LA DOULEUR AIGUË : PHYSIOLOGIE - Bernard CALVINO Professeur Honoraire de Neurophysiologie

LA DOULEUR AIGUË :
   PHYSIOLOGIE

   SFMC 30 Janvier 2020

      Bernard CALVINO
   Professeur Honoraire de
      Neurophysiologie

DEFINITION DE LA DOULEUR :
(International Association for the Study of Pain ,
                    I.A.S.P.)

Expérience sensorielle et émotionnelle
 désagréable, associée à un dommage
 tissulaire, réel ou potentiel, ou décrite en
 termes d’un tel dommage.
Distinguer:
    -nociception (nocere= nuire) : associée à
 des stimulus sensoriels de haute intensité
    -douleur: perception, émotion

IL N ’Y A PAS « UNE » DOULEUR
 MAIS « DES » DOULEURS , selon :
 ▪ La nature du mécanisme :
       -stimulus nociceptif : douleurs par excès de
   nociception
       -lésion du système nerveux périphérique ou central :
   douleurs neuropathiques
       -absence de cause(s) identifiée(s) : douleurs
   idiopathiques
 ▪ la durée d ’évolution :
       -douleur aiguë (d’installation récente)
       -douleur chronique (persistante se prolongeant au-
   delà de 3 à 6mois)

Douleur Aigüe :
       “douleur signal d’alarme”

                Lésionnelle : mécanique
                inflammatoire
                Composante émotionnelle
                réactionnelle
                Traitement étiologique : primordial
                Evolution (en général) vers une
                guérison de la lésion initiale
                Bonne efficacité des antalgiques

6- -

DOULEUR AIGUË INFLAMMATOIRE :
                 LA TRIADE

   Réaction de défense non spécifique de l’organisme en
    réponse à une lésion

   Mise en jeu du système immunitaire et des ses
    messagers chimiques

   Deux phases principales:
     une phase destructrice d’élimination des agents
       pathogènes au niveau de la lésion, caractérisée par
       la tétrade (tuméfaction, rougeur, chaleur, douleur)
     une     phase réparatrice caractérisée par une
       angiogénèse et une cicatrisation (fibroblastes,
       kératinocytes)

DOULEUR AIGUË INFLAMMATOIRE :
         LA TRIADE

                       *LESION
                   *INFLAMMATION
                      *DOULEUR

             SOUPE INFLAMMATOIRE

             Certains messagers chimiques
             de l’inflammation transmettent
             leur information aux
             terminaisons nerveuses
             sensorielles associées au foyer
             inflammatoire

D’après Guirimand et Le Bars, 1996   8

ANATOMIE – PHYSIOLOGIE
FIBRES PERIPHERIQUES
  Neurones sensoriels primaires (fibres Aβ, Aδ et C)

PREMIER RELAIS : CORNE DORSALE DE LA
 MOELLE EPINIERE
FAISCEAUX ASCENDANTS :TRONC
 CEREBRAL, THALAMUS
  Neurones spino-thalamiques (latéral) et spino-réticulo-thalamiques (médian)

CORTEX
  Neurones thalamo-corticaux

FIBRES PERIPHERIQUES

Les douleurs par excès de nociception:

• Activation des nocicepteurs (mécano-, thermo-, chémonocicepteurs, nocicepteurs
polymodaux)

• Propagation du message nociceptif par les fibres de petits diamètres Aδ et C

Moelle épinière

NEURONES
SENSORIELS
PRIMAIRES
                                   GRD
Peau

                           Nerf
                           Periphérique

LE PREMIER RELAIS CENTRAL
                                               ▪ Connections entre les fibres
                                                 afférentes primaires et les
                                                 neurones de la moelle épinière:
                                                 -les terminaisons centrales des
                                                 fibres afférentes primaires se
                                                 projettent sur les neurones
                                                 spinaux localisés dans des
                                                 couches bien délimitées;
                                                 -l’organisation laminaire des
                                                 neurones de la corne dorsale est
                                                 très précise;
                                                 -les fibres Aβ bifurquent: une
                                                 extrémité projette dans le
                                                 segment spinal dans les couches
                                                 III-IV de la corne dorsale; l’autre
                                                 remonte par les cornes dorsales
                                                 vers le tronc cérébral (noyau des
                                                 colonnes dorsales)
Basbaum A.I. et al. Cell 139 (2009) 267-285.

Nociception : un réseau de
trois neurones connectés

              Genèse de l’information
              nociceptive et mécanismes
              de transmission de cette
              information :

              des nocicepteurs au cortex
              somato-sensoriel

HOMONCULUS DE
   PENFIELD

         Carte somato-motrice
         des aires de
         projection des voies
         de la somesthésie et
         de la nociception
         (gauche) et des aires
         de commande de la
         motricité (droite)

De la nociception à la douleur :
 Des voies diffuses pour l’information codant la perception
 émotionnelle et cognitive de la douleur

Régions corticales et sous-corticales mises en jeu dans la perception de la douleur, leur inter-
  connectivité et les voies ascendantes. Localisation des régions du cerverau mises en jeu
  dans la perception de la douleur (colorées avec le code couleur en IRM).

Contrôles segmentaires

           * Modèle du « GATE
             CONTROL » de
             Melzack et Wall (1965)
           * Renforcement des
             contrôles inhibiteurs
             segmentaires par
             stimulation des fibres
             de gros diamètre

Contrôles inhibiteurs descendants :
      5-HT et noradrénaline

                 Stimulation des structures du
                  tronc cérébral (Substance
                  grise péri-aqueducale ventrale,
                  PAG, et RVM-Noyau Raphé
                  Magnus) : ANALGESIE
                  Les fibres descendantes
                   issues du tronc cérébral
                   (« RVM - brain stem ») sont
                   les axones 5-HT et
                   Noradrénergiques en
                   Provenance des noyaux
                   pontiques.

LES VOIES DE LA DOULEUR
                                               ▪ DES VOIES ASCENDANTES DE LA
                                                 PERIPHERIE AUX DIFFERENTS CORTEX:
                                                 -genèse de l’information nociceptive : les
                                                 nocicepteurs périphériques
                                                 -mécanismes de transmission de
                                                 l’information nociceptive spinale et supra-
                                                 spinale

                                               ▪ DES VOIES DESCENDANTES
                                                 MODULATRICES:
                                                 -modulation de cette information par des
                                                 mécanismes de contrôle au niveau des
                                                 divers noyaux relais (PAG et RVM) :
                                                 *voies descendantes inhibitrices (5-HT et
                                                 noradrénaline)
                                                 *voies descendantes activatrices

Basbaum A.I. et al. Cell 139 (2009) 267-285.