Club utilisateurs régional - CQ Compte Qualité Vendredi 22 avril 2016 Sylvie DURAND MACOIN - Directrice Qualité
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Club utilisateurs régional
CQ Compte Qualité
Vendredi 22 avril 2016
Sylvie DURAND MACOIN - Directrice Qualité
15 septembre
1 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016CU > Compte Qualité
Plan de l’intervention
Présentation des
établissements
Engagement de la
Gouvernance
Stratégie
d’implantation,
d’information et de
Analyse d’une
thématique via le
compte qualité
communication
15 septembre
2 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Présentation des établissements
• CH Francis Robert site ANCENIS
• 56 lits de médecine
• 24 lits de chirurgie
• 10 places hôpital de jour médico chirurgical
• 18 lits de gynécologie obstétrique
• 25 lits de SSR
• 30 lits USLD
• CH Aimé JALLOT site CANDE, ex Hôpital local
• 18 lits en secteur sanitaire (SSR et médecine) 113 lits médico social
2 certifications = 2 comptes qualité
2 certifications = 2 visites à un mois d’intervalle (juin et juillet 2015)
Fusion des 2 comptes qualité au 1er janvier 2017
15 septembre
3 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Engagement de la Gouvernance
Intervalle V2010-V2014
Suites données à la certification V2010
• Levée des réserves et de certaines recommandations
• Définition des plans d’actions
Préparation du projet d’établissement 2012-2016
• Approche par analyse des principaux risques a priori par service
• Identification des principales orientations du projet d’établissement
• Bilan d’activités annuel dans une logique de service
Evolution du dispositif de certification avec 2 changements
majeurs
• Approche par thématique
• Introduction du compte qualité
• Communication sur les nouveaux concepts efficace dès 2013
• Mise à disposition des outils par la HAS en décalage (fin 2014)
Révision de la Gouvernance de la qualité
15 septembre
4 Club utilisateurs régional Compte Qualité
201615 septembre
5 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Implantation, information et communication
Communication sur la démarche
• Initiée en interne dès 2013 (commissions, instances)
Evolution
• Passage d’une vision par service (en tuyaux d’orgue)
• Analyse des risques par service
• A une vision par thématique et par parcours (transversale)
• Appropriation des thématiques et des parcours
• Appropriation des investigations croisées
Référentiels de préparation
• Nouvelle version du manuel de certification avec les concepts de la V2014 en
janvier 2014
• Guide utilisateur compte qualité dans SARA en novembre 2014
• Guide sur la méthode du patient traceur en novembre 2014
• Guide des EIO en janvier 2015
• Guides thématiques en mars 2015
• Guide méthodologique à destination des établissements de santé V2014 en avril
2015
15 septembre
6 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Planification
Action Réalisation
Révision de la gouvernance de la qualité Décembre 2014
Description et analyse des parcours patient prévalents Mai 2014
Identification des thématiques Décembre 2014
Réalisation des grilles d’autodiagnostic de maturité Décembre 2014
1er trimestre 2015
Identification des pilotes et formation
Formation 6 mai 2015
Instauration d’un comité de préparation V2014, mensuel A partir de janvier 2015
Autodiagnostic de maturité des thématiques obligatoires en priorité Décembre 2014 à mai 2015
Identification du PAQSS 2015 Février 2015
Identification des programmes d’amélioration Février 2015 à mai 2015
Renseignement et transmission du compte qualité à la HAS Avril 2015
15 septembre
7 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Stratégie
Visite de
certification
Identification
des écarts
Diagnostic Identification, Définition des
Hierarchisation de maturité Identification
Autodiagnostics évaluation et du orientations du
de maturité Définition des PAQSS 2015 hiérarchisation projet
plans d’action à des risques PAQSS 2016 d’établissement
CQ
partir des écarts
15 septembre
8 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Stratégie de communication
Communication institutionnelle
Directoire
CME
CTE
CSIRMT
COPIL Stratégique QGR
Réunions cadres
Communication opérationnelle
Comité de préparation V2014 mensuel
Atelier de formation démarche qualité dans les équipes de soins
Cellules qualité
15 septembre
9 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Stratégie après la visite de certification
Thématiques Thématiques
non investiguées
investiguées
