L'INSUFFISANCE EST-CE DE - CARDIAQUE
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Société canadienne de cardiologie
EST-CE DE
L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
ET QUE DOIS-JE FAIRE?
À propos de ce guide
Ce guide de poche est un outil de consultation rapide qui présente des recommandations essentielles en matière de
diagnostic et de traitement fondées sur les lignes directrices de la SCC sur l’insuffisance cardiaque (2006-2014).
Ces recommandations sont destinées à fournir une approche raisonnable et pratique des soins aux spécialistes et aux
professionnels de la santé. Elles pourraient être modifiées au fur et à mesure que les connaissances scientifiques et la
technologie évoluent, et ne sauraient se substituer au jugement clinique. Le respect de ces recommandations ne produira pas
nécessairement des résultats favorables dans tous les cas.
Pour plus d'informations ou des ressources supplémentaires, veuillez consulter notre site Web à www.ccs.ca.
Remerciements
La SCC souhaite remercier les nombreux membres du panel des Lignes directrices sur l'insuffisance cardiaque d’avoir
contribué d’innombrables heures au développement des lignes directrices et à notre programme d'application des
connaissances. Nous apprécions leur dévouement et leur engagement envers la SCC et cette ressource importante de prise
en charge de l’insuffisance cardiaque. Une liste complète des auteurs des lignes directrices se trouve sur le site www.ccs.ca
et la liste des coprésidents du programme d’insuffisance cardiaque se trouve plus bas:
Coprésidents des Lignes directrices sur l'insuffisance cardiaque de la SCC
Peter Liu (2006), J. Malcolm O. Arnold (2006-2008), Jonathan G. Howlett (2007-2010), Robert S. McKelvie (2009-2012),
Gordon W. Moe (2011-2014), Justin A. Ezekowitz (2013-à ce jour), Eileen O'Meara (2014-à ce jour)
ii
Table des matières iii Évaluation initiale................................................................................................................................................................... 1 Comment suivre et orienter votre patient souffrant d’insuffisance cardiaque (IC)................................................................. 2 Algorithme pour la prévention et le traitement de d’IC chez le patient dont l’état clinique est stable .................................... 3 Médicaments et doses*(mg) pour l'IC fondés sur des preuves pour la dysfonction systolique du VG ................................ 4 Conseils pratiques pour l'IC avec FE préservée (ICFEP) ..................................................................................................... 5 Renseigner le patient sur l’insuffisance cardiaque ................................................................................................................ 6 Voie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs chez les patients souffrant d’IC chronique ............................. 7 Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Diagnostic ................................................................................................................... 8 Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Objectifs thérapeutiques ............................................................................................. 9 Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Prise en charge en phase aiguë ............................................................................... 10 Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Posologie du diurétique............................................................................................. 11 Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Admission ou congé.................................................................................................. 12 Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Suivi quotidien........................................................................................................... 13 Modalités relatives à l’activité physique en fonction du scénario clinique ........................................................................... 14 Évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d’IC .......................................................................................... 15 Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d’IC.......................................................... 16 Examens couramment utilisés pour l'investigation de l'anémie........................................................................................... 17 Algorithme de prise en charge des divers stades d'IC à l'aide de peptides natriurétiques.................................................. 18 Essais cliniques qui peuvent influencer la pratique ............................................................................................................. 19
