Décloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays - Irdes
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n° 248 - Avril 2020
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les-prises-en-charge-entre-medecine-specialisee-et-soins-primaires-
experiences-dans-cinq-pays.pdf
Décloisonner les prises en charge
entre médecine spécialisée et soins primaires :
expériences dans cinq pays
Lucie Michel, Zeynep Or (Irdes)
Le vieillissement de la population, qui engendre une augmentation du nombre de personnes
atteintes de maladies chroniques, oblige les systèmes de santé à repenser leur organisation.
Répondre aux besoins des patients rend nécessaire une meilleure coordination de leurs prises
en charge au confluent des soins primaires, de la médecine spécialisée et du médico-social. En
France, depuis une quinzaine d’années, les soins primaires se réorganisent à travers, notam-
ment, le développement des maisons de santé pluridisciplinaires. Mais les médecins spécia-
listes sont rarement engagés dans ces organisations. L’hyperspécialisation, qui risque de pro-
duire une fragmentation de l’offre de soins de plus en plus importante, et les difficultés d’accès
aux soins de spécialistes interrogent sur les modes d'organisation de la médecine spécialisée.
A partir de huit études de cas observés dans cinq pays, nous proposons ici une analyse de
nouveaux modèles d'organisation de la médecine spécialisée. Nous décrivons les démarches
et outils mobilisés afin de mieux prendre en compte les besoins des patients et de décloison-
ner les prises en charge. Nous questionnons ensuite la manière dont ces démarches viennent
bousculer tant les rôles des spécialistes que ceux des autres professionnels de santé concer-
nés. Nous montrons aussi en quoi les modes de financement changent pour s’adapter aux nou-
veaux besoins.
L e vieillissement de la population
et l’augmentation du nombre de
personnes atteintes de maladies
chroniques, qui ont besoin d'une prise en
charge coordonnée, posent de nombreux
ment de formes d’exercice pluriprofession-
nel regroupé (Schweyer et Vézinat, 2019).
Selon le constat du Haut Conseil pour l’ave-
nir de l’assurance maladie (Repères), si des
regroupements de spécialistes existent, ils
l’offre de soins de plus en plus importante,
et enfin la perspective de difficultés d’accès
aux médecins spécialistes due en partie à une
répartition géographique inégale.
défis aux systèmes de santé. La construc- se font essentiellement lorsque des logiques Cette recherche propose d’analyser les modes
tion de ces systèmes s’est souvent accom- économiques et technologiques l’imposent d'organisation des soins spécialisés dans dif-
pagnée de cloisonnements entre soins pri- dans des spécialités qui nécessitent des équi- férents pays pour alimenter la réflexion glo-
maires*, médecine spécialisée* et services pements coûteux et où la pratique est très bale sur l’organisation de la médecine spé-
médico-sociaux* (WHO, 2016 ; Hénart et spécialisée, et sont de fait plus rares ailleurs. cialisée en France. L’objectif premier était
al., 2011). En France, depuis une quinzaine donc d’identifier des formes d’organisation
d’années, les soins primaires ont été réorga- Trois évolutions notables semblent caractéri- de la médecine spécialisée ambulatoire à
nisés, notamment, à travers le développe- ser l'organisation de la médecine spécialisée : l’étranger, qui feraient le pendant au déve-
une augmentation croissante du nombre loppement des maisons de santé pluriprofes-
1
Les termes signalés par un astérisque sont définis de spécialistes, une hyperspécialisation qui sionnelles en soins primaires. L’interrogation
dans l’encadré Définitions p.2. risque de produire une fragmentation de de chercheurs spécialisés dans l’organisation
Institut de recherche et documentation en économie de la santéDécloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays
des soins dans plusieurs pays a mené rapide- de mieux prendre en compte les besoins soins du patient. C’est le cas par exemple
ment à deux constats : des patients et de décloisonner les prises en Angleterre où les pneumologues hospi-
• il existe peu de structures d’exercice ambu- en charge. Nous questionnons ensuite la taliers initient une organisation des soins
latoire regroupé en médecine spécialisée à manière dont ces démarches viennent bous- qu’ils disent intégrée entre les soins hospi-
l’étranger, culer tant les rôles des spécialistes que ceux taliers, les soins primaires (dont les soins à
• dans la plupart des pays, la tendance est des autres professionnels de santé concernés. domicile) pour réduire les réadmissions de
au décloisonnement des frontières entre Nous montrons aussi en quoi les modes de leurs patients. Ils partagent notamment leur
les médecins spécialistes, qu’ils exercent financement changent pour s’adapter aux expertise en collaborant avec les profession-
en ville ou à l’hôpital, et les profession- nouveaux besoins. nels des centres de soins primaires et ceux
nels exerçant en soins primaires ou dans intervenant au domicile, et en les formant.
le secteur médico-social. On observe aussi Les pneumologues ont ainsi fait reconnaître
une volonté de réorganiser les soins en les Centrer les soins sur les besoins ces nouvelles missions en développant un
centrant sur les patients. des patients et les associer nouveau diplôme, reconnu dans leur spé-
à l’organisation de leur prise en charge cialité, et par l’académie de médecine. En
Nous avons ainsi repéré huit cas d’organi- Italie, pays décentralisé, les initiatives qui
sations plus ou moins innovantes dans cinq A travers les exemples étudiés, un consen- visaient à réduire les amputations des pieds
pays (Allemagne, Angleterre, Etats-Unis, sus apparaît sur la nécessité de recentrer les diabétiques et les complications liées aux
Italie, Pays-Bas), allant de réseaux de soins prises en charge sur les besoins des patients, maladies cardiaques émanaient des équipes
pluriprofessionels à des organisations des notamment ceux atteints de maladies chro- soignantes. Elles ont ensuite été soutenues
soins intégrés* (encadré p. 4 et 5). Même si niques. L’objectif partagé est de réduire les par les responsables politiques régionaux
ces systèmes de santé sont structurés diffé- hospitalisations répétées grâce à une meil- qui testent avec les équipes des protocoles
remment, il est intéressant de rendre compte leure coordination des soins en ville, à l'hô- de soins. Ainsi, le protocole mis en place par
des évolutions à l’œuvre dans des équipes qui pital et à domicile en discernant mieux les l’équipe de la clinique du pied diabétique
expérimentent ou consolident des nouveaux préférences des patients. d'Arezzo, les médecins généralistes et les
modes d’articulation des soins incluant des infirmier-ère-s du secteur a été accompagné
soins spécialisés. La nécessité de réorganiser les soins est par la région de la Toscane.
