premiers résultats (5).
Au total, 1048 patients ont été suivis. Lors de la première collecte de données, ils étaient
1096 a avoir été encodés. Un centre n’a pas fourni les données de follow-up. Les
patients de ce centre ne sont dès lors pas pris en compte dans l’analyse (n=52). Par
contre, 4 patients qui avaient été supprimés dans le premier rapport car ils n’avaient pas
de données complètes sont cette fois pris en compte. Leurs données ont été
complétées.
-5-II. Matériel et méthode
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3 Collecte des données
Toutes les cliniques reconnues comme clinique multidisciplinaire du pied ont été invitées
à participer à la collecte de données de l’étude IPQED-pied. Il est en effet prévu dans la
convention entre l’INAMI et les cliniques du pied, que celles-ci fournissent des données
sur leurs pratiques.
La première collecte de données a eu lieu entre le 1er juillet et le 30 septembre 2006.
Des données décrivant le profil du patient, le problème du pied ainsi que des données
sur les soins prodigués dans les 2 mois suivant la première consultation ont été
récoltées. Deux cliniques du pied n’ont pas communiqué leurs données.
La seconde collecte de données a eu lieu entre le 15 août et le 10 septembre 2007. Il a
été demandé aux cliniques qui avaient participé à la première étape, de donner une
série d’informations sur l’état des patients qui avaient été encodés auparavant. Les
informations demandées portaient sur l’état du patient, soit un an après la première
consultation, soit au moment de la dernière consultation si le patient n’avait pas été suivi
pendant un an.
Pour les deux collectes de données, un software inédit a été développé (Voir annexe 2).
Ce logiciel Access était téléchargeable sur internet. Les cliniques du pied encodaient
directement dans le programme téléchargé. Une exportation via Excel permettait
d’envoyer facilement les données ainsi complétées.
4 Indicateurs : méthodes de mesure et définitions
4.1 Variables de départ
La description des variables encodées lors de la première collecte de données est
disponible dans le rapport des premiers résultats p. 3 à 11 (5)
4.2 Variables du follow-up
Lors de la seconde collecte de données, des variables concernant l’évolution de l’état du
patient, de ses problèmes de pieds, ainsi que des variables sur les soins ont été
encodées. Voici ci-dessous la description détaillée de ces variables.
4.2.1. Evolution
a) Etat du patient
- Le patient est-il décédé ? Oui, non, inconnu.
- Le patient est-il perdu de vue ? Oui, non, inconnu. (Le patient perdu de vue est défini
comme un patient qui n’a plus été revu par la clinique du pied alors que sa plaie n’était
pas encore guérie.)
- Encodage du nombre de mois entre la première et la dernière visite du patient.
-6-II. Matériel et méthode
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b) Arthropathie de Charcot
- Quelle a été la durée totale d’immobilisation du Charcot actif ?
- Moins de 3 mois
- Entre 3 et 6 mois
- Plus de 6 mois
- Le Charcot est-il ‘refroidi’ ? Oui, non, inconnu.
- Une chirurgie du Charcot a-t-elle été réalisée ? Oui, non, inconnu.
- Un nouveau Charcot est-il apparu ? Oui, non, inconnu.
c) Plaie
- La plaie est-elle guérie ? Oui, non, inconnu.
- Quel a été le temps total de guérison ? Moins de 3 mois, entre 3 et 6 mois, plus de 6
mois.
- Une nouvelle plaie est-elle apparue ? (Il était possible de donner plusieurs réponses en
même temps).
- Non
- Oui, au même endroit
- Oui, ipsilatérale
- Oui, controlatérale
(Pour pouvoir répondre qu’une nouvelle lésion était apparue au même endroit, il fallait
avoir répondu que la lésion était guérie).
4.2.2. Traitements préventifs
- Une amputation a-t-elle été réalisée ?
- Non
- Oui, limitée au pied
- Oui, sous le genou
- Oui, au dessus du genou
- Inconnu
- Une revascularisation a-t-elle été réalisée ? Oui, non, inconnu.
- Une chirurgie orthopédique préventive a-t-elle été entreprise (correction
d’hyperpression) ? Oui, non, inconnu.
- Des chaussures ont-elles été prévues pour l’intérieur? : Non ; Oui, semelles
orthopédiques sur mesure ; Oui, chaussures de confort ; Oui, chaussures semi-
orthopédiques ; Oui, chaussures orthopédiques ; Inconnu. (Il était possible de donner
plusieurs réponses en même temps).
