Traitement de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent: Une vision de santé publique - IUMSP

 
Traitement de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent: Une vision de santé publique - IUMSP
Traitement de l’obésité de l’enfant
       et de l’adolescent:
  Une vision de santé publique
             Dre Nathalie Farpour-Lambert

             Médecin adjointe agrégée
             Responsable du programme Contrepoids et de la
             consultation de médecine du sport pédiatrique
             Service d’enseignement thérapeutique pour
             maladies chroniques
             Département de médecine communautaire, de
             premier recours, et des urgences HUG

             IUMSP, le 24 octobre 2017
Traitement de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent: Une vision de santé publique - IUMSP
Définition et épidémiologie
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Définition OMS de
l’obésité de l’enfant
(2007)
Surpoids
> 90ème perc. ou + 1 DS
Obésité
> 97ème perc. ou +2 DS
Obésité sévère
 99.5 perc. ou +3 DS

Les courbes OMS servent de référence
   pour la Société Suisse de Pédiatrie
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Rebond d’adiposité
précoce (
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Prévalence de l’obésité chez les enfants et les
                 adolescents

                                 Trends in body-mass
                                 index, underweight,
                                 overweight, and obesity
                                 from 1975 to 2Worldwide
                                 016: a pooled analysis of
                                 2416 population-based
                                 measurement studies in
                                 128·9 million children,
                                 adolescents, and adults

                                 The Lancet DOI:
                                 (10.1016/S0140-
                                 6736(17)32129-3)

                       5
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Prévalence du surpoids chez les enfants
       de moins de 5 ans (2015)
  Overweight children under the age of five, is estimated to be over 42 million

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Prévalence du surpoids et de l’obésité
             en Suisse

                                               L’obésité touche:
                                               ~10 % des adultes
                                               ~ 5% des enfants

        Source: Office fédéral de la santé publique
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Public Nombre
       Health estimé
              Crisis: d’enfants
                      Increasinget Number    of en
                                   d’adolescents
           surpoids
Children with       danstol’Union
              Obesity       Treat Européenne
                       (
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L’obésité infantile est associée au développement
   prématuré des maladies non-transmissibles

                            Hypertension
          Apnée du
                                              Athérosclérose
          sommeil

    Anxiété                  Obésité
   Dépression                                          Dyslipidémie
     Stigma
                            infantile

       Stéatose hépatique                     Intolérance au glucose
         non-alcoolique         Pieds plats       Diabète type 2
                              Genu valgum
                              Hyperlordose
                              Epiphysiolyse
                              fémorale sup.
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Athérosclérose

0-20 ans           20-30 ans               Dès 40 ans

                                               Formation            Thrombose
    Accumulation de lipides
                                               athérome             Hématome
             Dysfonction des cellules endothéliales
               Source: J Am Cardiol 1998;82 (10) suppl 1
               Berenson GS et al. Am J Cardiol 1992;70(9):851-858
Obésité et hypertension
   avant la puberté
                                         Hypertension
                                            47 %

                                           Etude transversale
                                           48 enfants obèses
                                           pré-pubères
                                           Age 8.9 ± 1.5 ans

Prévalence de l’hypertension artérielle
systolique mesurée pendant 24 heures

     Maggio A. et al. J Pediatr. 2008 Apr;152(4):489-93
Dysfonction artérielle chez les enfants avec obésité
                              Endothelial function                                                        Smooth muscle cell
 Flow-mediated dilation (%)

                        12                                                                                    function

                                                                                 Nitroglycerin-mediated
                        10                                                                                40

                                                                                       dilation (%)
                         8                                                                                30
                         6                             **                                                                        **
                                                                                                          20
                         4
                         2                                       ** p
Augmentation des coûts directs et indirects
                       associés à l’obésité
                                                                                                          Coûts directs:
                                                                                          80%
                                                                                                          Europe:
                  Increased costs (%)

                                                                                                          70 milliards/an

                                                                     46%                                  Suisse:
                                               27%                                                        8 milliards/an

                                        Consultations/ coûts        Frais          Frais de médicaments
                                           ambulatoires        d’hospitalisation