reconnue et la recherche de nouvelles formes
Mettant en perspective huit études de cas de coopération et de coordination émane L’enjeu principal pour les soignants à l’ori-
(Michel et Or, 2020) [encadré Méthode principalement des professionnels sur le ter- gine de ces projets est de construire des
p.3], nous présentons dans un premier rain. L’impulsion vient souvent d’un pro- équipes pluriprofessionnelles qui partagent
temps les démarches et outils mobilisés afin blème de prise en charge local ou national une vision commune des soins néces-
et d’une volonté d’améliorer le parcours de saires pour la population qu’ils prennent
D éfinitions
Community Matrons : rencontrées en Angleterre, exercée par une infirmière, une infirmière pratin infirmières ont une autonomie dévolue dans
ce sont des infirmières praticiennes spécialisées cienne ou par d’autres professionnels paramédin un cadre légal et pratiquent souvent dans un
dans la gestion de cas complexes à domicile. caux expérimentés. partenariat formalisé avec les médecins et dans
Intégration : l’intégration a été définie comme « la Pratique infirmière avancée : est le terme génén des situations de collaboration interprofessionn
gestion et la délivrance de services de santé qui rique qui regroupe l’extension des compén nelle.
permettent aux usagers de recevoir un continuum tences infirmières (Advanced Nursing Practices). Prévention secondaire : est un ensemble de
de soins préventifs et curatifs, en adéquation avec Le premier programme officiel de formation mesures destinées à interrompre un processus
leurs besoins au cours du temps et à différents en pratiques avancées a été créé en 1965 par morbide en cours pour prévenir de futures
niveaux du système de santé (OMS, 2016). Elle fait l’université du Colorado, formalisant une évolun complications et séquelles, limiter les incapacités
souvent référence à un ensemble de techniques tion amorcée dès le début des années 1930. La et éviter le décès.
et modèles organisationnels ayant pour but de pratique avancée recouvre deux rôles principaux :
Services médico-sociaux : renvoient ici à l’enn
créer du lien et de la collaboration à l’intérieur • Infirmières cliniciennes de pratiques avan-
semble des soins et services d’accueil et d’acn
et entre différents secteurs. Le but de l’intégran cées (Advanced Clinical Nurse), qui ont un
compagnement fournis à domicile, en établisn
tion est de réduire la complexité du système en niveau master et assurent un exercice infirmier
expert dans toute l’étendue de leur champ de sement ou dans des centres communautaires,
modifiant les règles qui l’établissent telles que les des personnes dépendantes ou en situation de
frontières, les missions, les outils et les modes de pratique, et une fonction d’encadrement, de
conduite de projets, d’analyse de situations handicap ou d’exclusion sociale.
rémunérations.
complexes auprès de patients mais aussi de Soins primaires : les soins primaires sont constin
Médecine spécialisée : fait référence ici aux membres de l’équipe soignante. Cette spécian tués de l’ensemble des services de santé de
soins de second recours fournis par des méden lisation, la plus ancienne, s’inscrit dans le déven premiers recours impliquant les professionnels
cins spécialistes (hors médecins généralistes). Un loppement de la formation et de la recherche de santé qui agissent comme le premier contact
médecin spécialiste se concentre sur un domaine en science infirmière. et le référant principal pour assurer un parcours
spécifique de la médecine ou sur un groupe de • Infirmières praticiennes (Nurses Practionners), de soins continus pour les patients. Ces profesn
patients pour diagnostiquer, gérer, prévenir ou offrent des soins infirmiers complexes mais sionnels référents, souvent le médecin traitant,
traiter certains types de symptômes et affections aussi, de manière légale et autonome, des soins coordonnent les soins spécialisés dont le patient
(WHO 2020). médicaux. Ces compétences médicales sont peut avoir besoin. Parmi les missions qu’assurent
Nurses Navigators : rencontrées aux Etats-Unis, acquises lors d’une formation universitaire de ces acteurs, sont inclues des actions de prévenn
elles ont une fonction d’aide à l’orientation du niveau master (voire doctorat aux Etats-Unis tion, d’éducation pour la santé, d’information et
patient dans le système de santé, qui peut être avec le Doctorate of Nursing Practice – DNP). Ces de conseil.
Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn 2Décloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays
en charge. Les professionnels rencontrés et médico-sociaux. Il n'y a pas de modèle chacun sont clairement énoncés et synthéti-
insistent sur l’importance de mieux prendre organisationnel centré exclusivement sur sés par écrit.
en compte les besoins des patients : les spécialistes. Les équipes rencontrées sont
C’est [le parcours] un outil
constituées de professionnels aux profils et dont on dispose qui peut fonctionner
Nous voulons bien entendu le meilleur
pour nos patients, donc tout ce que niveaux de qualification très variés compre- au-delà des frontières professionnelles
nous faisons doit être pensé du point nant des médecins spécialistes et généralistes, et institutionnelles, je veux dire au-delà
de vue de quelqu’un qui ne connaît rien de moi en tant que médecin spécialiste
des infirmières, des paramédicaux (souvent et médecin généraliste du district,
au traitement du cancer.
des kinésithérapeutes et des psychologues) et mais aussi au-delà de l'hôpital.
