Polyarthrite rhumatoïde: Où en sommes-nous en 2016 ? - Jean-Pierre Raynauld, MD, FRCPC Rhumatologue Institut de Rhumatologie de Montréal Hôpital ...
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Polyarthrite rhumatoïde:
Où en sommes-nous en 2016 ?
Jean-Pierre Raynauld, MD, FRCPC
Rhumatologue
Institut de Rhumatologie de Montréal
Hôpital Notre-Dame du CHUM
Déclaration des conflits d’intérêt réels ou potentiels
Nom du conférencier __Jean-Pierre Raynauld, MD_____
Au cours des deux dernières années, j’ai eu ou j'ai, présentement, une
affiliation, des intérêts financiers ou autres avec une entreprise commerciale ou
je reçois une rémunération, des redevances ou des octrois de recherche d’une
entreprise commerciale en lien avec le contenu de cette présentation :
Noms des entreprises Type d’affiliation Date
(Subvention, honoraires, conférenciers,
actionnariat majoritaire, autres…)
AbbVie, Amgen, BMS, Honoraires pour conférences 2003 à présent
Janssen, Lilly, Merck, et participation à comités
Novartis, Pfizer, UCB, aviseurs.
Roche, Sanofi
Conflit potentiel de cette présentation avec toutes ces compagnies
2
OBJECTIFS À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de : 1. Utiliser les différentes modalités d'imagerie, incluant l'échographie articulaire, pour le diagnostic et le suivi de la réponse thérapeutique. 2. Discuter des avancées thérapeutiques en PAR. 3. Tenir compte dans sa prise en charge des modifications récentes apportées aux lignes directrices de l'ACR en 2015.
Question 1 • Lequel énoncé parmi les suivants est vrai ? 1. L’échographie a supplanté l’examen articulaire pour le suivi des patients en PAR. 2. Les nouveaux critères ACR 2010 de la PAR excluent la présence d’érosion articulaire. 3. Le Facteur rhumatoïde a été remplacé par l’ anti-CCP. 4. Une raideur articulaire de 1 heure ou plus confirme le diagnostic de PAR. 5. La vitesse de sédimentation est à proscrire pour détecter l’inflammation
Question 2 • Lequel énoncé parmi les suivants est faux ? 1. Le méthotrexate pris oralement doit être divisé en 2 prises durant la journée si le dosage dépasse 15 mg par semaine. 2. Le tofacitinib est sujet aux mêmes précautions que l’usage d’un agent biologique. 3. Selon les lignes de conduite ACR 2015, un agent synthétique (DMARD) doit obligatoirement être tenté avant de passer aux agents biologiques. 4. Le tofacitinib a une ½-vie de 10 jours et doit donc être cessé 2 semaines avant une chirurgie. 5. En cas d’échec secondaire à un anti-TNF, il est possible de traiter le patient avec un autre anti-TNF de même classe.
Pathogénèse de la PAR
Arthrite Rhumatoïde
Feldmann M et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
on site v 1.3 3
Inflammatoire Mécanique
(arthrite) (arthrose)
Début des douleurs < 6 mois/1 an Chronique
Douleur nocturne Éveil 4 h am Constante ou nil
Raideur matinale > 60 minutes < 60 minutes
Amélioration avec activité Oui Non
Occurence au repos mise en charge
Fièvre, asthénie Oui Non
IPP, IPD, CMC, colonne,
Articulations Toutes
hanche, genou, 1ière MTP
Arthrite = Synovite
Examen articulaire
Arthrite Arthrose
• Rougeur (rare) • Pas de gonflement
Inspection • Gonflement (perte des plis de • Aspect « osseux »
la peau)
• Douleur (peser fort !)
• Chaleur (articulations • Douleur moindre
de taille moyenne) • Peu ou pas de chaleur
Palpation
• Gonflement • Aspect dur à la palpation
(aspect spongieux • Léger flot à l’occasion (genou)
ou liquide ++ pour le genou)
• Douleur arrive dès le début • Douleur arrive plus
Mobilisation passive
de la mobilisation tardivement à la mobilisation
Polyarthrite Rhumatoïde
(ACR 1987)
• 1. Atteinte polyarticulaire (3 articulations ou plus)
SYNOVITIQUE
• 2. Atteinte de la main (MCP, IPP) ou Poignet
SYNOVITIQUE
• 3. Atteinte symétrique (pas nécessairement en miroir
SYNOVITIQUE
• 4. Raideur matinale prolongée (plus de 60 minutes)
• 5.Nodules (25%)
• 6. Facteur Rhumatoïde positif (75%)
• 7. Radiographies: ostéopénie, érosions.Nouveaux Critères de Classification ACR de la Polyarthrite Rhumatoïde (2010)
Vitesse de sedimentation et CRP: Détecter Inflammation • Non spécifique: infection, néoplasie, thrombose, inflammation systémique... • VS: influencée par l ’anémie et l ’âge; normale ad 1/2 âge! • CRP: non influencée par ces facteurs; corrèle mieux avec l ’inflammation • La VS de moins en moins faite en labo..