Évaluation initiale
Vous soupçonnez de l’insuffisance cardiaque
Électrocardiogramme Radiographie
Facteurs de risque Symptômes Signes
(ECG) pulmonaire
• Hypertension • Essouflement • Crépitants pulmonaires • Ondes Q • Cardiomégalie
• Cardiopathie ischémique • Fatigue • Pression veineuse jugulaire (PVJ) élevée • Hypertrophie ventriculaire gauche • Redistribution
• Cardiopathie valvulaire • Enflure des jambes • Signe de reflux hépatojugulaire positif (HVG) veineuse pulmonaire
• Diabète • Confusion* (RHJ) • Bloc de branche gauche • Œdème pulmonaire
• Consommation excessive • Orthopnée • Œdème périphérique • Tachycardie • Épanchements
d’alcool • Dyspnée nocturne • Déplacement du choc apexien pleuraux
• Chimiothérapie paroxystique • Présence de B3, présence de B4
• Antécédents familiaux d’IC • Souffle cardiaque
• Tabagisme * surtout chez les • Hypotension
• Hyperlipidémie personnes âgées • Fréquence cardiaque > 100
Si le diagnostic d’insuffisance cardiaque demeure incertain
Peptide natriurétique de type B (BNP) ou propeptide natriurétique de type B N-Terminale (NT-proBNP) si disponible Échocardiogramme (ÉCHO)
• BNP* • Fraction d’éjection ventriculaire
- < 100 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable gauche (FEVG) réduite
- = 100-500 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés • Diamètre VG télésystolique et
- > 500 pg/ml, IC probable télédiastolique élevé
NT-proBNP* • Hypertrophie du ventricule gauche
- < 300 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable • Anomalies de la cinétique segmentaire et
- = 300-900 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge 50-75) de la fonction diastolique
- = 300-1800 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge > 75) • Taille et fonction du VD
- > 900 pg/ml, IC probable (âge 50-75) • Maladie valvulaire
- >1800 pg/ml, IC probable (âge > 75) • Élévation des pressions artérielles
* Les valeurs correspondent à une insuffisance cardiaque décompensée et ne s’appliquent pas au diagnostic d’une insuffisance cardiaque stable. pulmonaires 12
Comment suivre et orienter votre patient souffrant d’insuffisance cardiaque (IC)
Fréquence du suivi Que surveiller Quand orienter le patient
• Changement aigu des symptômes • À chaque consultation, consigner : • Diagnostic récent d'IC
d’IC - symptômes d’IC selon la classification de la New York Heart
- en moins de 24 à 48 heures Association (NYHA) • Hospitalisation récente pour IC
- nouveaux symptômes
• Après une hospitalisation pour IC
- poids • IC associée à :
- en moins de 2 semaines - fréquence cardiaque (FC) - une ischémie
- pression artérielle en position assise et debout - une hypertension
• Après une visite au département
d’urgence pour IC - pression veineuse jugulaire - une cardiopathie valvulaire
- œdème périphérique - une syncope
- en moins de 2 semaines
- auscultation cardiaque et pulmonaire - une insuffisance rénale
• Après l’ajout de médicaments pour - vérifier les médicaments pris (prescrits et non-prescrits), - présence de multiples autres
IC ou augmentation de la dose suppléments et produits naturels comorbidités
- si instable : en moins de 7 jours
- si stable : en moins de 2 semaines • De façon périodique, selon les observations précédentes et • IC d’étiologie inconnue
- si asymptomatique : 1 mois seulement si les changements cliniques entraîneront une
modification du traitement : • Antécédents familiaux d’IC
• Stable avec thérapie optimisée - ECG (particulièrement en présence d’une nouvelle douleur
- 3 à 6 mois thoracique ou suspicion d'arythmie (FA), radiographie • Intolérance aux thérapies
• Vérifier aussi les électrolytes, l’urée thoracique, échocardiographie, BNP (si l’on doute que
et la créatinine sériques si une l’aggravation des symptômes soit due à l’insuffisance • Manque de conformité au
maladie intercurrente peut cardiaque). Électrolytes/créatinine dans les 7 à 14 jours d’un schéma thérapeutique
vraisemblablement modifier la traitement avec un IECA/ARA, d’une majoration des doses de
volémie (par ex. grippe) spironolactone, d’éplérénone ou d’un diurétique jusqu’à ce que
l’état du patient soit stable. Autrement, dans les 1 à 3 mois.Algorithme pour la prévention et le traitement de l’IC chez le patient dont l’état clinique est stable
Pour prévenir l’IC, traiter tous les facteurs de risque; si la FEVG est basse, prescrire IECA +/- bêta-bloquant
En présence de symptômes d’IC, avec une FEVG > 40%, traiter la cause (par ex. hypertension ou ischémie).