Chirurgien en oncologie d'autres professionnels de santé médicaux ou
UNC, Chapel Hill, États-Unis Responsable de la
médico-sociaux. Dans ces équipes, les méde- clinique du pied diabétique
cins spécialistes et généralistes développent Pistoia - Italie
La volonté d'intégrer le point de vue des des soins centrés sur l’ensemble des besoins
patients dans la définition du parcours de des patients et attribuent un rôle central aux Le spécialiste assume son rôle dans un
soins et dans la structuration des services infirmières. Ils les considèrent comme les parcours de soins gradué en garantissant
a été observée dans presque tous les pro- mieux placées pour développer ce type d’ap- un accueil dans les 24 ou 72 heures si un
jets. Leurs avis et retours d'expérience sont proche « holistique », c’est-à-dire prenant en patient présente des lésions graves. Il est
pris en compte dans le design des projets étu- compte tous les besoins de la personne dans aussi responsable de former les infirmières
diés et leur intervention dans l'organisation son ensemble. et les médecins généralistes qui, eux, ont
de leurs soins est considérée comme fonda- pour devoir le dépistage précoce des lésions
C'est plus clairement collaboratif ;
mentale : l'infirmière-pivot a un rôle clé à jouer des pieds. Le médecin généraliste et l’infir-
pour que le patient reste mier-ère à domicile reçoivent des consignes
Nous avons besoin des patients au centre des préoccupations.
pour nous aider à concevoir cliniques très précises pour suivre les patients
ces nouveaux modèles de soins. Médecin oncologue suite à une hospitalisation.
En tant que médecin, je sais ce qui est UNC Hospital
le mieux sur le plan médical mais je ne sais
pas ce qui est le mieux pour ces femmes,
de leur point de vue à elles. J’ai la chance d'avoir des infirmières qui Des professionnels « pivots »
peuvent prendre le temps de s'occuper entre soins primaires et secondaires
Obstétricien 2 de mon patient de façon globale,
Pays-Bas à travers une approche holistique,
car moi je n'ai pas toujours le temps Les médecins spécialistes, interrogés sur
et je ne vois pas les patients chez eux.
En effet, l’expérimentation de paiement à les modalités de leur travail en équipe, ont
l’épisode de soins en maternité aux Pays-Bas Médecin généraliste 3 souvent fait référence à un professionnel
a été conçue en incluant les recommanda- Leeds - Angleterre « pivot » qui facilite la communication entre
tions de femmes enceintes ou ayant accou- différentes institutions. Dans les cas étudiés,
ché récemment. En particulier, les femmes cette fonction de « pivot » peut être assurée
enceintes peuvent décider des modalités pra- Le parcours de soins utilisé par des professionnels de formations et de
tiques de leur accouchement. Leurs choix comme un « outil » de partage statuts divers. Une grande partie du rôle de
sont décrits dans un plan de soins qui est des rôles professionnels ce professionnel est de faire le lien entre les
partagé entre tous les professionnels de santé
impliqués dans le parcours.
De plus, des outils qui visent à mesurer des
La formalisation de parcours de soins des
patients selon différents niveaux de gravité
de la maladie permet aux professionnels de
M éthode
Les études de cas visaient des dispositifs liés à
résultats et l’expérience des patients tels s’accorder sur les rôles à jouer par chacun la prise en charge d'une affectation chronique
que les Patient Reported Outcomes Measures aux différentes étapes de la prise en charge. qui fait intervenir au moins un spécialiste.
(PROMs) et les Patient Reported Experience Les professionnels interrogés insistent Chaque cas a été sélectionné grâce à l’aide de
chercheurs académiques étrangers qui ont été
Measures (PREMs) sont de plus en plus sou- d’abord sur l’importance de s’entendre sur interrogés sur les modèles d'organisation de la
vent mis en place. Le premier outil permet une vision commune ou des valeurs éthiques médecine spécialisée dans leur pays à travers
de mesurer l’état de santé et la qualité de de prises en charge, puis sur la nécessité un questionnaire écrit et un entretien télén
vie perçus par les patients, et le second de d’engager une réflexion commune sur les phonique. Ensuite, des visites sur sites ont été
mesurer la qualité des soins perçue par les besoins des patients. Cette prise en charge organisées avec pour chaque cas une dizaine
d’entretiens semi directifs réalisés par deux
patients. En Italie par exemple, les PROMs est souvent segmentée selon des niveaux de chercheures auprès d'acteurs variés et représenn
et PREMs sont utilisés pour recueillir le gravité préétablis. tatifs du fonctionnement du dispositif étudié :
point de vue des patients tout au long de des médecins spécialistes et généralistes, des
leur parcours de soins en insuffisance car- Pour le pied diabétique, par exemple, les personnels paramédicaux, des responsables
administratifs, et dès que possible, des usagers.
diaque chronique, et non pas uniquement équipes de Toscane s’appuient sur un index Les données recueillies ont été complétées par
lors d’un épisode de soins. de gravité international (l’index de Windsor) la littérature existant sur le sujet et synthétisées
et sont aussi arrivées, au terme d’un travail sous la forme de monographies (Michel et Or, à
Dans tous les cas étudiés, la prise en charge collectif, à publier leur vision commune de paraître en 2020). Elles décrivent les dispositifs,
leur historique de développement, les rôles des
des patients atteints de maladie chronique la prise en charge du pied diabétique. Dans différents acteurs impliqués et des mécanismes
implique divers professionnels de santé ce document, le rôle et les responsabilités de de financement à l’œuvre.
