Le Système d'information de l'assurance maladie, le SNIIR-AM et les échantillons de bénéficiaires

 
Le Système d’information
            de l’assurance maladie, le SNIIR-AM
             et les échantillons de bénéficiaires
                                                  François Lenormand*
                                                       CNAMTS
     ans le but de mieux comprendre, et si possible piloter, la dynamique des dépenses de santé, un nouveau système
D    d’information unifié de l’assurance maladie est mis en place. Il isole chaque dépense de chaque bénéficiaire et tente
de les lier car le pilotage de la dépense rend pertinente l’observation précise des parcours de soins. Cette masse
d’information considérable conduit à privilégier le travail sur échantillon. À cet effet, un échantillon inter régimes des
bénéficiaires va très prochainement compléter les échantillons permanents d’assurés sociaux des grands régimes.

   Une mutation impulsée
     par le législateur

En une dizaine d’années, le système
d’information de l’assurance maladie
a connu une mutation de grande
ampleur. Favorisée par le progrès
informatique, elle répond d’abord à la
volonté du législateur de disposer
d’un système unifié d’information de
l’assurance maladie. Cette dyna-
mique trouve sa source dans les
ordonnances d’avril 1996 qui ont
promu une transparence inter
régimes de l’assurance maladie.
                                                l’activité des offreurs de soins            Les enjeux du système
Celle-ci s’est d’abord appuyée sur un           (professionnels de santé libéraux,          d’information SNIIR-AM
programme statistique commun aux                structures hospitalières publiques et
quinze régimes de l’assurance mala-             privées), ensuite à restituer à ces       Une question centrale commande
die, puis sur un outil de gestion com-          offreurs de soins une image de leur       l’évolution des systèmes d’informa-
mun aux régimes, le Répertoire                  activité au travers des rembour-          tion de l’assurance maladie : À
national inter régimes de l’assurance           sements de l’assurance maladie.           quel niveau de détail la consomma-
maladie (RNIAM) et le système de la                                                       tion médicale est-elle accessible
carte électronique Vitale qui lui est           La dernière réforme de l’assurance        en France ? Ou, plus exactement,
associé.                                        maladie, en août 2004, s’efforce
                                                d’accroître l’efficacité de la maîtrise
                                                de la dépense. Dans ce but, elle          * François Lenormand a occupé diverses fonc-
L’année 1999 a été marquée par le                                                         tions au Ministère des finances, au Ministère des
vote de la loi sur la couverture mala-          trace un cadre de parcours de soins       affaires sociales et enfin à la CNAMTS. Il a été
die universelle (CMU) qui généralise            plus rationnels entre médecins et         d'abord chargé de mission à la Direction de la
                                                                                          prévision où il a mené des études de recherche
le champ de l’assurance maladie.                organise la circulation des informa-      opérationnelle et de rationalisation des choix
Notamment, l’aide médicale d’État               tions entre médecins traitants et         budgétaires ainsi que des études sur le coût de
                                                                                          l'abaissement de l'âge de la retraite. À la
(AME), étend la couverture maladie              médecins consultants.                     Direction de la sécurité sociale, il a été notam-
aux immigrés en situation irrégulière.                                                    ment responsable des projections financières à
                                                                                          court et moyen terme des comptes de la sécurité
La même année, la loi de finance-               Ces grands textes législatifs traitent    sociale et a mené des études de plus long terme
ment de la sécurité sociale pour 1999           d’abord des enjeux que le système         sur les perspectives financières des régimes
crée le Système national d’informa-             d’information doit éclairer. Abordons     sociaux. À la CNAMTS, il est responsable des
                                                                                          statistiques et des études, au moment de la
tions inter-régimes de l’assurance              donc ces questions de fond avant          rédaction de cet article. L’auteur tient à remercier
maladie (SNIIR-AM), destiné d’abord             d’examiner les outils que gestion-        Benoît Riandey pour l’aide critique apportée à ce
                                                                                          document. Sans ses encouragements et son
à permettre le suivi individuel de              naires et statisticiens ont développés.   soutien, cet article n’aurait pu voir le jour.

Courrier des statistiques n° 113-114, mars-juin 2005                                                                                       33
François Lenormand

