La chirurgie mini-invasive en cancérologie chez le sujet âgé - Docteur Cécile de Chaisemartin

La chirurgie mini-invasive en
cancérologie chez le sujet âgé
         Docteur Cécile de Chaisemartin

INTRODUCTION
• Sujet âgé :

     > 70 ans (G8) d’après l’INCA
     > 65 ans + polypathologie (OMS)

• Pratique IPC : Evaluation oncogériatrique pour les patients
  dont G8 < 14/17 et/ou aux ATCD de syndrome confusionnel

INTRODUCTION
•   L’acte chirurgical est source d’un « stress » responsable d’une
    réponse métabolique «post agressive » d’une durée de plusieurs
    jours, variable selon le type de chirurgie

•   Cette réponse représente un terrain favorable aux complications
    (cancérologie +++ / sujets fragiles)

•   Le but des programmes RAAC (Réhabilitation Améliorée Après
    Chirurgie) est de réduire la durée et l’intensité de cette période de
    vulnérabilité

Programme RAAC : les objectifs
                                    Diminution du taux de
 Diminution de la                    complications et du
 durée de séjour                    taux de réadmission -
                                             J30

Objectifs principaux :
• Diminuer le taux de complication
                                                    Bien être
• Diminuer la durée de séjour
• Diminuer le taux de réhospitalisation

Objectifs intermédiaires :
• Autonomie du patient J0/J1 :
    Déperfusion
    Reprise alimentaire normale                 Retour précoce
    Antalgiques per os                              à la vie
    Mobilisation > 4h/j, fauteuil/couloir          normale

•   Les protocoles de RAAC sont applicables chez le sujet âgé :
    réduction des complications et de la durée d’hospitalisation

Programme RAAC : Les piliers

             Pilier n°1
         Chirurgie Mini-
            Invasive

Pilier n°2            Pilier N°3
Parcours de
                           Patient
   soins

Chirurgie mini-invasive

           Coelioscopie
             Multi ou
           monotracard

NOTES :
Natural
Orifice
                          Approche
Transluminal              robotique
Endoscopic
Surgery

Plan

• La coelioscopie classique : Validée en cancérologie
       Quid du sujet âgé ?

• Comment aller plus loin dans la prise en charge mini-invasif ?
    Le mini-invasif innovant :
      Approche Monotrocard /NOTES
      Approche Robotique

     L’avenir ? :
        Concept de « Low Impact Laparoscopy »
        Microcoelio 3 mm
        Insufflation contrôlée : Air Seals
        Coelioscopie 3D

COELIOSCOPIE CLASSIQUE ET
                           CANCEROLOGIE

 Qualité carcinologique est identique (marges de résection,
  curage ganglionnaire)
 Pas de différence des résultats carcinologiques (survie et de
  récidive)
 Le risque de greffes pariétales n’est pas modifié (1%)
 La mortalité est identique
 Les résultats fonctionnels sont identiques

   Alors pourquoi opérer les cancers colorectaux par laparoscopie
   ?

COELIOSCOPIE
                             ET CANCEROLOGIE

 La voie d’abord laparoscopique pour le cancer colorectal :
   • Diminue les douleurs post-op p

Comparaison coelio / laparo
chez patients de plus de 80
ans
Chirurgie plus longue par
coelioscopie
Reprise plus rapide du transit
et de l’alimentation
Durée d’hospitalisation plus
courte

Mortalité nulle dans les 2
groupes

Diminution significative de la
morbidité dans le groupe
coelio (iléus)

Survie globale et survie sans
récidive équivalente dans les
2 groupes

Etude multicentrique
2 groupes appariés pour la localisation et le stade tumorale
Colon : n=96 > 80ans vs. n=220 60-69 ans
Rectum : n=33 > 80ans vs. N=82 60-69 ans

Plus de comorbidités dans le groupe sujets âgés

Aucune différence entre les 2
goupes en terme de morbi-
mortalité
Qualité de l’éxérèse
oncologique identique

Significativement plus
de transfusion dans le
groupe des sujets âgés
> 80 ans
Aucune différence
entre les 2 goupes en
terme de morbi-
mortalité
Qualité de l’éxérèse
oncologique identique

Plan
• La coelioscopie classique : Validée en cancérologie
       Quid du sujet âgé ?

