Dr AMMAR Didier Consultation d'évaluation et de traitement de la douleur -Institut Paoli Calmettes -Marseille
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Dr AMMAR Didier Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur –Institut Paoli Calmettes –Marseille
• Mme C. 49 ans, K épidermoïde col utérus , FIGO III b
N+ lombo-aortique , urétéro-hydronéphrose gauche.
• Sans Ins. Rénale (FNS, iono , BH, coag, glycémie=RAS )
• En cours : RT et CCDP simultanées, puis curithérapie Hd
double J gauche
DOULEURS PELVIENNES ET LOMBOSACREES BASSES
INFLAMATOIRES SANS C.NEURO (Pas hypoesthésie , ni allodynie)
EN: 3/10 au repos , 10/10 moindre effort et sur la table de RT, souvent insomniante .
• G2P2 , 1 fille de 10 ans et 1 garçon de 15 ans, syndrome dépressif réactionnel
• Divorcée depuis 5 ans , MG en AM , peu d’amis , mère soutenante (à Paris)
• Traitement antalgique non spécifique : Oxycodone LP 60 matin et soir ,
oxynorm oro 5/j et parcétamol codéiné 4 gr par jour sans effets secondaires,
Corticoïdes per os 60 mg
Mme C a-t-elle une douleur de fond contrôlée ?
1- Oui
2- Non
Mme C souffre-t-elle d’ ADPc ?
1-Oui
2- Non
MISE AU POINT SUR L’UTILISATION DU FENTANYL TRANSMUQUEUX
Group Recommandations AFSOS /SFAP/SFETD
Présidence : Philippe Poulain, Médecin.
Dr N. Michenot, SFAP Médecin soins palliatifs
Dr D. Ammar, AFSOS Médecin douleur
Dr C. Delorme, SFETD Médecin douleur
Dr T. Delorme, SFETD Médecin douleur
Pr B. Diquet, Pharmacocinéticien
Pr M. Filbet, SFAP Médecin soins palliatifs
Dr P. Hubault, SFAP Oncologue
Dr N. Jovenin, AFSOS Oncologue
Pr I.Krakowski, AFSOS Oncologue
Pr JF. Morere, AFSOS Oncologue
Dr S. Rostaing SFETD Médecin douleur/ soins palliatifs
Pr A. Serrie SFETD, Médecin douleur
Revue douleur . Vol 13 - N° 1P. 34-39 - février 2012
Diagnostic
RECO CITRATE DE FENTANYL AFSOS/SFETD/SFAP 2011
« Les ADPc sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d’intensité
modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement
opioïde fort efficace. »
4/10
Douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort (SOR 2003)
1- Douleur de fond absente ou d’intensité faible,
2- Et non insomniante
3- ≤ 4 ADPc /j avec une efficacité des traitements supérieure à 50 %
4- Et effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.
5-Et des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer, restent possibles ou peu limitées par la douleur.
ETUDE ADONIS
Questionnaire internet ( n= 347) , Echantillon représentatif France sauf SP, BVA santé
Diagnostic d’une fond contrôlée par un
traitement opioïde fort (SOR 2003)
35% 33%
30%
25% Méconnus 9 fois sur 10 sauf MSP
20%
15% Critère : « Et des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du
10% 8%
6%
cancer, restent possibles ou peu limitées par la douleur. » non retenu pour
5% 1%
0% 100% des MSP qui savent. Pertinent ?
