La dépression au cabinet, diagnostic et thérapie - Antonio Le Thanh Service de Psychiatrie de Liaison - CHUV
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La dépression au cabinet,
diagnostic et thérapie
“But I smile and I smile and I smile!”
Justine
Antonio Le Thanh
Service de Psychiatrie de Liaison – CHUV
La dépression au cabinet
Severité de au
Patients la depression
cabinet
Premier Recours Deprimés
Psychiatrie NIMH, 1978
ObSan, 2013
La Définition
Humeur Dépressive
Anhédonie
Diminution de l’énergie
Perte de la concentration Culpabilité
Episode Dépressif
Majeur
Agitation ou Ralentissement
Variation pondérale
Troubles du sommeil
Idées suicidaires
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (5th ed.)
Remise en Question
Patients au cabinet
Patients avec dépression Diagnostic de
dépression
Patients sans dépression
Remise en Question
Parte Prima La rencontre Quand le patient se présente chez le médecin et c’est difficile de clarifier la demande.
Les Symptômes «somatiques»
Patients %
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prim Care companion J Clin Psychiatry 2005;7: 167-176..........................
Docteur, je me sens fatiguée le matin car je ne dors pas. Peut-être vous pourriez me donner un somnifère?
Elle est triste, anhédonique,
aboulique, ne mange et ne dort
plus…mais qui ne déprime pas après
une mauvaise nouvelle?Demande
Relation
Patient Médecin
Problème Attentes Expertise Cadre
Vulnérabilité Représentation
Uptodate, Aug. 2018Est-ce que vous vous Est-ce que vous êtes le
intéressez à moi? meilleur?
Puis-je vous faire confiance?
Est-ce que la Médecine va
m’aider?
Est-ce que vous me traitez
différemment des autres?L’empathie
Patient MédecinMédecinMédecin
JeOh,
voisjeque c’est
suis dur pour vous en
tellement
Je suis tellement Vous êtes jeune, ce
cedésolé
moment.
pour Ça n’a pas du être
triste… n’est vous…
pas si grave…
facile de venir consulter. Vous
pourriez m’en dire plus? Je peux
peut être vous aider…PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
PHQ-2
AU CABINET
Peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses 0 1 2 3
Se sentir triste, déprimé ou désespéré 0 1 2 3
DEPISTAGE
Durée de passation (min)
16
14
DIAGNOSTIC
12
10
8
SEVERITE ET RED FLAGS 6
4
2
0
TRAITEMENT
PHQ2 PHQ9 WHO 5 BDI HAMDS MADRS GDS15PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
AU CABINET C : Les symptômes ne sont pas dus aux effets d’une
substance ou d’une affection médicale générale.
DEPISTAGE
Examen
DIAGNOSTIC Clinique FSS, Na, K, créatinine, fonction
hépatique, TSH, calcium, glycémie.
Status ECG
Psychiatrique
SEVERITE ET RED FLAGS
TRAITEMENT
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (5th ed.)PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
AU CABINET C : Les symptômes ne sont pas dus aux effets d’une
substance ou d’une affection médicale générale.
LLD Démence
DEPISTAGE Début Insidieux ou aigu Insidieux/progressif
Cognition Ralentissement Troubles Mnésiques
psychomoteur
DIAGNOSTIC
Langage et Conservées Altérées
Praxies
Symptômes Troubles du Sommeil, Peuvent être présent
SEVERITE ET RED FLAGS Fatigue, douleurs mais non plainte
somatiques
principale
Affects Apathie, Tristesse Labilité affective
TRAITEMENT
Pronostic Réversible Irréversible..........................
Il ne veut pas faire de la
physiothérapie et ne mange pas…on
pourrait lui donner un
antidépresseur?PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
AU CABINET C : Les symptômes ne sont pas dus aux effets d’une
substance ou d’une affection médicale générale.
Dépression Sickness Behaviour
DEPISTAGE Asthénie diminuée par Asthénie augmentée par
l’activité l’activité
Anorexie + Insomnie ou Hypersomnie + anorexie
DIAGNOSTIC hypersomnie + hyperphagie
Evitement des proches Recherche des proches
Triade de Beck, idées noires Rares cognitions dépressives/
SEVERITE ET RED FLAGS idées noires
Apparition progressive Apparition brutale/progressive
TRAITEMENT
Psychiatrie de Liaison, Lemogne 2018 ppPrescription de médicaments ayant un effet secondaire de depression
%
16
Base de données NHANES 14
12
10
PHQ9 ≥ 10 Analyse de la 8
Médication 6
4
2
N° médicaments Dépression
0
0 1 2 3
Medicants depression Medicaments sans depressionPRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
AU CABINET
DEPISTAGE
DIAGNOSTIC
Potentiel Suicidaire
SEVERITE ET RED FLAGS Symptômes Psychotiques
Sévérité de la maladie
TRAITEMENTSévérité
Humeur Dépressive
Anhédonie
Diminution de l’énergie
Episode léger
Episode modéré
Perte de la concentration Culpabilité
Episode sévère
Episode Dépressif
Majeur
Agitation ou Ralentissement
Variation pondérale
Troubles du sommeil
Idées suicidaires
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (5th ed.)PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION
AU CABINET
DEPISTAGE
DIAGNOSTIC
SEVERITE ET RED FLAGS
TRAITEMENTTAKE HOME MESSAGE • La Relation thérapeutique comme condition nécessaire à la prise en charge. • Le diagnostic de dépression est souvent manqué: utilisation systématique du dépistage. • Certains médicaments habituels sont associés à la dépression. • La conduite à tenir dépendra de la sévérité initiale et des facteurs de risque.