jusqu’à quel niveau de détail faut-il            extraordinairement restreint au              de sanctions financières que comme
descendre, si l’on veut comprendre               regard des ambitions de départ et            la conséquence d’un défaut d’infor-
et piloter cette consommation ?                  des efforts déployés.                        mation et de compréhension des
                                                                                              déterminants des dépenses.
On pourrait soutenir que le cadre de             Par contagion, ce mode de régulation
pensée de la régulation financière du            à visée globalisante s’est étendu,           La loi de financement de la sécurité
système de santé est contingent aux              naturellement, à d’autres secteurs :         sociale pour 1999 crée le SNIIR-AM
informations dont on dispose pour                celui des cliniques privées (avec un         destiné d’abord à permettre le suivi
piloter ce système, mais il semble,              objectif spécifique au début des             individuel de l’activité des offreurs
historiquement, que la relation entre            années 1990), et même certain                de soins : professionnels de santé
mode de régulation et système                    secteurs de soins de ville (activité des     libéraux, structures hospitalières
d’informations soit inverse : on a               médecins libéraux, de 1995 à 1997).          publiques et privées ; ensuite à resti-
longtemps cru à la possibilité de                                                             tuer à ces offreurs de soins une image
réguler efficacement les dépenses                Le moins qu’on puisse dire est qu’un         de leur activité au travers des rembour-
d’assurance maladie en le faisant de             tel cadre de pensée n’a pas favorisé         sements de l’assurance maladie.
façon globale.                                   l’émergence de systèmes d’informa-
                                                 tions détaillés.                             Dès lors, le système d’informations
Pour l’essentiel, la régulation a été                                                         de l’assurance maladie sera voulu et
pensée sur le mode collectif, comme              La statistique des dépenses d’assu-          conçu comme étant un système per-
s’il suffisait de peser sur des agré-            rance maladie est restée pendant             mettant de rendre disponible l’infor-
gats financiers pour en maîtriser                quarante ans très proche de ce qu’elle       mation issue de l’activité de rem-
l’évolution, les agents économiques              était déjà à la fin des années 1960 :        boursement des caisses d’assurance
individuels prenant conscience de                une statistique décrivant, lorsque           maladie à un niveau de détail le plus
cette contrainte collective et adap-             c’était possible, les dépenses des           fin possible.
tant leurs comportements en consé-               régimes d’assurance maladie au
quence. Le dernier quart de siècle               travers du système de tarification qui       Mais, en même temps que le SNIIR-
est révélateur à cet égard.                      permet de valoriser les rembourse-           AM commence à être mis en œuvre,
                                                 ments de consommation médicale.              la problématique de la régulation
Cette conviction s’est épanouie dans
                                                 En matière de soins remboursés à             continue d’évoluer.
le mode de gestion de la dépense
                                                 l’acte, une nomenclature, la NGAP
hospitalière : à partir de 1984, cette
                                                 (nomenclature générale des actes             Une question posée, de longue date,
dépense a cessé d’être gérée au
                                                 professionnels) regroupe ces actes           est celle de la juste rémunération des
niveau central, au profit d’une régula-
                                                 par classe et fixe la valeur de chacune      professionnels de santé et du juste
tion des recettes des établissements.
                                                 des classes d’actes, telle qu’elle est       financement des structures sani-
La possibilité d’une maîtrise des
                                                 reconnue par les régimes d’assurance         taires et médico-sociales. Des élé-
dépenses hospitalières par le biais
                                                 maladie. Pendant longtemps, le pro-          ments de réponse sont apportés au
d’un contingentement des recettes
                                                 blème essentiel de cette nomencla-           travers de deux réformes qui débou-
permettant de les financer a consti-
                                                 ture a été celui de sa mise à jour, au       chent en 2005 : une tarification à
tué pendant vingt ans un dogme
                                                 regard tout à la fois du progrès             l’activité des dépenses des hôpitaux
absolu. En matière de système d’in-
                                                 médical et des revendications tari-          et des cliniques, et une classification
formations, les conséquences ont
                                                 faires des professionnels de santé.          détaillée des actes médicaux, et
été immédiates : le suivi des
dépenses des différents établisse-                                                            d’abord des actes techniques, deux
ments hospitaliers a été abandonné               Aucun autre critère n’était vérita-          systèmes qui doivent permettre de
au profit du suivi des versements qui            blement pris en compte : ni la nature        gérer de façon plus efficiente la
leur étaient faits par l’assurance               exacte de l’acte réalisé, ni le profes-      dépense. Cette exigence est intégrée
maladie. Le mode de financement                  sionnel de santé qui l’exécutait, ni, bien   aujourd’hui dans le SNIIR-AM. Elle
des hôpitaux a retardé la médicalisa-            sûr, le patient qui en bénéficiait, encore   nécessite de disposer d’informa-
tion naissante des systèmes d’infor-             moins la pathologie dont il souffrait ou     tions, que l’assurance maladie ne
mations de ces structures. Le PMSI1              le diagnostic porté par le médecin.          détient pas forcément, sur la nature
a commencé à exister dix ans après                                                            exacte des soins dispensés et sur
le budget global, mais le nombre                 À la fin du XXe siècle, le panorama          leur coût véritable.
d’études réalisées à partir de ces               change. Tout d’abord, avec le redé-
informations apparaît aujourd’hui                marrage, évident dès 1998, des               Une autre question, également très
                                                 dépenses d’assurance maladie.                ancienne, est celle des déterminants
                                                 L’échec des systèmes de régulation           de fond de l’évolution des dépenses
                                                 mis en place par les ordonnances de          de santé, en fait de l’évolution des
1. Programme de médicalisation du système        1996 est moins vécu comme le                 besoins de santé, et de l’efficacité de
d’information : c’est le système d’information
décrivant les dépenses hospitalières de
                                                 résultat d’une absence de volonté            la réponse que le progrès médical
chaque patient.                                  politique d’appliquer les procédures         peut apporter à cette évolution.

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Le Système d’information de l’assurance maladie

