L'ÉLECTROCARDIOGRAMME - A.GENESTIER IFSI DIJON 2021

L'ÉLECTROCARDIOGRAMME
        A.GENESTIER
       IFSI DIJON 2021

PLAN
1.   Définition
2.   Cadre législatif
3.   Indications
4.   Rappels UE 2.2S1
5.   Conséquence des stimuli électriques
6.   Matériel
7.   L’enregistrement
8.   Lecture électrocardiographique
9.   Le soin
10. Les anomalies de l’ECG

1- DÉFINITION

• L’ECG= Électrocardiogramme
• Outil diagnostic créé par Einhoven (physiologiste néerlandais)en 1901
• Enregistre l’activité électrique du cœur
• Correspond à la dépolarisation et la repolarisation du cœur
• Réalisé grâce à un électrocardiographe

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1.   Définition
2.   Cadre législatif
3.   Indications
4.   Rappels UE 2.2S1
5.   Conséquence des stimuli électriques
6.   Matériel
7.   L’enregistrement
8.   Lecture électrocardiographique
9.   Le soin
10. Les anomalies de l’ECG

2 - CADRE LÉGISLATIF

• Article R.4311.7 du Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004:
« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une
prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en
application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un
médecin […]
 28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de
potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 […] »

PLAN
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2.   Cadre législatif
3.   Indications
4.   Rappels UE 2.2S1
5.   Conséquence des stimuli électriques
6.   Matériel
7.   L’enregistrement
8.   Lecture électrocardiographique
9.   Le soin
10. Les anomalies de l’ECG

3 - INDICATIONS

• Douleur thoracique
• Diagnostic
• Urgence
• Bilan préopératoire
• Surveillance cardiaque

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2.   Cadre législatif
3.   Indications
4.   Rappels UE 2.2S1
5.   Conséquence des stimuli électriques
6.   Matériel
7.   L’enregistrement
8.   Lecture électrocardiographique
9.   Le soin
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4 - RAPPELS: UE 2.2S1
• Activité contractile autonome propre du myocarde=> Ne nécessite pas de stimulation nerveuse
  pour déclencher une activité; on parle de système nerveux intrinsèque du cœur (situé dans les
  parois du cœur)
• Activité « régulée » par les systèmes nerveux sympathique et parasympathique: le système
  nerveux extrinsèque

4.1 – LE SYSTÈME NERVEUX INTRINSEQUE=
                        LE TISSU NODAL
• = Fibres myocardiques
• Est constitué de 4 éléments où se succède l’excitation électrique cardiaque:
    • Le nœud sinusal (ou nœud de Keith et Flack) situé dans la paroi de l’oreillette: c’est le « pacemaker »
      biologique; il crée une stimulation à la fréquence de 70 à 100 par minute.
    • Le nœud auriculo-ventriculaire (ou nœud d’Aschoff-Tawara) situé dans la cloison inter-auriculaire: il
      travaille en ralentissant l’onde de dépolarisation du nœud sinusal.
    • Le faisceau auriculo-ventriculaire (ou faisceau de His) situé dans la cloison inter-ventriculaire
    • Le réseau de Purkinje situé sur la face interne des 2 ventricules.

4.1- LE TISSU NODAL

https://www.youtube
.com/watch?v=OtUPj
nj_zC4

4.1- LE TISSU NODAL

• Après stimulation par le nœud sinusal, le flux va se propager dans toute la masse cardiaque par
  le biais du nœud auriculo ventriculaire et le réseau de Purkinje.
• Ces « pacemakers » secondaires peuvent prendre le relais en cas de « défaillance » du nœud
  sinusal.

4.2 - LE SYSTÈME NERVEUX EXTRINSÈQUE =
                   LE SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

• A l’état normal, il n’intervient que pour modifier l’action cardiaque et l’adapter à l’action générale
  de l’organisme:
    • Le système nerveux parasympathique: permet de « freiner » le cœur (ralentit la fréquence cardiaque/
      ralentit la conduction auriculo-ventriculaire) grâce à un neurotransmetteur: l’acétylcholine.
    • Le système nerveux sympathique: permet d’accélérer le cœur grâce notamment à la noradrénaline et
      l’adrénaline.