• Comment aller plus loin dans la prise en charge mini-invasive ?
    Le mini-invasif innovant :
      Approche Monotrocard /NOTES
      Approche Robotique

     L’avenir ? :
        Concept de « Low Impact Laparoscopy »
        Microcoelio 3 mm
        Insufflation contrôlée : Air Seals
        Coelioscopie 3D

Approche monotrocard

•   Chirurgie par Monotrocard = chirurgie par incision
    unique
•   Il s’agit d’une voie d’abord laparoscopique différente
•   Plateforme unique vs. Coelioscopie conventionnelle
multi-port
•   L’intervention est la même

CHIRURGIE COLIQUE MONOTROCARD
              « La colectomie par l’ombilic »

CHIRURGIE COLIQUE MONOTROCARD
                           « La colectomie par l’ombilic »

•   Bénéfices attendus:

    – Diminution des douleurs post-opératoire

    – Diminution de la taille de l’incision (traumatisme pariétale)

    – Baisse des durées d’hospitalisation

    – = Réhabilitation précoce

    – Intérêt en cancérologie +++ / sujet âgés

THE TRUE TRIAL
Chirurgie colique laparoscopique à TRocart UniquE
             Etude multicentrique randomisée

OBJECTIF PRINCIPAL

   Démontrer par une étude randomisée en double
    aveugle que la résection colique par laparoscopie
    à trocart unique permet de diminuer la durée
    d’hospitalisation théorique d’un jour par rapport à
    la laparoscopie conventionnelle.

CAS PARTICULIER DE LA CHIRURGIE RECTALE
                                                   « La proctectomie sans cicatrice »

•   Nécessité de réaliser une proctectomie avec éxérèse totale du mésorectum
    (TME) carcinologique
•   Chirurgie complexe (coelio encore en évaluation )
•   Deux « zones opératoires » : pelvis et l’angle gauche
•   Extraction d’un pièce volumineuse qui doit être intacte
•   Qualité de l’éxérèse = facteur pronostic majeur +++

•   D’où l’idée d’une technique hybride : double monotrocard
     − TME par voie trans anale (single port ou TEM) … NOTES
     − Abaissement de l’angle +/- section vasculaire par laparoscopie :
       monotrocard +++
     dans le futur site d’iléostomie +++ (= pas de cicatrice) ou robot
     −   Extraction de la pièce par voie transanale ou par le site d’iléostomie

CAS PARTICULIER DE LA CHIRURGIE RECTALE
                                                          « La proctectomie sans cicatrice »

NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Double monotrocard

               Monotrocard Abdominal

                                                                 Monotrocard trans-anal

Endoscopic Trans Anale Proctectomie = ETAP :
                           Notre expérience

                          •   Etude tri-centrique : Rouen,
                              Paris, IPC
                          •   Fev. 2010 – Juin 2012 : 56 cas
                          •   Résultats chirurgicaux et
                              oncologiques très
                              satisfaisants

NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

•   Le NOTES : Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery décrit pour la
    première fois en 2005 : appendicectomie transgastrique (Rao GV - SAGES
    meeting 2006)
•   Avantages attendus d’une dissection rétrograde du mésorectum :-

         - un taux de conversion diminué (chez l’homme, BMI élevé..)

         - une meilleure dissection de la partie basse du mésorectum

         - une meilleure préservation nerveuse (fonctions urinaires et sexuelles
    mieux préservées)

•   Couplée à un monotrocard dans le site de dérivation temporaire (double
    monotrocard) = Pas de cicatrice (séquelles pariétales)

•   RAAC +++

Approche Robotique

Avantages / Inconvénients théoriques / Coelioscopie
Pour
   • Vision 3D: qualité de l’exérese
   • Ergonomie meilleure, procédure longue: fatigue moindre
   • Instrumentation spécifique articuléee

Mais
   • Pas de retour de force
   • Durée d’installation et de la procédure
   • Surcoût +++