Facteur Rhumatoïde Le nom suggère une spécificité que ce test n’a pas !! Plusieurs conditions causent un test + : • associé à l ’âge (positif chez 15% des >70 ans) • hépatopathies • infections • Sjögren • ...
Anti-CCP: Peptides Citrullinés Cycliques
RADIOGRAPHIES SIMPLES
Arthrite Rhumatoïde: (L'os est raréfié..)
Ostéopénie péri-articulaire
Érosions
Pincements
Arthrose: ( l'os prolifère..)
Ostéophytes
Sclérose
Pincement Asymétrique
on site v 1.3 17on site v 1.3 18
Scintigraphie osseuse
(médecine nucléaire)
Très peu spécifique pour différencier
des arthralgies dégénératives vs
inflammatoires vs periarticulaires
La scinti osseuse est utile pour:
fractures de stress, nécrose avasculaire,
Paget, infection osseuse, métastases,
periostites
on site v 1.3 19Ultrasonographie Le nouveau stethoscope de l’examen articulaire ?
« gray scale »
Synovial Hypertrophy
(Grey Scale)
Doppler
Puissance
Inflammation in RA
Long..
Technicien dépendant.. Power Doppler (PD)Grade échographique des synovites
Ultrasound EvaluationImagerie pour le suivi ?..
• Radiographie: Regard sur le passé !
• Échographie: Synovites actuelles !
– Plus sensible…Trop sensible ?
– Plus long ++ que le simple examen clinique.
– Aide ++ pour localiser une infiltration.
– Si satisfaction clinique (MD et Patient),
l’échographie de changera pas la conduite..IRM ??
Performante mais statique et $$$
Recherches en cours.. à suivre..Critères de remboursement des Biologiques
par la RAMQ (Coût environ $15,000 à 20,000/an)
• CRITÈRES :
• Patients qui présentent les signes et symptômes suivants :
• Huit (8) articulations ou plus avec synovite active plus un des 5
éléments suivants :
Un facteur rhumatoïde positif;
Des érosions au niveau radiologique;
Un score de HAQ supérieur à 1;
Une élévation de la protéine C-réactive;
Une élévation de la vitesse de sédimentation;Critères de remboursement de poursuite de
Traitement des Biologiques par la RAMQ (5 mois + tard)
• Une diminution d’au moins 20% du nombre d’articulations avec
synovite active et un des quatre éléments suivants :
• Une diminution de 20% ou plus de la protéine C-réactive;
• Une réduction de 20% ou plus de la vitesse de sédimentation;
• Une amélioration de 0.20 du score de HAQ;
• Un retour au travail.
Les demandes suivantes seront valides pour douze (12) mois.Examen encore essentiel en 2016
Pour le diagnostic de la PAR et le suivi de la
réponse thérapeutique !
1. Abstract or poster reference details hereTraitement médicamenteux de l ’AR
Anti-inflammatoires non stéroidiens:
– Traditionnels
– Inhibiteurs sélectifs de la COX-2
– Corticostéroides:
Prednisone (ad 10 mg / jour, rarement plus..)