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10. Les anomalies de l’ECG

5 – CONSÉQUENCE DES STIMULI ÉLECTRIQUES

• Dépolarisation du nœud sinusal =>Onde d’excitation qui se propage à travers le myocarde
  auriculaire à la vitesse de 1m/s =>Propagation d’abord dans l’OD, puis dans l’OG (3 à
  4/100ème de seconde après l’OD)=> Contraction des oreillettes
• L’onde de dépolarisation arrive à la partie inférieure du septum => Excitation de l’étage
  ventriculaire par l’excitation du nœud AV et du faisceau de His=> Fibres de Purkinje pour
  atteindre l’endocarde et les régions périendocardiques des parois ventriculaires à la vitesse de
  0,37m/s => Contraction des ventricules

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6.   Matériel
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6 – MATÉRIEL
• L’ÉLECTROCARDIOGRAPHE= Appareil permettant de réaliser un électrocardiogramme
• L’ELECTROCARDIOSCOPE (ou scope) = Appareil affichant le tracé cardiaque sur un écran

   ÉLECTROCARDIOGRAPHE                         ELECTROCARDIOSCOPE

6 – MATÉRIEL:
                        L'ÉLECTROCARDIOGRAPHE

• L’appareil qui enregistre le voltage est réglé à 1 mV/ 1cm
• Papier millimétré à un déroulement de 25 mm/s
• Papier millimétré avec quadrillage renforcé tous les 5 mm
• 1 carré de 1 mm représente 0,4s

6 – MATÉRIEL:
                          L'ÉLECTROCARDIOGRAPHE

• Câbles et électrodes:

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7 – L’ENREGISTREMENT
• L’ECG permet l’exploration de l’activité électrique du cœur dans
  un plan frontal et dans un plan horizontal.
• L’ECG « standard » est composé de 12 dérivations* distinctes:
    • 6 dérivations des membres (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF)
    • 6 dérivations précordiales thoraciques (V1 à V6)
    Rappel: dérivation*= différence de potentiel électrique entre 2
    points

• L’ensemble des dérivations explorent les différentes faces
  cardiaques: chaque dérivation enregistre sous un angle
  différent: cela donne une « vue différente » de la même activité
  cardiaque.

7.1- LES DÉRIVATIONS DE MEMBRES:
• Les dérivations primitives d’Einthoven: DI, DII, DIII : ces 3 dérivations forment le triangle
  d’Einthoven
    • Loi de Einthoven: D2= D1+D3
    • Cette loi est d’une grande utilité quand on interprète un ECG: permet de déterminer si les électrodes
      des extrémités sont bien positionnées (sinon= ECG mal réalisé)

• Les dérivations unipolaires des membres: aVR , aVL, aVF

7.1- LES DÉRIVATIONS DE MEMBRES:
• Où placer les électrodes?

7.2- LES DÉRIVATIONS PRÉCORDIALES:
• Electrodes posées sur le thorax:
    • V1= 4ème espace intercostal droit, au bord du sternum
    • V2= 4ème espace intercostal gauche, au bord du sternum
    • V3= Entre V2 et V4
    • V4= 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio
      claviculaire
    • V5= entre V4 et V6
    • V6= 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire
      moyenne, à hauteur de V4

 https://www.youtube.com/watch?v=g
 mO81sOX--U

7.2- LES DÉRIVATIONS PRÉCORDIALES:
• L’ECG enregistre les changements progressifs de V1à V6:

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8 – LECTURE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
• RAPPEL:

8 – LECTURE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
• L’ONDE P: Dépolarisation des oreillettes= onde de dépolarisation
  s’étendant du nœud sinusal à travers les oreillettes: traduit l’activité du
  nœud sinusal. (0,08 à 0,1 seconde)
• L’ESPACE PR: temps de conduction auriculo-ventriculaire (0,12 à 0,2
  seconde)
• LE COMPLEXE QRS: Dépolarisation des ventricules (entre 0,06 et 0,1
  seconde); remarque: la repolarisation des oreillettes se produit pendant
  la dépolarisation ventriculaire
• LE SEGMENT ST: temps de repolarisation complète des ventricules
• L’ONDE T: repolarisation des ventricules (diastole ventriculaire); plus
  longue en durée que la dépolarisation ventriculaire

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9 – LE SOIN

• Installation du patient:
    • Rassurer (examen non douloureux)/Expliquer: durée, objectifs,…
    • Patient torse nu (si velu=> tondeuse) , peau sèche
    • Décubitus dorsal
    • Immobilité stricte: mouvements interdits
    • Utiliser des électrodes avec ou sans gel/ ou pastilles autocollantes à usage unique => Contact des
      électrodes+++
    • Observer le patient durant tout l’examen

• Traçabilité du soin

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10 – LES ANOMALIES DE L’ECG
• L’ECG nous renseigne sur la fréquence, le rythme, l’hypertrophie, l’infarctus du myocarde.
• Il existe des foyers ectopiques de pacemakers potentiels (dans chaque oreillette, à la jonction AV,
  et dans chaque ventricule), qui peuvent assurer la stimulation cardiaque si le mécanisme normal
  vient à faire défaut.

