La dyspnée laryngée paroxystique : une manifestation extra-oesophagienne peu connue du reflux gastro-oesophagien
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
32562_1113_1117.qxp 24.4.2008 8:49 Page 1
étude
La dyspnée laryngée
paroxystique : une manifestation
extra-œsophagienne peu connue
du reflux gastro-œsophagien
Un nombre important de patients consulte pour des symptô-
mes extra-œsophagiens de reflux gastro-œsophagien. Parmi ces
symptômes, le plus alarmant se manifeste par une dyspnée
paroxystique secondaire à un spasme laryngé. Il se présente
comme une sensation d’étouffement associée à une aphonie.
Nous présentons trois cas de spasmes laryngés secondaires à
un reflux gastrique acide. Le diagnostic a été posé par l’anam-
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 1113-7 nèse et l’examen phoniatrique ainsi que par une pH-métrie de
24 heures, qui a permis d’établir une relation temporelle claire
I. Leuchter entre les épisodes de reflux acide et les épisodes d’étouffe-
ment. En conclusion, le reflux pharyngo-laryngé est une cause
P. Monnier possible de laryngospasme. Un traitement antacide à haute
E. Brossard dose a permis d’éliminer les symptômes de manière efficace
et prolongée dans les trois cas de notre série.
V. Schweizer
Drs Igor Leuchter et Valérie Schweizer INTRODUCTION
Unité de phoniatrie et de logopédie
Pr Philippe Monnier et Le reflux pharyngo-laryngé (RPL) est défini comme une péné-
Dr Edgar Brossard
Service d’oto-rhino-laryngologie
tration rétrograde du contenu gastrique dans les voies aéro-
et de chirurgie cervico-faciale digestives supérieures.1 Ses symptômes, ses signes cliniques
CHUV, 1011 Lausanne et ses mécanismes physiopathologiques diffèrent en de nom-
igor.leuchter@chuv.ch
philippe.monnier@chuv.ch breux points du reflux gastro-œsophagien (RGO) classique. La
edgar.brossard@chuv.ch différence la plus significative est que la majorité des patients
valerie.schweizer@chuv.ch avec RPL ne présente pas de signes endoscopiques d’œso-
phagite et ne se plaint pas non plus de brûlures oesophagien-
nes ni de régurgitations.2,3 Selon plusieurs études, l’incidence
du pyrosis chez les patients souffrant de RPL serait inférieure
Gastroesophageal reflux : a possible à 40% et les signes d’œsophagite présents chez seulement 25%.1,4 Les patients
cause of paroxysmal laryngeal dyspnea
souffrant de RPL sont souvent amenés à consulter un spécialiste ORL pour des
An important number of patients are referred
to the ENT specialist because of extraoeso-
symptômes pharyngo-laryngés peu spécifiques : globus pharyngé,5 odynodyspha-
phageal manifestations of gastroesophageal gie,6 sensation de gorge sèche,7 dysphonie chronique,8,9 halithose,7 toux chroni-
reflux. The most alarming symptom is a pa- que,10 hemmage chronique,11 lésions dentaires12 et laryngospasmes (LS).13-16 La
roxysmal dyspnea secondary to a laryngo- pénétration laryngée avec aspiration trachéo-bronchique minime de liquide gas-
spasm. The patients report a laryngeal choking trique n’est pas un événement rare et se rencontre chez environ 10% des patients
sensation associated to an aphonia. We report souffrant de RGO sans fausses routes alimentaires.17 Chez l’animal, l’effet irritant
three cases of laryngospasm secondary to acid