- Des chaussures ont-elles été prévues pour l’extérieur? : Non ; Oui, semelles
orthopédiques sur mesure ; Oui, chaussures de confort ; Oui, chaussures semi-
orthopédiques ; Oui, chaussures orthopédiques ; Inconnu. (Il était possible de donner
plusieurs réponses en même temps).
- Le patient était-il compliant avec ces chaussures d’intérieur ? Oui, non, inconnu.
- Le patient était-il compliant avec ces chaussures d’extérieur ? Oui, non, inconnu.
- Un suivi podologique a-t-il été organisé ? Oui, non, inconnu.
- Si oui, le patient était-il compliant avec cette mesure ? Oui, non, inconnu.
-7-II. Matériel et méthode
___________________________________________________________________
5 Plan et méthodes d’analyse
5.1 Analyse de la validité des données
A A propos de la qualité des données
Suite à une erreur dans le fonctionnement du programme d’encodage, une vingtaine de
patients ont eu leurs données dupliquées une ou deux fois. Ces duplicata ont été
retrouvés par recherche automatique des doubles encodages du programme SAS. Ces
doubles ont été éliminés et le programme a été adapté pour éviter ce disfonctionnement.
Certaines cliniques du pied ont été recontactées pour donner plus de détails dans leurs
réponses. Les données manquantes ou incohérentes qui ont été mises en évidence ont
dès lors été corrigées.
Une recherche sur des biais liés à l’encodage d’un même patient par plusieurs cliniques
du pied a été menée. Sur base des initiales, de l’année de naissance, du type de
diabète et du sexe, il a pu être mis en évidence que deux patients pourraient avoir été
enregistrés par deux cliniques, dont un l’aurait été pour deux plaies différentes. Cela ne
biaise donc pas l’ensemble des résultats.
B A propos de la validité des données
Pour augmenter la validité des données, une réunion d’information a été organisée à
l’intention des cliniques du pied. Au cours de celle-ci, chaque étape de l’encodage a été
expliquée et chaque clinique a pu poser ses questions. Un support téléphonique était
aussi assuré pendant toute la période d’encodage.
Le programme d’encodage a été distribué en deux langues. Pour vérifier que
l’interprétation des questions était bien la même en français et en néérlandais, les
variables du follow-up ont été croisées avec la langue. Au seuil de signification de 0,01,
le suivi podologique et la compliance avec ce suivi sont liés significativement à la
langue. 92,1% des francophones ont eu le suivi contre 62,9% des néerlandophones
(OR=6,9 : IC95% [3,9 ; 12,1]). Par contre, 69,6% des francophones ont été estimés
compliants, contre 82,7% des néerlandophones (OR=0,5 ; IC 95% [0,3 ; 0,8]). Cela peut
être le reflet de pratiques différentes au nord et au sud du pays, mais cela peut aussi
refléter une interprétation différente de la notion de « suivi podologique » (traduit par
« podologische opvolging »).
A propos des amputations, un biais d’interprétation a du être corrigé. Certaines cliniques
avaient encodé dans le follow-up des amputations qui étaient déjà enregistrées lors de
la première collecte de données. D’autres cliniques avaient enregistré toutes les
amputations lors de la première collecte de données, même celles qui avaient eu lieu
plus de deux mois après la prise en charge. Toutes les cliniques ont été contactées pour
connaître l’interprétation qu’elles avaient donnée à la question. Deux cliniques ont
répondu qu’elles avaient encodés dans le follow-up toutes les amputations (donc aussi
celles qui avaient déjà été encodées dans la première partie). Il a été demandé à ces
cliniques de transmettre la correction de cet encodage. Deux autres cliniques ont
répondu qu’elles n’avaient pas encodés les amputations en double. Les quinze autres
cliniques n’ont pas répondu et il est impossible de savoir uniquement en analysant les
données si l’encodage a été fait ou non en double.
-8-II. Matériel et méthode
___________________________________________________________________
5.2 Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été menées avec SAS1.9. Le présent rapport commence
par une analyse descriptive de la population. Le profil des patients perdus de vue et
celui des patients décédés sera comparé à l’ensemble des autres patients.
