PIED DIABÉTIQUE : Coût, pansement, Antibiotiques Acte chirurgical - Docteur Marie CAZAUBIEL, endocrinologue - APHNEP
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PIED DIABÉTIQUE : Coût, pansement, Antibiotiques Acte chirurgical Docteur Marie CAZAUBIEL, endocrinologue Hôpital de Tourcoing
• Le diabète : c’est une amputation de jambe toutes les 30 secondes dans le monde
Déclaration de Saint-Vincent
pour le Diabète sucré
Les représentants des ministères de la Santé et des Associations de patients de tous les
pays européens à Saint-Vincent (Italie) du 10 au 12 octobre 1989.
Mettre en œuvre des mesures efficaces pour prévenir les complications coûteuses :
• - Réduire d'un tiers ou plus les nouveaux cas de cécité dus au diabète.
• - Réduire d'au moins un tiers le nombre de personnes atteignant le stade de
l'insuffisance rénale terminale.
• - Réduire la morbidité et la mortalité dues aux cardiopathies ischémiques chez les
patients diabétiques par des programmes énergiques de réduction des facteurs de
risque.
- Réduire de moitié le nombre d'amputations dues à la gangrène diabétique.
• En 2003, l’incidence des amputations de membres inférieurs (AMI) de 378/100 000 personnes diabétiques. • En 2007, ce taux était resté stable (376/100 000) , • 85% des amputations ont débuté par une plaie du pied. • Depuis 2008, l’Assurance maladie a mis en place un forfait podologique permettant aux personnes diabétiques de grade 2 et 3 de bénéficier respectivement d’un remboursement de 4 et 6 séances annuelles de soins podologiques, dispensées par un podologue formé.
Taux d’incidence standardisé des hospitalisations pour plaie du pied par région
(pour 100 000 personnes diabétiques traitées pharmacologiquement),
France entière, 2013
• Le suivi à 4 ans des personnes hospitalisées pour une plaie du pied en 2010 montrait que : • 53% d’entre elles avaient été ré-hospitalisées au moins une fois pour une plaie du pied, • 30% avaient été hospitalisées pour au moins une AMI • 37% étaient décédées. • Parmi les personnes diabétiques amputées au niveau d’un membre inférieur : • 20% étaient ré-amputées au moins une fois au cours de l’année. • Le taux de réhospitalisation dans l’année pour plaie du pied était de 30%.
Taux d'incidence des amputations d'un membre inférieur (AMI) par région
(pour 100 000 personnes diabétiques traitées pharmacologiquement âgées de 45 ans et plus) , France
(hors Mayotte), 2013
b
nombre de personnes nombre de personnes taux brut taux standardisé
a
diabétiques hospitalisées diabétiques (pour 100000) (pour 100000)
pour AMI
ALSACE 273 91911 297 270
AQUITAINE 462 144777 319 267
AUVERGNE 149 65690 227 180
BASSE-NORMANDIE 196 60495 324 294
BOURGOGNE 202 87108 232 200
BRETAGNE 280 99218 282 239
CENTRE 351 125877 279 245
CHAMPAGNE-ARDENNE 191 67889 281 241
CORSE 39 14139 276 266
FRANCHE-COMTE 122 52342 233 203
HAUTE-NORMANDIE 225 85861 262 232
ILE-DE-France 891 463727 192 174
LANGUEDOC-ROUSSILLON 259 129610 200 167
LIMOUSIN 106 38678 274 229
LORRAINE 324 112146 289 258
MIDI-PYRENEES 283 121156 234 201
NORD-PAS DE CALAIS 625 195381 320 291
PAYS-DE-LA-LOIRE 432 132239 327 270
PICARDIE 288 96558 298 274
POITOU-CHARENTES 256 81345 315 270
PROVENCE-ALPES-COTE d'AZUR 554 241301 230 198
RHONES-ALPES 711 257413 276 233
GUADELOUPE 115 30966 371 367
MARTINIQUE 102 27646 369 313
GUYANE 25 7117 351 375
LA REUNION 172 54002 319 307
TOTAL 7633 2884592 265 232
Fortes disparités socio-économiques : Le taux d’incidence d’AMI est 1,5 fois plus élevé chez les personnes diabétiques âgées de moins de 60 ans bénéficiaires de la CMU-C par rapport aux non-bénéficiaires, et 1,3 fois plus élevé chez les personnes résidant dans les communes les plus défavorisées par rapport à celles qui résident dans les communes les moins défavorisées.