Envisager IECA, bêta-bloquant
Symptômes d’IC présents et FEVG < 40%
Pour tous les patients symptomatiques Intolérance
avec IC systolique : IECA + Prescrire un ARA
• Prescription personnalisée de diurétiques bêta-bloquants Intolérance
Prescrire un ARA
• Éducation sur :
- Le syndrôme d’IC - La pharmacothérapie
Titré pour atteindre Envisager la combinaison nitrate/hydralazine
- L’auto surveillance - Le pronostic si intolérant à l’IECA et l’ARA
- Les signes avant-coureurs et symptômes les doses cibles
Si FEVG < 30%, envisager un DCI Cliniquement stable Continuer la prescription
Symptômes persistants
BNP élevé et/ou
hospitalisation pour
*ARM
IC récente.
Si FE < 35% référer à l’algorithme ARA
Classe II-IIIa de la NYHA
pour les dispositifs cardiaques
Digoxine
Si le patient ne répond pas au traitement, envisager Nitrates
un support mécanique circulatoire, la Classe IlIb-IV de la NYHA
transplantation ou, si approprié, les soins palliatifs ou combiner les diurétiques
*ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone, éplérénone).
Combinaison IECA, ARM et ARA n’est pas recommandée. 3Médicaments et doses*(mg) pour l'IC fondés sur des preuves pour la dysfonction systolique du VG 4
Médicament Dose de départ Dose cible
Inhibiteurs de l’ECA
Captopril 6,25 à 12,5 mg 3 f.p.j. 25 à 50 mg 3 f.p.j.
Énalapril 1,25 à 2,5 mg 2 f.p.j. 10 mg 2 f.p.j.
Lisinopril 2,5 à 5 mg 1 f.p.j. 20 à 35 mg 1 f.p.j.
Périndopril 2 à 4 mg 1 f.p.j. 4 à 8 mg1 f.p.j.
Ramipril 1,25 à 2,5 mg 2 f.p.j. 5 mg 2 f.p.j.
Trandolapril 1 à 2 mg 1 f.p.j. 4 mg 1 f.p.j.
Béta-bloquants
Bisoprolol 1,25 mg 1 f.p.j. 10 mg 1 f.p.j.
Carvedilol 3,125 mg 2 f.p.j. 25 mg 2 f.p.j.**
Métoprolol CR/XL 12,5 à 25 mg 1 f.p.j. †
200 mg 1 f.p.j.
ARA
Candesartan 4 mg 1 f.p.j. 32 mg 1 f.p.j.
Valsartan 40 mg 2 f.p.j. 160 mg 2 f.p.j.
ARM***
Spironolactone 12,5 mg 1 f.p.j. 50 mg 1 f.p.j.
Éplérénone 25 mg 1 f.p.j. 50 mg 1 f.p.j.
Vasodilatateurs
Hydralazine 37,5 mg 3 f.p.j. 75 mg 3 f.p.j.
Isorbide dinitrate 20 mg 3 f.p.j. 40 mg 3 f.p.j.
* Les médicaments et les doses peuvent varier selon le tableau clinique. ** 50 mg 2 f.p.j. si le poids est > 85 kg *** ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde.