                                                        Coûts indirects = 50% des coût totaux
                                                        • Absentéisme
                                                        • Incapacité de travail / Invalidité
                                                        • Chômage
                                                        • Perte de productivité
Finkelstein et al. Health Affairs 2009;28:w822–31
L’espérance de vie diminue avec
                                            l’augmentation de l’IMC

                             100
                                                                                                IMC normal =
                                                                                              ~80% de chance
Proportion still alive (%)

                             80
                                                                                              d’atteindre 70 ans

                             60
                                                                                                 IMC 35–40 =
                                                                                              ~60% de chance
                             40         BMI range (kg/m2)                                     d’atteindre 70 ans
                                              22.5–25
                                              25–30
                                              30–35
                             20
                                              35–40
                                                                                                 IMC 40–50 =
                                              40–50                                           ~50% de chance
                              0                                                               d’atteindre 70 ans
                                   35   40       50         60      70     80   90    100
                                                             Age (years)

                                                 Data are based on male subjects; n=541,452
                                                 BMI, body mass index

                                                 Prospective Studies Collaboration.
                                                 Lancet 2009;373:1083–96. Reproduced with permission.
L’obésité de l’enfant est une maladie
               chronique

                15
Causes de l’obésité
Etiologie de l’obésité: une maladie systémique

       24/10/2017                 17
Génétique
o 2 parents avec obésité: 80 % d’obésité chez l’enfant
o 1 parent avec obésité: 40 %
o 2 parents de poids normal : 10 %
o Rares mutations identifiées qui n’expliquent pas
  l’épidémie: récepteur leptine, MC4R
o Susceptibilité génétique: 30-80%
Le milieu intra-utérin est un facteur
déterminant de l’obésité infantile
•   Obésité maternelle
•   Prise de poids excessive
•   Diabète gestationnel
•   Prématurité,
•   RCIU et macrosomie
•   Tabagisme
•   Stress chronique
    Koletzko B A J Clin Nutrition 2011
Le mode de vie de l’enfant dépend de
 sa famille et de son environnement
              Environnement

               Famille

                Enfant
Norme sociale

                21
Représentation de l’obésité

  Fernando Botero
  « A Family Una familia », Columbia
Surpoids et obésité de l’enfant en Suisse
    selon la nationalité des parents
L’obésité est associée à un bas niveau
           socio-économique

o Bas niveau d’éducation
o Accès limité à des produits sains
o Populations sensibles aux promotions alimentaires
o Niveau d’activité physique bas
o Manque d’opportunité pour l’activité physique
o Insécurité

         Ball, Kylie and Crawford, David 2006, Socio-economic factors in
         obesity: a case of slim chance in a fat world?, Asia Pacific journal
         of clinical nutrition, vol. 15, no. Supplement, pp. 15-20.
         Drenowatz C et al. , BMC Public Health 2010, 10:214
Surpoids et obésité de l’enfant en Suisse
           selon le niveau de
    formation des parents (2010-12)

         Source: Promotion Santé Suisse août 2013
Les parents influencent les
comportements des enfants
o Achats alimentaires
o Planification et préparation des repas
o Taille des portions
o Lieu pour manger (ex. TV)
o Temps d’écran (TV, ordinateur)
o Transports
o Temps passé à l’extérieur
o Participation au sport, loisirs et vacances
Il est donc important d’inclure les parents dans les programmes
de thérapie
                   Ritchie LD 2005, Sallis J 2000
Sédentarité

Boone JE, International Journal of Behavioral
Nutrition and Physical Activity 2007, 4:26
Parents: A model ?
Etude Sport Suisse 2014
Le temps passé devant les écrans est
   associé à l’obésité chez l’enfant

       Wahi G. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):979-986.
Le manque de sommeil est associé à
        l’obésité infantile

      Cappuccio FP; Taggart FM; Kandala NB; Currie A; Peile E; Stranges S;
     Miller MA. Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and
     adults. SLEEP 2008;31(5):619-626.
Augmentation de la consommation de produits
    transformés et de boissons sucrées

        Hawkes C. Globalization and health, 2006, 2:4 doi:10.1186/1744-8603-2-4.
Revue systématique de l’associations entre les
 boissons sucrées et le gain de poids ou d’IMC
       Prospective cohorts                Trials
             (n=26)                       (n=4)
100%