                        Engagé en 2002, le débat sur l’effi-            Le suivi et l’analyse des parcours de      • savoir comment les professionnels
                        cience de la dépense de santé (et de            soins répondent ainsi à une problé-        de santé ont été rémunérés à l’occa-
                        l’assurance maladie) a débouché, en             matique ancienne et une contrainte         sion de ces soins, ce qu’ils ont coûté
                        réaction à la période antérieure, sur le        législative nouvelle : le nomadisme        au patient et ce que les régimes
                        concept, encore difficile à mettre en           médical qui constituerait un facteur       d’assurance maladie ont pris à leur
                        œuvre aujourd’hui, de maîtrise médi-            important de soins inutiles, redon-        charge ;
                        calisée des dépenses. Une maîtrise              dants ou dispensés à mauvais
                        qui nécessite de disposer d’informa-            escient, justifierait la nécessité d’une   • rassembler des informations sur
                        tions dont l’assurance maladie dis-             régulation économique du système,          les épisodes de soins, tenter de les
                        pose rarement sur la maladie traitée.           la solution résidant dans le choix         relier à des pathologies et pouvoir
                                                                        d’un médecin traitant. La loi vient        comparer l’efficacité et le coût des
                        On voit bien qu’au travers de ces               aujourd’hui privilégier l’adressage de     traitements.
                        deux questions, le contenu médical              médecin à médecin, et se réserve
                        du traitement et son coût, l’assu-              les moyens d’infléchir les compor-             Le RNIAM, colonne
                        rance maladie s’efforce de mesurer              tements actuels en pénalisant                 vertébrale du système
                        l’efficience de sa dépense. De façon            financièrement l’accès direct à un
                        toute pragmatique, se trouve posée              médecin spécialiste.                       Avant de décrire les principes et les
                        la question de l’efficacité des par-                                                       modalités de constitution du SNIIR-
                        cours de soins dans lesquels s’enga-            On peut donc résumer ainsi les             AM et de l’échantillon de bénéfi-
                        gent, ou se trouvent engagés, les               principales contraintes, ou les            ciaires qui se met en place, il est
                        patients. Cette efficacité est suppo-           principales    ambitions,    autour        nécessaire de comprendre ce qu’im-
                        sée aujourd’hui insuffisante, sans du           desquelles tente de se structurer          pliquent ces différentes contraintes,
                        reste qu’on soit capable de mesurer             l’architecture   des      nouveaux         et comment le SNIIR-AM tente d’y
                        la réalité et l’importance de ce gas-           systèmes d’informations de l’assu-         faire face. Mais auparavant, il
                        pillage des ressources.                         rance maladie :                            convient d’évoquer l’outil préalable à
                                                                                                                   ce nouveau regard porté sur les
                        La dernière réforme de l’assurance              • produire une information détaillée
                                                                                                                   dépenses médicales, non plus du
                        maladie (août 2004) entérine cette              sur les patients qui font l’objet
                                                                                                                   point de vue d’un agent économique,
                        idée, en traçant un cadre de parcours           de soins et sur les professionnels
                                                                                                                   l’assuré, mais de celui du bénéfi-
                        de soins plus rationnels entre méde-            de santé qui les dispensent :
                                                                                                                   ciaire.
                        cins, et en organisant la circulation           « détaillée » veut dire ici caractéri-
                        des informations entre médecins trai-           sant les individus en cause, tout au       Les ordonnances de 1996 ont donc
                        tants et médecins consultants. L’idée           moins dans les limites liées à la          instauré le RNIAM, répertoire destiné
                        de base est bien qu’une rationalisa-            nécessaire garantie de l’anonymat          à identifier tous les bénéficiaires de
                        tion de ces parcours serait, à terme,           des bénéficiaires ;                        l’assurance maladie. Géré à Tours par
                        génératrice d’économies. Pour véri-                                                        la Caisse nationale d’assurance
                        fier cette idée, il faut bien sûr pouvoir       • disposer d’une information précise
                                                                                                                   vieillesse, ce répertoire s’appuie sur
                        suivre le malade tout au long de son            sur la nature de ces soins et sur leur
                                                                                                                   les sources de l’état civil et des
                        traitement.                                     coût ;
                                                                                                                   fichiers de l’immigration. Il enregistre
                                                                                                                   ainsi les enfants dès leur naissance,
                                                                                                                   via le RNIPP2 de l’Insee, et les
                                                                                                                   immigrés à leur entrée en France.
GIE SESAM-VITALE

                                                                                                                   Le RNIAM a permis le développement
                                                                                                                   de la carte électronique Vitale et donc
                                                                                                                   le remboursement automatisé des
                                                                                                                   dépenses d’assurance maladie.
Service Communication

                                                                                                                   Néanmoins, la seconde étape du
                                                                                                                   développement de la carte Vitale reste
                                                                                                                   à faire car elle s’appuie encore sur le
                                                                                                                   numéro de sécurité sociale de l’as-
                                                                                                                   suré, le NIR3, et non sur celui du béné-
                                                                                                                   ficiaire. On le verra, cet état provisoire

                                                                                                                   2. Répertoire national d’identification des
                                                                                                                   personnes physiques, gérant le numéro
                                                                                                                   d’inscription au répertoire.
                                                                                                                   3. Numéro d’inscription au répertoire, plus
                                                                                                                   classiquement désigné par « numéro de sécu-
                                                                                                                   rité sociale ».

                        Courrier des statistiques n° 113-114, mars-juin 2005                                                                               35
François Lenormand