du contenu gastrique (acide, bile, pepsine) sur la muqueuse laryngée est bien
gastric reflux. The diagnosis was made with
the clinical history, a laryngeal examination
documenté,18 ainsi que son implication dans le LS et l’apnée centrale réflexe.19
and a 24-hour pH-monitoring enabled us to Chez l’humain, la première description de LS induit par un reflux gastrique date
demonstrate a clear temporal relation bet- de 1977.14 Depuis, une cinquantaine de cas de LS clairement liés à un RPL13-16 a
ween the reflux episodes and the choking été rapportée. Seules deux études ont pu documenter par pH-métrie une rela-
episodes. In conclusion, the pharyngo-laryn- tion temporelle claire entre les épisodes de LS et de RPL.13,16 Nous rapportons
geal reflux is a possible cause of laryngo- ici les cas de trois patients adressés dans notre service pour des épisodes de
spasm. In our three patients, a high dose anti-
dyspnée paroxystique d’origine indéterminée. Le diagnostic final de LS sur RPL
acid treatment was efficient to bring a lasting
relief of the symptoms. a pu être établi grâce à la pH-métrie de 24 heures qui a permis de démontrer
une relation temporelle avérée entre le LS et le RPL.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Les trois patients ont été adressés à l’unité de phoniatrie du service d’ORL du
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 1113
32562_1113_1117.qxp 24.4.2008 8:49 Page 2
CHUV entre septembre 2006 et mars 2007. Il s’agissait de
trois femmes, de respectivement 23, 29 et 57 ans, adressées
en raison d’épisodes récidivants de dyspnée aiguë dont les
investigations, en particulier pneumologiques, n’avaient pas
permis d’en trouver la cause. Aucune patiente n’avait pris
de traitement antacide dans les six derniers mois. Chaque
patiente a bénéficié d’une anamnèse détaillée, d’un examen
phoniatrique et d’un examen laryngé (vidéostroboscopie
ou nasofibroscopie). L’anamnèse et l’examen clinique étant
fortement évocateurs d’un RPL, nous avons effectué une pH-
métrie ambulatoire de 24 heures chez les trois patientes. Figure 2. PH-métrie de 24 heures : trois épisodes
nocturnes de dyspnée paroxystique rapportés, en
Une sonde avec capteur de pH unique distal (Synetic medi-
relation temporelle avec trois reflux acides mesurés
cal, Stockholm, Suède) a été placée par voie transnasale à
5 cm du sphincter œsophagien inférieur. Les données de la Pas de RGO pathologique avec un score de Demeester de 6,34 (norme
l 14,72).
pH-métrie ont été enregistrées dans un boîtier portable
(UPS-2020-Orion, MMS, Enschede, Pays-Bas). Le patient a
indiqué précisément le moment de survenue d’éventuels
diagnostic de spasme laryngé secondaire à un reflux
symptômes, de prises de boisson et de nourriture et d’une
gastro-œsophagien et on instaure un traitement antacide
position déclive. Les résultats de la pH-métrie ont été
(oméprazole 40 mg, deux fois par jour, pendant deux
interprétés selon le score établi par Demeester qui prend
mois). Les épisodes de dyspnée aiguë ont disparu après
en compte le nombre, la durée et le temps total de reflux
six semaines de traitement. La patiente a continué à
(couché et debout). Un score de 14,72 est défini comme
prendre de l’oméprazole, 20 mg par jour pendant trois
limite supérieure de la norme chez 95% des patients.20
mois, sans réapparition des symptômes.