Ensuite, pour décrire l’évolution des plaies, l’analyse des guérisons, du temps de
guérison et des traitements sera faite en commençant par une analyse descriptive,
suivie d’analyses bi-variées. Les analyses bi-variées seront faites avec le test du
« Chi² ». Les tests de « t-test » seront faits pour la comparaison de moyennes. Une p-
valeur inférieure à 0,05 sera considérée comme significative. Les variables qui auront
donné un lien significatif seront ensuite analysées dans un modèle de régression
logistique mutltivarié.
Le même schéma d’analyse sera suivi pour décrire l’évolution des ostéo-arthropathies.
L’ensemble de ces analyses sera mené de façon à décrire la qualité des soins dans les
cliniques curatives du pied en Belgique.
5.3 Répartition de la population
La population qui a été enregistrée dans l’étude sera divisée en 3 groupes pour faciliter
l’analyse :
Le premier groupe concerne les patients qui ont été suivis pendant un an et les patients
pour lesquels il était spécifié « non perdu de vue » et « non décédés » ou « décès
inconnu ». Ce sont les patients qui ont un suivi « valable » (n=686).
Le deuxième groupe, la catégorie « perdus de vue », fait référence aux patients qui n’ont
plus été vus par la clinique du pied avant la guérison complète de leur plaie et qui ne
sont pas décédés. Il y a 301 patients qui ont été encodés comme perdus de vue. Parmi
ceux-ci, 18 étaient encodés comme ayant été suivis pendant 12 mois. Selon le design
de l’étude, si le patient était suivi pendant 12 mois, la période de suivi était complète.
Ces 18 patients ont donc été inclus dans le groupe 1. Parmi les autres patients perdus
de vue, 38 sont encodés comme décédés. Le profil de ces derniers sera analysé en
même temps que celui des patients décédés. Finalement, la catégorie « perdus de
vue » compte 245 patients.
Le troisième groupe inclus les patients qui sont décédés dans l’année qui a suivi leur
première consultation à la clinique du pied. Les patients encodés comme décédés et
perdus de vue sont aussi pris en compte dans ce groupe (n=38). Par contre, les patients
qui ont été suivis pendant 12 mois qui sont enregistrés comme décédés ne sont pas
dans ce groupe mais dans le groupe 1.
Le tableau ci-dessous montre le nombre et la proportion de patients dans chaque
groupe.
Tableau 1: Nombre et proportion de patients selon le groupe
n %
Groupe 1 (suivi « valable ») 686 65,8
Groupe 2 (perdus de vue) 245 23,5
Groupe 3 (décédés) 112 10,7
5 réponses manquantes
-9-II. Matériel et méthode
___________________________________________________________________
Les différentes parties du rapport porteront sur des groupes différents en fonction du
sujet étudié.
La première partie s’attachera à décrire les caractéristiques de chaque groupe pour
mieux comprendre ce qui les caractérise.
L’analyse des guérisons portera sur l’ensemble des patients. Il est en effet possible que
des patients aient guéri avant de décéder ou avant d’être perdus de vue. De cette façon
l’ensemble des guérisons sera pris en compte. Toutefois, nous préciserons dans cette
partie les proportions de guérison dans chaque groupe.
Le chapitre suivant analysera les traitements qui ont été mis en place dans le follow-up
des patients. Ici aussi l’analyse portera sur l’ensemble des patients car exclure un
groupe introduirait une sous évaluation des traitements mis en place. En effet, les
patients perdus de vue, décédés ou valables peuvent tous avoir bénéficié de ces
traitements.
Pour l’analyse des récidives, ce sont les patients qui ont été suivis pendant 12 mois et
les patients décédés qui seront la base des analyses. Il n’est en effet pas possible de
connaitre les récidives chez des patients qui ont été suivi moins longtemps.
Pour les détails de la constitution des groupes en fonction des différentes réponses, voir
Annexe 3.
- 10 -III. Résultats
___________________________________________________________________
Résultats
A. Billiet1, N. Debacker1, Dr H. Beele², Dr C. Daubresse³, K. Deschamps4, Dr S.
Deweer , Dr P. Lauwers6, Dr G. Matricali4, Dr F. Nobels7, Dr C. Randon² , S. Wanyama1
5
1 Institut scientifique de Santé Publique, Bruxelles
2 UZ Gent
3 Clinique Saint Joseph, Liège
4 UZ KULeuven, Gasthuisberg
5 AZ Sint Elisabeth, Zottegem
6 UZA, Antwerpen
7 OLV-ZH, Aalst
Ce rapport rend compte des résultats du suivi à un an de 1048 patients qui ont consulté
une clinique du pied diabétique entre le 1er juillet 2005 et le 30 juin 2006.