† Non disponible au Canada.Conseils pratiques pour l'IC avec FE préservée (ICFEP)
• Maîtriser la volémie avec la dose minimale efficace de diurétique • Des diurétiques de l’anse sont habituellement nécessaires, et la
• Viser une fréquence cardiaque à 70 bpm, surtout en présence de fonction rénale peut être très dépendante de la volémie
fibrillation auriculaire • Les bêta-bloquants sont le plus souvent utilisés, mais des
• Établir la présence d’une ischémie contributive et traiter le cas bloqueurs des canaux calciques avec effet chronotrope négatif
échéant (diltiazem ou vérapamil) peuvent être envisagés
• Établir la présence d’une valvulopathie et traiter lorsque possible • Traiter l’ischémie cardiaque selon les lignes directrices actuelles
ou approprié • Porter une attention particulière à la sténose aortique et à la
• La maîtrise de l’hypertension est essentielle régurgitation mitrale
• Dans la plupart des cas, un IECA ou un ARA et un BB sont • Les patients atteints de fibrillation auriculaire doivent recevoir des
indiqués anticoagulants, à moins de contre-indication
Essoufflement et FEVG > 50%
D’origine cardiaque D’origine non cardiaque
• Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale • Maladie pulmonaire
• Autres troubles cardiaques: • Obésité
• Cardiomyopathie hypertrophique • Mauvaise condition physique
• Coronaropathie • Hypertension artérielle pulmonaire
• Cardiomyopathie restrictive • Hyperventilation
• Valvulopathie • Thyrotoxicose
• Pricardite constrictive • Anémie
• Shunt intracardiaque • Shunt extracardiaque
56
Renseigner le patient sur l’insuffisance cardiaque
Signes avant-coureurs et symptômes Mode de vie Schéma thérapeutique
• Dyspnée • Réduire les facteurs de risque • Diurétiques, nitrates et digoxine
- en position couchée cardiovasculaires - améliorent les symptômes
- pendant le sommeil - Éliminer les suppléments de sel et
- au moindre effort limiter la quantité de sel à moins de • Inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l'angiotensine (IECA)/antagonistes des
2 g par jour (1 cuillère à thé)
récepteurs de l’angiotensine (ARA), bêta-
• Fatigue au moindre effort - Maîtriser l’hypertension
- Maîtriser le diabète bloquants, spironolactone et éplérénone
- améliorent la survie chez les patients
• Symptômes au repos - Cesser de fumer
avec FEVG abaissée
• Gain pondéral > 2 kg en 2 jours ou 3 • Aucune nécessité d’encourager la • Une pharmacothérapie combinée est
kg en 7 jours réhydratation orale
requise
• Étourdissement ou perte de • Perdre du poids en présence d’obésité • La plupart requièrent des ajustements de
conscience importante la dose
• Palpitations prolongées • Faire de l’activité physique • La plupart seront utilisés à long terme
régulièrement, selon la tolérance
• Douleur angineuse habituelle • Comprendre les effets secondaires
• Se peser tous les jours s’il y a rétention possibles
d’eau • Considérer un défibrillateur implantable et/
ou une resynchronisation cardiaque après
optimisation du traitement médical lorsque
la FEVG est basse ou le QRS est élargiVoie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs chez les patients souffrant d’IC chronique
L'insuffisance cardiaque est-elle d'origine ischémique?
Oui Non
Le patient a-t-il suivi pendant au Aucune recommandation à Le patient a-t-il suivi pendant au
moins les 3 derniers mois un ce moment, continuez à moins les 9 derniers mois un
traitement médical optimal Non optimiser la thérapie et Non traitement médical optimal
entraînant une FEVG < 35% vérifiez à nouveau lors de la entraïnant une FEVG < 35%
selon une méthode fiable? prochaine visite selon une méthode fiable?
Oui Oui
Est-ce que le patient a des Est-ce que le patient a des
Non
symptômes de la NYHA II-IV? symptômes de la NYHA II-IV?
Est-ce que l’EGG montre un
rythme sinusal avec QRS d’une
Oui Oui
durée > 130 msec avec bloc de
branche gauche?
