La maladie des embolies de cristaux de cholestérol
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Mini-revue
Sang Thrombose Vaisseaux 2005 ;
17, n° 4 : 197-203
La maladie des embolies de cristaux de cholestérol
Marc Lambert, Pierre Yves Hatron
Service de Médecine Interne, hôpital Claude Huriez, rue Polonovski, CHRU Lille, 59035 Lille cedex
La maladie des embolies de cristaux de cholestérol est une
pathologie dont l’incidence est évaluée à 6 cas par million
d’habitants qui touche essentiellement les patients polyathéro-
mateux. Elle survient le plus souvent au décours d’un geste
endovasculaire artériel, après l’introduction d’un traitement
anticoagulant mais peut aussi être spontanée. Si les formes
cutanées et rénales sont classiques et témoignent de l’atteinte de
la microcirculation artériolaire, la maladie peut prendre le
masque d’une pathologie digestive infectieuse ou inflamma-
toire, d’une vascularite. Son diagnostic repose essentiellement
sur la recherche des facteurs la favorisant, dans un contexte de
patient polyvasculaire. Il faut s’attacher à rechercher un livedo,
une ischémie digitale et une atteinte rénale qui font le pronostic
de la maladie. Un syndrome inflammatoire accompagne volon-
tiers la pathologie ainsi qu’une hyperéosinophilie transitoire.
Une preuve histologique est indispensable quand un diagnostic
différentiel est évoqué car la prise en charge thérapeutique
justifie dans un premier temps de ne pas nuire au patient en
évitant la récidive du processus embolique. L’adjonction d’aspi-
rine à dose anti-agrégante et d’une statine permettent alors de
stabiliser la plaque d’athérome. Cette maladie reste grevée
d’une mortalité hospitalière de près de 16 % et 30 à 60 % des
patients décèdent la première année.
Mots clés : embolie, cristal de cholestérol, patient polyathéromateux
L
a maladie des embolies de cristaux de cholestérol est une pathologie
peu connue, souvent sous-estimée, aux multiples facettes, décrite
initialement par Panum en 1862 [1]. Son incidence est estimée à 6 par
million d’habitants [2]. Elle serait retrouvée à l’autopsie chez 0,3 %
d’une population non sélectionnée [3] et jusqu’à 15 % d’une population por-
teuse d’une athérosclérose, décédée après chirurgie aortique [4]. L’âge moyen
de survenue est de 66 ans, avec un sex ratio de trois hommes pour une femme
[5]. Le vieillissement de la population, le développement des indications
d’angioplasties ne peuvent que favoriser l’émergence de cette pathologie
comme le soulignent TC Leertouwer et al. dans leur méta-analyse de la
littérature [6] ainsi que Modi et al. pour qui la fréquence des patients dialysés
Tirés à part : pour une maladie des embolies de cristaux de cholestérol est passée de 1,9 %
M. Lambert dans les années 80 à 2,7 % dans les années 90 [7]. De par la diffusion systémique
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des embols, les présentations cliniques sont variables et nes [23]. L’échocardiographie transœsophagienne permet
peuvent entraîner une certaine errance diagnostique justi- alors de repérer les plaques à haut risque embolique [24]
fiant d’avoir toujours en tête les signes cardinaux de cette (cf. bilan morphologique).
pathologie mais aussi de savoir l’évoquer devant une pré-
sentation atypique.
Facteurs de risque
Le sexe masculin est 3 fois plus fréquemment associé à la
Physiopathologie maladie des embolies de cristaux de cholestérol qu’elle soit
symptomatique [5] ou asymptomatique (odds ratio : 2,7 ;
La maladie des embolies de cristaux de cholestérol est
95 % IC : 1,5- 4,8) [25]. Les facteurs de risque convention-
secondaire à l’ulcération de plaques d’athérome, le plus
nels d’athérothrombose sont présents: une hypertension
souvent aortique ou sur les gros troncs artériels du fait
artérielle dans 57 % à 75 % des cas, un tabagisme actif dans
d’une hémorragie ou d’une dissection de plaque d’athé-
70 % des cas, un diabète dans 15 à 42 % des cas, une
rome [8]. Un thrombus fibrino-plaquettaire sépare habi-
hypercholestérolémie dans 28 % des cas [10, 14, 25]. Une
tuellement le contenu de la plaque constitué de cristaux de
maladie coronarienne est retrouvée dans 73 % des cas, une
cholestérol du courant sanguin. Si ce thrombus est mobi-
artériopathie des membres inférieurs dans 54 % des cas,
lisé, les cristaux de cholestérol sont au contact du flux
une maladie cérébrale vasculaire dans 37 % des cas [10].