Définition des Identification, Identification Définition des
Autodiagnostics Identification plans d’action évaluation et du orientations du
de maturité des écarts à partir des hiérarchisatio projet
écarts n des risques PAQSS 2016 d’établissement
15 septembre
10 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Stratégie après la visite de certification
Objectif Action Echéance
Stabiliser les travaux initiés et les mettre à jour pour partir d’un socle
fiabilisé, en un mot terminer les autodiagnostics
Terminer l’autodiagnotic Initier les thématiques qui n’ont pas été investiguées
Décembre 2015
de maturité S’appuyer sur les travaux des réseaux après en avoir réalisé une analyse et
évaluer la concordance avec notre stratégie
Tenir à jour le Compte Qualité
Déployer un processus de formation sur la gestion des risques et la sécurité
des soins
Renforcer les
o des membres de la direction qualité
compétences des
o des cadres de santé
professionnels en 1er semestre 2016
o des membres de la cellule qualité, référents qualité dans
analyse des risques et
l’établissement
sécurité des soins
o des pilotes des thématiques
o des professionnels
A partir du socle des thématiques initier un tableau de bord de pilotage de
Identifier les tableaux
la thématique qui comprend des indicateurs obligatoires, des indicateurs
de bord de suivi par 1er semestre 2016
déterminés avec le pilote et considérés comme pertinents au regard de la
thématique
politique d’établissement et des indicateurs rattachés aux risques (PAQSS)
Analyser les rapports de En fonction de la
Analyser les rapports de la HAS
la HAS réception
A partir des socles thématiques, reprendre avec les pilotes par thématique
Juin 2016
l’identification des risques, l’évaluation puis la hiérarchisation en déduire un
Définir le PAQSS annuel (thématiques
plan d’action relié aussi à la politique d’établissement.
obligatoires)
Insérer le PAQSS dans le Compte Qualité pour mise à jour
15 septembre
11 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Compte Qualité
Facteurs de réussite
Identifier un administrateur à l’aise dans le concept
Renseigner le compte au fil de l’eau
Former les utilisateur et bénéficier d’un accompagnement
Etre membre des groupes de travaux des réseaux qualité pour
bénéficier des avancées
Prendre connaissance des modalités visualisées par les experts
visiteurs
Bénéficier d’un contact HASsien pour exprimer les
problématiques rencontrées, exemple : les droits d’accès avec
les identifiants
15 septembre
12 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Compte Qualité
Difficultés rencontrées
Indisponibilité du Compte Qualité au moment de la saisie des
données
Contenu insuffisamment investit ce qui a donné une apparence
en défaveur aux experts visiteurs
Encore en phase expérimentale au moment de la visite
Extraction pour la visite V2014 figée sur une date
Utilisation uniquement par un professionnel formé (nous avions
le souhait de plus impliquer les pilotes de thématiques)
Pas d’implication médicale dans le renseignement du compte
qualité
Le compte qualité reste « une affaire de la Direction Qualité »
15 septembre
13 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Illustration de l’utilisation du Compte Qualité
Analyse thématique PEC de la Douleur
Autodiagnostic de processus
Etape Sous-étape Rubrique
Identification des besoins, analyse des risques
Définition de la politique Identification des objectifs d'amélioration
Identification des mesures de traitement des risques
1 Planifier Pilotage
Rôles et responsabilités
Organisation interne
Ressources
Interfaces
Mobilisation des équipes -
Disponibilité des compétences
2 Réaliser Disponibilité des ressources Disponibilité des documents
Disponibilité des ressources matérielles
Effectivité de la mise en œuvre -
3 Evaluer Evaluation du processus -
Amélioration continue
4 Améliorer Amélioration du processus
ommunication sur les résultats
15 septembre
14 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016Illustration de l’utilisation du Compte Qualité
Analyse thématique PEC de la Douleur
Etape Sous-étape Score Maturité Point(s) Optimisé Maîtrisé Défini De base Non défini
1 Planifier 11 Définition de la politique 71% Fonctionnement défini 3 100% 80% 60% 20% 0%
1 Planifier 12 Organisation interne 81% Fonctionnement maîtrisé 4 100% 80% 60% 20% 0%
2 Réaliser 21 Mobilisation des équipes 62% Fonctionnement défini 3 100% 80% 60% 20% 0%
2 Réaliser 22 Disponibilité des ressources 59% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0%