CAS CLINIQUE N° 1
CAS CLINIQUE N° 2
Il s’agit d’une femme de 23 ans, en bonne santé habi-
tuelle, qui présente des épisodes récidivants de dyspnée Il s’agit d’une patiente de 29 ans qui nous est adres-
paroxystique, survenant une à deux fois par semaine, sée par son pneumologue pour des épisodes répétés
généralement en début de nuit. A chaque fois, elle se de dyspnée aiguë, qui ont débuté il y a une année, sans
réveille en sursaut avec la sensation d’étouffer ; elle pré- facteur déclenchant notable. Ces épisodes sont plus fré-
sente également une aphonie et un stridor inspiratoire. quents depuis quelques semaines, surviennent dès le
La crise se résout spontanément après quelques minu- matin, deux à trois fois par jour, durent deux à trois
tes. Elle localise clairement la sensation de blocage au minutes et sont associés à une dysphonie. Souvent, la
niveau du larynx. Elle se plaint également depuis plu- crise est précédée d’une toux sèche et irritative impor-
sieurs semaines d’une gêne pharyngée diffuse ressentie tante en quinte. La patiente se plaint également de
comme une boule dans la gorge, mais ne rapporte pas brûlures œsophagiennes occasionnelles et d’une sen-
d’épigastralgies ni de régurgitations. Un asthme bronchi- sation de boule dans la gorge. Des investigations pneu-
que a été exclu par son pneumologue. La vidéostrobo- mologiques (spirométrie, test de provocation à l’air froid,
scopie met en évidence un érythème discret et un œdè- test au Mannitol) ont permis notamment d’exclure un
me de la muqueuse de la commissure postérieure du asthme bronchique. A l’examen laryngoscopique, on
larynx (figure 1). La pH-métrie de 24 heures est dans les observe une hyperémie du bord libre des deux cordes
limites de la norme ; la patiente a cependant rapporté vocales et des aryténoïdes ainsi qu’un œdème modéré
trois épisodes de dyspnée aiguë nocturne qui se sont de la commissure laryngée postérieure (figure 3). Une
manifestés à chaque fois au même moment qu’un reflux
gastrique sur le tracé ph-métrique (figure 2). On pose le
Figure 1. Erythème et œdème de la muqueuse de la Figure 3. Nasofibroscopie : hyperémie du bord libre
commissure postérieure du larynx des deux cordes vocales et des aryténoïdes, œdème
Aspect plissé de la muqueuse rétrocricoïdienne. modéré de la commissure laryngée postérieure
1114 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 032562_1113_1117.qxp 24.4.2008 8:49 Page 3
pH-métrie de 24 heures révèle un RGO pathologique
(score de Demeester = 17,61), avec une corrélation tem-
porelle claire entre les deux épisodes de dyspnée et le
reflux mesuré (figure 4). Un traitement par IPP, 40 mg
par jour, deux fois par jour est instauré pendant deux
mois. Ses symptômes ont complètement disparu après
un mois de traitement.
Figure 6. PH-métrie de 24 heures : un épisode
nocturne de dyspnée paroxystique rapporté, en
relation temporelle avec le reflux acide mesuré
Les autres reflux mesurés étaient asymptomatiques. Pas de RGO patholo-
gique avec un score de Demeester de 9,79 (norme l 14,72).
Il n’y a pas de RGO pathologique selon le score de
Demeester. Un traitement antacide a permis de suppri-
Figure 4. PH-métrie de 24 heures : deux épisodes
matinaux de dyspnée paroxystique rapportés, en mer la toux et les blocages laryngés après quatre se-
relation temporelle avec deux reflux acides mesurés maines. A la consultation de contrôle à trois mois, la pa-
tiente prend toujours 20 mg d’oméprazole et n’a plus
Les autres reflux mesurés étaient asymptomatiques. RGO pathologique avec
de crises de dyspnée aiguë.
un score de Demeester de 17,61 (norme l 14,72).