sanguin et peuvent alors migrer dans la circulation systémi-
En outre la présence d’une HTA, d’une pathologie vascu-
que et emboliser les artérioles de 250 à 500 lm de diamètre
laire, d’un tabagisme actif ou ancien sont associés à la
[9].
présence d’embolies cholestéroliques rétiniennes asympto-
matiques avec un odds ratio allant de 2,2 à 2,6 [25].
Facteurs favorisant la maladie
Présentation clinique
Bien qu’elle puisse survenir spontanément dans près de
12 % des cas [10, 11], de nombreux facteurs favorisant la Le diagnostic de la maladie des embolies de cristaux de
maladie des embolies de cristaux de cholestérol sont recon- cholestérol se fait donc habituellement chez un patient âgé
nus, que ce soit un cathétérisme artériel en vue d’une de plus de 60 ans, présentant de multiples facteurs de risque
artériographie couplée ou non à une angioplastie, l’utilisa- cardiovasculaires. Les symptômes apparaissent en général
tion de traitements anticoagulants voire fibrinolytiques ou de quelques semaines à quelques mois après une artériogra-
encore un acte de chirurgie vasculaire ou cardiaque. phie, la mise en route d’un traitement anticoagulant ou une
Le cathétérisme artériel est une cause reconnue d’embolie intervention de chirurgie vasculaire [26]. Le contexte de
cholestérolique [12], que ce soit à l’occasion d’angiogra- survenue et l’interrogatoire sont donc primordiaux pour
phies cérébrales [13], de coronarographies touchant envi- évoquer le diagnostic de maladie des embolies de cristaux
ron 1,4 % des patients [14], de manoeuvres endovasculai- de cholestérol.
res de recanalisation iliaque [15], de la prise en charge des Les symptômes cliniques à rechercher seront donc la consé-
sténoses d’artères rénales avec pose de stent [6]. Plus d’un quence des embols distaux artériels. Les atteintes rénales et
tiers des 71 complications (9 %) décrites dans cette méta- cutanées sont retrouvées respectivement chez plus de 50 %
analyse sont attribuables à des embolies de cholestérol qui des patients. L’atteinte rénale se caractérise par l’apparition
n’ont pu être toujours prouvées histologiquement [6]. ou l’aggravation d’une insuffisance rénale accompagnée
Les traitements anticoagulants sont un facteur déclenchant d’une hématurie, d’une protéinurie chez un patient polya-
reconnu d’embolies de cristaux de cholestérol que ce soit théromateux. Elle est volontiers compliquée d’une hyper-
les héparines non fractionnées, de bas poids moléculaires à tension artérielle sévère à maligne. En cas d’insuffisance
dose hypo ou isocoagulante, les antivitamines K ou les rénale et d’hypertension artérielle préexistante, les emboles
fibrinolytiques [10, 16-20]. peuvent précipiter l’évolution vers l’insuffisance rénale
Les actes de chirurgie cardiaque ou vasculaire entraînent terminale [10].
eux aussi des embolies de cristaux de cholestérol [21]. Le L’atteinte cutanée se manifeste par l’apparition de troubles
clampage aortique, la canulation artérielle sont reconnus microcirculatoires cutanés à l’origine d’un livedo (figure 1),
comme facteurs favorisant les embolies artérielles [22] de pétéchies, d’une ischémie distale (figure 2) ou d’une
amenant certains auteurs à développer des techniques vi- nécrose digitale (figure 3).