La première partie des résultats décrit le profil de l’échantillon en en détaillant les
caractéristiques de base. Cette partie s’attache aussi à trouver les particularités des
patients qui ont été perdus de vue et des patients décédés pendant le suivi. La
deuxième partie analyse les principales issues du problème de pied. La guérison, le
temps de guérison pour les plaies et le refroidissement pour les ostéo-arthropathies
seront alors croisés avec le profil des patients, les traitements lors de la prise en charge
et le type de plaie. La troisième et dernière partie analyse les traitements qui ont été mis
en place pendant le suivi à la lumière du type de patient et du type de plaie de façon à
estimer la qualité des soins en fonction du problème rencontré.
1 Profil de l’échantillon
1.1 Profil de l’ensemble des patients (n=1048)
La majorité des patients suivis sont des hommes (61,9% ; n=649). L’âge moyen est de
68 ±12 ans (67 ± 11 ans chez les hommes et 72 ±12 ans chez les femmes). La durée
moyenne du diabète est de 16 ± 11 ans (15 ± 11 ans chez les hommes et 17 ± 11 ans
chez les femmes). Le Tableau 2 résume les principales caractéristiques de cette
population.
- 11 -III. Résultats
___________________________________________________________________
Tableau 2: Caractéristiques de la population selon le type de diabète
Type 1 Type 2 Autres types Total*
Sexe
Homme 68 (63%) 562 (61,5%) 10 (90,9%) 649 (61,9%)
Femme 40 (37%) 352 (38,5%) 1 (9,1%) 399 (38,1%)
Age
< 60 ans 68 (63,0%) 138 (15,1%) 5 (45,4%) 214 (20,4%)
60 – 69 23 (21,3%) 245 (26,8%) 5 (45,4%) 280 (26,7%)
70 – 79 14 (12,9%) 336 (36,8%) 1 (9,1%) 354 (33,8%)
> 80 ans 3 (2,8%) 195 (21,3%) 0 200 (19,1%)
Durée du diabète
< 11 ans 7 (7,5%) 267 (38,1%) 6 (54,5%) 281 (34,7%)
11-20 19 (20,4%) 246 (35,1%) 5 (45,5%) 272 (33,6%)
21-30 25 (26,9%) 138 (19,7%) 0 165 (20,4%)
31-40 26 (28,0%) 39 (5,6%) 0 65 (8,0%)
> 41 ans 16 (17,2%) 10 (1,4%) 0 26 (3,2%)
Traitement antidiabétique
Aucun 0 (0%) 49 (5,4%) 2 (18,2%) 55 (5,3%)
Anti Diabétique Oral
0 (0%) 287 (31,7%) 0 (0%) 287 (27,7%)
(ADO)
Insuline 100 (97,1%) 386 (42,6%) 7 (63,6%) 505 (48,7%)
ADO et ins. 3 (2,9%) 183 (20,2%) 2 (18,2%) 190 (18,3%)
Tabac
N’a jamais fumé 44 (47,3%) 340 (53,3%) 0 386 (51,8%)
Ancien-fumeur 24 (25,8%) 172 (27,0%) 1 (14,3%) 199 (26,7%)
Fumeur 25 (26,9%) 126 (19,7%) 6 (85,3%) 160 (21,5%)
Total 108 (10,4%) 914 (88,5%) 11 (1,1%) 1048 (100%)
* Le total en marge peut être supérieur au total par type de diabète car le type de diabète est
manquant pour 15 patients.
A propos des facteurs de comorbidités, comme décrit dans le rapport précédent (5),
cette étude porte sur des patients qui ont d’importants antécédents cardio-vasculaires et
une fonction rénale souvent défaillante. De plus, beaucoup de patients ont des
antécédents de lésions (Tableau 3).