Injections intra-musculaire de Cortocoïdes
on site v 1.3 29Rémittifs (DMARDs)
Methotrexate (MTX)
Hydroxychloroquine (HCQ), le Plaquenil
Azathioprine (Imuran)
Sulfasalazine (Salazopyrine)
Léflunomide (Arava)
Seul ou en Combinaison (MTX+ HCQ très populaire)
on site v 1.3 30SUIVI des Agents Rémittifs Courants
Methotrexate (MTX): 7.5 à 25mg/semaine PO ou S/C
Azathioprine (Imuran): 2mg / kg PO die
Sulfasalazine (Salazopyrine): 2 à 3g PO die
Léflunomide (Arava): 10 à 20 mg. die
– Ulcères muqeux, Rash, Nausée, Céphalées
– FSC, VGM, VS, Bilan Hépatique et rénal aux 2-3 mois
on site v 1.3 31Les Agents Biologiques:
L’ ere “moderne” (2000) de la
rhumatologie
on site v 1.3 32Properties of Anti-TNF Agents
Certolizumab
Infliximab Adalimumab Golimumab Etanercept
pegol
Structure
Mouse/human Human MAb Human MAb Human receptor- PEG-human
chimeric MAb Fc fusion protein MAb fragment
Isotype IgG1κ IgG1κ IgG1κ Fcγ1 IgG1κ
Chinese Chinese
Murine Murine
Production hamster ovary hamster ovary E. coli
hybridoma cells hybridoma cells
cells cells
Liquid, 50
Liguid, 40 Liquid, 50
Dosage mg/0.5 mL in
Lyophilized, mg/mL in pre- mg/mL in pre- Lyophilized,
form & pre-filled
100 mg/vial filled syringe, filled syringe, 200 mg/vial
strength syringe,
pre-refilled pen autoinjector
autoinjector
Mol wt 149 kDa 148 kDa ~150 kDa 150 kDa ~91 kDa
Half-life 8 – 10 days ~14 days 14 days 4 days ~14 days
Tracey D et al. Pharmacol Ther 2008;117:244-79; Fleischmann R, Shealy D. Mol Interv 2003;3:310-8; Hutas G. Curr Opin Mol Ther 2008;10:393-406;
Enbrel Product Monograph, Immunex Corporation, 2009; Humira Product Monograph, Abbott Laboratories Ltd., 2009; Remicade Product Monograph,
Centocor Inc., 2009; Simponi Product Monograph, Schering-Plough Canada Inc., 2009; Cimzia Prescribing Information, UCB Inc., 2008.Les Agents Biologiques ACPA, anti-citrullinated protein/ peptide antibodies; APC, antigen presenting cell; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IL, interleukin; RF, rheumatoid factor; TNF, tumor necrosis factor; TREG, regulatory T cell. van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol. 2009;5:531-41.
Les Cytokines sont extra-cellulaires !
DC Synoviocytes
C
Neutrophil H
IL17 R
IL22
IL-12, IL-23 O
chemokines, ECM,
co-stimulation
TNFα N
IL1 Mast cell I
IL15
Th1/Th17 IL18 C
IL6
IL20
IL32 I
IL-17, IL-22
IFNγ IL33 N
RANKL
Cell contact, co-stimulation GM-CSF
F
IL10
L
IL1Ra A
IL18BP Tissue M
sIL1R
Macrophage sTNFR
cell M
IL27 A
IL35
TGFβ T
Endothelial
I
cell
O
B cell N
DC=dendritic cell; ECM=extracellular matrix; GM-CSF=granulocyte-
macrophage colony–stimulating factor; IFN=interferon; IL=interleukin; IL 1Ra=
IL-1 receptor antagonist; IL 18BP=IL18 binding protein; LT=lymphotoxin;
RANKL=receptor activator of nuclear factor Kappa B ligand; sIL1R=soluble
type II interleukin (IL)-1 receptor; sTNFR=soluble tumor necrosis factor Adapted from McInnes IB. In: Firestein GS, et al,
receptor ; TGF=transforming growth factor; Th=T helper cell; TNF=tumor eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th
necrosis factor. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:376.Cytokines signal through different pathways
Signalisation intra-cellulaire
via les Tyrosine Kinases
ERK=extracellular signal-related kinases; IKK=inhibitor of kappa B kinase; JAK=Janus kinase; JNK=c-Jun N-terminal kinase; MAPK=mitogen-activated protein
kinase; NFkB=nuclear factor kappa B; PI3K=Phosphoinositide 3-kinase; STAT=signal transducer and activator of transcription; Syk=Spleen tyrosine kinase.
Adapted from Maver M, et al. Curr Rheum Rep 2009;11:378-85 and Rommel C, et al. Nat Rev Immunol 2007;7:191-201. 36Aperçu du tofacitinib comme inhibiteur de la
protéine Janus kinase (JAK)
1 La fixation d’une cytokine sur son
récepteur, qui est ancré à la surface de la
cellule cible, entraîne la polymérisation de ce
dernier1
Le tofacitinib est en concurrence avec l’ATP et
inhibe la phosphorylation et l’activation des
protéines JAK2,3
ATP ATP
X X
X
2 N’ayant pas été activées, les protéines
X
ATP Tofacitinib
X
JAK ne phosphoryleront pas les récepteurs
polymérisés, et les facteurs de transcription
STAT ne s’arrimeront donc pas à ceux-ci
3 Comme elles n’ont pas été activées, les
protéines JAK ne phosphoryleront pas non plus les
facteurs de transcription STAT, qui ne se dimériseront
pas et ne migreront pas dans le noyau pour y activer
la transcription
X
JAK (Janus kinase) : protéine JAK; P : phosphate; STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription) : facteur de transcription STAT (transducteur
du signal et activateur de la transcription).