30% 28%
Diagnostic des ADPc
25%
20%
Quand les recommandations sont connues 15%
elles sont appliquées plus de 8 fois sur 10 10%
5% 4%
1%
0%
0%
Génralistes Oncologues Radiothérapeutes Soins palliatifs
(n=174) (n=81) (n=41) (n=46)
DOULEURS ET CANCER
OMS 1986,1996 - ANAES 1995 - SOR 1996,2002,2005,2007 EAPC 1996, 2001,2012
SFETD,AFSOS, SFAP méthadone 2012
ADPc
ASSOCIATION FOR PALLIATIVE MEDECINE GB-IRLANDE 2008
AFSOS, SFETD ,SFAP: « Mise au point sur l’utilisation des citrates de fentanyl
Recommandations » 2012
DOULEURS REBELLES SP
ANSM : « Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte » 2010
RECOMMANDATIONS SOULAGENT
90% (SOR 1996)
75% PHASE TERMINALE (GROND 2011)
84% NEUROPATHIQUES (GROND 1999)
62 % sous traités ( INCA 2012 )
50% d.neuropathique : traitement inadapté ( INCA 2012 )
Les SOR peu connus , insuffisamment appliqués
Krakowski et coll: Observatoire des primo prescriptions des antalgiques de paliers 3 chez les patients cancéreux douloureux, Revue Douleur , octobre 2007,p1s69-1s70
1-Quel opioïde fort en première intention 2- Comment titrer les opioïdes forts
3- Insuffisance rénale ? +++++
4- Rotation opioïde ou changement
de voie d’administration
LES RATIOS D ’ ÉQUI-ANTALGIE : NIVEAU DE PREUVE FAIBLE
Reco. AFSOS/SFETD/ SFAP en coursQuels diagnostic différentiel des ADPc réalisez-vous en RT ?
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Douleur de fin de dose (HAS mars 2010)
Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADPc et
inciteront à réévaluer le traitement de fond : augmentation de
dose notamment.(Accord professionnel)
Douleur intermittente ou épisodique
PHRC RT
Surveillance rythme respiratoire
SiPourquoi prendre en charge
les ADPc ?
1- Ils sont fréquents chez les patientes en onco-gynéco pelvienne
2- Je ne sais pas
3- Pour améliorer leur qualité de vie
4- Pour permettre une épargne opioïde
5- Je ne croit pas à l’intérêt du concept d’ ADPcADPc : 4 patients sur 5
81,4%Di palma 2000 (n=183), 82 % EPIC 2009(n=4824) , 85,3% Adepi 2010( registre n= 512)
QUAND LA DOULEUR DE FOND EST CONTRÔLÉ :
TOUT RESTE À FAIRE !!!!!Les ADPc peuvent entraîner d’autres douleurs
ADPc pelviennes
Déconditionement à l’effort
Kinésiophobie
Majoration de l’état dépressif
Angoisse de Mort
ADPc mécaniques de dérouillage ,
Certitude de l’aggravation plus précoce , interprétés comme osseuse
de la maladie
COMPROMETTENT LA QUALITE DE VIE
IMPACT ADPc (Davies 2013 , n=1000) médiane
8/10 Travail normal
7/10 Joie de vivre, l’humeur, Capacité à marcher, l’activité générale >ADPc provoqués (p si ADPc spontanée (pEffets
secondaires/Surdosa
AMELIORATION DE LA QUALITE ge
DE VIE ET EPARGNE OPIOIDE
Répercussions majorées
Traitement continu minimum efficace (Davies 2013 EJP )
8/10 Travail normal
7/10 Joie de vivre, l’humeur, Capacité à marcher, l’activité générale > si ADPc provoqués
(p si ADPc spontanée (pComment choisissez-vous les traitement des ADPc de Mme C. ?
SEUL CELUI QUI A MAL SAIT Pour prendre en charge la douleur il faut l’évaluer
SEUL CELUI QUI A MAL SAIT
Pas d’empathie à la c. sens. de la douleur
La discordance d’évaluation de la douleur entre le médecin et le
patient : facteur pronostic d’échec thérapeutique
Brasseur L, Larue, F, Beauchet A ., Epidémiologie des douleurs du cancer en France, EFIC 2006-n=605 à 12 ans d’intervalle (1991-2002):
Les soignants sous estiment la douleur
des patients
si plus intense, âge extrêmes , ethnie , absence de preuve étiologique
Grossman SA 1991-Todd KH 1993 –Selbst SM 1990.
Tania Singer –Science 2004DIAGNOSTICS SÉMIOLOGIQUE , PHYSIOPATHOLOGIQUE, ET ÉTIOLOGIQUE GUIDENT LE
CHOIX DES TRAITEMENTS (accord d’expert )INTENSITÉ MAX : médiane 10 mn (Davies2013) DURÉE < 60 mn : 90% (Adepi 2012) Citrate de fentanyl Morphine et oxycodone durée 1h à 1h30 LI,IV,SC durée 4h
INSTANYL PECFENT
10 mn dans l’autre Prochain ADPc
narine
Ré-administration même dosage
100 μg
50 μg
100 μg 400 μg
200μg
TITRATION CF
• En commençant par la plus faible dose : pas de corrélation entre la dose de CF efficace et la dose du
traitement opioïde de fond (AMM). Permet de déterminer la plus petite quantité de citrate de fentanyl efficace
et bien tolérée pour un ADPc et une forme galénique donnés.