Tableau 3: Nombre et proportion d’antécédents
Antécédents n %
Revascularisation des membres inférieurs 305 30,2
IM/CABG/PTCA * 291 28,9
AVC/AIT ** 145 14,3
Insuffisance rénale (Créatinine >1,5mg/dl) 307 30,4
Hemodialyse, dialyse péritonéale ou transplantation rénale 92 8,9
Antécédents de plaie(s) 452 46,0
* Infarctus du myocarde (IM), coronary artery bypass graft (CABG), percutaneous transluminal
coronary angioplasty (PTCA) ** Accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique
transitoire (AIT)
Suite aux critères d’inclusion qui imposaient de n’inclure que les patients avec une
lésion à partir d’un degré de Wagner 2 (Voir annexe 4), on constate logiquement que la
- 12 -III. Résultats
___________________________________________________________________
majorité des lésions sont ischémiques, profondes et infectées. De plus, 84% des lésions
sont neuropathiques (selon la classification PEDIS. Voir annexe 5) Enfin, la taille
moyenne des lésions est de plus de 4 centimètres carrés (Tableau 4).
Tableau 4: Nombres et proportions de lésions selon la classification PEDIS
Variable Degré n %
Degré 1 Pas de signes de MAP 342 36,1
Perfusion Degré 2 Ischémie sub-critique 401 42,3
Degré 3 Ischémie critique 205 21,6
Degré 1 Superficiel 124 13,1
Profondeur Degré 2 Profond 481 50,8
Degré 3 Jusqu’à l’os 342 36,1
Degré 1 Pas d’infection 164 17,2
Degré 2 Infection superficielle 283 29,7
Infection
Degré 3 Infection profonde 462 48,4
Degré 4 Infection systémique 45 4,7
Degré 1 Sensibilité normale 145 15,9
Sensibilité
Degré 2 Perte de la sensation de protection 763 84,1
Percentile 10 0,7 cm²
Médiane 2 cm²
Superficie
Percentile 90 9 cm²
Moyenne 4,4 cm²
Plus de 100 données manquantes pour chaque variable
1.2 Profil des patients perdus de vue
Près d’un quart de la population de départ a été perdue de vue dans l’année de suivi
(n=245 ; 23,5%). Nous allons maintenant comparer ces patients aux autres, c'est-à-dire
aux patients décédés et aux patients suivis pendant 12 mois ou jusqu’à leur guérison,
pour voir ce qui caractérise un groupe ou l’autre.
1.2.1. Variables personnelles
Le fait d’être perdu de vue n’est pas lié au fait d’être une femme ou un homme (Tableau
5).
Les patients perdus de vue sont, en moyenne, plus âgés que les autres patients (71 ans
versus 68 ans). La durée moyenne du diabète ne semble pas différente d’un groupe à
l’autre. Le temps moyen de suivi pour les patients perdus de vue est de 3,2 mois ±3
mois (Tableau 5).
De plus, il y a eu plus de perdus de vue parmi les patients qui ne prenaient pas
d’insuline que parmi les autres patients (en ne comparant que les patients diabétiques
de type 2) (Tableau 5).
- 13 -III. Résultats
___________________________________________________________________
Tableau 5: Caractéristiques des patients perdus de vue et des patients non-perdus de vue
Patients perdus Patients non-
de vue perdus de vue p-valeur
(n=245) (n=803)
Proportion d’hommes 59,6% (n=146) 62,6% (n=503) Chi²; p=0,39
Age moyen 71,2 ans ± 11,5 68,2 ans ±11,5 T-test; pIII. Résultats
___________________________________________________________________
1.2.4. Traitements
Les patients perdus de vue n’ont pas eu des traitements différents des autres patients
lors de leur prise en charge (Tableau 7).