a des conséquences importantes sur         établissements, directement impliqués    La qualité de ces informations se res-
la cohérence des données du SNIIR-         dans les soins : près de soixante        sent de cette contrainte. Cette qua-
AM en interdisant la totalisation tout à   millions de Français (la probabilité     lité est largement suffisante pour tout
fait systématique des dépenses de          est très forte d’avoir affaire au        ce qui permet de traiter un dossier et
chaque bénéficiaire.                       moins une fois par an à l’assurance      d’en assurer le remboursement. Il
                                           maladie), 350 000 professionnels         s’agit bien de rembourser l’acte
                                           de santé libéraux, 1 800 hôpitaux        effectivement réalisé à la personne
 Principes et modalités de
                                           publics, un millier de cliniques pri-    qui en a bénéficié, et ceci au tarif
 constitution du SNIIR-AM
                                           vées, près de 10 000 établissements      auquel avaient droit le praticien et le
                                           médico-sociaux       pour     enfants    bénéficiaire.
     Les contraintes de gestion            inadaptés, adultes handicapés et
            et de taille                   personnes âgées dépendantes.             Les informations qui n’ont pas un
Les informations rassemblées sont                                                   caractère bloquant au regard de
                                           La qualité des informations              cette opération sont surveillées de
des informations issues de la gestion
du système de remboursement.                                                        plus loin, même si elles font l’objet
Cette gestion met en œuvre de mul-         L’assurance maladie traite des mil-      de contrôles de qualité. Ces
tiples organismes, au travers d’une        liards d’événements. Par exemple, il     contrôles sont d’autant plus diffi-
organisation complexe.                     faut se souvenir que 2,5 milliards de    ciles que la qualité des informations
                                           boîtes de médicaments sont déli-         peut être altérée à plusieurs
Le régime général d’assurance mala-        vrées chaque année dans les phar-        niveaux. Il y a bien sûr le niveau de
die dispose de 131 caisses primaires       macies de ville et remboursées par la    l’intervention des organismes d’as-
pour assurer le remboursement des          sécurité sociale. Pour chacune de        surance maladie, c’est-à-dire celui
prestations qu’il verse. Il s’appuie sur   ces boîtes, le code qui permet           du traitement des dossiers papier
16 caisses régionales et 24 unions         d’identifier le médicament est           (éventuellement scannérisés), mais,
régionales. Près de 80 000 per-            conservé. Mais les données enregis-      de plus en plus, les flux d’informa-
sonnes assurent le traitement des          trées lors de chaque consommation        tions qui parviennent à l’assurance
dossiers, leur liquidation, les rem-       médicale ne décrivent pas seulement      maladie sont dématérialisés, ce qui
boursements, les contrôles, et sont        les biens ou les services médicaux       diminue les risques (aujourd’hui, les
en définitive chargées de gérer            consommés, elles indiquent aussi         flux électroniques représentent plus
plus de 100 milliards d’euros de           quel est le consommateur, quel a été     des trois quarts des flux traités). Il y
dépenses. Adossées à ce régime,            le producteur des soins, et, lorsqu’il   a aussi ce qui se passe en amont,
cinquante fédérations de mutuelles         s’agit d’une prescription, quel en a     c’est-à-dire les renseignements per-
jouent le rôle de sections locales du      été l’exécutant (le pharmacien, lors-    mettant de générer ces flux électro-
régime général, c’est-à-dire assurent      qu’il s’agit de médicaments).            niques (par exemple, les renseigne-
pour le compte de celui-ci le traite-                                               ments fournis par les services admi-
ment des dossiers et le rembourse-         S’agissant des actes pratiqués par       nistratifs des hôpitaux ou des cli-
ment qui est à la charge du régime         les quelque 120 000 médecins libé-       niques privées, ou ceux concernant
de base. Si l’on considère qu’à côté       raux qui exercent aujourd’hui en         l’environnement de la prescription
du régime général, qui couvre plus         France, il faut savoir qu’on en          fournis par le pharmacien qui délivre
de 83 % de la population française,        compte environ 500 millions par an       le médicament). Là aussi, on peut
coexistent quatorze autres régimes         et, qu’au-delà de ces actes, il y a      espérer que l’informatisation des
de base, on commence à entrevoir la        tous ceux réalisés par les dentistes,    établissements et des officines sim-
complexité d’une telle organisation,       les sages-femmes, les infirmières, les   plifie ces opérations et en améliore
qui nécessite des passerelles entre        kinésithérapeutes, les laboratoires      la qualité.
ces membres dès qu’il s’agit de            d’analyse médicale, sans compter
suivre des assurés qui peuvent chan-       les interventions des transporteurs
ger de régime, ou des professionnels       sanitaires...                            Unités traitées
de santé dont la clientèle déborde
évidemment du cadre étroit d’un seul       Toutes ces informations sont ras-        Le SNIIR-AM est donc un fichier de
régime. Il faut également ajouter à ce     semblées et traitées sous une            consommations. Ces consomma-
panorama les mutuelles, institutions       contrainte qui est celle de l’environ-   tions ne sont pas rapportées à l’as-
de prévoyance et assurances com-           nement réglementaire : l’information     suré, mais au bénéficiaire lui-même.
plémentaires.                              produite est avant tout une informa-     L’identifiant d’un bénéficiaire dans le
                                           tion de gestion, qui comprend essen-     SNIIR-AM correspond au triplet
Quelques chiffres...                       tiellement les éléments nécessaires      crypté {NIR de l’ouvrant droit,
                                           au remboursement d’un soin (il n’y a     date de naissance du bénéficiaire,
Au-delà de la complexité institution-      pas aujourd’hui de données exo-          sexe du bénéficiaire}. L’ordre des
nelle de l’assurance maladie, il y a le    gènes dans les systèmes d’informa-       paramètres du triplet est bien sûr
nombre de ceux, personnes et               tions de l’assurance maladie).           important.