80%

60%

40%

20%

 0%
        Children     Adults        Children         Adults
       (n=56340)   (n=186012)      (n=2059)        (n=240)

                                97% de 30 études publiées pendant les 3 dernières
                                années montrent que la consommation de sodas
                                sucrés contribue à l’augmentation du poids ou de
                                l’IMC chez les enfants et les adultes.
                                Luger M. et al. 2016 (in press)
Droits de l’enfant ?

o Limiter le marketing
o Améliorer la composition des produits ( sucre
  ajouté, sel, graisses saturées)
o Information brève sur le devant du paquet (logo)
o Taxes ou mesures motivationnelles
Traitement de l’obésité infantile
Traitement de l’obésité infantile
 Seule maladie infantile pour laquelle les parents et/ou le
 médecin attendent parfois pour proposer un traitement que
 l’enfant soit motivé et lui demandent alors de se donner des
 soins à lui-même.
 L’absence de motivation (de l’enfant) est souvent le motif
 invoqué pour différer le traitement d’une obésité infantile,
 rarement d’une autre maladie. Explique que des parents
 s’abstiennent en toute bonne conscience de donner des soins
 à leur enfant trop gros bien que la maladie s’aggrave.
 Peut sembler pertinent à 17 ans, moins s’il en a 8 et encore
 moins s’il en a 4.
           Source: V. Boggio, Médecine & Enfance2014 : 34(7), 252-255
Bases du traitement
  Alimentation équilibrée: pas de régime restrictif !
  Activité physique régulière
  Education thérapeutique du patient: changement de mode
  de vie de toute la famille
  Psychothérapie, thérapie de famille, thérapie cognitivo-
  comportementale
Objectifs du traitement
• Augmenter l’activité physique et diminuer les activités
  sédentaires de la famille
• Améliorer les habitudes alimentaires de la famille
• Augmenter l’estime de soi et l’intégration sociale
• Améliorer la cohésion familiale et diminuer les conflits
• Créer des règles familiales et renforcer le rôle parental
• Freiner la prise pondérale pendant la croissance (< 4 kg par
  an) et diminuer le percentile d’IMC.
• Identifier les situations à risque et développer des
  stratégies de prévention
• Maintenir les changements à long-terme
Croissance
staturo-
pondérale

             40
Evolution de
l’IMC pendant EVOLUTION
               DE L’IMC
le traitement
                 Obésité
                 sévère

                           41
Evidences 2017 : Que savons-nous ?
• Les interventions comportementales peuvent permettre une
  légère réduction de l’IMC/IMC z-score chez les enfants de tous
  les âges (2-18 ans) et sans risque.
• Difficulté majeure: maintenance à long-terme.
• Meilleur modèle de traitement pas identifié.
• Chez les parents de jeunes enfants, perte pondérale
  concomitante possible.
• Pas assez d’évidence pour établir des recommandations
  concernant la chirurgie bariatrique chez les adolescents.
• Pas assez d’évidence sur l’efficacité et la sécurité à long-terme
  des médicaments chez les enfants et les adolescents pour établir
  des recommandations.
0

   BMI-z score units
                                   -0.1

                                   -0.2

                                   -0.3

                                   -0.4

                                   -0.5

                                   -0.6

                                   -0.7
                                                0-5yrs vs NI             parent only               12-17yrs NI
                                                                                      6-11yrs NI /
                                                    / UC                 (5-11yrs) vs               / UC / CT
                                                                                      UC (n=4006)
                                                  (n=202)                 NI (n=136)                (n=2003)
  BMI-z score reduction in
 lifestyle interventions by
age group: mean difference                             -0.4                    -0.1      -0.06        -0.13
in favour of intervention at
  last available measure*
                       NI: no intervention; UC: usual care; CT: concomitant therapy
                       * this was 6-8 post intervention for preschool review