Tableau 7: Comparaison des traitements entre les patients perdus de vue et les patients
non-perdus de vue
Patients perdus de Patients non-
Traitements
vue perdus de vue p-valeur
(des deux premiers mois)
(n=245) (n=803)
Antibiotiques 69,2% (n=166) 70,3% (n=557) Chi² ; p= 0,73
Hospitalisation 58,0% (n=141) 57,9% (n=461) Chi² ; p= 0,97
Revascularisation 21,5% (n=50) 25,2% (n=198) Chi² ; p=0,25
Amputation/Débridement 29,8% (n=73) 33,7% (n=271) Chi² ; p=0,25
Moyen de décharge 76% (n=215) 76% (n=575) Chi² ; p=0,97
1.2.5. Instance qui a référé le patient
Parmi les perdus de vue, 20,7% sont référés par une autre instance que la première
ligne, le centre de diabétologie de la clinique ou un autre centre de diabétologie (n=58),
contre 13,4% (n=101) chez les non-perdus de vue (Chi²; pIII. Résultats ___________________________________________________________________ En analysant ces caractéristiques dans un seul modèle de régression, il n’y a cependant, plus que l’âge et le traitement par insuline qui diffèrent de façon indépendante et significative entre les patients perdus de vue et les autres. Les premiers sont plus âgés et sont moins nombreux à prendre de l’insuline. 1.3 Profil des patients décédés Au total, 112 patients sont décédés pendant l’année qui a suivi la prise en charge (10,7%). Parmi ceux-ci, 20 étaient guéris de leur lésion. Notons que les patients qui ont été encodés comme décédés et perdus de vue sont pris en compte dans ce chapitre (n=38). Dans une recherche de Jeffcoate, 17,8% des patients sont décédés dans l’année de suivi (6,5% avant d’avoir guéri et 10,9% après guérison)(6). Dans une étude norvégienne récente, le taux de mortalité à un an parmi des patients diabétiques souffrants d’ulcère était de 7% (7). Dans l’étude Eurodiale, 6% des patients sont décédés avant d’avoir guéri de leur lésion (8). 1.3.1. Variables personnelles L’âge moyen des patients décédés est, comme on pouvait s’y attendre, supérieur à celui des autres patients, respectivement 74 et 68 ans (T-test ; p
III. Résultats
___________________________________________________________________
Tableau 10: Proportion d’antécédents parmi les patients décédés et les autres
Patients décédés Patients non-décédés
Antécédents Chi² p-valeur
(n=112) (n=936)
Insuffisance rénale 53,7% (n=58) 27,6% (n=249) pIII. Résultats
___________________________________________________________________
1.3.5. Instance qui a référé le patient
Par rapport aux autres patients, les patients décédés ont été plus référés par une autre
instance que celles proposées (i.e. : première ligne, centre de diabétologie de la clinique
ou autre centre de diabétologie) (16,8%, n=27 par rapport à 9,6%, n=84, Chi² ; p=0,006).
Les patients décédés ont aussi été moins référenciés par la première ligne que les
patients non-décédés (27,0%, n =30 par rapport à 37,2%, n=345, Chi² ; p=0,03).
1.3.6. Conclusion
Les patients qui sont décédés dans l’année de suivi avaient plus de facteurs de co-
morbidités que les autres patients. Ils étaient plus âgés, avaient plus d’antécédents
rénaux et cardio-vasculaires. Ils étaient plus nombreux à avoir des antécédents de
revascularisations des membres inférieurs et avaient d’ailleurs plus souvent des signes
de MAP. Enfin leurs lésions étaient plus profondes et plus larges que celles des autres
patients.
En analysant ces caractéristiques dans un seul modèle de régression, on constate que
l’âge, les antécédents rénaux et la présence de MAP sont les éléments qui restent
significativement liés au décès et ce indépendamment des autres facteurs.
- 18 -III. Résultats
___________________________________________________________________
2 Descriptions de l’évolution des plaies
Dans cette partie, nous analyserons d’abord la guérison et le temps de guérison des
plaies en fonction du type de plaie et des traitements. Ensuite, nous décrirons les
traitements qui ont eu lieu dans la période de suivi (entre 2 et 12 mois après la première
consultation). Enfin, nous détaillerons l’apparition de nouvelles lésions.
Pour ces analyses, les patients qui étaient encodés pour un pied de Charcot actif
uniquement ne sont pas inclus (n=38). Ils seront analysés ultérieurement.
2.1 Guérison des plaies
Les patients décédés et perdus de vue sont inclus dans les analyses sur la guérison des
plaies. Il faut en effet tenir compte des patients qui ont guéri de leur lésion et qui sont
ensuite décédés ou perdus de vue. Sans cela, la proportion de guérisons serait sous-
estimée. La population de référence pour ces analyses est donc de 1010 patients mais
183 n’ont pas répondu à la question sur la guérison (dont 91% sont perdus de vue ou
décédés). Le dénominateur final est donc de 827 patients.