Taux d’incidence standardisé des amputations de membre inférieur par région
(pour 100 000 personnes diabétiques traitées pharmacologiquement),
France entière, 2013
Taux d’incidence standardisé des amputations de membre inférieur par région
(pour 100 000 personnes diabétiques traitées pharmacologiquement),
France entière, 2013• Age moyen : 71 ans pour les personnes hospitalisées pour AMI et de 71,5 ans pour les personnes hospitalisées pour une plaie du pied. • Les taux d’incidence augmentent avec l’âge. • Ils étaient, respectivement, 2,6 fois et 1,6 fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes à structure d’âge identique. • Le niveau le plus haut d’amputation était : • l’orteil dans 52% des cas, • le pied (19%), • la jambe (17%) • et la cuisse (12%).
Taux d’incidence des amputations de membre inférieur
pour 100 000 personnes diabétiques traitées pharmacologiquement selon le
sexe et l’âge, France entière, 2013MIDAS •M Métabolique : diabète et dénutrition •I Infection : Cellulite ou Ostéite, Gangrène gazeuse… •D Décharge •A Artériopathie •S Soins locaux
2 grandes familles de « pied » :
Pied neuropathique Pied Artéritique
Ne sent rien ou douleur neuropathique Souffre +/-
Diabète compliqué sur le plan Diabète compliqué sur le plan
microangiopathique sauf si alcool macrovasculaire => bilan
Arrive tard, voire très tard
Prise en charge chirurgicale Prise en charge chirurgicale vasculaire
orthopédique
Pb infectieux parfois sévère Gangrène sèche
Gangrène humide,
Et bien sur, un pied peut être mixte !I : Infection
Si Indication de traitement antibiotique
• 1) prélèvement à visée microbiologique
• 2) antibiothérapie probabiliste
• 3) adaptation du traitement (48-72h)
• évolution favorable
• l’antibiothérapie initiale doit être poursuivie
• en cas de prescription initiale de molécules à spectre large (couverture des SARM et/ou des
BGN multirésistants) alors que ces pathogènes n’ont pas été isolés dans les prélèvements :
désescalade thérapeutique vers des molécules à spectre plus étroitAntibiothérapie : principes • Restreindre les prescriptions aux seules situations d’infection avérée ou fortement suspectée ++++ • Débuter l’administration après avoir réalisé les prélèvements à visée microbiologique • Lorsque le choix est possible, privilégier les spectres étroits • N’utiliser les fluoroquinolones, l’acide fusidique, la rifampicine, voire la clindamycine qu’en alternative (sélection de résistance bactérienne, utiles « plus tard » en cas d’ostéite) ++++ • Utiliser les fortes posologies et les rythmes d’administration corrects des molécules
Microbiologie
superficie
Wagner
- 1
cocci à Gram positif
aérobies
2
3
bacilles
4
anaérobies à Gram
négatif
+ profondeur
5
nombre de germes
et diversité van der Meer, Diabet Med 1996Spectre des antibiotiques
Atb / staphylo strepto entéroco entérobact anaérobies Pyocyaniq
pathogène que érie ue
amoxicilline --- +++ +++ +/- +/- ---
cloxacilline +++ ++ --- --- --- ---
C1G +++ ++ --- +/- --- ---
amox-clavu ++ +++ +++ ++ +++ ---
pristinamycine +++ +++ --- --- ++ ---
acide +++ ++ --- --- +/- ---
fusidique
ceftriaxone ++ +++ --- +++ --- ---
FQ (oflo/cipro) +++ +/- --- +++ --- +++
(cipro)Spectre : plaies superficielles et récentes Atb / staphyloc streptoc entéroc entérobac anaérobie Pyocyani pathogène oque oque oque térie s que amoxicilline --- +++ +++ +/- +/- --- Cloxacilline +++ ++ --- --- --- --- C1G +++ ++ --- +/- --- --- amox-clavu ++ +++ +++ ++ +++ --- pristinamyci +++ +++ --- --- ++ --- ne acide +++ ++ --- --- +/- --- fusidique ceftriaxone ++ +++ --- +++ --- --- FQ +++ +/- --- +++ --- +++ (oflo/cipro) (cipro)