3 Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnnDécloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays
soignants hospitaliers et ceux travaillant en cription médicamenteuse) par un accord besoins des patients à domicile, d’émettre
ville. Ce professionnel « pivot » a un rôle écrit de collaboration ou de supervision avec un diagnostic, de prescrire des médicaments,
essentiel dans l’intégration des soins. un médecin. Au sein du centre de dialyse d'assurer l'éducation des patients et d’orga-
visité, l’infirmière praticienne effectue un niser la conciliation médicamenteuse. Elles
Nous avions l'idée d'un modèle local
de soins intégrés, c’est pourquoi suivi et une prise en charge médicale des peuvent aussi référer un patient à un méde-
nous avons essayé de modéliser patients dialysés, elle assure aussi la conci- cin spécialiste sans passer par un généraliste.
l'intervention de l'infirmière praticienne liation médicamenteuse. Sa présence per- Leurs interventions contribuent à favori-
dans le passage de l'hôpital vers
le centre de dialyse, et inversement. met aux patients de mieux gérer leurs pro- ser le maintien à domicile et à réduire les
Elle est le pont, la clé de voûte. blèmes de santé, mais elle a aussi pour rôle hospitalisations.
de coordonner les soins des patients dialysés,
Néphrologue En tant que Community Matron,
Hôpital universitaire de Caroline du Nord - États-Unis notamment lorsqu’une hospitalisation ou je n'ai pas le même focus qu'un médecin :
une consultation de spécialiste est nécessaire. je me concentre sur la valeur que les gens
Dans cet exemple de prise en charge de l’in- accordent à leur diagnostic, quel qu'il soit.
Pour moi, le soin, c’est avant tout ce
suffisance rénale chronique, une infirmière Ce rôle de pivot entre plusieurs organisations qu’en dit le patient. Si par exemple,
praticienne (Nurse Practitioner)* spécia- et équipes pluriprofessionnelles est souvent en tant que prescripteur indépendant,
lisée en néphrologie et salariée de l’hôpital porté par un ou une infirmière de pratique j'évalue un début de maladie d'Alzheimer,
j'envoie le patient aux services traitant
universitaire travaille dans des centres de avancée dans les cas étudiés. Dans l’exemple la mémoire et, juste après le diagnostic,
dialyse ambulatoires privés. Elle est donc de la prise en charge de personnes âgées fra- je trouve une solution pour que le patient
intégrée à l’équipe de néphrologie du centre giles en Angleterre, ce sont les Community reste chez lui ; et parfois je dois arrêter
certains médicaments qui ne sont pas
hospitalier qui finance son poste, mais elle Matrons* qui l’endossent. Ces infirmières adaptés à la vie quotidienne
passe la majorité de son temps en alternance cliniciennes seniors sont titulaires d’un mas- et à l'environnement du patient, comme
dans les quatre centres de dialyse. En tant ter en pratique avancée et spécialisées dans la ceux qui augmentent le risque de chute.
qu’infirmière praticienne, elle est titulaire gestion de patients âgés complexes à domi-
Community Matron 2
d’un master et est formée au diagnostic, au cile. La fonction de Community Matron, Leeds - Angleterre
traitement et à la gestion des maladies aiguës créée en 2004, s’oriente vers la prise en
et chroniques. Certains Etats américains charge à domicile des personnes atteintes On observe également des initiatives qui
autorisent les infirmières praticiennes à exer- de maladies chroniques. Elle s’appuie sur intègrent des professionnels de soins pri-
cer en toute autonomie alors que d’autres, des compétences cliniques et de gestion de maires au sein des hôpitaux pour amélio-
comme ici en Caroline du Nord, encadrent cas (Drennan et al., 2010). L’expertise de rer les liens entre la ville et l'hôpital. En
légalement la pratique (notamment la pres- ces infirmières leur permet d’identifier les Angleterre, des infirmières de soins primaires
E
Les huit cas
Le service de gériatrie intégré Whittington Health, un trust de soins intégrés sages-femmes et d’auxiliaires puéricultrices libén
de la ville de Leeds (Royaume-Uni) du nord de Londres, prend conscience du fait rales. En 2017, six de ces réseaux sont sélectionnés
Devant l’augmentation du nombre de personnes que le taux d’admissions aux urgences pour une pour expérimenter un paiement à l’épisode de
âgées fragiles, le Royaume-Uni a lancé en 2017 BPCO avancée est particulièrement élevé dans soins. Les Organisations intégrées de soins de
une politique nationale de dépistage et de prise leur quartier. Un service respiratoire intégré est maternité (IMCO), qui sont des coopérations jurin
en charge de la fragilité. Dans ce cadre, la ville de créé, composé d’infirmières hospitalières et à diques, ont été créées pour permettre aux profesn
Leeds a soutenu plusieurs initiatives locales, dont domicile, de kinésithérapeutes, de pharmaciens, sionnels de santé travaillant dans différentes
le cas présenté ici : un service gériatrique intégré. d’une psychologue, et de deux « pneumologues structures de s’unir autour d'une plateforme et
Dans chaque quartier de Leeds, une équipe intégrés » (une fonction nouvelle soutenue et de définir des protocoles de soins communs pour
(CORE) de soins intégrés travaille en collaboran développée par une formation d’internat en ensuite partager un financement conjoint.