36
Le Système d’information de l’assurance maladie

         Secrets et sécurités                       national de traitement informatique).              Richesse et pauvreté
                                                    Cette fonction d’anonymisation de             des informations du SNIIR-AM
L’anonymisation du SNIIR-AM est                     second niveau sera appelée dans ce
assurée par le passage successif de                 document FOIN-SNIIRAM-2.                          Les données du SNIIR-AM :
deux fonctions d’anonymisation utili-                                                                        les principes
sant la procédure FOIN4 (cf. l’article              Pour assurer la sécurité de l’anony-
                                                    mat du SNIIR-AM, deux règles fon-            Le premier principe est celui de l’ex-
de Catherine Quantin et coll. dans ce
                                                    damentales doivent être respectées :         haustivité. Le SNIIR-AM concentre,
même dossier) :
                                                                                                 au niveau national, l’information élé-
• Une fonction d’anonymisation de                   • Les deux niveaux d’anonymisation           mentaire, c’est-à-dire la quasi-tota-
premier niveau, appliquée avant                     (et donc les deux secrets) ne doivent        lité des informations issues de la
transmission des données d’alimenta-                jamais se trouver sur un même site ;         liquidation des soins, dans un vaste
tion de l’entrepôt, et donc implantée                                                            entrepôt (datawarehouse). Cette
                                                    • Le secret de second niveau doit
dans l’ensemble des sites alimentant                                                             information est stockée, et en prin-
                                                    être diffusé le moins possible : en
le SNIIR-AM en informations (c’est-à-                                                            cipe disponible, pour l’année en
                                                    l’occurrence, seul le gestionnaire du
dire actuellement dans l’ensemble                                                                cours et les deux années précé-
                                                    SNIIR-AM doit le détenir.
des Centres de traitement informa-                                                               dentes. Cette exhaustivité permet,
tique, CTI du régime général, et dans               • Déroulement des transferts d’infor-        comme on l’a vu, de respecter les
l’ensemble des autres régimes). Cette               mations.                                     principes posés par la loi de finan-
fonction d’anonymisation de premier                                                              cement de la sécurité sociale, pour
niveau sera appelée dans ce docu-                   Lorsqu’il y a transmission des infor-        ce qui concerne l’activité des pro-
ment FOIN-SNIIRAM-1 ;                               mations par les régimes vers le ges-         fessionnels de santé et celle des
                                                    tionnaire du SNIIR-AM situé à Évreux,        établissements. Elle constitue, à
• Une fonction d’anonymisation de                   au CENTI, la première fonction d’ano-        l’évidence, un plus par rapport au
second niveau, appliquée après                      nymisation transforme dès le départ          système antérieur, qui ne fournissait
réception des données d’alimen-                     les identifiants en clair du SNIIR-AM        que des renseignements agrégés
tation de l’entrepôt et implantée                   en des identifiants cryptés de premier       sur l’activité de chaque profession-
uniquement sur le site du gestion-                  niveau. À l’arrivée des données au           nel de santé. Ainsi, chaque acte
naire de l’entrepôt (le CENTI, Centre               CENTI, la seconde fonction d’anony-          médical pratiqué un jour donné par
                                                    misation transforme ces identifiants         un professionnel de santé peut être
                                                    cryptés en des identifiants cryptés de       individualisé. L’encadré 1 fera mieux
4. FOIN : fonction d’occultation d’information      second niveau. Les identifiants cryp-        comprendre la nature des informa-
nominative (cf. Trouessin G., Allaërt F.A., 1997,
FOIN : a nominative information occultation         tés de premier niveau ne sont pas            tions dont on dispose ou qui font
function. MIE 97 ; 43 : 196-200).                   visibles au cours du processus.              défaut.

                                          Encadré 1 : Information disponible sur un acte remboursé

                                          Pour chaque professionnel de santé et chacun de ses patients

CIM10 : code de pathologie ; N° ALD : numéro de l’affection de longue durée ; CMU : couverture maladie universelle ; TM : ticket modérateur ;
Tr-âge : tranche d’âge.

Courrier des statistiques n° 113-114, mars-juin 2005                                                                                      37
François Lenormand

                                                               suite Encadré 1

     Les informations disponibles sont aussi individualisées suivant le bénéficiaire (rendu anonyme bien entendu) ce qui, cette
     fois, va au-delà du texte de la loi mais rend heureusement possible le suivi des parcours de soins.

     Ces informations devraient être dans un avenir proche partiellement médicalisées : elles seront enrichies, pour les patients souffrant
     d’une affection de longue durée, du code précisant laquelle des trente affections ouvrant droit à une prise en charge à des soins à
     100 % est en cause. Plus précisément, le code de la pathologie (en nomenclature CIM10, la classification internationale des
     maladies) qui a entraîné cette prise en charge figurera également. Les données issues du PMSI hospitalier seront également
     chaînées avec les soins dispensés en ville, ce qui devrait permettre de reconstituer des trajectoires entre l’hôpital et la ville.

     Le codage précis des biens médicaux est intégré dans ce système d’informations. Il en est ainsi des systèmes de codifi-
     cation déjà mis en œuvre à la fin des années 1990 : le codage des actes d’analyse médicale d’abord, celui des médicaments
     délivrés en officine de ville (ce codage n’existe pas encore pour les pharmacies hospitalières) ensuite. Le codage des autres
     biens médicaux (matériel d’appareillage, pansements, prothèses internes et externes) a démarré en mars 2005.

     Le codage des services médicaux monte également en charge. La classification commune des actes médicaux s’applique
     depuis le mois d’avril aux actes techniques effectués par des médecins spécialistes dans le cadre de l’exercice d’une activité
     en cabinet ou en clinique.

     La tarification des versements de l’assurance maladie aux cliniques privées s’appuie désormais sur la codification de leur
     activité et non plus seulement sur le nombre et la durée des séjours hospitaliers. Enfin, l’activité des hôpitaux publics donne
     elle-même lieu, à compter de juin 2005, à une tarification partielle.

