Chirurgie carcinologique pancreatique robotique: état des lieux-perspectives - Olivier SAINT-MARC, Baudouin THEBAULT CHR d'Orléans
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Chirurgie carcinologique
pancreatique robotique: état
des lieux- perspectives
Olivier SAINT-MARC, Baudouin THEBAULT
CHR d’Orléans
SFCO, Montpellier, 2019
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Le traitement du cancer corporéo-caudal: pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC, parfaite en courbe d’apprentissage
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative, sauf
pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique, pertes
sanguines et durée d’hospitalisation
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques sur la laparoscopie.
Technique décrite au début des années 2000
Essor depuis 2015.
Pas ou peu d’étude prospective et comparative sur l’aspect « cancer »
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC (pas de reconstruction, moins de risque hémorragique)
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative, sauf
pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique (pas un
sujet ici), pertes sanguines et durée d’hospitalisation
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques sur la laparoscopie (vision,
instruments, ergonomie)
Technique décrite au début des années 2000
Essor depuis 2010 (4ème bras du robot Si)
Pas ou peu d’étude prospective et comparative sur l’aspect « cancer »
Cirocchi et al. Surg Oncol. 2013 Sep;22(3):201-7
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC (pas de reconstruction, moins de risque hémorragique)
La laparotomie reste la référence
Plus de cancer en laparotomie
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative, sauf
pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique (pas un
sujet ici), pertes sanguines et durée d’hospitalisation Durée supérieure en robot
Moinssur
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques delaperte sanguines
laparoscopie en robot
(vision,
instruments, ergonomie)
Technique décrite au début des années 2000
Plus de préservation rate en robot
Essor depuis 2010 (4ème bras du robot Si)
Pas ou peu d’étude prospective et comparative sur l’aspect « cancer »
Moins de morbidité en robot
Lee SY et al, J Am Coll Surg. 2015 Jan;220(1):18-27
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC (pas de reconstruction, moins de risque hémorragique)
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative, sauf
pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique (pas un
sujet ici), pertes sanguines et durée d’hospitalisation
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques sur la laparoscopie (vision,
instruments, ergonomie)
Technique décrite au début des années 2000
Essor depuis 2010 (4ème bras du robot Si)
Plus de
Pas ou peu d’étude ganglions
prospective , moins sur
et comparative de l’aspect
conversions
« cancervs
» coelioscopie,
Temps opératoire idem
Duran H et al. Int J Med Robot. 2014 Sep;10(3):280-5
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC (pas de reconstruction, moins de risque hémorragique)
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative,
sauf pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique
(pas un sujet ici), pertes sanguines et durée d’hospitalisation
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques sur la laparoscopie (vision,
instruments, ergonomie)
Technique décrite au début des années 2000
Essor depuis 2010 (4ème bras du robot Si)
Pas ou peu d’étude prospective et comparative sur l’aspect « cancer »
Daouadi et al, Ann Surg. 2013 Jan;257(1):128-32
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC (pas de reconstruction, moins de risque hémorragique)
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative, sauf
pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique (pas un
sujet ici), pertes sanguines et durée d’hospitalisation
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques sur la laparoscopie (vision,
instruments, ergonomie)
Technique décrite au début des années 2000
Essor depuis 2010 (4ème bras du robot Si)
Pas ou peu d’étude prospective et comparative sur l’aspect « cancer »
Durée inférieure et taux de conversion inférieur en robotique
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Intervention moins complexe que la DPC (pas de reconstruction, moins de risque hémorragique)
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique de pancréatectomie gauche s’est progressivement imposée comme alternative, sauf
pour les tumeurs trop volumineuses, avec des avantages en termes de taux de préservation splénique (pas un
sujet ici), pertes sanguines et durée d’hospitalisation