tion avec les services de soins primaires, médico- pneumologie intégrée). Les pneumologues intén
sociaux et l’hôpital. L’équipe gériatrique de grés interviennent dans le service hospitalier et Deux réseaux de prise en charge
l'hôpital universitaire travaille directement avec assurent aussi les consultations ambulatoires. Ils du pied diabétique en Toscane (Italie)
l’équipe CORE pour améliorer la prise en charge interviennent directement dans la communauté, Face à des taux d’amputations élevés et à de
des patients âgés considérés comme fragiles. notamment auprès des médecins généralistes, grandes disparités régionales de prises en charge,
Cette équipe pluriprofessionnelle comprend pour les aider à détecter les cas de BPCO. les diabétologues italiens publient en 2009 un
notamment une infirmière senior de pratique consensus national sur la prise en charge du
avancée la « Community Matron »* qui a une foncn Les expérimentations de paiement pied diabétique. Des réseaux de soins formalisés,
tion de gestionnaire de cas, mais aussi un gériatre à l'épisode de soins de maternité intégrés portés par les diabétologues des cliniques du
« d’interface ». Celui-ci, un médecin hospitalier, (Pays-Bas) pied diabétique, sont implantés depuis des hôpin
intervient en ville ou au domicile des patients En 2004, une enquête européenne (Européristat) taux régionaux toscans. Ces réseaux sont strucn
âgés pour détecter les situations de vulnérabilité révèle un taux de mortalité néonatale très élevé turés autour d'un parcours de soins gradué avec
afin de prévenir la perte d’autonomie. aux Pays-Bas. Les pouvoirs publics hollandais une stratification de la population des patients
créent un comité de réflexion sur la prise en diabétiques selon les niveaux de gravité de la
Le service respiratoire intégré du quartier charge des femmes enceintes. Suite aux recomn maladie. La détection et le suivi des cas modérés
de Whittington à Londres (Royaume-Uni) mandations de ce comité interdisciplinaire à compliqués sont assurés par les professionnels
La bronchopneumopathie chronique obstrucn incluant tous les professionnels impliqués dans de soins primaires, tandis que les diabétologues
tive (BPCO) est la seconde cause d’hospitalisan la prise en charge des femmes enceintes, 76 traitent les cas les plus complexes. Les méden
tion en Angleterre. Suite à un audit, l’équipe de « collaborations obstétricales régionales » ont été cins généralistes et les infirmières à domicile
constituées autour d’obstétriciens hospitaliers, de Suite page suivante
Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn 4Décloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays
et des médecins généralistes peuvent travail- à différents niveaux pour améliorer la prise des experts, des consultants, au service d’une
ler à temps plein ou partiel à l’hôpital afin en charge globale des patients. Certains équipe pluriprofessionnelle répartie sur plu-
d’aider à l'organisation des sorties. Ils sont spécialistes rencontrés endossent le rôle de sieurs sites. Leur accès aux données médi-
souvent financés conjointement par le bud- référents/experts et s'impliquent dans la for- cales des patients suivis en ville, à l'hôpital et
get de l’hôpital et de la ville. Par exemple, mation continue des professionnels de santé par des services sociaux facilite les échanges.
des médecins généralistes sont employés en ville (médecins généralistes et infirmiers)
aux urgences hospitalières pour effectuer les pour assurer la prévention secondaire* et un Dans les cas étudiés, comme en Italie et aux
premiers soins et le triage. De même, des suivi effectif. En Angleterre, à Whittington, Etats-Unis, le spécialiste peut avoir un rôle
infirmières de ville (financées dans le cadre les spécialistes appelés « consultants » étu- de coordinateur, de consultant, de forma-
du budget des soins primaires) travaillent dient les dossiers médicaux rédigés par les teur mais aussi de pivot entre les soins pri-
au sein de l’hôpital pour faciliter les sorties généralistes afin de les accompagner dans le maires et spécialisés.
d’hospitalisation, leur statut leur permet- diagnostic de BPCO et leur proposent des
Je ne suis que le coordinateur
tant, par exemple, d’accéder aux services formations personnalisées directement au d'une équipe, en ce sens que je ne suis
médico-sociaux. En Italie, les infirmières de sein du cabinet. pas tout seul à avoir la bonne réponse,
la clinique du pied diabétique se chargent de donc j'ai aussi un rôle de transmission
Je me considère de mon expertise. Pour cela, je dois être
préparer des dossiers à destination des méde- comme un expert dans mon domaine, très humble, bien qu’en général ce ne soit
cins généralistes pour les guider sur les soins mes collègues peuvent me consulter pas le plus grand attribut du médecin (rires).
à fournir au patient de retour à domicile. quand ils ont besoin de mon expertise et
ensemble nous pouvons trouver des solutions, Diabétologue
c'est la raison pour laquelle on nous appelle Arezzo - Italie
des « consultants ». Mais ne vous méprenez
Des médecins spécialistes hospitaliers pas, il s’agit d’une nouvelle approche,
développant des rôles de coordinateurs, nous avons aussi les consultants à l'ancienne
qui continuent à pratiquer en free riders (rires). La multiplication de fonctions,
d’experts et de formateurs auprès voire de métiers, « à la frontière »
des équipes de soins primaires Pneumologue senior, entre différentes organisations
Hôpital de Whittington Londres - Royaume-Uni
Dans tous les cas étudiés, les médecins spé- Les exemples présentés illustrent à quel
cialistes ont insisté sur leur volonté de mieux Le rôle de spécialiste à l’interface entre l'hô- point les visions traditionnelles des profes-
s'impliquer dans le suivi global du patient et pital et la ville est reconnu à travers la créa- sions sont bousculées. Les identités pro-
dans la prévention des risques et des compli- tion d'un nouveau diplôme. Ces médecins fessionnelles elles-mêmes sont en cours de
cations évitables. En effet, ils peuvent appor- ne sont pas pour autant à la tête d’une nou- redéfinition dans les expériences étudiées.
