HYPNOSE ET PSYCHOSOMATIQUE - SARMUR 23MARS 2013 Patrick Assoune Fabrice Lakdja

HYPNOSE ET
 PSYCHOSOMATIQUE
    SARMUR 23MARS 2013
Patrick Assoune
Fabrice Lakdja

HYPNOSE ET
          PSYCHOSOMATIQUE
• « C’est dans votre tête,
  vous n’avez rien …je vous
  envoie, ou bien, allez voir
  un psy…! » Dixit le
  docteur plutôt satisfait
  d’annoncer à son patient
  qu’il n’a rien, ou en tout
  cas pas de maladie ou de
  douleur somatique.
• Caricature? Consultation
  de médecine générale, plus
  de 50% des patients n’ont
  pas de maladie organique.

Maladie
• Trouble du fonctionnement du corps,
  Symptôme ou ensemble de symptômes
• Raisonnement anatomo-clinique
• Modèle scientifique médical étiologique:
  linéaire, pasteurien pour un traitement
  efficace
• Mais… 70% des symptômes sont sans
  cause organique
 – Colopathie fonctionnelle
 – Céphalée de tension
 – Douleurs musculo-articulaires
                                   SERRA D.Fonct 2012   7

Troubles médicaux fonctionnels
• Troubles du fonctionnement
  sans lésion organique donc
  étiologie non organique…
  donc étiologie
  psychologique ou psycho-
  somatique…
• Pourtant
  – Association d’étiologies
  – Interrogations sur la
    norme et la pathologie
  – Interrogations sur la
    dimension relationnelle de
    la médecine
                     SERRA D.Fonct 2012   8

LA PENSÉE MANICHÉENNE
AUJOURD ’HUI RÉVOLUE
                 Plainte douloureuse

             Recherche d’une étiologie

       positif                         négatif

 Douleur somatique               Douleur psychique

LE MODÈLE PLURI-DIMENSIONNEL

        DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

    DIMENSION BIOLOGIQUE

               DIMENSION SOCIALE

(Quand)L’Evidence   Biaise               (la)
                  Médecine
• Ces patients sont souvent et de + en + difficiles
  – Besoin plus d’attention et une démarche
    diagnostique encore plus rigoureuse
• Pas seulement diagnostic d’exclusion d’une
  douleur organique, il faut
• Y associer un diagnostic positif de douleur
  psychogène.

classification de la douleur

• L’origine nociceptive
• L’origine neuropathique
• L’origine idiopathique
     • tant que la douleur n’a pas été rattachée à son origine
       soit somatique soit psychogène, car souvent, les termes
       idiopathique (fourre-tout) et psychogène sont confondus
• L’origine psychogène (sine materia)

Le mécanisme en cause
•Identifier est indispensable à la mise en place d’un
 traitement adapté.

 – Plusieurs mécanismes peuvent être associés chez un même
   patient

 – Dans toute douleur (quelque soit son origine) une composante
   psychique (affectivo-émotionnelle)

 – Très souvent un retentissement psychique

 – Nécessaire d’étayer ces deux derniers mécanismes
   (idiopathique et psychogène)

Psychosomatique : Questions de
               définition
• L’IASP inclut dans sa définition de la douleur en 1979 la
  notion de douleur sans lesion organique et sera suivie par
  le DSM-3 qui introduit la rubrique “douleur psychogène”
  en 1980
• DSM-3-R(revise), six ans plus tard, la remplace par
  “trouble somatoforme douloureux”signifiant une douleur
  non expliquée organiquement.
• la CIM-10 en 1989 adoptera les termes de “syndrome
  douloureux somatoforme persistant” pour ce type de
  douleur non suffisamment expliquée par des lésions
  organiques
• le DSM-4 en 1994 préferera la catégorie “troubles
  douloureux”.