1. Shuai K, Liu B. Nat Rev Immunol. 2003;3(11):900-911; 2. Jiang JK, et al. J Med Chem. 2008;51(24):8012-8018.; 3. Clark et al. J Med Chem. 2014 Jun
26;57(12):5023-38Transduction de signaux médiés par des cytokines1
IL-2, IL-4, IL- EPO
7, IL-9, IL-15 IL-10 † IL-6 IL-12 TPO
IL-11 IFN-γ
et IL-21* IL-22 IL-23 GM-CSF
TYK2 #
TYK2*
JAK1 JAK1 JAK2 TYK2
TYK2 JAK1 JAK2* JAK2
JAK1 JAK3 JAK2 JAK2
• Croissance/maturation • Érythropoïèse
• Différenciation
des cellules lymphoïdes • Myélopoïèse
• Activité des lymphocytes T • Immunité innée
FONCTION3
• Différenciation/ naïfs
antivirale • Activité • Production des
homéostasie des • Différenciation/
• Homéostasie des antivirale mégacaryocytes et
lymphocytes T et des • Inflammation† multiplication des
cellules NK lymphocytes T des plaquettes
• Inflammation lymphocytes Th17
• Commutation de classe • Activité
• Inflammation • Croissance
du lymphocyte B antitumorale • Inflammation
• Granulopoïèse • Croissance
• Inflammation mammaire
* Le signal des récepteurs de cytokines de type II, tels que les récepteurs ayant en commun la sous-unité gp130 (notamment les récepteurs de l’IL-6 et de l’IL-11) et les
récepteurs de l’IL-10, de l’IL-19, de l’IL-20 et de l’IL-22, est principalement relayé par la protéine JAK1; cela dit, ces récepteurs s’associent également à JAK2 et à Tyk22 2.
† L’IL-10 et l’IL-22 peuvent exercer une activité pro-inflammatoire ou anti-inflammatoire selon le milieu cellulaire et l’état pathologique4.
IL : interleukine; NK (Natural Killer) : tueuse naturelle; Th (T helper) : T auxiliaire; EPO : érythropoïétine; TPO : thrombopoïétine; GM-CSF (Granulocyte/Macrophage Colony
Stimulating factor) : facteur stimulant la croissance des granulocytes et des macrophages.
1. O’Sullivan LA, et al. Mol Immunol. 2007;44(10):2497-506; 2. Ghoreschi K, et al. Immunol Rev. 2009;228:273-287; 3. Vijayakrishnan L, et al. Trends Pharmacol Sci.
2011;32:25-34; 4. Sanjabi S, et al. Curr Opin Pharmacol. 2009;9(4):447-453. 5. Hodge et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2016Le tofacitinib : inhibiteur sélectif de la JAK et
inhibiteur compétitif de l’ATP
Chevauchement du tofacitinib et de l’ATP dans la protéine JAK 3
P-Loop
tofacitinib (CP-690,550)
Petite molécule
Non immunogène
Hinge
Administration orale
Courte demi-vie (3.5 h)
Clark JD et al J Med Chem January 13 2014 DOI: 10.1021/jm401490p
ATP
Tofacitinib Flanagan ME et al, J Med Chem 2010; 53:8468-8484
39STANDARD
Taux de réponse ACR : tofacitinib + MTX (+ MTX)
• À 6 mois, l’association du tofacitinib et du MTX avait significativement atténué les signes et les symptômes de
la PR, comparativement à l’association d’un placebo et du MTX1,2
Taux de réponse ACR20† Taux de réponse ACR50
60 ***
51,5 ***
52,6 60
Patients (%)
**
Patients (%)
50 47,2 50 ***
36,7 ***
34,7
40 40 **
27,6
30 28,3 30
20 20 12,3
10 30/106 101/196 103/196 94/199 10 13/106 72/196 68/196 55/199
0 0 6 mois
6 mois
60
Taux de réponse ACR70
50
Patients (%)
40
*** ***
30 19,9 21,9 Placebo
20 *
9,1 Tofacitinib à 5 mg 2 f.p.j. + MTX
1,9
10
39/196 43/196 18/199 Tofacitinib à 10 mg 2 f.p.j. + MTX
0
2/106 Adalimumab à 40 mg q2s + MTX
6 mois
* p < 0,05; ** p < 0,001; *** p < 0,0001. † Le taux de réponse ACR20 à 6 mois constituait un coparamètre d’évaluation principal de l’étude. q2s = toutes les 2 semaines
f.p.j. = fois par jour.