• Si la douleur est insuffisamment soulagée, il convient de ré-administrer une dose supplémentaire, selon les
modalités exposées. /4H si douleur (HAS ) plus rapprochées si surveillance (Accord d’expert)d’experts)
Après 15 à 30mn Après 30mn Prochain ADPc
RECIVIT ACTIQ
ABSTRAL EFFENTORA
BREAKYL
133 μg 200μg
267 μg 100 µg 100 μg 400μg
400 μg 200 µg 200 μg 600μg 200μg
533 μg 400μg 800μg 400μg
800 μg
300 µg 600μg 1200μg 600μg
400 µg 800μg 1600μg 800μg
600 µg 1200μg
800 µgTous les citrates de fentanyl sont-ils disponibles à l’hôpital ?
ADPC NEUROPATHIQUE (DN4,NPSI ?) Ré-evaluer le traitement de fond (reco)
! …
Location d’un neurostimulateur transcutané
électrique pour traitement de la douleur pour 6 mois
et un jeu de 4 électrodes tous les 15 jours
GATE CONTROL
Augmentez la stimulation jusqu’à ressentir
un fourmillement non douloureux
NSTC rétro-maléolaire
Gants et chaussettes de stimulation
(stimex)
Convergence viscéro-somatiqueLIDOCAÏNE EMPLATRE 5% (hors AMM)
CAPSAÏCINE
•(Baume Kamol®, Baume St Bernard® ..)
•Préparation magistrale QSSP 100gr à titre thérapeutique en dehors
d’une préparation équivalente :
-Capsaïcine 0.025%
-Cold cream
-PATCH 8% = QUTENSA ®
Chaud /froidQUE PROPOSEZ VOUS EN COMPLÉMENT ? 1) Kinésithérapie ? 2) Activité physique ? 3) Psycho-oncologie ? 4) Autres
! !
AP ET CANCER
Avant, pendant , après 10 met/h/ semaine
AMÉLIORE LA QUALITÉ DE VIE
Asthénie +++, anxiété, trouble thymique , troubles du sommeil , douleurs
DIMINUE LA MORTALITÉ NON SPÉCIFIQUE
(Comment ?!!...
AP adaptée
pathologies, motivation, éducateurs agrées
Et ça commence en chambre ….
Ranque S, Ammar D. , Bouillet T. , Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XIX –n° 1, décembre-2015… …
?EN RADIOTHÉRAPIE : ANXIÉTÉ ET DOULEURS +++
Ramanchandran et Hirstein, Brain 1998-2010 Ammar D -CMPR de provence 2010
RÉALITÉ VIRTUELLE OU AUGMENTÉEProposez des CF
avant des ADPc provoqués ?
1- OUI
2- NONPROVOQUÉS 44 % SPONTANÉS 41,5%
Soins, actes diagnostic Involontiares
et thérapeutiques et volontaires
4
(Davies et al., J.Pain and Symptom Management 2013)
AMM :
Uniquement pour les ADPc spontanés
(pas d’étude concernant les ADPc provoqués)
Recommandations AFSOS, SFETD , SFAP
Le fentanyl transmuqueux peut être utilisé pour traiter de façon
préventive un ADPc prévisible (notamment pour les soins). Selon la
spécialité, l’administration aura lieu 10, 15 ou 30 minutes au moins,
Surveillance signe avant le soin (Accord Professionnel)
surdosage par manip. en RT
DOULEUR AIGUE SUR DOULEUR CHRONIQUE : APPROCHE MULTIMODALECorticoïdes , Antidépresseurs, Antiépileptiques
Biphosponate , AntirKl , Benzodiazépines
Soutien psychologique
Psychothérapie Emplâtre de lidocaïne 5%, Capsaïcine
Hypnose, Sophrologie Neurostimulation transcutané éléctrique
Auriculothérapie, Musicothérapie
Vertébroplastie, Kyphoplastie
Radiofréquence laser, micr-oonde ,
cryothérapie, embolisation ou
chimioembolisation. Kétamine, Méthadone , ALR
Intrathécale (morphine, ziconotide)..