ter leur expertise dans plusieurs domaines et velle équipe mais se positionnent comme Les réflexions habituelles sur les ressources
E
Les 8 cas (suite de l'encadré page 4)
sont notamment responsables de la détection Les médecins spécialistes hospitaliers ne sont axés sur une réponse chirurgicale. L’organisation
des lésions au pied ainsi que de l’éducation des généralement pas autorisés à effectuer des repose sur un travail d'équipe pluridisciplinaire
patients. Ils sont formés par les diabétologues des consultations à l’hôpital. Les Medizinische s’appuyant sur des infirmières navigatrices qui
cliniques qui, par ailleurs, s’engagent à prendre VersogungsZentrum (MVZ) sont des structures aident les patients à « naviguer » dans le système.
en charge les patients envoyés par les médecins de soins héritées des centres de santé de l’ann Elles fournissent un point de contact unique pour
généralistes dans les 24 ou 72 heures, ou sous un cienne Allemagne de l’Est regroupant des méden les patients et les soignants en coordonnant, par
mois selon la gravité des lésions détectées. cins généralistes et spécialistes en un même lieu exemple, des traitements et des rendez-vous
physique. L’exercice peut s’y faire en tant que avec des médecins, en fournissant une éducation
Un réseau territorial de prise en charge médecin salarié (90 % des médecins) ou libéral thérapeutique au patient.
de l’insuffisance cardiaque en Toscane (Italie) conventionné. Les trois MVZ visités ont permis
L’équipe médicale d’un centre hospitalier spécian d’observer différents types d’organisations : une Un modèle de soins intégrés
lisé en cardiologie et les médecins généralistes structure gérée par un anesthésiste proposant pour l’insuffisance rénale chronique
regroupés au niveau local dans les Agrégations à des chirurgiens de louer l’accès à un plateau à Chapel Hill (Caroline du Nord, Etats-Unis)
territoriales fonctionnelles (AFT) ont mis en place technique et à des blocs opératoires, un cabinet Aux Etats-Unis, les centres de dialyse ambulan
un réseau de détection précoce et de prise en de cardiologues employant des médecins génén toire sont majoritairement privés et indépenn
charge de l’insuffisance cardiaque. Ensemble, ralistes et des paramédicaux et un centre de soins dants et sont peu coordonnés avec les hôpin
médecins généralistes et cardiologues ont polyvalent appartenant à un hôpital. taux. Le service de néphrologie de l’hôpital a
repensé la prévention au niveau de leur territoire donc mis en place un modèle de soins intégrés
mais aussi le retour à domicile suite à des hospin Un modèle de soins intégrés en cancérologie pour un meilleur suivi après l'hospitalisation.
talisations. Ce réseau est soutenu par la région à Chapel Hill (Caroline du Nord, Etats-Unis) Il s’agit de permettre une prise en charge plus
qui finance plusieurs postes « d’infirmières terrin Intégré au seul centre public de lutte contre le complète et coordonnée des patients complexes
toriales », responsables sur le territoire de l'insn cancer reconnu par l’Institut national du cancer, et fréquemment hospitalisés. Ce modèle repose
cription et du suivi proactif de patients souffrant le département visité prend en charge les cancers sur une infirmière praticienne* qui est salariée
d’affections chroniques majeures. de la vessie, de la prostate, des voies urinaires et de l’hôpital mais travaille dans les centres de
génitales (Genital and Urology Clinic). Il y a dix dialyse autour de l'hôpital. Elle effectue un suivi
Trois centres de soins ambulatoires (MVZ) ans, l’un des oncologues de l’équipe décide de en continu des patients dialysés dans les centres
[Berlin, Allemagne] mettre en place un département multidisciplin privés et coordonne leurs traitements avec les
Il existe une séparation stricte entre les soins naire pour faire évoluer la prise en charge et le spécialistes permettant ainsi d’anticiper, voire
hospitaliers et ambulatoires en Allemagne. traitement des cancers jusque-là très souvent d’éviter, des hospitalisations.
5 Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnnDécloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays
humaines en santé partent du principe que tions se développent de plus en plus et sont Cette formation a changé ma vie,
je suis devenue un médecin totalement
chaque profession a des compétences, des difficiles à comparer tant leurs appellations différent après ça, et le fait de pouvoir
pratiques et des rôles qui leur sont propres. et faisceaux de tâches sont variés. travailler toutes les six semaines sur
Pourtant, on observe de plus en plus de rôles les techniques d'entrevue motivationnelle
Eh bien maintenant, aux États-Unis, m'aidera beaucoup. C'est un processus
« à la frontière » des professions et des institu- vous pouvez trouver des activateurs d'apprentissage continu.
tions ou, plus exactement, des professionnels de patients, des mentors familiaux,
capables de franchir certaines frontières exis- des spécialistes de la transition des soins, Étudiante en internat de pneumologie
des coachs de santé, etc., je n'arrive pas Whittington – Angleterre
tant au sein de et entre les services de santé toujours à suivre et je me demande
et les services sociaux. Ces rôles ne sont pas parfois quel rôle il y a derrière chaque titre.
forcément nouveaux mais résultent plutôt de
Directeur Un partage d’informations
l’utilisation et de la valorisation de compé- de la formation interprofessionnelle plus ou moins formalisé
tences existantes pour atteindre des objectifs États-Unis
nouveaux dans des contextes différents.