2 Réaliser 23 Effectiv ité de la mise en œuv re 53% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0%
3 Evaluer 31 Ev aluation du processus 56% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0%
4 Améliorer 41 Amélioration du processus 59% Fonctionnement de base 1 100% 80% 60% 20% 0%
Score global de maturité 50%
Niveau de décision Recommandation
15 septembre
15 Club utilisateurs régional Compte Qualité
2016• PAQSS 2015, actions
Formaliser la politique
Prise en Améliorer la de la prise en charge
Direction
charge de 1 prise en charge de la douleur au sein
commune
prioritaires
la douleur de la douleur des établissements de
la direction commune
Diffuser le plan
• Incrémentées dans
le CQ
Prise en Améliorer la d'actions 2015 du
Direction
charge de 1 prise en charge CLUD au sein des
commune
la douleur de la douleur établissements de la
• Avec le diagnostic
direction commune
de maturité de la
Prise en Améliorer la Mettre en œuvre le
Direction
charge de 1 prise en charge plan d'actions 2015
commune
la douleur de la douleur défini par le CLUD
thématique
Plan d’amélioration issu de l’autodiagnostic de
processus
Traitement des thématiques de façon commune pour
les 2 établissements
Le même PAQSS pour les 2 établissements 16
Club utilisateurs régional Compte Qualité 15 septembre 2016Illustration de l’utilisation du Compte Qualité
Analyse thématique PEC de la Douleur
Axes Objectifs Actions Echéanciers Résultats Indicateur
Identifier les outils d’évaluation
Création des mémos de
selon les profils patients.
poche adulte et enfant Les professionnels ont en
- Communiquant
2015 leur possession un mémo de
- Non communiquant
Améliorer l’évaluation qualitative Diffusion effective des poche
- Adulte
de la douleur mémos aux professionnels
- Enfant
Décrire qualitativement et 50% des dossiers
EPP sur 30 dossiers à
quantitativement la douleur 2015 comportent une description
Améliorer la prise en exprimée par un patient
programmer en 2016
qualitative de la douleur
charge de la douleur dans Réviser le protocole d’évaluation Décembre 2014- Protocole mis à jour dans la
Réalisé
les établissements de la Accompagner le déploiement des
de la douleur 2015 base de données
Direction commune outils d’aide à l’évaluation Former les professionnels par des
Nombre de mini ateliers
qualitative de la douleur mini ateliers animés dans les
2015 réalisés par service par les
services par les référents douleur
référents douleur.
(Membres du CLUD)
Nombre de protocoles
Réviser les protocoles existants 2015
révisés
Améliorer la prise en charge de la
Elaborer une procédure de prise en
douleur aigue
charge de la douleur aigue aux 2015 Effectivité de la procédure
urgences
Réviser la base documentaire du Mise à jour dans la base de
2015 Réalisé
Appropriation des bonnes Rendre accessible les procédures CLUD données.
validées par le CLUD à tous les Diffuser dans les services de la 80% des professionnels
pratiques par les professionnels Direction commune les protocoles EPP 30 professionnels à interviewés savent accéder à
professionnels 2015
et modes opératoires validés par le programmer en 2016 la base de données du
CLUD CLUD
Elaborer une procédure de prise en
charge non médicamenteuse de la 2015 Procédure élaborée
douleur
Développement de Développer des techniques de
Recenser les compétences de
l’établissement liées à
techniques non invasives prise en charge de la douleur par 2015 Compétences identifiées
l’acupuncture, l’hypnose, la
dans la prise en charge de des techniques non
sophrologie, les massages
médicamenteuses.
la douleur Former des professionnels aux
techniques de prise en charge de la Qualité 15 Nombre
septembrede professionnels
17 Club utilisateurs régional Compte 2015 formés aux techniques non
douleur par des moyens non 2016
invasives
médicamenteuxIllustration de l’utilisation du Compte Qualité
Approche par les risques
• Thématique « Prise en charge de la douleur »
• Représentation simplifiée du Compte Qualité
• Hiérarchisation des risques
• PAQSS 2016
• Plan d’actions du CLUD 2016
Libellé du risque F G C Moyen(s) de maîtrise M
Défaut d’évaluation de la douleur 4 3 12
Défaut de soulagement de la douleur 4 3 12
Effets secondaires des médicaments 5 3 15
Défaut d’éducation du patient à son traitement 4 3 12
Défaut de prévention de la douleur induite par
3 3 9
les soins
15 septembre
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2016Club utilisateurs régional
Compte Qualité
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