Les amputations limitées au pied qui sont guéries sont inclues dans l’ensemble des
plaies guéries. Par contre, les amputations majeures sont considérées comme des
plaies non-guéries. Dans les deux premiers mois la distinction entre amputations
mineures et amputations majeures n’a pas été faite. Pour les deux premiers mois, il n’a
donc pas été tenu compte de l’amputation pour déterminer la guérison de la plaie.
2.1.1. Analyses univariées
Après un an de suivi, 69% des plaies sont guéries (n=571) dont 17,3% avec une
amputation mineure plus de deux mois après la prise en charge (n=98) et 33,3% avec
une amputation ou un débridement dans les 2 premiers mois (n=190).
Parmi les patients avec une lésion qui sont perdus de vue (n=239), 41 lésions (17,1%)
sont guéries, 65 ne le sont pas (27,2%) et le reste ne sait pas si la plaie est guérie.
Parmi les patients décédés, 25,3% avaient résolu leur lésion de pied avant de décéder
(n=20).
Bien que notre population soit une sélection de patients avec une plaie d’un degré déjà
avancé, on peut tenter une comparaison avec les résultats d’autres études. Dans l’étude
Eurodiale(9), où la sélection des patients est comparable à celle d’IPQED-pied mais où
seuls des cliniques avec une longue expertise participent, 77% des patients sont guéris
dans l’année de follow-up, dont 17% avec une amputation mineure. Dans l’étude de
Peters (où 71,6% des plaies sont guéries après un follow-up moyen de 31,5 mois) (10).
Dans l’étude de Jeffcoate (6), 59,2% des patients sont guéris après un an et 8 % ont eu
une amputation (mineure ou majeure). Dans l’étude de Ribu, 37% des patients sont
guéris après un an (7). Enfin, dans l’étude de Oyibo (11), 65% des patients sont guéris
après un suivi d’un an et 15% ont eu une amputation (dont le type n’est pas précisé).
- 19 -III. Résultats ___________________________________________________________________ 2.1.2. Analyses bivariées A Guérison et profil du patient La guérison de la plaie est liée à l’âge du patient (Ttest; p
III. Résultats
___________________________________________________________________
ou d’une correction d’hyperpression. Parmi les patients qui n’ont pas eu d’amputation ni
dans les premiers mois ni dans le follow-up, deux sont décédés, deux sont perdus de
vue.
Figure 1:Proportion de plaies guéries selon le degré Wagner
80%
6%
70%
% de lésions guéries
60% 17%
50% 17% Guérison avec
amputation mineure
40% Guérison sans
69% amputation
30%
53%
20% 39%
25%
10%
0%
Wagner 2 Wagner 3 Wagner 4 Wagner 5
(n=367) (n=269) (n=165) (n=4)
Parmi les patients ayant des signes de maladie artérielle périphérique, 60,3% des plaies
sont guéries (n=289) contre 83,6% (n=244) chez les patients n’ayant pas ces affections
(Chi² ; pIII. Résultats
___________________________________________________________________
Figure 2: Proportion de plaies guéries selon les caractéristiques de la plaie
100%
88,2%
90% 82,5%
80%
70% 60,7%
58,3%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PAD - PAD - PAD+ PAD +
Inf ect ion - Inf ect ion+ Inf ect ion- Inf ect ion+
n=51 n=240 n=72 n=407
C Guérison et localisation de la plaie
La proportion de plaies guéries ne diffère pas entre les plaies dorsales et les plaies
plantaires : 70,2% (n=266) par rapport à 68,5% (n=300) (Chi² ; p= 0,60).
Par contre, il y a eu moins de guérisons sur le talon qu’ailleurs (Chi² ; p< 0,01) (Tableau
15). Cette différence se justifie entre autre par le fait que les lésions d’orteils peuvent
être plus facilement amputées que les lésions de talon (Voir chapitre2.3.1).
Tableau 15: Nombre et proportion de guérisons et nombre d’amputations mineures par
localisation
Nombre de Proportion de Nombre d’amputations
Localisation
guérison guérison mineures (durant le follow-up)
Orteils 326 75,3% 68
Avant du pied 158 69,6% 22
Milieu du pied 37 57,8% 3
Talon 45 48,4% 3
D Guérison et traitements
Plus de la moitié des guérisons (57%) font suite à l’une ou l’autre chirurgie
(revascularisation, amputation ou autre chirurgie orthopédique dans les deux premiers
mois ou dans le follow-up) (n=378). Voyons plus précisément quelques-uns des
traitements qui ont été nécessaires pour la guérison.
