TV ad preuve du contraire? - Jean-Marc Raymond Janvier 2018
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TV ad preuve du contraire?
Jean-Marc Raymond
Janvier 2018
Question 1
• Quelle affirmation est fausse:
• a) la fusion peut nous aider à dx une TV
• b) AVR est la dérivation la plus utile pour confirmer une
TV
• c) La stabilité est le meilleur critère clinique afin de dx
une TV
• d) les tachycardies antidromiques sont facilement
différentiées des TV avec les algorithmes
Objectifs
• Reconnaître les différents types de Tachycardie à QRS
large
– Reconnaitre TSV et TV
– Autres dx pouvant donner des tachycardies à QRS larges.
• Énumérer les algorithmes pouvant nous aider.
• Transmission de la pensée électrophysiologique.
– Sortir des algorithmes
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Diagnostic
• ECG:
– Tachycardie QRS large
• QRS >140ms si BBD ou 160ms si BBG sans AAD
– 80% des patients sont de la TV
– Algorithme de Brugada
– Algorithme de Miller
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Indices cliniques
• TV
– Hx d’infarctus, hx d’angine récente ou
d’insuffisance cardiaque. VPP 95%
• TSV avec abbérance:
– Avoir moins de 35 ans. VPP 70%
• Stabilité?
Morady, Ann Emerg Med.1986
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Texte
Texte
Texte
Texte
Miller and al Cardiac Electrophysiology from Cell to
Bedside, 4th edition. Philadelphia, PA: Saunders, 2004. p. 747-57.
Brugada and al, Circ 1991
Brugada and al, Circ 1991
Brugada and al, Circ 1991
Algorythme avec AVR Vereckei and Miller, Heart Rhythm, 2008
4e critère AVR Vereckei and Miller, Heart Rhythm, 2008
4e critère AVR Vereckei and Miller, Heart Rhythm, 2008
Cas 1 • 65 ans • hommes • db • palpitations occasionnels
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Question 2 • Quel est le rythme • a) Aberrance ventriculaire • b) Rythme ventriculaire
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Cas 2
• 60 ans
• VIH
• infarctus sur coke dans la vingtaine.
– clean, homme d’affaire
• Se présente à l’urgence
– Palpitations, étourdissements
18Cas 2 • 60 ans • VIH • infarctus sur coke dans la vingtaine. – clean, homme d’affaire • Se présente à l’urgence – Palpitations, étourdissements
Question 3 • Quel est le rythme • a) Aberrance ventriculaire • b) Rythme ventriculaire
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Questions 3
• Quel est le marqueur le plus spécifique pour
étoffer le dx de tachycardie ventriculaire chez
ce pt.
– 1. Dissociation AV
– 2. Largeur du QRS
– 3. Hx de VIH
– 4. Morphologie de branche droit.
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Question 4
• Dans la dissociation AV, laquelle des réponses est
fausse?
– a). Il faut absolument noter les P marcher à travers
les QRS
– b). Présence de complexes de fusion est possible
– c). Présence de complexe de capture est possible
– d). Aucune de ses réponses est fausse25
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Question 5
• Quel type d’arythmie est ce?
– a). Fibrillation auriculaire
– b). Tachycardie de rentrée de type PJRT
– c). Rythme idioventriculaire accélérée
– d). Tachycardie auriculaire avec aberrance
ventriculaire.29
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Question 6
• Quel type d’arythmie est ce?
– a). Fibrillation auriculaire vu l’irrégularité
– b). flutter à bloc variable avec aberrance sur RR
courts.
– c). Rythme idioventriculaire accélérée
– d). Tachycardie ventriculaire33
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Question 7 • Le prochain tracé est de la TV, tous ces critères confirment le dx sauf 1. – a). Largeur de plus de 150ms en BBD – b). Déflexion intréséquioide très lente – c). Onde R initial en V1 – d). La concordance éléctrique
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Algorythme avec AVR Vereckei and Miller, Heart Rhythm, 2008
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Cas clinique
• 32 ans
• Schiso
– Cipralex
– Risperdal
• IT sévère sur endocardite
– sp UDIV
• urgence pour syncope atypique
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Question 8 • Quel est le rythme sous cette bande de rythme – a). TV – b). Torsade de pointe – c). RSR – d). flutter ventriculaire
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Question 9 • Quel est le rythme sous cette bande de rythme – a). TVNS – b). ESV interpolé – c). Bigéminisme de 2 types de ESV distinctes – d). flutter ventriculaire.
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Question 10 • Quel est le rythme documenté sur ce tapis? – a. TV avec capture – b. TSV avec aberrance.
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Mauricio Rosembaum
• Pierre Lacombe
– los hemibloqueos
– Les différentes hypothèses et la plus probable.
• http://circ.ahajournals.org/content/108/7/780
57Kumar, BMJ, june 2015 58
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Cas clinique
• 69 ans
• infarctus il y a 3 mois avec ACR
• Fevg à 30%
• ESV multiples
• Défis installé avant le congé
• Revient avec symptômes atypiques,
– malaise, palpitations. pas de syncope
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Question 11 • Quel est le rythme sous cette bande de rythme – a. TV avec capture – b. TSV avec aberrance. – c. PMT avec ESV
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Cas clinique
• femme de 37 ans
• palpitations à l’effort
– parfois en récupération
• Parfois pré-syncopale
• Aucun autre sy cardiovasc
• Examen normal
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Question 12 • Quel est le site d’origine probable de cette TV 1. Muscle papillaire postéro-médian 2. Chambre de chasse du ventricule droit 3. Chambre de chasse du ventricule gauche 4. Bande modératrice 5. Continuité mitro-aortique
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Extrasystoles ventriculaires
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Tachycardies ventriculaires idiopathiques
Cas Clinique • 40 ans • X fragile • secrétaire médicale. • syncope brutale • coeur normal
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Conclusion
• Utiliser le probabilités
• Utiliser les algorithmes
• Aller plus loin que les algorithmes
• Ne pas oublier la conduction cachée
• Rosembaum
– Plusieurs hypothèses et poser la plus probable
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Texte
Prystowsky et al. Ventricular Arrhythmias in Normal Hearts, JACC Vol. 59, No. 20, 2012
94TV fasciculaire
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