Le partage d’informations est un enjeu cru-
Le rôle de navigatrice est juste
une application de certaines
L’importance de la formation cial du travail pluriprofessionnel au sein de,
de mes compétences d'infirmière mais, interprofessionnelle initiale et entre différentes institutions. Dans tous
face à de nouveaux besoins, je ne suis mais aussi continue les pays visités, des politiques nationales
pas formée pour faire de la navigation,
j'utilise ma longue expérience visent à soutenir l’amélioration des systèmes
en oncologie pour aider mon patient Le rôle de la formation apparaît comme un d’information, mais les nombreux freins
à naviguer dans le système. élément essentiel aux yeux des profession- technologiques rencontrés ne permettent
nels de santé pour faire évoluer les repré- pas toujours une utilisation optimale. Une
Infirmière navigatrice,
service d'oncologie sentations mutuelles des membres des diffé- interopérabilité complète des systèmes d’in-
Université de Caroline du Nord, États-Unis rentes professions et permettre un meilleur formation n’a été observée dans aucun des
travail en équipe. Sur le campus universitaire pays visités. Cependant, en Angleterre, les
Les « navigateur-rice-s» en oncologie en de Chapel Hill en Caroline du Nord, la for- professionnels de santé tant hospitaliers que
Caroline du Nord interviennent comme des mation interprofessionnelle, dès la première de soins primaires peuvent utiliser une mes-
soignants référents pour les patients qui les année des études médicales et paramédicales sagerie nationale sécurisée, le « NHS mail ».
sollicitent autant pour des questions médi- est en développement. Elle a pour vocation Les soignants n’hésitent pas à passer par ce
cales que plus pratiques d’accès aux soins et l’acquisition de savoirs nouveaux comme canal pour échanger entre eux le contenu
services médico-sociaux. Cette fonction de l’apprentissage du travail en équipe. La for- entier des dossiers médicaux.
navigateur-rice s’adapte selon les spécialités mation vise à permettre aux étudiants de
Ce n'est peut-être pas la meilleure solution,
médicales et les services hospitaliers. Elle comprendre qu’il y a des angles d’approche mais au moins elle est sûre : en résumé,
peut dès lors être assumée par une infirmière, différents mais complémentaires d’un même je fais un copier-coller du dossier médical
une infirmière de pratique avancée, un kiné- problème, et à apprendre à communiquer complet dans un mail et je l'envoie
au spécialiste si nécessaire.
sithérapeute ou encore une assistante sociale. entre eux plus efficacement.
Ces rôles peuvent être reconnus et valori- Physiothérapeute
Nous formons nos étudiants de l'équipe respiratoire intégrée
sés par des diplômes ou des certifications dans plusieurs domaines, par exemple Whittington – Angleterre
comme l’ont été les Community Matrons sur la question du rôle et des responsabilités,
en Angleterre, ou s'ajouter aux fonctions pour qu'ils apprennent quelles sont Les difficultés technologiques et juridiques
leurs responsabilités partagées, ou encore
classiques des professionnels de façon infor- sur la question des valeurs et de l'éthique représentant encore souvent un frein au
melle. Dans les cas étudiés, les compétences dans leur propre pratique, sans oublier développement de systèmes de partage
et missions de ces professionnels sont en un point essentiel : celui des compétences d’informations fiables, les professionnels
en communication, 70 % des erreurs médicales
constante redéfinition. Cette possibilité aux États-Unis étant dues à des problèmes rencontrés ont tendance à « bricoler » des
d’adaptation de la pratique est parfois ren- de communication. solutions informelles et souvent peu sécuri-
due possible par une reconnaissance, par les sées. Deux des équipes interrogées utilisent
Chef du bureau
pairs et par la législation, de nouvelles res- de la pratique interprofessionnelle
des messageries instantanées pour échanger
ponsabilités et compétences. Par exemple, États-Unis des informations sur leurs patients en temps
en Angleterre, les kinésithérapeutes peuvent réel. En Italie, par exemple, les diabétolo-
prescrire des traitements pour les patients Dans le service de pneumologie intégrée de gues ont l’habitude d’envoyer les photos de
atteints de BPCO selon des critères bien Whittington, une psychologue assure une plaies de pieds diabétiques aux chirurgiens
définis et grâce à une certification. formation continue des membres de l'équipe vasculaires et orthopédiques.
en aidant les professionnels de soins à mieux
Nous avons créé
Enfin, des fonctions émergentes en marge comprendre le point de vue du patient, mais une communauté WhatsApp,
des professions traditionnelles ont été recen- également à affronter la mort, les conversa- c'est très pratique, j'envoie une photo et
sées comme par exemple les « coachs de tions de fin de vie avec les familles, etc. Elle le chirurgien peut répondre très rapidement.
Avant, je devais attendre qu'il vienne [ici]
santé » en Angleterre et aux Etats-Unis. Ils organise pour tous les membres de l'équipe et parfois il oubliait.
n’ont pas forcément de formation médicale des formations à l’entretien motivationnel,
ou paramédicale mais sont souvent recrutés ainsi qu’une séance de discussion réflexive Diabétologue,
Responsable de la cliniquedu pied diabétique
selon leur expérience personnelle. Ces fonc- toutes les six semaines : Arezzo - Italie
Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn 6Décloisonner les prises en charge entre médecine spécialisée et soins primaires : expériences dans cinq pays
D’autres solutions sont trouvées par les pro- des soins dans une approche plus globale qui ments à l'acte ou à la performance). Ceci
fessionnels « pivots » qui ont accès à deux prend davantage en compte la prévention et peut être un facteur favorisant la collabora-
systèmes informatiques. Par exemple, l’infir- l’éducation thérapeutique. Ainsi à Leeds, qui tion entre les professionnels de santé car le
mière de dialyse aux Etats-Unis utilise sa pos- avait investi au départ dans la prise en charge « partage » des responsabilités et des patients
sibilité d’accéder aux dossiers de l’hôpital des personnes âgées les plus fragiles, la ville ne constitue pas un risque financier.
et du centre de dialyse ambulatoire pour y a décidé d’accompagner toutes les personnes
Je suis payé pour prendre soin
dupliquer ses observations et partager les âgées de la municipalité par des mesures de de mes patients, donc moins je les vois,
informations avec les spécialistes à l’hôpital. prévention actives. mieux c'est pour moi, mais pour ça,
je dois travailler avec les infirmières,
Tous les deux jours environ, Nous avons une communauté pour être sûr que les patients reçoivent
je fais un copier-coller de mes notes de personnes qui sont nos patients, des soins appropriés et de qualité.
d'un système informatique à l'autre, peu importe qu'ils soient ou non malades.
de sorte que les médecins puissent Il est donc de notre devoir de prendre Médecin généraliste
suivre ce que je fais. en compte toute la population Toscane – Italie
et de répondre à ses besoins.