Non
Non Oui
Consultation en vue d’envisager Consultation en vue d’envisager
le recours à un DCI SEULEMENT le recours à un DCI et à un TRC
78
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Diagnosis
ICA soupçonnée
• Historique
• Examen physique
• ECG
Données initiales • Radiographie pulmonaire
• Marqueurs biologiques
(Électrolytes, créat., FSC,
+/-troponines, +/- BNP)
ICA improbable ICA incertaine ICA probable Traiter
Doser BNP/NT-proBNP
BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml
NT-proBNP 300-900 pg/ml NT-proBNP > 900 pg/m
Considérer autres BNP < 100 pg/ml
(âge 50-75) (âge 50-75)
diagnostics NT-proBNP < 300 pg/ml
NT-proBNP 300-1800 pg/ml NT-proBNP > 1800 pg/ml
(âge >75) (âge >75)
Considérer l’utilisation d’un
outil* de classification de l’ICA
* PRIDE ou autres systèmes de pointage.Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Objectifs thérapeutiques Objectifs thérapeutiques pour les patients atteints d’IC aiguë • Connaître les causes et les facteurs précipitants • Renseigner le patient sur sa maladie • Soulager les symptômes présents • Établir un plan de transition des soins et assurer le suivi en externe • Optimiser toutes les interventions thérapeutiques indiquées fondées sur les preuves Traitements standard de l’insuffisance cardiaque en décompensation aiguë Médicament/ Premières Pendant le séjour Lors du congé Suivi à dispositif 24 heures à l’hôpital de l’hôpital long terme Diurétique IV/PO Vasodilatateur IV * * Agent inotrope IV * * IECA+ + ARA (si intolérance à l’IECA) + + ARM + * * Bêta-bloquant + + Hydralazine/nitrate * Statine + * * Antiplaquettaire + * * TRC * DCI * Revascularisation/autres * signifie chez tous les patients admissibles; * signifie dans certaines indications; + Signifie chez les patients recevant ce traitement avant l’hospitalisation, qui doit être poursuivi en l’absence de contre-indication. IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; PO = par voie orale. 9
10
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Prise en charge en phase aiguë
Saturation 02 cibles > 92 %
{ Considérer :
• Oxygène ↑Fi02
• CPAP / BiPAP
• Ventilation mécanique
Surcharge volémique
{ Considérer :
• Furosémide IV en bolus
20-80 mg
OU
• Furosémide IV en perfusion
de 5-20 mg/heure
Considérer PAS/PAM
PAS < 90 mm Hg/ PAS = 90-100 mm Hg/ PAS > 100 mm Hg/
PAM < 60 mm Hg PAM = 60-65 mm Hg PAM > 65 mm Hg
{
{
*Considérer :
• Dopamine ou autre vasopresseur
• Dobutamine
{ *Considérer :
• Si débit cardiaque faible
soupçonné à l’examen clinique
*Considérer :
• Si réponse inadéquate aux
diurétiques IV, envisager l’ajout
et confirmé avec cathéter AP, de nitroglycérine IV/SL,
ajouter dobutamine ou milrinone. nésiritide IV, nitroprussiate IV.
**voir tableau pour dosage.Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Posologie du diurétique
Posologie du diurétique dans l'IC en décompensation aiguë
Creatıon de la Patient Dose IV Dose
créatinine * initiale† d’entretien
> 60 mL/min/1,73m 2 Apparition de l’IC ou aucun Furosémide 20-40 mg La dose la plus faible du diurétique permettant
traitement diurétique d’entretien 2 à 3 fois par jour une stabilisation clinique constitue la dose idéale
IC établie ou traitement diurétique Injection de bolus de furosémide
d’entretien chronique par voie orale équivalent à la dose orale
< 60 mL/min/1,73m 2 Apparition de l’IC ou aucun Furosémide 20-80 mg
traitement diurétique d’entretien 2 à 3 fois par jour
IC établie ou traitement diurétique Injection de bolus de furosémide
d’entretien chronique par voie orale équivalent à la dose orale
*La clairance de la créatinine est calculée à partir de la formule de Cockcroft-Gault ou de la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Consulter le texte pour plus de détails. † On peut aussi choisir d’administrer une perfusion intraveineuse continue de furosémide à une dose de 5 à 20 mg par heure.
Conseils pratiques lorsque la réponse aux diurétiques est sous-optimale
• Réévaluer la nécessité d’une diurèse additionnelle en vérifiant la volémie
• Limiter l’apport en NA+/H20 (une ingestion orale de moins de 500ml par 24 heures est déconseillée).
• Revoir la posologie du diurétique. L’injection en bolus de doses plus élevées sera plus efficace que l’administration plus fréquente de doses plus faibles
• La perfusion de diurétiques (par ex. injection en bolus de 20-40 mg de furosémide et ensuite perfusion de 5-20mg par heure) peut être une stratégie utile
lorsqu’on ne dispose pas d’autres options.