                       Personal communication Louisa Ells, Teesside University                         www.tees.ac.uk
Reasearch gaps
o Pas d’evidence dans les pays à bas revenus
o Manque de données de coût-efficacité
o Quelles interventions sont effectives chez des enfants avec troubles du
  développement, dans certaines ethnies, religions, etc…?
o Quel est le rôle des parents pour chaque groupe d’âge ?
o Quels sont les composants effectifs?
o Quel est l’efficacité des interventions e-health ?
o Comment limiter le drop-out?
o Maintenance à long-terme ?
Programmes interdisciplinaires
Stratégie nationale 2007
Programmes de thérapie de
groupe
• Multidisciplinaire
• Enfants et adolescents de 8 à 18 ans obèses ou en
  surpoids avec complications.
• Objectifs: motiver, éduquer et soutenir les enfants
  et leurs parents
• Durée 12 mois: une phase intensive (~4 mois)
  et une phase de suivi (8 mois)
• Total heures de thérapie: 112 * 45 min sur un an
• Remboursé par les caisses maladies (10% à la
  charge des parents)
Thèmes abordés
•   Habitudes familiales
•   L’image de soi et le regard des autres
•   L’équilibre alimentaire
•   La structure de l’alimentation et la gestion des portions
•   Le choix des aliments, trucs et astuces
•   Les grignotages
•   L’influence du marketing et de la publicité
•   L’activité physique: au quotidien et de loisirs
•   La télévision, les jeux vidéo et l’ordinateur
•   Les situations à risque
•   Comprendre et gérer les « rechutes »
•   Les entraves à la réussite

                                                49
Swiss KIDSSTEP Study : BMI and waist-
              to-height ratio at 1 and 2 years
          4

                                                                                 0.7

          3          2.79**
                                   2.55**

                                                          Waist/Height (cm/cm)
                                                 2.46**
                                                                                        0.58**
BMI-SDS

                                                                                 0.6
          2                                                                                           0.55**        0.55**

                                                                                 0.5
          1

          0                                                                      0.4
                T0            T2            T3                                         T0        T2            T3

     Legend: n=238, **= p
Swiss KIDSSTEP Study : Change in aerobic
     fitness at 2 years (n=112)
                                   13
(20-m Leger Test duration - min)

                                   12

                                   11
                                                     9.70**    9.90**
        Aerobic fitness

                                   10
                                             8.50
                                   9

                                   8

                                   7

                                   6

                                   5

                                   4                                    * p< 0.05, ** p< 0.01
                                        T0          T1        T2

      At 1 and 2 years, changes were significant for all
      physical tests
Swiss KIDSSTEP Study : Health-related
                    Quality of life at 1 and 2 years

                   65
Mean Scale Value

                   60

                   55

                   50

                   45

                   40

                   35

                    D. L’Allemand, E. Kirchoff, M. Bolten, A. Zunbrunn, R. Sempach, J.
                    Laimbacher, N. Farpour-Lambert, FOPH 2013
• The first multidisciplinary program for the
  management of overweight and obese children in
  Tunisia.
• School-based.
• The programme enhanced the accessibility of care for
  children lacking time or money for medical
  consultations.
Limites de la thérapie en groupe
Famille
• Distance par rapport à un programme spécialisé
• Disponibilité des parents (travail, autres enfants)
• Manque de motivation (lourdeur de la thérapie)
• Problèmes psycho-sociaux
• Langue
Professionnels de la santé
• Coordination - communication
• Manque de temps et de formation
• Multiples thérapeutes pour de multiples groupes
Programmes de groupe certifiés actifs

  Certifié
  Stoppé
             Moins de 1% des patients ont pu
             bénéficier d’un traitement depuis 2008 !
A. Programmes de
   groupe
B. Thérapie individuelle
   modulaire