Neurochirurgie (neurostimulateur , DREZ)
Douleur aigue : Multimodale suivant étiologie SOR 2005- Davies 2009Etiologie ? +++ Globes vésical ….
SUIVI DES PATIENTS SOUS CF Quels questions posez-vous ?
CRITÉRES DE JUGEMENT
1-EN de soulagement (%), EVS, ou CGI patient
2-Amèlioration de l’activité, de l’humeur de la
relation à autrui …
Si insuffisant mais bien toléré
-Titration citrate de fentanyl
- Adapter traitements étiologiques
ou symptomatiques associés1 SUR 2 : PAS DE TRAITEMENT À
CHAQUE ADPC (47% Davies 2013 )
Davies 2011 -EJP
98% OPOÏDE fort LN , 19% CITRATE DE FENTANYL
Priére 44, Thé ou Café 9, Alcool 2, Auriculothérapie 9, Hypnose 2 ….
Explications , éducation thérapeutiqueEPARGNE OPIOIDE
NON
Si mésusage !!!SI PLUS DE 4 PRISE DE CF /J OU PLUS
DE 8 EN PHASE DE TITRATION: Distinguer 5
situations
1.AGGRAVATION DE LA DOULEUR DE FOND:
Titrer la douleur de fond
1.ERREURS DE PRESCRIPTION:
Posologie inadéquate, citrate de fentanyl non
titré …: formation
3. TROUBLES COGNITIF
Dépistage troubles cognitifs, informations des aidants et
des proches, ETP par IDE à l’hôpital et prescription suivi à
domicile, pilulier électronique…
4.PRISE ANXIOLYTIQUE:
Explications et vérifications
5.TOXICOMANIE :
Rapport ANSM et CSP 25/09/2013 Notamment hors cancer ++ Dépistage précoce, collaboration avec les adictologues , éviter
CF si toxicomanie préexistante
RISQUE LIMITATION DE PRESCRIPTION
Seul 8% des patients douloureux en cancérologie bénéficient
d’uneconsultation douleur (INCA 2012)LE PARADOXE DES DOULEURS SEQUELAIRES
Une RT en progrèsDouleur aigue Douleur chronique SDC = incurable
PEC PEC
Prévention ? multidimensionnelle multidimensionnelle
d. aigue ? d. chronique ?
LE PARADOXE DES DOULEURS SEQUELLAIRESWaldenström and al. 2012 IROBP (n=650/344)-6,2 ans
Lind and al. BJC 2011 N= 789 / controll 478 - 6,2ans
Hanche 34 % (RT CHIR )
Dl génitales prolongées (RR 5) 49% (RT)
Sacrum 36% (RT +chir)
59 % ( RT seule)
DL Lymphoedéme pelvien: 30%
Dl Lymphoedéme MI : 27%(RT +chir)
31%( RT seule) Pubis 11% (RT CHIR )
24 %(RT)
Intervalle libre Dl pubienne
≤3 mois (49%)
≤24 MOIS (27%) Dl MI > 1ans 22% (RT +chir)
> 24 MOIS 24% 31 % ( RT seule)
Facteur de risque
≥52,4 GY = 42% (11%Diaporama : Pr Azria D – Montpellier
Douleurs neuropathiques séquellaires
Doses cumulées chimio, lésions nerveuses tumorales et chirurgicales, douleur chroniques
insuffisament soulagées (neuroplasticité), SDC préexistant, diabète, OH…Diagnostic clinique précoce +++
Les échelles WHO,NCI-CTC,ECOG ne sont
pas adaptées pour dépister précocement les PNDCI
(Ammar 2009 - Chu.SH 2015)
Rechercher systématiquement des crampe
ou DN4 ou NPSI
Evaluer si allodynie et /ou insomniante
Bouhassira D. et al. Pain 2005 ; 114 : 29-36
Pour modifier les posologie ou le schéma de la chimiothérapie
Adapter les antalgiques jour/nuit et topiques locaux si allodynieQue ma vie soit plus longue , mais surtout plus large …
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