• Ajouter un autre type de diurétique dont le mode d’action diffère (diurétiques thiazidiques, spironolactone). Les diurétiques thiazidiques (par ex. la métolazone
orale à 2,5-5 mg, 1 ou 2 fois par jour, ou l’hydrochlorothiazide à 25-50 mg) sont souvent administrés au moins 30 minutes avant le diurétique de l’anse pour
améliorer la diurèse, bien que ceci ne soit pas nécessaire pour obtenir un effet satisfaisant.
• Envisager une évaluation hémodynamique ou considérer un agent inotrope positif si des signes d'hypoperfusion sont combinés à une résistance aux
diurétiques.
• Considérer une hémodialyse ou une ultrafiltration si la diurèse demeure inefficace ou le degré d'insuffisance rénale est sévère.
11Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Admission ou congé 12
Considérer une Considérer un retour à domicile
Variable
admission à l’hôpital avec suivi clinique planifié
État clinique actuel NYHA III / IV NYHA II
Amélioration Minime ou modeste Significative
Saturation O2 < 91% > 92%
Pression artérielle systolique < 90 - 100 mmHg > 100 mmHg
Fréquence cardiaque > 90 bpm < 90 bpm
Fréquence respiratoire > 20 respirations/minute < 20 respirations/minute
Ischémie; arrythmie ventriculaire; Inchangé par comparaison
ECG
arrythmie auriculaire non contrôlée au tracé antérieur
Fonction rénale Détérioration Stable
Autres conditions pouvant nécessiter
Comorbidité
une admission; syncope; pneumonie
Autres Nouveau diagnostic d’IC Étiologie et facteur précipitant établis
Suivi Incertain Établi/OrganiséInsuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Admission ou congé (suite)
Critères de congé
• Disparition des symptômes présents à l’admission • Éducation du patient amorcée, bien comprise par celui-ci et
• Normalisation et stabilisation des signes vitaux pendant plus de planifiée sur une base continue à long terme
24h, en particulier la pression artérielle et la fréquence cardiaque • Éxigences claires dans le plan de congé quant aux analyses de
• Retour au poids sec (après résolution de l'oedème) stabilisé laboratoire, aux visites médicales et aux évaluations futures
pendant plus de 24 h • Importance de communiquer en temps opportun avec le
• Diagnostic et traitement adéquats de maladies cardiaques médecin de soins primaires, le spécialiste ou l’équipe multi-
intercurrentes disciplinaire de prise en charge de la maladie
• Diagnostic et traitement adéquats des maladies non cardiaques • Baisse de plus de 30% du taux de peptide natriurétique du
intercurrentes moment de l'admission et absence relative de congestion
• Instauration, réglage et optimisation du traitement oral à long
terme de l’IC (ou planification en conséquence)
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) – Suivi quotidien
Question Comment évaluer
Les symptômes du patient • Dyspnée • Autres symptômes s’étant améliorés, (fatigue,
se sont-ils améliorés? • Bien-être général orthopnée, dyspnée nocturne)
Comment se comparent les • Pression artérielle • Fréquence cardiaque
c observations cliniques • Fréquence respiratoire • Observations à l’examen physique
initiales et actuelles? • Saturation en oxygène (notamment PVJ, B3, râles, œdème des membres inférieurs)
Quels sont les observations • Poids corporel et bilan hydrique net • Hémoglobine
biochimiques pertinentes? • Créatinine • Urée
• Potassium • Sodium
• BNP ou NT-proBNP
1314
Modalités relatives à l’activité physique en fonction du scénario clinique
Exercices Après le congé pour IC NYHA I-III NYHA IV
Exercices de souplesse Recommandé Recommandé Recommandé
Exercices aérobiques Recommandé Recommandé Recommandé
Modalités suggérées • Population sélectionnée • Marche • Population sélectionnée
seulement • Tapis roulant seulement
• Besoin de supervision par une • Ergocycle • Besoin de supervision par une
équipe d’experts (voir texte) • Natation équipe d’experts (voir texte)
Intensité Entraînement continu :
Intensité modérée :
• 3-5 sur l’Échelle de Borg, ou
• 65 %-85 % FC max, ou
• 50 %-75 % du VO2 maximal
Certains patients sélectionnés d’utiliser
des intervalles aérobiques d’intensité
modérée:
• Intervalles de 15 à 30 minutes avec une
Échelle de Borg de 3-5
• Intervalles de repos de 15 à 30 minutes
Fréquence • 2 ou 3 fois par semaine au début
•Objectif : 5 jours par semaine
Durée • Commencer par 10-15 minutes
• Objectif : 30 minutes
Exercices isométriques et de résistance Recommandé
Intensité • 10 à 20 répétitions de poids libres
de 5 à 10 livres
Fréquence • 2 ou 3 fois par semaine
FC max, fréquence cardiaque maximale; NYHA, New York Heart Association; VO2, consommation maximale d'oxygène.Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d‘IC
Angine ou symptômes équivalents à l'angine?