DISCUSSION
CAS CLINIQUE N° 3 Le LS est un symptôme relativement rare, mais très alar-
mant et potentiellement grave. Il est défini comme une
Cette patiente de 58 ans se plaint depuis plusieurs
adduction subite, prolongée et spastique des cordes vo-
années d’une toux irritative chronique très invalidante
cales résultant en une fermeture glottique, une obstruction
survenant plusieurs fois par jour et même la nuit. De-
des voies aériennes et une apnée de plusieurs secondes.16
puis quelques semaines, elle décrit plusieurs épisodes
Le LS survient généralement en réponse à une stimulation
d’étouffement et d’aphonie qui apparaissent systéma-
irritative et le RPL peut réaliser ce stimulus.13-16 Cli-
tiquement après une quinte de toux. Elle rapporte aussi
niquement, le patient décrit des épisodes subits d’étouf-
une sensation de corps étranger hypopharyngé et des
fement d’une durée de vingt secondes à trois minutes
régurgitations liquides occasionnelles. Elle souffre d’une
associés généralement à un stridor inspiratoire et une
bronchopneumopathie chronique obstructive sévère,
aphonie. Le spasme laryngé se résout de façon progres-
traitée par des aérosols de salbutamol, de corticoïdes
sive jusqu’à récupération complète de la respiration et de
et de tiotropium. La vidéostroboscopie montre des
la voix. Les crises peuvent survenir à tout moment, mais
cordes vocales partiellement inflammatoires, avec un
semblent se produire davantage pendant la journée,
érythème et un aspect pachydermique de la commissu-
lorsque le sujet est debout.16 Ceci est à mettre en paral-
re laryngée postérieure (figure 5). Pendant les 24 heures
lèle avec les observations pH-métriques indiquant que le
de la pH-métrie, la patiente a eu un seul épisode noc-
RPL se produit plutôt en position debout, contrairement à
turne de toux sèche, suivi immédiatement par un étouf-
ce que l’on observe en cas de RGO classique.2 Lorsque le
fement au niveau laryngé et une voix bloquée, spas-
LS survient la nuit, le patient est réveillé en sursaut avec
modique. Cet épisode a eu lieu en même temps que
une sensation angoissante d’étouffement. Dans tous les
l’unique reflux gastrique nocturne mesuré (figure 6).
cas, le patient localise clairement le larynx comme site de
son obstruction respiratoire. Lorsque le spasme laryngé est
causé par un RPL, celui-ci agit selon deux mécanismes
physiopathologiques distincts : le contenu gastrique, en
remontant jusqu’au pharyngo-larynx, vient stimuler les ché-
morécepteurs de la muqueuse laryngée et déclenche ainsi
l’arc réflexe décrit par Suzuki et Sasaki,21 qui comporte
une voie afférente, le nerf laryngé supérieur, et une voie
efférente, le nerf laryngé récurrent. Loughlin et coll. ont dé-
montré chez le chien que les chémorécepteurs laryngés
peuvent déclencher un LS à partir d’un pH inférieur à 2,5.22
Le deuxième mécanisme correspond à la stimulation sen-
Figure 5. Erythème aryténoïdien et aspect pachy-
sitive du tiers distal de l’œsophage par le reflux gastrique,
dermique de la commissure laryngée postérieure
qui déclenche un réflexe laryngé par l’intermédiaire du
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 111532562_1113_1117.qxp 24.4.2008 8:49 Page 4
nerf vague.23 Ce dernier mécanisme se produit donc sans nouveau en cas de réapparition de symptômes identiques.
nécessité de pénétration laryngée et est décrit comme une Nous évaluons actuellement l’efficacité de l’impédan-
cause possible de la mort subite du nouveau-né.24 Pour cemétrie de 24 heures dans la détection de RPL. La sonde
poser le diagnostic de LS secondaire à un RPL, on se base à impédancemétrie possède six canaux d’impédance pla-
en premier lieu sur l’anamnèse, à la recherche d’un spasme cés tout le long de l’œsophage et un capteur de pH, et
laryngé. Il faut se rappeler que le pyrosis et les régurgita- permet ainsi de détecter tout type de reflux, qu’il soit
tions sont des symptômes rares du RPL.4 Les signes laryn- acide, biliaire, peptique ou composé.
gés du RPL sont parfois discrets et surtout peu spécifiques :
hyperémie et œdème des aryténoïdes, de la commissure
laryngée postérieure, aspect plissé et inflammatoire de la CONCLUSION
région rétrocricoïdienne, granulomes inflammatoires des Le RPL est une cause possible de LS et doit être sus-
aryténoïdes.1,2,7,25,26 Le diagnostic formel de RPL ne peut pecté chez des patients qui présentent des épisodes,
se faire que par des méthodes directes de mesure du souvent répétés, de dyspnée paroxystique et d’aphonie,
reflux : l’examen le plus souvent utilisé est la pH-métrie de avec stridor inspiratoire et toux sèche. Il est utile de
24 heures, avec une sonde contenant deux capteurs de rechercher d’autres symptômes de RPL tels qu’une dys-
pH, un premier placé à 5 cm au-dessus du sphincter œso- phonie chronique, un globus pharyngé, un hemmage chro-
phagien inférieur (SOI) et un deuxième, proximal, placé au nique, une sensation de gorge sèche ou une halitose.