Le robot est une alternative mini-invasive avec des avantages techniques sur la laparoscopie (vision,
instruments, ergonomie)
Technique décrite au début des années 2000
Essor depuis 2010 (4Plus deduR0
ème bras etSi)
robot plus de ganglions en robot
Pas ou peu d’étude prospective et comparative sur l’aspect « cancer »
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body
tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival
Lee M Occuin et al. HPB (Oxford).2016 Oct; 18(10): 835–842
Variable Overall R-DP-CAR O-DP-CAR P
Operative time (min) 430.8 ± 229.9 315.6 ± 74.4 476.2 ± 163.1 0.005
Concomitant vein resection, 14 (47) 4 (36) 10 (53) 0.466
n (%)
Tangential, n (%) 8 (57) 4 (100) 4 (40)
Segmental, n (%) 6 (43) 0 (0) 6 (60)
Estimated blood loss (ml) 1552.5 ± 1565.6 392.7 ± 277.3 1735.9 ± 1561.5 0.010
Estimated blood loss 15 (56) 2 (18) 13 (81) 0.002
>500 ml, n (%)
Blood transfusion, n (%) 7 (29) 0 (0) 7 (54) 0.006
Reoperation, n (%) 2 (7) 0 (0) 2 (11) 0.520
Overall complications, n (%) 22 (73) 8 (73) 14 (73) 1.000
Major complications, n (%) 10 (35) 4 (40) 6 (32) 0.698
Overall POPF, n (%) 13 (43) 4 (36) 9 (47) 0.708
Grade B/C POPF, n (%) 6 (20) 2 (18) 4 (21) 0.626
90-day mortality, n (%) 4 (14) 0 (0) 4 (22) 0.265
Length of stay (days) 10.7 ± 6.5 10.4 ± 5.9 10.8 ± 7.0 0.851
90-day readmission, n (%) 16 (57) 6 (67) 10 (53) 0.687
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011
Centre Hospitalier régional d’Orléans
Comparison of surgical outcomes of robot-assisted laparoscopic distal pancreatectomy versus laparoscopic
and open resections: A systematic review and meta-analysis. Niuet al. 2019
17 articles, 409 RADP vs 970 LPD et 745 OPD
Complications sévères idem
Pas de différence sur pertes sanguines et taux de fistule
Diminution significative durée de séjour
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
En conclusion :
Le robot semble être l’alternative mini-invasive de choix pour les pancréatectomies corporéo-caudales, y compris pour des procédures complexes.
Toutefois, deux méta analyses récentes ne mettent pas en évidence d’avantage statistique significatif pour la robotique vs la laparoscopie.
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
La DPC: pourquoi se poser la question ?
Intervention morbide et complexe (1912 Kausch, 1934 Whipple)
La laparotomie reste la référence
La technique laparascopique ne s’est toujours pas imposée (décrite en 1994 Gagner)
Même si sa faisabilité semble démontrée (SH Shin 2017 Surg endos ; CH Liao 2016 World J Surg),
L’étude prospective LEOPARD-2 (coelio vs laparo) a été interrompue en raison d’une surmortalité (Pays-Bas)
ROBOT = Alternative mini-invasive à la coelioscopie
▪ Les avantages de la coelio sans les contraintes techniques, bond technologique.
Technique décrite dés 2003 par Giulianotti (réalisée en 2001, « full robot »)
Essor européen depuis 2015
Pas ou peu d’étude prospective et comparative
Débuts d’expérience
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Parce que c’est possible même en début d ’expérience
Outcomes After Minimally-invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: A Pan-European Propensity Score Matched Study.
Klompmaker S, van Hilst J, Wellner UF, Busch OR, Coratti A, D'Hondt M, Dokmak S, Festen S, Kerem M, Khatkov I, Lips DJ,
Lombardo C, Luyer M, Manzoni A, Molenaar IQ, Rosso E Saint-Marc O, Vansteenkiste F, Wittel UA, Bonsing B, Groot
Koerkamp B, Abu Hilal M, Fuks D, Poves I, Keck T, Boggi U, Besselink MG; European consortium on Minimally Invasive
Pancreatic Surgery (E-MIPS).
Ann Surg. 2018 Jun 1. doi: 10.1097/SLA.0000000000002850
In the early experience of 14 European centers performing ≥10 MIPDs annually, no differences were found in
major morbidity, mortality, and hospital stay between MIPD and OPD. The high rates of POPF and conversion,
and the lack of superior outcomes (ie, hospital stay, morbidity) could indicate that more experience and higher
annual MIPD volumes are needed.
1458 patients, 14 centres. Sous-groupe robot sans surmortalité, taux fistule B/C 23% vs 11%
en laparotomie, durée séjour 14 vs 13 jours.
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Pourquoi se poser la question ?
Parce que le risque de fistule pourrait être mieux contrôlé
Updated Alternative Fistula Risk Score (ua-FRS) to Include Minimally Invasive Pancreatoduodenectomy: Pan-European
Validation.
Mungroop TH, Klompmaker S, Wellner UF, Steyerberg EW, Coratti A, D'Hondt M, de Pastena M, Dokmak S, Khatov I, Saint-
Marc O, Wittel U, Abu Hilal M, Fuks D, Poves I, Keck T, Boggi U, Besselink MG; European Consortium on Minimally Invasive
Pancreatic Surgery (E-MIPS
Ann Surg. 2019 Feb 13. doi: 10.1097/SLA.0000000000003234.