Oui Non
Le patient présente-t-il un risque justifiant Le patient présente-t-il un risque justifiant
une revascularisation chirurgicale? une revascularisation chirurgicale?
Oui Non Oui Non
Ou bien
Imagerie non effractive au
a) imagerie non effractive
repos et d'effort, selon les Le patient est-il un bon
Coronarographie au repos et d'effort, selon les
préférences de préférences de l'établissement candidat pour une ICP?
l'établissement ou b) coronarographie d’emblée
Figure 1. Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Oui Non
Tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque doivent normalement faire une mesure non effractive
de la fonction systolique (non comprise dans cet algorithme). * Certains centres pourraient également
faire de l'imagerie non effractive, surtout quand l'anatomie coronarienne n'est pas optimale. Si l'imagerie Imagerie non effractive au
révèle des caractéristiques de risque élevé, la progression à la coronarographie devrait avoir lieu. Des Traitement
repos et d'effort, selon les
interventions d'imagerie non effractive seront éventuellement réalisées dans certains centres pour la médicamenteux
stratification des risques ou le diagnostic. ICP, intervention coronarienne percutanée. préférences de l'établissement
15Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d‘IC 16
Angine ou équivalent ischémique?
Oui Non
Risque acceptable pour ce qui est de la revascularisation chirurgicale? Risque acceptable pour ce qui est de la revascularisation chirurgicale?
Oui Non Oui Non
La revascularisation chirurgicale Signes probants d'ischémie étendue obtenus
Caractéristiques anatomiques La FEVG est-elle par imagerie non effractive ET/OU indication
représente-t-elle la meilleure solution pour une autre intervention de chirurgie
acceptables pour une ICP? < 35 %?
étant donné l'anatomie coronarienne? cardiaque (c'est-à-dire RVA)?
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
La La
ICP ciblant revascularisation revascularisation
l'artère ICP, peut être
Revascula-
Surgical guidée par Traitement chirurgicale Traitement chirurgicale Traitement
responsable représente-t-elle la représente-t-elle la
risation
Revascu- avec imagerie non médica- médica- médica-
effractive ou menteux meilleure solution menteux meilleure solution menteux
chirurgicale
larization technique non étant donné étant donné
effractive ou adénosine IC
l'anatomie l'anatomie
adénosine IC coronarienne? coronarienne?