Questions de définition
•Douleur psychogène:


  C’est une douleur physique d’origine psychique sans substrat organique
( sine materia), en général liée à un conflit intérieur passé s’exprimant sous
la forme d’une douleur dans le corps.(J.D.Nasio)

•Douleur psychique:


 C’est un affect, une reaction affective à la perte brutale d’un lien
d’amour,par ex la douleur du deuil. Ce n’est pas une douleur corporelle.
(J.D.Nasio)

•Retentissement psychique:


 Conséquences psychologiques d’une douleur quelle que soit son origine.

•Douleur idiopathique:


 sans étiologies retrouvées, certains y incluent les fibromyalgies,
glossodynies, douleurs myofasciales…

Autre approche de la Psychosomatique
                Dr E.Ferragut

• Le syndrome douloureux chronique à
  composante organique dominante.

• Le syndrome douloureux chronique à
  composante psychique dominante.

Le syndrome douloureux chronique à
   composante organique dominante

• La zone douloureuse est surinvestie dans un
  contexte anxiodépressif devenu majeur.
• C'est parce que le patient a mal dans son corps
  qu'il devient anxieux et dépressif.
• La douleur organique nécessite un traitement
  antalgique bien conduit
• La douleur psychique associée ou isolée(dans ce
  contexte, conséquence psychique d’une douleur
  organique)
  – nécessite une approche psychologique associée au
    traitement antalgique adapté si encore nécessaire

Le syndrome douloureux chronique à composante
            organique dominante
 • L'organicité d'une douleur n'autorise donc pas
   systématiquement une ascension infinie des doses
   d'antalgiques si l'évaluation de la plainte montre
   une composante affective ignorée.
 • Risque iatrogène d’addiction morphinique et/ou
   d’aggravation et de décompensation
   psychologique
 • La pathologie somatique initiale servira ainsi de
   point de fixation, de trace mnésique et ouvrira le
   champ du second groupe de patients.

Le syndrome douloureux chronique à composante
             psychique dominante

• Sans négliger la symptomatologie somatique,
   – Décoder le sens de la souffrance du patient, ainsi que les maux de
     son corps sans les mots qui les expriment.
• Les symptômes fonctionnels ou lésionnels, lors de
  somatisations
   – problématiques psychologiques sous-jacentes différentes.
   – Néanmoins ce n'est plus la douleur elle-même qui est au-devant
     de la scène mais son expression par le patient.
   – Il faudra avant tout prendre en considération la dimension
     relationnelle de la douleur.
• Toute relation s'organise autour de la plainte parfois un repli
  " antalgique" sur lui-même reste pour ce patient sa seule
  façon d'être au monde.

Le syndrome douloureux chronique à composante
             psychique dominante
• La composante psychique prédominante peut
  s'exprimer
  – avec lésion (troubles somatisation) ou
  – sans lésion (troubles psychofonctionnels).
  – Le symptôme, ne pouvant être mis en mots,
    s'inscrit dans le corps.
  – Une souffrance et un conflit non verbalisables en
    sont l'expression.

Modèle multidimensionnel de la douleur
•       .
              MECANISMES
              GENERATEURS
                                        DOULEUR                    CONTEXTE
                                 PERCEPTION      COMPORTEMENT     actuel et passé
    P
    A
    T          NOCICEPTIF
    H                                                             culturel
                                 Sensation
    O                                              Comportement   éducatif
    L        NEUROPATHIQUE
                                                   moteur         familial
    O                            Cognition                        professionnel
    G          PSYCHOGENE
    I                                              Comportement   psychologique
    E                                              verbal         sanitaire
                                 Emotion
              FONCTIONNEL                                         social

                   DEFICIENCE                     INCAPACITE       DESAVANTAGE
                                                                                    13
        (D’après Boureau 2004)          SERRA D.Fonct 2012

• Approches non
                médicamenteuses:
                – Hypnose, relaxation,
                  sophrologie
                – distraction,
                  concentration, exercices
                  de respiration,
                – Toucher relationnel
                – Chaud, froid, massage

Dr F.Lakdja             (Lang E.V. Lancet
                      2000;355:1486-90)