L’étude ORAL STANDARD n’était pas conçue de manière à déterminer la non-infériorité ou la supériorité du tofacitinib par rapport à l’adalimumab.
1. van Vollenhoven R, et al. NEJM 2012;367:508-19. 2. van Vollenhoven R, et al. NEJM 2012;367(Suppl.):1-18. 40Méta-analyse des cas d’infection grave survenus dans les
études sur le tofacitinib et les RX biologiques
Serious infections Cummulative
Number of Incidence rate/100 py Patients exposure
Agent trials (95% CI) (N) (py)
Abatacept 11 5,953 6,070
Rituximab 8 3.04 2,926 2,687
Tocilizumab 13 3.72 5,547 4,522
Infliximab 11 5.45 4,592 3,555
6.11
Etanercept 17 7,141 13,037
4.06
Certolizumab pegol 5 3,212 1,339
7.59
Golimumab 6 2,820 1,648
5.31
Adlimumab 18 6,570 7,095
5.04
TNF inhibitors 57 26,492 29,429
4.90
Tofacitinib 5 mg – Phase 3 6 1,587 1,464
3.02
Tofacitinib 10 mg – Phase 3 6 1,609 1,501
3.00
Tofacitinib, LTE, 5 mg BID 1 2.50 1,452 4,005
Tofacitinib, LTE, 10 mg BID 1 3.19 3,375 5,191
Tofacitinib, P2P3LTE all doses 14 2.93 5,671 12,664
Adalimumab (tofacitinib Phase 3 program) 1 1.68 204 179
0 2 4 6 8 10
Les lignes verticales indiquent les limites de l’intervalle de confiance à 95 %. Données des études cliniques avec répartition aléatoire.
py (patient years) : année-patient; ARMM : antirhumatismal modificateur de la maladie; ECRA : étude comparative avec répartition aléatoire; IC : intervalle de confiance; PLD :
prolongation de longue durée; TNF (tumor necrosis factor) : facteur de nécrose tumorale
Strand V, et al. Arthritis Rheum 2014;66(11):S195-196.Épreuves de laboratoire recommandées :
Valeurs des épreuves de laboratoire Mesures recommandées Fréquence du suivi
Les dosages lipidiques doivent être
Résultats de l’évaluation indiquant Suivre les lignes directrices de pratique effectués au début du traitement,
Lipides qu’une prise en charge clinique est clinique pour la prise en charge de après environ 4 à 8 semaines de
nécessaire l’hyperlipidémie traitement par le tofacitinib et tous
les 6 mois par la suite
Diminuer la dose ou interrompre le
NAN = 500-1000 cellules/mm3 traitement jusqu’à ce que le NAN soit
Neutrophiles > 1000 cellules/mm3
Interrompre le traitement jusqu’à ce que Une mesure de ces paramètres doit
NAN < 500 cellules/mm3 être effectuée au début du
le NAN soit > 1000 cellules/mm3
traitement, après environ 4 à 8
Interrompre le traitement par le semaines de traitement par le
Taux d’hémoglobine < 8 g/dL ou
Hémoglobine tofacitinib jusqu’à ce que le taux tofacitinib et tous les 3 mois par la
diminution ≥ 2 g/dL de ce taux*
d’hémoglobine se normalise suite
Numération lymphocytaire Interrompre le traitement ou ne pas le
Lymphocytes
< 500 cellules/mm3 mettre en route
* Confirmé(e) par un nouveau test
NAN = nombre absolu de neutrophiles
Monographie du tofacitinib 42Les « Tinibs » pour la PAR
Fostamatinib Baricitinib GLPG0634 VX-509 Tofacitinib
(R788) (LY3009104 Filgotinib Decernotinib (CP‐690,550)
INCB28050)
Syk JAK 1-2 JAK 1 JAK 3 JAK 1-3
Class
inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor
Stage Phase 3 Phase 2 - 3 Phase 2 Phase 2 disponible
AstraZeneca Lilly
Company Galapagos Vertex Pfizer
/ Rigel
Administration Oral Oral Oral Oral Oral
Dosing* BID/QD QD BID/QD BID/QD BID
*Preliminary dosing only; dosing studies are ongoing
BID, twice daily; QD, once daily.ACR Responses ♦ Primary endpoint=ACR20 for baricitinib 4 mg vs. placebo at Week 12 ♦ Patients who were rescued or permanently discontinued were imputed thereafter as nonresponders ♦ Nonrescued placebo patients were switched to bari 4 mg QD at Week 24 aAll patients on background MTX Taylor PC et al. Presented at ACR 2015. Abstract 2L © 2016 Eli Lilly and Company
Traitement de la PAR en 2016
Lequel choisir ??