2014
Thérapies remboursées chez l’enfant et
l’adolescent en Suisse

                                                                              Dans certains
                                                          PHASE IV.           cas, chirurgie
                                                          (1-)5 ans suivi     bariatrique si
                                                          individuel ≈        croissance
                                        PHASE III.                            terminée ou
                                        *Répétition de    trimestriel
                                                                              thérapie
                                        II. si pas                            hospitalière ?
                     PHASE II.          d’amélioration
                     *3-6 mois thérapie individuelle
                     multidisciplinaire                        * Si IMC >P99.5 ou présence de
  PHASE I.                                                     co-morbidité, passe tout de suite
                     6 psychothérapie                         en phase II.
  6 mois thérapie    6 diététique                             •Si après phase I, il persiste une:
  individuelle (méd. 9 physiothérapie                         IMC
  1er recours )      OU                                         tour de taille / taille,
  Au plus:                                                     co-morbidités ou prob.
  6 diététique       *1(-2) ans thérapie multidisciplinaire
                                                               psychosociaux, l’enfant passe
  2 physio           de groupe, patients de 8 à 18 ans         en phase II ou répète la phase II
                     (Groupe 4-7 ans, facturation Tarmed)      (phase III)
Retour vers une vie physique autonome

                  Activité physique
                  régulière

 ↑des dépenses
 énergétiques
                                      Stabilisation /
                                      baisse de l’IMC
  ↑ capacités
  physiques /
  estime de soi
                   Aisance dans la vie
                   quotidienne
Objectifs pour l‘activité physique
• Enfants: 60 min. AP modérée à intense/ jour
• Activités variées à différentes intensités
• Endurance, renforcement musculaire, vitesse,
  coordination, équilibre
• Se déplacer à pied ou à vélo
• Utiliser les escaliers
• Profiter des vacances/ jours de congé
• Limiter le temps devant les écrans

                Source: WHO January 2015
BMI        Body fat   Abdom. fat   Syst. BP   VO2max

* p < 0.05, ** p < 0.01
Atherosclerosis: Effects of exercise
  on arterial function
                                                                                           Exercice   Témoin
                         0.52
Intima-media thickness

                                                                                    2000
                         0.51

                                                               Arterial stiffness
                                                                                    1800

                                                                 [mm Hg/100]
                          0.5                                                       1600
        [mm]

                         0.49                                                       1400
                                                       *                            1200
                                                                                                           *
                         0.48                                                       1000
                         0.47                                                        800
                                Baseline           6 mois                                  Baseline    6 mois
                                                                                                       * p
Exercise and Vascular Function in Child
         Obesity: A Meta-Analysis
Katrin A. Dias, Daniel J. Green, Charlotte B. Ingul, Toby G. Pavey, Jeff S.
Coombes. Pediatrics 2015, volume 136 (3); DOI: 10.1542/peds.2015-061

Forest plot illustrating treatment effect of exercise on FMD compared with
control. MD, mean difference.

                                                                              63
Effect of exercise training on aerobic fitness

                Saveedra et al. 2011
Entrainement d’endurance continu ou à
intervalle chez l’enfant ?

ET group performed
continuous exercise for
30-60 minutes at 80% of
their respective heart
rate.

HIT group performed 3-6
sets of 60-second sprints
at full-speed, followed by
a 3-minute active
recovery period that was
50% of the exercise
velocity.

                      Corte de Araujo AC, (2012) PLoS ONE 7(8): e42747. doi:10.1371/journal.pone.0042747
                      http://127.0.0.1:8081/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0042747
Comment inciter les enfants en surpoids
à bouger plus
• Dédramatiser la difficulté, rassurer
• Objectifs réalistes fixés par le patient (faire les petits
  trajets à pied, escaliers …)
• Encourager les activités qui procurent du plaisir
• Commencer doucement et éviter toute forme de
  contrainte au début
• D’abord intensité modérée = confort
• Identifier les moments disponibles pendant la semaine
  pour bouger
• Avec les amis, la famille, dans un club
Fondation Sportsmile
Chez les enfants malades et en surpoids:
 promouvoir l’activité physique
 favoriser la santé, qualité de vie et l’intégration
  sociale
 encourager une alimentation équilibrée
 apporter un soutien psychologique aux enfants et à
  leur famille
www.sportsmile.ch
Importance du travail en réseau

                                   Pédiatres/ médecins
                                      généralistes

                                               Maîtres de   Assistants   Assistants
Psychologues   Diététiciens        Physio
                                                 sport        sociaux    médicaux

                                                     Motiver et
  Monitoring et                                      guider la
   évaluation                                         famille

 Formation &                  Amélioration de la qualité des soins
Communication
Formation de 80’000 médecins de premier
recours en France
Key home messages
• Détection et traitement précoce (idéal
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