sant à prévenir les embolies à l’occasion de la prise en La maladie des embolies de cristaux de cholestérol peut se
charge de plaques d’athérome particulièrement emboligè- révéler par des manifestations bien plus surprenantes. Elle
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neurologique trop rarement décrite faute de preuve histolo-
gique patente confirmant le diagnostic de la maladie céré-
brale des embolies de cristaux de cholestérol. Le terrain et
les facteurs déclenchants sont strictement identiques aux
autres présentations cliniques. L’atteinte cérébrale est sou-
vent sévère (10 comas et 4 encéphalites). L’atteinte rénale
est trouvée dans 76 % des cas. L’imagerie cérébrale recon-
naît en général des infarctus lacunaires multiples (47 % des
cas) mais est prise en défaut dans 35 % des cas.
L’atteinte rétinienne est décelée dans 22 % des cas [29] ;
elle est le plus souvent asymptomatique. Une embolie de
cristaux de cholestérol asymptomatique peut d’ailleurs être
retrouvée chez 1,4 % de la population de plus de 49 ans
Figure 1. Livedo au cours d’une maladie des embolies de cristaux [25]. Par ailleurs, la présence d’embolies de cristaux de
de cholestérol.
cholestérol asymptomatiques au niveau rétinien est signifi-
cativement associée à la survenue d’accidents vasculaires
cérébraux avec un risque relatif de 9,9 (95 % IC : 2,3 –
peut en effet être à l’origine de manifestations digestives 43,1 ; p = 0,002) [30].
associant douleurs abdominales, diarrhées voire des rector- La maladie des embolies de cristaux de cholestérol peut
ragies. C’est le troisième site touché par la maladie dans prendre le masque d’une vascularite systémique : l’inflam-
près de 30 % des cas, en particulier au niveau du colon. Le mation segmentaire des vaisseaux de petit calibre induite
diagnostic peut être confirmé par les biopsies digestives qui par les cristaux de cholestérol est d’ailleurs semblable à
doivent prendre la sous-muqueuse, siège de prédilection l’atteinte liée aux vascularites. L’atteinte systémique, pluri-
des embolies [27]. Une atteinte pancréatique voire hépato- organique, dans un contexte de fièvre, d’altération de l’état
biliaire peut être retrouvée. Cependant, le tableau digestif général avec livedo, insuffisance rénale aigue, des douleurs
est fréquemment associé aux manifestations cutanées de la des membres inférieurs potentiellement rattachables à une
maladie des embolies de cristaux de cholestérol rendant son multinévrite et une hyperéosinophilie fait évoquer le dia-
diagnostic plus aisé. gnostic de micropolyangéite [31]. La négativité des anti-
Le système nerveux central est le quatrième site le plus corps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
touché [3]. L’étude autopsique de M.A Ezzeddine et al. [28] (ANCA) peut orienter le clinicien vers le diagnostic de la
sur 29 patients, permet de dresser le tableau de l’atteinte maladie des embolies de cristaux de cholestérol. Cepen-
Figure 2. Ischémie digitale au cours d’une maladie des embolies de cristaux de cholestérol.
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199Figure 3. Lésions livédoïdes et nécrose d’orteil au cours d’une maladie des embolies de cristaux de cholestérol.