The updated a-FRS (www.pancreascalculator.com) now includes male sex as a risk factor and is validated for
both MIPD and open pancreatoduodenectomy. The increased risk of POPF in laparoscopic MIPD was
associated with single-row pancreatojejunostomy, which should therefore be discouraged,
Le taux de fistule dépend aussi du sexe (M), IMC, calibration, texture du pancreas,
taille du Wirsung
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Analyse des séries monocentriques communiquées
- Il s’agit uniquement de séries rétrospectives,
- Il s’agit souvent de séries relevant d’un début d’expérience
- Un seul opérateur dans la quasi-totalité des séries
- Les données (voire les définitions) varient d’une série à l’autre
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Effectif Durée minutes conversion % pertes sang ml GG R0%
Giulianotti surg endosc 2010 60 421 18,3 394 21 91,7
Lai int j surg 2012 20 492 5 247 10 73,3
Chalikonda surg endosc 2012 30 476 10 485 13,2 100
Zureikat ann surg 2013 132 527
Boggi br j surg 2013 34 597 0 220 32 100
int j med robot
Zhan comput
2013 16 480 0 634 DM 100
j gastrointest
Bao surg
2014 28 431 10,7 100 15 63
Boone jama 2015 200 483 6,5 250 26 92
Chen surg endosc 2015 60 410 1,7 400 13,6 97,8
Baker int j med robot 2015 22 454 425 82%
Kim HS JHBPS 2017 51 335 361,2
Orléans 2017 51 320 2 247 13 86
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
MORBIDITE
n ANASTOMOSE FISTULE% A/B/C DMS % MORTALITE%
Giulianotti 60 PG 31,6 12/10/2 22 35 3,3
Lai 20 PJ 35 35/0/0 13,7 50 0
Chalikonda 30 PJ 6,6 0/3,3/3,3 9,8 30 4
Zureikat 132 7,4 10 21 1,5
Boggi 34 PJ 38,2 26,4/11,7/0 23 55,8 2,9
Zhan 16 6,2 23 37,5 0
Bao 28 PJ 29 7,25/10,9/10,9 8 35 7,1
Boone 200 PJ 17 8,5/5/3,5 9 67,5 3,3
Chen 60 PJ 13,3 5/8,3/0 20 35 1,7
Baker 22 4,5 7 41
Kim HS 51 DM/5,9 10,6 15,7 2
Orléans 51 PJ 63% B+C : 23 15/7/5 17 38% J30 2%
J90 6%
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Les avantages dans la littérature
Moins de pertes sanguines
Sang Hyun Shin, Surg Endosc (2017) 31:3459–3474
Méta-analyse
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Les avantages dans la littérature
Durée d’hospitalisation
Sang Hyun Shin, Surg Endosc (2017) 31:3459–3474
Méta-analyse
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
En conclusion :
Le robot ne révolutionne pas la morbidité de la DPC, mais semble être l’alternative mini-invasive de choix.
La chirurgie robot-assistée en phase d’apprentissage fait aussi bien que la laparotomie.
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
Prénom - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
Financial Impact of the Robotic Approach in Liver Surgery: A Comparative Study of Clinical Outcomes and Costs Between the Robotic and Open Technique
in a Single Institution
Daskalaki et al, J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Apr 1; 27(4): 375–382
Background: One of the perceived major drawbacks of minimally invasive techniques has always been its cost. This is especially true
for the robotic approach and is one of the main reasons that has prevented its wider acceptance among hospitals and surgeons. The aim of
our study was to evaluate the clinical outcomes and economic impact of robotic and open liver surgery in a single institution.
Methods: Sixty-eight robotic and 55 open hepatectomies were performed at our institution between January 1, 2009 and December 31,
2013. Demographics, perioperative data, and postoperative outcomes were collected and compared between the two groups. An
independent company performed the financial analysis. The economic parameters comprised direct variable costs, direct fixed costs, and
indirect costs.
Results: Mean estimated blood loss was significantly less in the robotic group (438 versus 727.8 mL; P = .038). Overall morbidity was
significantly lower in the robotic group (22% versus 40%; P = .047). Clavien III/IV complications were also lower, with 4.4% in the robotic
versus 16.3% in the open group (P = .043). The length of stay in the intensive care unit (ICU) was shorter for patients who underwent a
robotic procedure (2.1 versus 3.3 days; P = .004). The average total cost, including readmissions, was $37,518 for robotic surgery and
$41,948 for open technique.
Conclusions: Robotic liver resections had less overall morbidity, ICU, and hospital stay. This translates
into decreased average costs for robotic surgery. These procedures are financially comparable to open
resections and do not represent a financial burden to the hospital.
Prénom NOM, fonction - 00/00/2011Centre Hospitalier régional d’Orléans
DPC et NOM,
Robot fonction
- Saint-Marc / Thébault - 2017
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