Spectre : plaies profondes et/ou chroniques Atb / pathogène staphylocoque streptocoque entérocoque entérobactérie anaérobies Pyocyanique amoxicilline --- +++ +++ +/- +/- --- cloxacilline +++ ++ --- --- --- --- C1G +++ ++ --- +/- --- --- amox-clavu ++ +++ +++ ++ +++ --- pristinamycine +++ +++ --- --- ++ --- acide fusidique +++ ++ --- --- +/- --- ceftriaxone ++ +++ --- +++ --- --- FQ (oflo/cipro) +++ +/- --- +++ --- +++ (cipro)
Repères pour l’antibiothérapie probabiliste (SPILF) • La lésion • Superficielle et récente • Plaie Profonde, chronique Le sepsis : Critères de gravité? Antécédents de BMR (SARM/BLSE)? Particularités du patient (intolérance connue ou attendue à certains antibiotiques)
Ostéite du pied diabétique
Ostéite du pied diabétique
MIDAS •M Métabolique : diabète et dénutrition •I Infection : Cellulite ou Ostéite, Gangrène gazeuse… •D Décharge •A Artériopathie •S Soins locaux
La décharge
Soins locaux • Plaie humide et infectée : • Lavage à l’eau et savon • PAS de DESINFECTANT, ni DAKIN, • Pansement absorbant : Alginate • Aquacel, Urgoclean… Vliwasorb • Jamais de collant, jamais d’argent, rarement du charbon • VAC
Cicatrisation
Nouveautés :
• Mesure du pH : applications thérapeutiques
• Moduler le pH permettrait d’influencer la cicatrisation : abaisser le pH
des plaies chroniques vers un pH légèrement acide favoriserait la
cicatrisation? Ni RCT ni études …
• Lutte contre la colonisation par BMR?
• SAMR : équipement enzymatique inhibé à pH acide
CADESORB : topique local permettant d’abaisser le
pH de la plaie
et d’absorber les exsudatsNouveautés (1) : le biofilm 60% plaies chroniques / 6% pl. aigues ( 78.2 % dans une méta analyse récente, Wolcott 2017) •Communauté bactérienne complexe adhérant à une surface •englobée dans 1 matrice visqueuse, adhésive et protectrice, constituée de polysaccharides, de protéines et de débris d’ADN • implants orthopédiques et mammaires, plaies chroniques, sutures, plaque dentaire… • Comment s’en débarrasser? • Détersion quotidienne et nettoyage efficace • (mais n’enlève pas complètement le biofilm) • Topique « antibiofilm » : aucune étude « RCT » • certains produits diminueraient la récidive des biofilms : - Pansement à l’argent? - Pansement au miel? - PHMB? (Prontosan®) Bétaine + Polyhexanide
Nouveautés (2) : Les MMPS
Comment agir contre l’excès de MMPS ? • Nettoyage et détersion de la plaie • Topiques à base de corticoides ou de Doxycycline : pas d’études, sauf in vitro • Pansement à l’argent : soit en diminuant la colonisation bactérienne soit par un effet direct de l’Ag+ (déplace le Zn2+ des MMPs) : démontré in vitro • DM absorbant l’exsudat en excès : ex : TPN = baisse significative de MMP9/TIMP1 après 10 jours de TPN par rapport à un Ttt conventionnel, mais groupe inhomogène de plaies • DM inhibiteur de MMPs : URGOSTART
2 grandes familles de « pied » :
Pied neuropathique Pied Artéritique
Ne sent rien ou douleur neuropathique Souffre +/-
Diabète compliqué sur le plan Diabète compliqué sur le plan
microangiopathique sauf si alcool macrovasculaire => bilan
Arrive tard, voire très tard
Prise en charge chirurgicale Prise en charge chirurgicale vasculaire
orthopédique
Pb infectieux parfois sévère Gangrène sèche
Gangrène humide,
Et bien sur, un pied peut être mixte !Pied Artéritique • Pansement doux : • Pansement gras et vaseline ou cold cream • Jamais de collant • Jamais de gel débridant, agressif • Pansement sec car on souhaite « momifier » l’orteil : • En fonction de l'âge du patient • Bétadine
Je vous remercie
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