dant, il a été décrit des cas de maladie des embolies de Examens complémentaires
cristaux de cholestérol avec p-ANCA [31, 32] justifiant
donc d’obtenir en urgence une preuve histologique de la Biologie
vascularite avant de débuter un traitement potentiellement Un syndrome inflammatoire est retrouvé chez la majorité
délétère pour une maladie des embolies de cristaux de des patients [5] avec pour corollaire une hyperleucocytose
cholestérol passée inaperçue. et une anémie normocytaire. L’hyperéosinophilie est in-
Une atteinte pulmonaire peut être trouvée au cours de la constante, retrouvée dans 14 à 75 % des cas en fonction des
maladie des embolies de cristaux de cholestérol [33]. Elle études, probablement du fait de son caractère transitoire
est habituellement liée à l’atteinte des artères bronchiques, [29, 38, 39]. Il faut donc particulièrement porter son atten-
qui sont issues de l’aorte. Elle peut cependant toucher les tion sur le bilan biologique réalisé immédiatement après
artères pulmonaires en cas de fistule artérioveineuse [34], l’apparition des symptômes voire même avant le geste
de shunt artérioveineux voire d’athérosclérose de l’artère favorisant. Dans l’étude de Fukumoto Y et al. [14], on note
pulmonaire. Le tableau pulmonaire est dominé par une en effet une hyperéosinophilie avant le cathétérisme cardia-
insuffisance respiratoire aigue avec hémorragie alvéolaire. que chez les patients qui vont se compliquer d’une maladie
La présence de facteurs déclenchants, le tableau clinique des embolies de cristaux de cholestérol. Cette hyperéosino-
cutané et rénal sont fréquemment retrouvés soulignant ainsi philie est par ailleurs corrélée à l’importance de l’atteinte
que la maladie des embolies de cristaux de cholestérol peut rénale.
être considérée comme un diagnostic différentiel du syn- Une hypocomplémentémie a été décrite [40] mais n’est pas
drome pneumo-rénal [35]. toujours retrouvée [29]. Sa présence va plutôt retarder le
La fièvre est un symptôme finalement peu décrit au cours diagnostic de maladie des embolies de cristaux de cholesté-
de la maladie des embolies de cristaux de cholestérol rol en orientant le clinicien vers un lupus érythémateux aigu
concernant 7 % des patients de l’étude de Fine et al. [5]. disséminé ou une cryoglobulinémie.
C’est un symptôme qu’il faut pourtant avoir à l’esprit car,
dans un contexte de livedo, de nécroses digitales, d’insuffi- Histologie
sance rénale aigue, le diagnostic différentiel à évoquer est Une preuve histologique doit être obtenue si un diagnostic
l’endocardite bactérienne dont la mise en évidence est différentiel peut être évoqué car la prise en charge thérapeu-
parfois difficile pouvant entraîner une errance diagnostique tique peut être à l’opposé de celle de la maladie des embo-
[36]. lies de cristaux de cholestérol comme, par exemple, face à
Plus rarement un tableau évocateur de myosite focale peut un tableau de vascularite [31, 32]. Les biopsies seront donc
révéler en fait une maladie des embolies de cristaux de orientées par la clinique, la biologie et en fonction du risque
cholestérol [37]. inhérent à ce type de geste. La biopsie d’une maille de
200 STV, vol. 17, n° 4, avril 2005livedo est simple à réaliser mais sa rentabilité n’est pas Évolution
clairement définie. Si cette dernière n’est pas envisageable,
une biopsie musculaire peut être réalisée et orientée par la L’évolution se fait à court terme vers le décès, principale-
présence de myalgies. Si une biopsie digestive est néces- ment de cause cardiovasculaire, au cours de l’hospitalisa-
saire, elle devra prendre la sous-muqueuse pour être renta- tion initiale dans 16 % des cas avec une mortalité qui peut
ble [27]. La ponction biopsie rénale sera essentiellement atteindre 80 % à 1 an [14, 29]. Dans l’étude prospective de
réalisée en cas de tableau de glomérulonéphrite rapidement Scolari F et al., le décès est conditionné par la présence
progressive ou si l’atteinte est isolée au rein, en soupesant le d’un diabète, d’une cardiopathie sous-jacente préexistants
ratio bénéfice/risque d’un tel geste. Dans tous les cas, le et la survenue d’une insuffisance rénale terminale qui reste
diagnostic évoqué devra être spécifié à l’anatomopatholo- le principal facteur péjoratif dans cette pathologie [10].
giste car les techniques de routine de préparation des frag- Cependant, quelques cas de récupération partielle ou com-
ments biopsiques peuvent dissoudre le cristal de cholesté- plète de la fonction rénale ont été décrits justifiant donc une
rol. prise en charge active de cette pathologie dont les séquelles
sont considérées par beaucoup comme définitives [44]
C’est parfois après le décès du patient que le diagnostic est
comme le soulignent Belenfant et al. [29].