Anti-Tnfs
Autre Mode
d’action
Les « tinibs »
Encore plus à venir !!!!Comment choisir? Le conseil des experts
..
46PAR précoce (
PAR Établie (> 6mois)
DMARD naïve
established RA
LDA, but not
remission, Low disease Moderate or high
continue RA activity disease activity
treatmentsd
Moderate or high
disease activitya,b
DMARD DMARD
monotherapyb monotherapyb Treat-to-
In remission,
consider Targetc
tapering RA
treatmentsd
Combination traditional
DMARD therapya,b
or TNFi +/- MTXa,b
or non-TNF biologic +/- MTXa,b
Do not or tofacitinib +/- MTX
discontinue
all treatmentsd
Moderate or high
disease activitya,b
aConsider adding low-dose GCs (≤10mg/day of prednisone/equivalent) in patients with moderate or high RA disease activity when starting traditional DMARDs and in patients with DMARD failure or biologic failure; bAlso consider using short-term GCs
(defined asLe conseil des experts…..
Moderate or high
disease activitya,b
Single Single
TNFi failure non-TNF
LDA, but not biologic failure
remission,
continue RA
treatmentsd
Non-TNF biologic +/- MTX Another non-TNF
TNFi +/- MTX Multiple biologic +/- MTX
TNFi failure
Treat-to-
In remission, Targetc
consider Moderate or Moderate or
tapering RA high disease
treatmentsd Non-TNF biologic high disease
activitya,b +/- MTX activitya,b
Tofacitinib +/- MTX
Dual failure: TNFi and
non-TNF biologic failure Multiple
non-TNF
Do not Moderate or
discontinue biologic failure
high disease
all treatmentsd activitya,b
Another non-TNF biologic
+/- MTX
TNFi +/- MTX (in TNFi-naïve)
Tofacitinib +/- MTX
Tofacitinib +/- MTX
aConsider adding low-dose GCs (≤10mg/day of prednisone/equivalent) in patients with moderate or high RA disease activity when starting traditional DMARDs and in patients with DMARD failure or biologic failure; bAlso consider using short-term GCs
(defined asMessages Clés: • Le questionnaire est essentiel et rechercher les synovites à l’examen. • Imagerie (incluant échographie) encore complémentaire. • Les voies de signalisation: Nouvelle cible Rx. • Les lignes de conduites ACR 2015: – Pas très différentes que précédemment. – Ajout des nouvelles molécules.
Question 1 • Lequel énoncé parmi les suivants est vrai ? 1. L’échographie a supplanté l’examen articulaire pour le suivi des patients en PAR. 2. Les nouveaux critères ACR 2010 de la PAR excluent la présence d’érosion articulaire. 3. Le Facteur rhumatoïde a été remplacé par l’ anti-CCP. 4. Une raideur articulaire de 1 heure ou plus confirme le diagnostic de PAR. 5. La vitesse de sédimentation est à proscrire pour détecter l’inflammation
Question 2 • Lequel énoncé parmi les suivants est faux ? 1. Le méthotrexate pris oralement doit être divisé en 2 prises durant la journée si le dosage dépasse 15 mg par semaine. 2. Le tofacitinib est sujet aux mêmes précautions que l’usage d’un agent biologique. 3. Selon les lignes de conduite ACR 2015, un agent synthétique (DMARD) doit obligatoirement être tenté avant de passer aux agents biologiques. 4. Le tofacitinib a une ½-vie de 10 jours et doit donc être cessé 2 semaines avant une chirurgie. 5. En cas d’échec secondaire à un anti-TNF, il est possible de traiter le patient avec un autre anti-TNF de même classe.
Merci de votre attention !!
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