Approche Robotique

Avantages / Inconvénients théoriques / Coelioscopie

Digestif :
• Rectum : Evaluation en cours mais rationnel intéressant
          Problème de champs opératoires (HCG + pelvis)
          Coelio « clés en mains », apprentissage « intuitif » ?
          Résultats préliminaires équivalents
          Essai ROLLAR

•   Pancréas Foie
        Champs fixes
        Indications limitées

Approche Robotique

ROLARR : RObotic versus LAparoscopic Resection for Rectal cancer

-   Etude randomisée multicentrique internationale
-   Inclusions closes en 2015

Objectif principal : Taux de conversion
Objectifs secondaires : Marge circonférentielle, Taux de récidive a 3 ans

466 patients randomisés : 234 laparoscopie vs. 237 robot

Résultats (non encore publiés):
•           Taux de conversion : 8,1% groupe robot vs. 12,2% groupe laparoscopie NS
•           Analyse de sous-groupe : Avantage du robot en terme de taux de conversion
            chez l’homme et les patients obèses.
•           La durée opératoire était plus longue de 37min dans le groupe robot
•           Le taux de marge circonférentielle positive et la morbidité opératoire : identiques

Approche Robotique
                                                                          Br J Surg 2015

•   Etude multicentrique avec score de propension
•   106 résections rectales ACA robot versus 106 coelio
•   Résultats opératoires et oncologiques identiques : notamment sur le
    taux de conversion et la qualité de l’exérèse
•   Différence significative en terme de coût : 12757€ pour une
    procédure robot versus 9223 € pour la laparoscopie (p=0,037).

Les auteurs concluent que l’approche robotique pour cancer du bas
rectum est faisable, mais n’apporte pas de bénéfice au patient pour un
surcout important.

Plan

• La coelioscopie classique : Validée en cancérologie

• Le mini-invasif innovant :
       Approche Monotrocard
       Approche Robotique

• L’avenir ? :
       Concept de « Low Impact Laparoscopy »
       Microcoelio 3 mm
       Insufflation contrôlée : Air Seals
       Coelioscopie 3D

Qui sommes-nous?
                               Low Impact Laparoscopy

•   Taille des incisions : Microcoelio Trocard de 3 mm

•   La pression intra-abdominale : Insufflateur Air Seals

Low Impact Laparoscopy : Microcoelio

   La Microcoelio diminue les douleurs post
    opératoires et améliore la récupération précoce
    des patients.

   Doit faire partie des outils du programme RAAC

Low Impact Laparoscopy : Basse Pression

•   Stabilité du pneumopéritoine durant toute la procédure :
      Pas de surpression grâce au trocart sans valve
      Maintien de la pression pendant l’aspiration continue
      Permet de travailler à basses pressions
•   Evacuation continue des fumées :
      Aspire et filtre les éléments pathogènes (>0.01um) crées par les
      fumées chirurgicales
      Recycle le CO2  maintien l’humidité et la température à la hausse
•   Réduction du CO2 absorbé par le patient de 30%
•   Gain de temps opératoire 15%

Low Impact Laparoscopy : Basse Pression

   Consensus dans la littérature pour dire que La coelioscopie
    basse pression réduit l’incidence et la sévérité des douleurs
    scapulaires

   La coelioscopie basse pression réduit l’impact de la
    coelioscopie sur l’environnement péritonéal

Coelioscopie 3D
• Mêmes avantages théoriques sur la vision que le robot :
                Vision améliorée +++ SPIES
                Précision du geste : maintien du retour de force
                Confort d’utilisation
• Surcoût moindre
• Développement de l’instrumentation articulée ou flexible

CHIRURGIE MINI-INVASIVE CHEZ LE SUJET AGE
                                       CONCLUSION

•   Chirurgie mini invasive = en plein essor !!
•   Pas de surcoût majeur (sauf robot)
•   Sélectionner les bons candidats : Sujets agés +++
•   Adjoindre ces techniques à l’arsenal thérapeutique déjà disponible
•   Evaluer les résultats :
          - Prouver au moins l’équivalence oncologique
          - Etudier de façon multicentrique les bénéfices attendus (résultats
    fontionnels, économie pariétale...)
•   Font partie intégrante des protocoles de RAAC

CONCLUSION

       La chirurgie du futur ???

Programme
  RAAC