Oui Non Oui Non
Revascularisation chirurgicale avec ou Traitement Revascularisation Traitement
sans autre intervention indiquée médicamenteux chirurgicale médicamenteux
Figure 2. Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Il est recommandé de procéder à la consultation chirurgicale aussi tôt que possible dans le cadre du
processus. * L'anatomie coronarienne acceptable pour le PAC comprend les caractéristiques suivantes : maladie touchant plusieurs vaisseaux à sténose > 70 %, sténose coronarienne de la souche principale gauche > 50%
ou diabète avec sténose de l'artère interventriculaire antérieure > 70 %. Dans les cas de patients où l'imagerie non effractive a révélé des signes probants d'ischémie cardiaque étendue, l'ICP peut être envisagée. RVA,
remplacement valvulaire aortique; PAC, pontage aorto-coronarien; IC, intracoronaire; FEVG, fraction d'éjection ventriculaire gauche; ICP, intervention coronarienne percutanée.Examens couramment utilisés pour l'investigation de l'anémie
Examen Étiologies soupçonnées Remarques
Il est possible que la ferritine soit artificiellement élevée chez
Saturation de transferrine, certains patients en état d'inflammation chronique; il est possible
Carence en fer
ferritine, fer sérique que la saturation de transferrine soit faible chez certains patients
atteints de cachexie
Sang occulte dans les selles,
endoscopie digestive haute et Pertes sanquines GI L'orientation en gastroentérologie pourrait être nécessaire
basse
TSH Dysthyroïdie
Frottis périphérique, numération
et indexation des réticulocytes, Multiples
biopsie médullaire
B12 et folate Déficience nutritionnelle Peu commun au Canada
Électrophorèse de
Thalassémie; anémie falciforme Examen ciblé sur la population à prévalence élevée
l'hémoglobine
Électrophorèse des protéines Myélome multiple, amyloïdose
sériques et urinaires et autres troubles protéiques
17Algorithme de prise en charge des divers stades d'IC à l'aide de peptides 18
Niveau de peptides
Population de patients Mesures
natriurétiques
• NT-proBNP > 300 pg/mL Suivi plus fréquent, envisagez
Facteurs de risque d'IC
• BNP > 100 pg/mL l'intensification du traitement actuel
• > 30 % par rapport à la valeur Suivi plus fréquent, ± intensification
IC ambulatoire stable
normale du traitement de l'IC
Hospitalisation pour IC • > 30 % par rapport à la valeur Congé si le patient est relativement
(avant le congé) mesurée lors de l'admission libre de congestion
Figure 3. Algorithme de l'utilisation du peptide natriurétique pour la prévention et la prise en charge des patients ambulatoires et hospitalisés atteints d'insuffisance cardiaque.Essais cliniques qui peuvent influencer la pratique
Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes dans l'ICFEP
Recommandation - Nous suggérons l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes comme la spironolactone chez les personnes
atteintes d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée, qui présentent un niveau de PN élevé, un taux de potassium sérique < 5,0 mmol/l,
et un TFGe 30 ml/min, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation faible,
données probantes de faible qualité).
Valeurs et préférences - Cette recommandation repose sur une analyse de sous-groupe prédéfini de l'étude TOPCAT (Treatment of Preserved
Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) qui comprend l'analyse des résultats prédéfinis selon les taux de NT-BNP mesurés lors
de l'admission, ainsi que la partie corroborante de l'étude qui s'est déroulée en Amérique du Nord et en Amérique du Sud.
Conseil pratique - Après le début du traitement avec la spironolactone et après un changement de dose, les taux de potassium et de créatinine
sériques doivent être surveillés au cours de la première semaine, au cours de la quatrième semaine, puis au cours du quatrième mois, puis au besoin,
selon la clinique. En pratique, la spironolactone est disponible sous forme de comprimés à 25 mg. La dose à utiliser sera donc de 25 à 50 mg par jour.
Inhibition combinée angiotensine/neprilysine en ICFER
Recommandation - Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui présentent une FE 40%, un niveau de PN élevé ou
hospitalisés en raison d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5,2 mmol/l, et un TFGe 30 ml/min et qui reçoivent
des doses appropriées d'un traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ696 plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA ou un
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques
(Recommandation conditionnelle, données probantes de haute qualité).
Valeurs et préférences - Cette recommandation accorde une grande importance aux médicaments dont la capacité à réduire la mortalité, les
réhospitalisations en raison d'une IC, et les symptômes a été prouvée dans le cadre de vastes essais cliniques. Elle prend également en considération
les potentielles répercussions des nouveaux médicaments sur l'économie de la santé. La recommandation est conditionnelle, car le médicament n'est
pas encore approuvé au Canada et son prix n'est pas encore connu.
19Notes 20
Notes
21Notes 22
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Version du guide de poche : septembre 2015Vous pouvez aussi lire