10.1 – L’ARYTHMIE SINUSALE
• Rythme irrégulier qui varie avec la respiration: s’accélère à l’inspiration et se ralentit avec
  l’expiration
• Origine sinusale

10.2 – LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA)
• Dépolarisation anarchique des cellules auriculaires car activation continue et très rapide de multiples
  foyers ectopiques au niveau des oreillettes (jusqu’à 500 dépolarisations par minute).
• Aucune stimulation ne parvient à entraîner la dépolarisation complète des oreillettes et ce n’est
  qu’occasionnellement qu’une impulsion atriale parvient à franchir le nœud AV pour stimuler les ventricules,
  ce qui entraîne une arythmie ventriculaire.

10.3 – L’ARYTHMIE COMPLÈTE

• Les stimuli qui traversent le nœud AV le font de façon totalement irrégulière, entraînant une
  dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) tout aussi anarchique, mais à une fréquence moindre par
  rapport aux oreillettes: 40 à plus de 200 par minute

10.4 – L’ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION
                          AURICULAIRE (ACFA)
• Désorganisation du courant électrique dans les oreillettes
• Absence d’activité mécanique des oreillettes et absence d’onde P
• Disparition du rythme sinusal normal qui est remplacé par des contractions rapides (400 à 600
  fois/minute)
• Ces contractions auriculaires sont inefficaces et provoquent des contractions irrégulières et généralement
  rapides des ventricules

10.5 – LES EXTRASYSTOLES (ES)
• Provoquées par la décharge spontanée d’un foyer ectopique qui entraîne un battement survenant plus tôt
  que prévu
• 3 types d’ES: ES auriculaire/ Es nodale/ ES ventriculaire

10.6 – LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE

• Rythme ectopique rapide
• Etat d’excitation anormal des ventricules entraînant l’émission en continu ou par intermittence de salves
  d’extrasystoles ventriculaires, à une fréquence élevée (> 120/min)

10.7 – LA TORSADE DE POINTE
• Rythme ectopique rapide
• Forme particulière de tachycardie ventriculaire, due à un trouble de la repolarisation ventriculaire
• Fréquence entre 200 et 250/min
• QT allongé (repolarisation retardée)
• Polarité variable: les complexes QRS pointent alternativement vers le haut et vers le bas

10.8 LE FLUTTER AURICULAIRE

• Il naît d’un foyer ectopique
• Tachycardie auriculaire régulière, entre 200 et 350 par minute, avec une conduction auriculo-
  ventriculaire
• Fréquence de l’onde P: 200-350/min
• Tracé en « dents de scie »
• Conduction de type 2/1, 3/1 ou 4/1 (4/1= une onde P sur 4 conduit, d’où un rythme ventriculaire
  à 75/min)

10.9 – LES BLOCS CARDIAQUES

• Ce sont des blocs électriques qui retardent (ou empêchent) le passage des stimuli électriques
  (dépolarisation)
• 3 types de blocs cardiaques:
    • Bloc sinusal
    • Bloc auriculoventriculaire (BAV)
    • Bloc de branche

10.9.1 – LE BLOC SINUSAL

• Un nœud sinusal anormal peut, par intermittence, ne pas envoyer de stimulus pendant au moins un
  cycle, mais en retrouvant ensuite son activité

10.9.2 – LE BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE (BAV)
• Il existe 3 types de BAV: BAV I (1er degré), BAV II, BAV III.
• Délai allongé entre l’onde P et le complexe QRS.
• Le BAV III est un BAV complet=> Aucune impulsion auriculaire n’est transmise aux ventricules; les
  ventricules doivent être stimulés de manière indépendante. Clinique: Bradycardie, baisse du débit
  cérébral,… Traitement= pacemaker

10.9.3 – LE BLOC DE BRANCHE
• Blocage de la dépolarisation de la branche droite ou de la branche gauche du faisceau de His
• Conséquences: L’un des 2 ventricules se dépolarise plus tard que l’autre=> Donne l’image de 2
  QRS « emboîtés »

10.10 – L'ISCHÉMIE

• Ondes T inversées
• Si sus décalage ST, alors signe une lésion aigue (stade aigu d’un IDM)
• Onde Q pathologique

BIBLIOGRAPHIE

• DR Thierry PAVIE
• DUBIN D., « lecture accélérée de l’ECG », Ed Maloine, 1992, 311 pages