03/24/13   20

Axes Thérapeutiques
• Abord thérapeutique difficile car figé dans
  une transe pathologique
• Il dépend de la capacité du thérapeute de
  rentrer dans la transe particulière du
  patient pour l’aider à mobiliser ses
  propres ressources
• Nécessité d’associer aux transes
  thérapeutiques les autres moyens
  thérapeutiques (médicaments
  antidépresseurs, approche familiale,
  corporelle,…)

Axes Thérapeutiques
• Substitution de la transe pathologique
  par une nouvelle forme de transe dont
  les repères peuvent être :
  – L’apaisement des souffrances
  – Construction d’objectif et d’attentes réalistes
  – L’élaboration patiente et progressive des
    perspectives d’avenir
  – Son appropriation par le patient de ces
    expériences par l’usage de l’autohypnose

La première rencontre
• Fait souvent l’objet d’un défi du patient au
  thérapeute pour apporter un soulagement
  rapide
• Si échec, risque de renforcer le patient dans
  ses idées illusoires d’une telle démarche
  thérapeutique.
• il est donc fondamental de compléter ce
  premier entretien rapidement par une
  première séance d’hypnose avec
  ratification(catalepsie, lévitation du bras,..)

HYPNOSE : Stratégies

• Agir sur l’influx sensoriel
• Influencer les facteurs de la cognition , de
  l’affectivité et de la motivation
• Modifier les comportements problèmes du
  patient
• L’hypnose s’inscrit dans

dimensions comportementales et cognitive

HYPNOSE ET ANALGESIE
Approche comportementale et cognitive

•Approche cognitive:
  •Vise à supprimer ou diminuer les affects
  anxio-dépressifs du patient
  •Permettre au patient de remettre en
  question lui-même le bien fondé des
  pensées associées à sa douleur
  •Remplacer par des pensées plus positives
  et moins invalidantes

HYPNOSE
    Approche comportementale et
             cognitive
•Approche cognitive :
  •Travail de restructuration de la
  pensée
  •Le thérapeute doit rentrer dans le
  monde des représentations du
  patient pour :
     •L’aider à modifier l’histoire et
     le sens de son problème

HYPNOSE
  Stratégies pour le contrôle de la douleur
1. Anesthésie:     de sensation ds tout ou
   partie du corps
• Analgésie:         de la douleur
• Amnésie: oubli des douleurs antérieures
• Dissociation: l’attention ou la conscience
   se détache de certains aspects sensoriels
   de l’expérience
• Ré interprétation: changement du cadre
   de référence de la sensation douloureuse

HYPNOSE ET ANALGESIE
      Stratégies pour le contrôle de la
                  douleur
6. Distorsion du temps: Allongement de
   l’expérience subjective des périodes de
   rémission, Contraction du temps des périodes
   douloureuses
7. Modifications des sensations, des
   processus physiologiques associés à la
   douleur: picotements, fraîcheur…, tension
   musculaire, circulation sanguine…
8. Ré évocation de souvenirs exempts ou
   incompatibles avec la douleur: amener le
   patient à retrouver des souvenirs de moments
   plus agréables, ou de situations ou de périodes
   où la douleur avait diminué ou disparu

HYPNOSE ET ANALGESIE
     Stratégies pour le contrôle de la
                 douleur

9. Distraction ou fixation de l’attention:
    recentrer la personne sur des expériences non
    douloureuses.
•   Déplacement de la douleur:           transférer la
    douleur ds un autre endroit du corps ou …. du
    monde.
•   Projection ds un avenir sans ou avec
    une douleur atténuée:
    présuppositions,analogies,métaphores,progression
    en âge, visualisation             nouveau
    statut.

Entretien et Travail Thérapeutique
• En fait:
  – Se laisser guider par le patient
  – « Choisir » la technique qu’il nous suggère (entretien)
  – Possibilité de plusieurs stratégies ds le même tps
  – Collaboration thérapeute patient

  – Se faire confiance pour laisser s’exprimer sa
    créativité…

1-9

                 AUTOHYPNOSE
                      …!

      J’y vais
      quand je
       veux…
      Saluuut

…Bizarre, mais
je la sens plus..!

     …Même
    plus mal...

AU REVOIR…..

Pause

        Enfin…