Parte Seconda Le choix Quand le médecin est face à un dédale de traitements possibles.
Dépression Légère Traitement Dépression Modérée/sévère
Watchful Waiting Informations Pharmacothérapie ET/OU
hygiène de vie Psychothérapie
Traitements non
pharmacologiques
OU Psychothérapie
OU PharmacothérapieDépression Légère Traitement Dépression Modérée/sévère
Watchful Waiting Informations Pharmacothérapie ET/OU
hygiène de vie Psychothérapie
Traitements non
pharmacologiques
OU Psychothérapie
OU Pharmacothérapie
Psychothérapie
Exercice
Bibliothérapie
Approches non
pharmacologiques Problem Solving thérapy
Luminothérapie
HypnosePsychodynamique
Soutien Cognitivo- Comportementale
Psychothérapie Systémique
Exercice
Relation
Médecin
Patient
Dimension humaine
ALLIANCE THERAPEUTIQUE
RENFORCER VS CHANGER
Psychiatrie de Liaison, Lemogne 2018 ppLes Antidépresseurs, entre mythes et évidences.
Hypothèse des monoamines
Serotonine
Noradrenaline
Dopamine
MAO
Expression
génique
Neurotransmission chez la personne saineHypothèse des monoamines
NaSSA
Escitalopram,
Citalopram, Sertraline,
SSRI Fluoxetine,
Fluvoxamyne,
Vortioxetine
MAOI NaSSA Mirtazapine
Expression
génique
SARI Trazodone
5HT2A
SNRI Duloxetine,
Venlafaxine
SARI DNRI Bupropione
SSRI/SNRI
Autres AgomelatineHypothèse des monoamines
Sérotonine
Noradrénaline
Anxiété
Energie Irritabilité
Impulsivité
Intérêt
Thymie
Cognition
Motivation Sexe Agressivité
Appétit
Pulsion
DopamineHypothèse des monoamines
1.6 Treatment choice based on depression subtypes and
personal characteristics
There is little evidence to guide prescribing in relation to
depression subtypes or personal characteristics.
NICE, update apr. 2018Jun 26 1998 Feb 26 2008 Feb 21 2018
https://shareddecisions.mayoclinic.org
TAKE HOME MESSAGE • Dans la dépression légère les traitements non pharmacologiques ont un meilleur rapport risque/bénéfice. • Il y a peu d’évidence à choisir une classe d’antidépresseur pour son efficacité. • Le choix du traitement découle du profil des effets secondaires, de la tolérabilité.
Parte Terza L’imprévu Quand le monde réel défie la thérapie.
Votre antidépresseur ne me fait rien,
vous devriez le changerSTAR*D study
CITALOPRAM
AUGMENTATION
AUGMENTATION
vs LEVEL
20-60 1 +/- CBT
vsmg
SWITCHING
SWITCHINGSWITCHING
LEVEL 2
LEVEL 3
LEVEL 4Traitement adéquat
Taux Plasmatique
Pseudo Résistance
Effets secondaires
Surdosage
Diagnostic
Switch
Quetiapine XR,
Combinaison Aripiprazole,
Olanzapine
Augmentation
LithiumJe voudrais juste fermer les yeux et ne
plus me réveillerUrgence 1. Les idées et conduites suicidaires
(ICS) ayant motivé la consultation
2. les ICS récentes (au cours des 2
derniers mois)
Danger Accessibilité au moyen de Suicide
1. 3.Facteurs
Les ICSPrécipitants
passées
4. Les ICS immédiates
2. Signes et futures
d’alerte
3. Risque épidémiologique
RisqueRégion Lausannoise
Service de Psychiatrie générale
Tél(secr.) +41 21 314 0050
Service de Psychiatrie de l'âge avancée
Tél(secr.) +41 21 314 5267
Cabinet
Suivi spécialisé
Service de Psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent
Tél(secr.) +41 21 314 74 80
Unité Urgences et Crises: urgences
psychiatriques
Tél(secr.) +41 21 314 1083
Hôpitaux Psychiatriques
Critères d’urgence 0848 133 133
REFERENCES UTILES: https://ufile.io/9j9xu (au 19 Octobre 2018)Prochaska et al., 1997
Mindfulness
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