     Pour l’essentiel, les informations présentes et pertinentes dans le système sont les suivantes :
     • l’identité du patient,
     • l’acte médical précisément effectué,
     • l’analyse médicale prescrite et exécutée,
     • le médicament effectivement délivré sur ordonnance,
     • la date des soins médicaux,
     • la date des ordonnances et de leur exécution,
     • l’identité des professionnels de santé impliqués dans chaque acte médical et dans chaque prescription, les établissements
     de santé éventuellement concernés.
     Pour autant, bien des informations manqueront encore et sans doute pour longtemps, ou tout au moins elles seront très
     difficilement exploitables, alors même qu’elles sont cruciales pour une gestion efficace du risque par l’assurance maladie.
     Citons quelques exemples :
     •   Les caractéristiques socioprofessionnelles des patients, et leur couverture sociale ;
     •   La maladie qui est traitée à une date donnée par le médecin, et le diagnostic porté ;
     •   L’historique des soins dispensés au malade ;
     •   La filière de soins parcourue par le patient ;
     •   La qualité des soins dispensés ;
     •   L’efficacité de ces soins ;
     •   Le coût de l’ensemble de ces soins par pathologie.

     Il s’agira donc de suppléer à ces informations, quand elles manquent ou quand elles sont inexploitables, en utilisant les infor-
     mations existantes, au mieux de leurs possibilités. Les insuffisances sont doubles : tout d’abord, la maladie ne sera disponible
     que pour les affections de longue durée, et encore ne s’agit-il que d’une information administrative caractérisant de façon très
     générale le malade à une date donnée (en général celle où il a pu commencer à bénéficier d’une prise en charge intégrale de
     ses soins) et non la pathologie pour laquelle il est soigné aujourd’hui. Ensuite, les parcours de soins n’existent pas en tant que
     tels. Ils doivent être reconstitués à partir de chaque consommation médicale et des professionnels de santé impliqués, ce qui
     relève parfois de la déduction ou de l’intuition plus que de la certitude.

     Le système d’informations est en plein bouleversement et il va s’enrichir très rapidement d’informations essentielles. L’année
     2006 devrait voir arriver à maturité le système. À cet horizon, l’activité des médecins et leurs prescriptions d’analyses et de
     médicaments pourront être suivies de la façon la plus détaillée qui puisse être (encadré 2).

38
Service Communication Cnamts
                                                                                      Le Système d’information de l’assurance maladie

                               Courrier des statistiques n° 113-114, mars-juin 2005                                               39
François Lenormand

                                             Encadré 2 : La reconstitution des parcours de soins

     Comment arriver à reconstituer un parcours de soins à partir des informations du SNIIR-AM ?

     Le plus simple est de prendre un exemple, fictif mais plausible, de parcours de soins. Il s’agit ici du cas, classique, d’une personne qui
     va subir une intervention chirurgicale. Elle consulte d’abord un médecin généraliste, qui lui prescrit des médicaments et une analyse
     médicale, avant de l’adresser à un chirurgien. Celui-ci va l’examiner, lui prescrit à nouveaux des médicaments (les mêmes ou d’autres),
     un complément d’analyse et une radio. Lors d’une consultation suivante, il décide de l’intervention au vu du résultat de ces examens.
     La consultation d’anesthésie (avec à la clé une analyse médicale spécifique) a lieu ensuite. Elle précède l’intervention, faite ici en clinique,
     et suivi d’une hospitalisation. L’épisode se conclut par un examen de sortie fait par le chirurgien, une prescription d’arrêt de travail, de
     médicaments et d’une radio de contrôle. Le généraliste de ville prend alors le relais, pour un suivi après retour à domicile.

     Un exemple de parcours de soins réel...

     Lecture : IJ = indemnité journalière
     Voilà en fait les informations dont on dispose aujourd’hui :

     ... sa trace dans le système d’informations, jusqu’en 2005

40
Le Système d’information de l’assurance maladie

   Les consommations médicales sont bien répertoriées (en particulier les prescriptions – sauf les radios qui impliquent un
   autre membre du corps médical – sont correctement rattachées au professionnel qui les a faites), mais elles ne sont pas
   chaînées.

   Jusqu’à présent en effet, l’adressage à un autre médecin est une situation inconnue de l’assurance maladie. Le chaînage des
   événements médicaux ne peut se faire aujourd’hui que sur présomption, en fonction de la datation des événements du
   parcours de soins du patient et de l’identification des professionnels de santé concernés. L’épisode de soins devrait être
   reconstitué par déduction, en fonction de la chronologie des soins.

   La loi de réforme introduit explicitement l’adressage dans les relations entre médecins. L’épisode de soins précédent sera donc
   vu désormais de la façon suivante :

   ... sa trace dans le système d’informations, à partir de 2005

   On voit sur cet exemple que l’information, sans être complète, sera, du moins lorsqu’il y aura adressage, suffisante dans la plu-
   part des cas pour reconstituer des parcours de soins individuels.

   Lorsque la pathologie sera disponible, ou, à défaut, lorsque les spécialistes impliqués dans les soins, les médicaments pres-
   crits, les analyses médicales effectuées pourront être considérés comme des traceurs de cette pathologie, la voie sera ouverte
   à une analyse comparée du coût et de l’efficacité des traitements.