fait grâce à une autopsie. Dans l’étude de Zehr et al.,
portant sur 600 décès à l’occasion d’une chirurgie cardia-
que, le décès est attribué à une maladie des embolies de Prise en charge thérapeutique
cristaux de cholestérol dans 4 % des cas (n = 6), la maladie
des embolies des cristaux de cholestérol n’ayant pas été La prise en charge thérapeutique doit tout d’abord être
identifiée chez la moitié des patients avant le décès [41]. prudente et éviter tous les facteurs favorisant la maladie :
introduction intempestive d’anticoagulants que ce soit une
héparine de bas poids moléculaire, une héparine non frac-
Morphologie tionnée ou un antivitamine K, un cathéterisme artériel (cf.
facteurs favorisant la maladie).
La confirmation du diagnostic peut être apportée par la L’aspirine à dose antiagrégante est une thérapeutique sédui-
réalisation d’un fond d’œil qui ne sera pathologique que sante de la maladie des embolies de cristaux de cholestérol
dans 22 % des cas, objectivant les cristaux de cholestérol et n’a jamais été décrite comme un facteur favorisant.
[29]. Cependant son efficacité n’a pu être démontrée formelle-
L’artériographie n’apporte pas d’élément complémentaire ment en dehors de quelques cas rapportés [45].
au diagnostic de la maladie des embolies de cristaux de L’utilisation des corticoïdes peut être envisagée, en particu-
cholestérol. Elle peut au contraire l’aggraver et doit donc lier s’il existe des signes biologiques d’inflammation: Na-
être proscrite ce qui est logique quand le diagnostic de kahama et al. décrivent l’amélioration de la fonction rénale
maladie des embolies de cristaux de cholestérol est évoqué d’une patiente évitant ainsi la dialyse [46]. De même Belen-
puisqu’il s’agit du principal facteur favorisant. Le bilan fant et al. décrivent 18 patients qui tirent bénéfice d’une
étiologique justifie donc de recourir à des explorations corticothérapie dans un contexte inflammatoire lié à une
non-invasives qui apportent des informations complémen- maladie des embolies de cristaux de cholestérol [29]. La
taires que ce soient l’écho-Doppler, l’oxymétrie transcuta- posologie de corticoïdes utilisée dans cette étude était de
née ou les pressions systoliques digitales pour évaluer un 0,3 mg/kg/j.
tableau d’ischémie distale, l’angio-TDM ou l’angio-IRM L’intérêt des statines était jusqu’alors discutable, amélio-
dont les améliorations techniques constantes leur permet- rant des lésions ischémiques dans un case report [47], une
tent de supplanter l’artériographie diagnostique, en explo- atteinte rénale dans un autre [48]. L’étude prospective de
rant les parois de l’aorte et le réseau artériel des membres Scolari et al. confirme l’intérêt des statines afin de ralentir
inférieurs. Ces deux examens permettent alors de dépister l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale [10]. Par
les plaques d’athérome potentiellement emboligènes. ailleurs, les statines stabilisent la plaque d’athérome, évi-
L’échographie cardiaque transœsophagienne permet de dé- tant potentiellement la récidive embolique [49].
pister les plaques d’athérome aortique (> 4 mm) dont la À la phase aigue de l’ischémie critique distale, l’ilomédine
présence est corrélée au risque d’accident vasculaire céré- pourrait être utile par sa puissante action vasodilatatrice.
bral (odds ratio = 9,1 ; 95 % IC : 3,3 – 25,2 ; p < 0,001) Cependant, peu d’auteurs décrivent son utilité alors que
[42]. Par ailleurs son utilisation préalable à une canulation Elinav et al. semblent avoir eu d’excellents résultats pour
ou un clampage aortique permet d’adapter le geste afin de passer un cap et favoriser la cicatrisation chez quatre pa-
diminuer le risque de rupture de plaque aortique [43]. tients porteurs d’embolies de cristaux de cholestérol [50].
STV, vol. 17, n° 4, avril 2005
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STV, vol. 17, n° 4, avril 2005
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