niveau du sphincter œsophagien supérieur (SOS) ou de L’impédancemétrie tend à devenir l’examen de choix. En
l’hypopharynx.27 Le capteur proximal permet d’objectiver cas de forte suspicion clinique, il est recommandé d’ins-
plus précisément l’association d’un reflux et de symptô- taurer un traitement d’épreuve par un IPP qui permettra de
mes extra-œsophagiens. Néanmoins, il persiste certaines confirmer le diagnostic en cas de réponse au traitement.
difficultés techniques (emplacement du capteur non stan-
dardisé, assèchement du capteur dans l’hypopharynx res-
ponsable de faux positifs, sensibilité insuffisante en cas de
petits volumes d’acide) qui expliquent, en partie, les fai-
bles sensibilité et reproductibilité (55%) de la pH-métrie
Implications pratiques
dans l’identification du RPL proprement dit.27 Dans notre
casuistique, nous avons utilisé une sonde avec un seul
capteur, au niveau du SOI, et nous nous sommes basés sur > Le reflux gastrique acide est une cause possible de laryngo-
spasme
l’association temporelle entre le moment où le capteur de
pH détecte un reflux acide et le moment où le patient > Un reflux pharyngo-laryngé doit être suspecté chez des pa-
signale le début du LS. Dans les trois cas décrits ci-dessus, tients qui présentent des épisodes répétés de dyspnée aiguë
le LS survient quelques secondes après le RGO. Cet unique et d’aphonie avec stridor inspiratoire et toux sèche
capteur de pH distal nous a permis de connaître l’étiologie
du LS mais nous n’avons pas d’informations quant à la pro-
> Une absence de pyrosis et de régurgitations ainsi que la sur-
venue de symptômes principalement en position debout ne
gression du reflux acide au niveau laryngé ; nous ne savons sont pas des facteurs d’exclusion d’un reflux pharyngo-laryngé
donc pas s’il s’agit d’une irritation laryngée directe ou indi-
recte, par l’intermédiaire du nerf vague. En raison du > L’examen diagnostique de choix est actuellement la pH-
manque d’outils diagnostiques fiables du RPL, la plupart métrie de 24 heures à la recherche d’une association tem-
des auteurs 28,29 optent pour un traitement d’épreuve avec porelle entre le reflux et les plaintes
de hautes doses d’IPP lorsqu’ils le suspectent clinique- > Les observations cliniques ont montré l’efficacité des IPP à
ment. Les observations cliniques suggèrent une bonne haute dose (oméprazole 2 x 40 mg par jour pendant six à huit
efficacité de l’oméprazole à 40 mg deux fois par jour pen- semaines).
dant six à huit semaines. Ce traitement peut être prescrit à
Bibliographie
1 Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryn- 215-6. voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;
gopharyngeal reflux : Position statement of the com- 5 Chevalier JM, Brossard E, Monnier P. Globus sensa- 123:385-8.
mittee on speech, voice, and swallowing disorders of tion and gastroesophageal reflux. Eur Arch Otorhino- 10 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough.The
the American academy of otolaryngology-head and neck laryngol 2003;260:273-6. spectrum and frequency of causes, key components of
surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:32-5. 6 Tauber S, Gross M, Issing WJ. Association of laryn- the diagnostic evaluation, and outcome of specific the-
2 ** Koufman JA.The otolaryngologic manifestations gopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux rapy.Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7.
of gastroesophageal reflux disease (GERD) : A clinical disease. Laryngoscope 2002;112:879-86. 11 Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI, et al. Chronic
investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour 7 * Wong RK, Hanson DG,Waring PJ, Shaw G. ENT laryngitis associated with gastroesophageal reflux : Pros-
pH monitoring and an experimental investigation of the manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gas- pective assessment of differences in practice patterns
role of acid and pepsin in the development of laryngeal troenterol 2000;95:S15-22. between gastroenterologists and ENT physicians.Am J
injury. Laryngoscope 1991;101:1-78. 8 McNally PR, Maydonovitch CL, Prosek RA, Collette Gastroenterol 2006;101:470-8.