Courrier des statistiques n° 113-114, mars-juin 2005                                                                                   41
François Lenormand

 La mise en œuvre progressive             moins élevé, l’accès aux données de          tirage par grappe (de fait, ce tirage
         du SNIIR-AM                      détail est, pour des raisons pra-            est au 1/600e), réalisé dans les
                                          tiques, réservé à des spécialistes et        fichiers de personnes des caisses
De la théorie à la pratique, il y a       doit constituer une exception. Les           primaires du régime général (les
quelques obstacles qu’il n’est pas        temps d’accès et d’exploitation, que         assurés relevant d’une section locale
toujours simple de franchir. Faisons      personne du reste n’a complètement           mutualiste en sont donc exclus).
ici le point sur l’état d’avancement      quantifiés à ce stade, devraient de
des travaux.                              toute façon être largement dissua-           Ce mode de tirage date de l’époque
                                          sifs. Étudier des parcours de soins à        pas si lointaine où seuls les assurés
Le SNIIR-AM est en fait organisé          partir de l’entrepôt est donc proba-         étaient identifiés par leur NIR dans
avec des magasins (datamarts) dis-        blement impossible.                          les fichiers des caisses et où il n’était
posés autour de l’entrepôt de don-                                                     donc pas possible de sélectionner
nées et permettant d’avoir accès à        Ensuite, il faut se souvenir que ces         tous les bénéficiaires à partir d’un
des données détaillées suivant cer-       données sont issues d’un système             identifiant unique. Aujourd’hui, ces
tains axes, mais partiellement agré-      de gestion qui a, comme tous les             fichiers sont enrichis de façon pro-
gées sur d’autres.                        autres de cette taille, des imperfec-        gressive avec les NIR de chaque
                                          tions et parfois des lacunes. Une            bénéficiaire.
Ainsi, le datamart dépenses de santé      bonne connaissance de ces imper-
devient peu à peu opérationnel. C’est     fections et une bonne compréhen-             Une fois ce tirage effectué, les
à partir de ce datamart que sont          sion des données, de la façon dont           consommations des individus sélec-
générées aujourd’hui les bases de         elles ont été collectées et de leur          tionnés sont relevées dans les bases
données statistiques mensuelles qui       signification réelle, sont absolument        de données de remboursement de
permettent de mener une analyse           nécessaires. En d’autres termes, les         l’assurance maladie. Les données
conjoncturelles. Ces bases sont           exploitations sauvages de tels sys-          sélectionnées correspondent dans
agrégées par catégories de bénéfi-        tèmes d’informations peuvent se              l’ensemble à la description qui en a
ciaires, de professionnels de santé       révéler périlleuses pour un utilisateur      été faite ci-dessus : elles permettent
exécutants ou prescripteurs, par          non expert. De ce point de vue, les          donc de décrire de façon très fine les
catégories d’établissements, etc.         datamarts du SNIIR-AM, mieux                 consommations médicales.
                                          adaptés à des utilisateurs occasion-
Un autre exemple est celui du data-       nels, présentent plus de sécurité.           Ces opérations de tirage sont réali-
mart offre de soins, qui est en cours                                                  sées tous les mois dans chaque
d’achèvement et permettra un suivi                                                     centre de traitement informatique
individuel de l’activité des profes-            Les échantillons de                    régional (il y en a neuf aujourd’hui),
sionnels de santé. D’ores et déjà, des             bénéficiaires                       et les données sont ensuite rassem-
tableaux de bord permettent de                                                         blées au niveau national.
                                          Faite de façon trop rapide, la présen-
suivre la consommation de médica-
                                          tation du système d’informations de
ments et les analyses médicales, par                                                   Cet échantillon sert essentiellement à
                                          l’assurance maladie pourrait laisser
catégories de bénéficiaires ou de                                                      quatre grandes catégories d’utilisa-
                                          croire qu’antérieurement au SNIIR-
prescripteurs, au niveau le plus                                                       teurs.
                                          AM, aucun dispositif de suivi de la
détaillé du codage de ces biens ou
                                          consommation des bénéficiaires               Tout d’abord, il permet de disposer,
services médicaux.
                                          n’existait. Bien au contraire, le            quasiment en temps réel, d’une
Enfin, un historique comprenant les       régime général a mis en place, à             vision transversale des comporte-
données de pratiquement l’ensemble        compter du début des années 1980,            ments de consommation médicale,
des régimes d’assurance maladie est       un système de suivi des consomma-            et ceci par grande catégories de
disponible depuis 1983.                   tions à partir d’un échantillon.             bénéficiaires (essentiellement suivant
                                                                                       le sexe, l’âge, l’existence ou non
Deux limitations du SNIIR-AM exis-                                                     d’une affection de longue durée, la
tent cependant :                              L’échantillon permanent                  qualité de bénéficiaire – assuré ou
                                              d’assurés sociaux (EPAS)                 ayant droit). La taille de l’échantillon
Tout d’abord, il faut avoir présent à                                                  ne permet cependant pas d’aller plus
l’esprit un fait incontournable : la      La conception de l’EPAS                      loin, par exemple de l’utiliser pour
volumétrie de cet entrepôt de don-                                                     des études régionales.
nées interdit de travailler directement   Il s’agissait, et il s’agit toujours, d’un
sur celles-ci. Cela n’avait jamais été    échantillon de consommants. Le               Dans ce cadre, l’échantillon consti-
envisagé. En pratique, indépendam-        tirage de cet échantillon se fait à par-     tue un bon outil de mesure de l’im-
ment des habilitations qui permettent     tir d’un algorithme portant sur le NIR       pact de mesures prises ou envisa-
aux différentes catégories d’utilisa-     des assurés. Une fois l’assuré sélec-        gées dans le domaine de l’assurance
teurs d’avoir accès aux informations      tionné, ses ayants droit sont à leur         maladie. La plupart des mesures
avec un niveau de détail plus ou          tour sélectionnés. Il s’agit donc d’un       proposées dans les projets de loi de