Infirmière praticienne, Il existe toutefois souvent des paiements
Hôpital universitaire de Caroline du Nord Médecin généraliste, incitatifs supplémentaires (à la fois pour les
États-Unis Commissaire d’un Clinical
Commissioning Group (CCG) hôpitaux et les professionnels de santé) afin
Le travail en équipe pluriprofessionelle faci- Leeds - Angleterre de changer les pratiques et d’encourager les
lite aussi le partage d'information. L'équipe professionnels à investir dans une collabora-
respiratoire intégrée de Whittington, en Cette approche populationnelle est rendue tion au-delà de leur secteur. Cette démarche
Angleterre, compte sur les pneumologues, possible par une décentralisation des déci- est toujours soutenue par des mesures de la
qui ont accès aux dossiers des médecins sions d'allocation des ressources (finance- qualité de la coordination et des parcours de
généralistes et de l'hôpital, mais aussi sur des ment des soins), quel que soit le financement soins, ainsi que par un benchmarking local
informations collectées auprès des patients global du système de santé. Par exemple, aux pour aider les professionnels de santé à iden-
à domicile par les professionnels médico- Pays-Bas où il s'agit d'un système de compé- tifier les bonnes pratiques. Par ailleurs, le
sociaux. Dans des réunions hebdomadaires, tition régulée dans lequel les assurés peuvent coût de la collaboration et de la coopération
les dossiers médicaux sont complétés par choisir leurs assureurs, les assureurs privés interdisciplinaire pour les professionnels
les observations des intervenants médico- peuvent engager des fournisseurs de soins de santé impliqués en termes de temps et
sociaux à domicile. d'une région sur la base d’objectifs de volume d’énergie est reconnu et souvent rémunéré.
et de qualité au niveau local considérant la Par exemple, en Angleterre, les médecins
population prise en charge. En Angleterre, généralistes et les spécialistes hospitaliers
Des approches populationnelles où le budget du National Health Service reçoivent des paiements forfaitaires pour
qui s’élargissent (NHS) est attribué aux régions en considé- leur fonction de coordination ou de forma-
rant les caractéristiques de la population, le tion dans les centres de santé.
Dans les cas étudiés, les approches ciblant financement des soins est encore plus décen-
initialement des populations à haut risque tralisé à travers les Clinical Commissioning Dans tous les cas étudiés, les financeurs ou
d'hospitalisation ont tendance à s’élargir à Groups (CCG) qui gèrent les budgets pour acheteurs garantissent que les professionnels
une population plus grande en amont des atteindre des objectifs de santé et d'efficacité de santé et les hôpitaux impliqués dans ces
complications de la maladie. L’objectif est définis au niveau de la population locale à démarches de qualité ne soient pas perdants
ainsi d’adopter des mesures préventives et de partir d'un cadre national. Les CCG ont une en améliorant les parcours de soins. La tari-
former le plus grand nombre de personnes à grande flexibilité pour allouer les ressources fication à l'activité (T2A), utilisée dans la
suivre leur état de santé. Les professionnels au niveau local afin d’améliorer les résultats plupart des pays sauf en Italie, lie le finan-
de santé doivent donc penser l’organisation de soins de leur population. Cette flexibilité cement des hôpitaux à leur volume d'acti-
semble influencer la manière de penser les vité. Elle représente ainsi un risque finan-
R epères
Cette étude s’inscrit dans le cadre des travaux
besoins et les prévisions en termes de res-
sources humaines au niveau local.
cier pour les établissements qui souhaitent
investir dans la prévention et la coordination
des soins en ville pour réduire les hospitali-
de l’Irdes sur l’organisation des systèmes de santé sations évitables. De ce fait, les modèles de
et sur l’évolution des pratiques professionnelles. Des incitations financières T2A ont évolué pour intégrer des objectifs
Elle a été commanditée et financée en partie alignées sur des objectifs de soins de qualité et de coordination avec les sec-
par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance
teurs des soins primaires et du médico-social.
maladie (Hcaam) afin de nourrir sa réflexion
sur l’évolution de la médecine spécialisée Les cas étudiés ont permis de constater qu’il Aux Etats-Unis, les hôpitaux concernés
en France (Avis du Hcaam des 22 juin 2017 n’y a pas de modèle unique de financement sont soutenus par des contrats Accountable
et 23 janvier 2020 ). Ce Questions d’économie de mais bien des incitations financières adap- Care Organization (ACO) mais aussi par
la santé met en perspective huit études de cas
portant sur les prises en charge de personnes
tées aux objectifs portés par les profession- des financements liés à la qualité. Ces der-
atteintes de pathologies chroniques (Michel nels de santé. Cependant, dans tous les niers leur donnent une flexibilité budgétaire
et Or, à paraître en 2020). Nous remercions exemples étudiés, la plupart des profession- pour recruter des infirmières de navigation
toutes les personnes qui ont permis la réalisation nels impliqués, notamment les spécialistes, ou de coordination et mettre en place des
de cette étude, et plus particulièrement
les équipes soignantes, ainsi que l’équipe sont rémunérés sur une base salariale ou à la actions médico-sociales. Aux Pays-Bas, le
du Hcaam et ses collaborateurs scientifiques. capitation (parfois complétée par des paie- paiement à l'épisode est testé pour soutenir
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