La proportion de guérison de lésion est semblable chez les personnes ayant eu de
moyen de décharge et chez celles qui n’en ont pas eu (69%). Toutefois, il faut souligner
que cette question n’a peut-être pas été comprise de la même façon par toutes les
cliniques. En limitant l’analyse aux lésions plantaires, on constate 68% de guérison avec
un moyen de décharge (n=238) contre 70% sans moyen de décharge (n=62) (Chi² ;
p=0,66). Quand on compare les différents moyens de décharge pour les lésions
plantaires (moyen de contention, Scotch Cast, Total contact Cast, béquilles, fauteuil
roulant, repos au lit), le Total Contact Cast donne 91,3% de guérison (n=21) contre
66,9% de guérison avec un autre ou pas de moyen de décharge (n=271) (Chi² ; p=0,01).
- 22 -III. Résultats
___________________________________________________________________
Le repos au lit par contre donne moins de guérison, avec 60,2% de guérison de lésions
plantaires (n=68) contre 71,1% avec un autre ou pas de moyen de décharge (n=224)
(Chi² ; p=0,03).
Il n’y a pas plus de guérisons parmi les patients ayant eu des antibiotiques que parmi les
autres, même quand on tient compte du degré d’infection.
Il y a eu plus de guérison parmi les patients qui n’ont pas eu besoin de revascularisation
car ces patients sont en meilleure santé. Néanmoins, quand on compare les patients
avec des signes de MAP entre eux et les patients avec une ischémie périphérique entre
eux, il n’y a pas de différences de guérison selon qu’il y ait eu ou non revascularisation.
Par exemple, parmi les patients avec ischémie périphérique (degré de perfusion = 3), il y
a eu 52% de guérison, que les patients aient eu ou non une revascularisation (Chi² ;
p=0,84). Les patients qui ont eu une revascularisation ont aussi eu plus d’amputations et
de débridements dans les deux premiers mois, ce qui pourrait influencer leur guérison.
La guérison n’est pas liée au type de revascularisation qui a été pratiquée. Cela peut
être du au petit nombre sur lequel portent les observations. Les angioplasties n’ont pas
donné plus de guérisons que les by-pass, respectivement 63,6% (n=70) et 68,8% (n=42)
(Chi² ; p=0,49).
Parmi les patients qui avaient eu un débridement ou une amputation dans les 2 premiers
mois, 67,2% sont guéris (n=191). N’ayant pas le type d’amputation pour les deux
premiers mois, on ne peut pas faire la distinction entre amputations mineures et
majeures.
A travers ces analyses, on remarque que l’état du patient est un facteur confondant
dans le lien entre les traitements et la guérison.
E Guérison et déformation de Charcot
Sur les 38 patients encodés avec une plaie et un pied de Charcot (actif ou non), 8
patients ne sont toujours pas guéris de leur plaie après un an. Sept de ces lésions sont
plantaires, dont 5 sous les métatarses.
2.1.3. Analyses multivariées
Sur base d’un modèle de régression logistique, les principaux facteurs qui sont associés
à la guérison de la lésion indépendamment des autres facteurs sont l’âge, le degré de
perfusion de la lésion, la présence de plusieurs lésions sur le même pied, la présence
de lésions sur l’autre pied au moment de la prise en charge et les antécédents de
lésions.
Ce modèle nous permet d’affirmer que, toutes choses étant égales par ailleurs, la
probabilité de guérir diminue avec l’âge, que les chances de guérison des patients qui
n’ont pas de signe de MAP sont deux fois plus grande que les patients qui ont des
signes de MAP (OR=2 ; IC95% [1,30-3,15]) et trois fois plus grande que les patients qui
ont une ischémie critique (OR=2,9 ;IC95% [1,75-4,69]). De plus, toujours selon le même
modèle, les patients qui ont des signes de MAP ont 1,4 fois plus de chances de guérir
que les patients qui ont une ischémie critique (OR=1,4 ; IC95% [0,99-2,02]).
Dans ce modèle, les patients qui n’avaient pas d’autres lésions sur le même pied ont
deux fois plus de chances de guérir que les autres patients (OR=1,9 ; IC95% [1,47-
2,62]). Les patients qui n’avaient pas de lésions sur l’autre pied ont aussi deux fois plus
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