3 Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in patho- RP,Wong RK. Evaluation of gastroesophageal reflux as 12 Lazarchik DA, Filler SJ. Dental erosion : Predo-
genesis of laryngeal disorders. Am J Med 1997;103: a cause of idiopathic hoarseness. Dig Dis Sci 1989;34: minant oral lesion in gastroesophageal reflux disease.
100S-6. 1900-4. Am J Gastroenterol 2000;95:S33-8.
4 Koufman J, Sataloff RT,Toohill R. Laryngopharyngeal 9 Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of 13 Bortolotti M. Laryngospasm and reflex central
reflux : Consensus conference report. J Voice 1996;10: reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and apnoea caused by aspiration of refluxed gastric content
1116 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 032562_1113_1117.qxp 24.4.2008 8:49 Page 5
in adults. Gut 1989;30:233-8. 1242-54. with contact granuloma :A prospective controlled study.
14 Chodosh PL. Gastro-esophago-pharyngeal reflux. 20 Johnson LF, Demeester TR. Twenty-four-hour pH Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:441-6.
Laryngoscope 1977;87:1418-27. monitoring of the distal esophagus.A quantitative mea- 26 Kuhn J,Toohill RJ, Ulualp SO, et al. Pharyngeal acid
15 Loughlin CJ, Koufman JA. Paroxysmal laryngospasm sure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol reflux events in patients with vocal cord nodules. Laryn-
secondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope 1974; 62:325-32. goscope 1998;108:1146-9.
1996;106:1502-5. 21 * Sasaki CT, Suzuki M. Laryngeal spasm : A neuro- 27 Vaezi MF, Schroeder PL, Richter JE. Reproductibility
16 Poelmans J,Tack J, Feenstra L. Paroxysmal laryngos- physiologic redefinition.Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; of proximal probe pH parameters in 24-hour ambula-
pasm : A typical but underrecognized supraesophageal 86:150-7. tory esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol
manifestation of gastroesophageal reflux ? Dig Dis Sci 22 Loughlin CJ, Koufman JA, Averill DB, et al. Acid- 1997;92:825-9.
2004;49:1868-74. induced laryngospasm in a canine model. Laryngoscope 28 Katz PO. Gastroesophageal reflux disease and extra-
17 Henderson RD,Woolfe CR.Aspiration and gastro- 1996;106:1506-9. esophageal disease. Rev Gastroenterol Disord 2005;5
esophageal reflux. Can J Surg 1978;21:352-4. 23 Bauman NM, Sandler AD, Schmidt C, Maher JW, (Suppl. 2):S31-8.
18 Roh JL, Lee YW, Park HT. Effect of acid, pepsin, and Smith RJ. Reflex laryngospasm induced by stimulation 29 * Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, et al.Treatment
bile acid on the stenotic progression of traumatized sub- of distal esophageal afferents. Laryngoscope 1994;104: of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. La-
glottis.Am J Gastroenterol 2006;101:1186-92. 209-14. ryngoscope 2006;116:254-60.
19 Wetmore RF. Effects of acid on the larynx of the 24 Nielson DW, Heldt GP,Tooley WH. Stridor and gas-
maturing rabbit and their possible significance to the troesophageal reflux in infants. Pediatrics 1990;85:1034-9. * à lire
sudden infant death syndrome. Laryngoscope 1993;103: 25 Ylitalo R, Ramel S. Extraesophageal reflux in patients ** à lire absolument
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 avril 2008 1117Vous pouvez aussi lire