42
Le Système d’information de l’assurance maladie

financement de la sécurité sociale              Lollivier dans leur rapport au Conseil     même estimer que près de la moitié
sont au préalable testées dans                  national de l’information statistique      des individus ont « disparu » au bout
l’EPAS. C’est en effet le seul outil qui        (CNIS, voir l’article de ces deux          d’une douzaine d’années. Les études
permette actuellement de juger de la            auteurs à ce sujet dans ce même dos-       longitudinales sont donc délicates
dispersion de l’effet de ces mesures            sier). Le panel y trouve une base de       dans certaines tranches d’âges, tout
d’une personne à l’autre. Le dernier            sondage mécaniquement mise à jour          particulièrement aux âges de transi-
exemple en date est le test de l’im-            et des informations économiques            tion entre l’adolescence et l’état
pact financier de la mise en place              difficiles à collecter sans erreur ni      adulte, au moment des études supé-
d’une contribution forfaitaire à l’oc-          lourdeur auprès des enquêtés.              rieures et à l’entrée dans la vie active.
casion de chaque prestation de                                                             Il en est de même lorsque les femmes
médecin ou de laboratoire, et surtout           Les limites de l’EPAS                      s’arrêtent de travailler pour élever un
de test, de l’effet du plafonnement de                                                     enfant. Le mode d’identification des
cette participation, en fonction du             L’EPAS est un instrument d’analyse         bénéficiaires n’est pas pérenne, et
nombre d’actes ou d’examens réali-              irremplaçable. Mais il a un certain        c’est la raison pour laquelle les carac-
sés pour une même personne.                     nombre de limites.                         téristiques de tirage de cet échantillon
                                                                                           rendent difficiles le suivi des parcours
Ensuite, l’EPAS est utilisé, de façon           C’est un échantillon de consom-            de soins. C’est en définitive à des
moins fréquente il est vrai, pour faire         mants, et non de bénéficiaires. En         âges relativement élevés, en fait à par-
quelques suivis individuels. Ainsi, les         effet, les fichiers locaux des caisses     tir de la cinquantaine, que les chances
consommations médicales des                     d’assurance maladie à partir des-          de ne pas perdre de vue un assuré de
enfants dès leur naissance, ou bien             quels sont tirés au sort les individus     l’échantillon sont les plus importantes.
celles de leur mère avant et après la           de l’EPAS, sont des fichiers qui ser-
naissance de l’enfant ont-elles pu              vent à la gestion de leurs assurés et
être étudiées dans une perspective              qui comportent, de façon tout à fait            Le nouvel échantillon de
non plus transversale, mais longitudi-          volontaire, des doubles comptes.                     bénéficiaires
nale. De façon similaire, une étude             Ainsi, les assurés qui changent de
sur les effets de génération et d’âge           caisse continuent à émarger pendant        Ce sont toutes ces raisons qui ont
sur la consommation a pu être réali-            deux ans au moins dans les fichiers        conduit à la conception d’un nouvel
sée à partir d’un suivi longitudinal            de la caisse d’origine (en plus de leur    échantillon de bénéficiaires (cf.
des patients. Une même méthode a                nouvelle caisse), au cas où des            annexe). Le SNIIR-AM ne répond pas
été utilisée pour suivre la consomma-           demandes de remboursements de              à lui seul aux exigences qui doivent
tion médicale à l’approche du décès,            soins relativement anciens continue-       normalement présider à la constitu-
ou celle des personnes qui rentre               raient à parvenir à celle d’origine. Ce    tion d’un échantillon de bénéficiaires,
dans le dispositif des affections de            n’est bien sûr pas la seule raison         et ceci, fondamentalement, pour
longue durée. Mais, pour des raisons            pour laquelle il y a des doubles           deux raisons qui s’ajoutent aux limi-
qui seront indiquées plus loin, ces             comptes et il est clair que ces fichiers   tations déjà évoquées ci-dessus.
études sont limitées par le mode de             sont, de toute façon, mal historicisés.
constitution de cet échantillon.                Quoiqu’il en soit, il n’est pas possible   La première de ces raisons est toute
                                                d’avoir, au vu de ces fichiers, une        simple : le SNIIR-AM n’est pas une
Enfin, l’échantillon sert de base à l’en-       idée quantitativement précise du           collection de bénéficiaires, mais un
quête santé protection sociale (ESPS)           nombre de ressortissants du régime.        ensemble de consommations. Il est
de l’IRDES5, réalisée tous les deux                                                        en effet constitué à partir des rem-
ans, auprès d’une fraction de ces               Les grappes qui composent l’échan-         boursements de soins qui ont été
assurés. Ces enquêtes permettent de             tillon se font et se défont au fil du      effectués : une personne qui n’a pas
collecter des données exogènes au               temps. Jusqu’à présent, seul le NIR        été soignée ne fera pas partie du
système de remboursement, de                    des assurés était connu et utilisé dans    SNIIR-AM. Il y manque donc une
connaître la couverture sociale des             les caisses primaires. Le tirage par       partie de la population française dont
individus, et de mieux comprendre               grappe des ayant droit garantit d’avoir    l’étude est elle-même intéressante,
leurs comportements en matière                  à un moment donné la consommation          celle des bénéficiaires non consom-
médicale. L’enquête ESPS est égale-             de la famille de l’assuré, mais pré-       mants.
ment collectée auprès des assurés               sente un inconvénient majeur. Les
des régimes agricoles et des tra-                                                          La deuxième de ces raisons renvoie
                                                ayant droits changent d’ouvreur de
vailleurs indépendants sur la base                                                         à un problème qui concerne aussi
                                                droits au fil du temps et peuvent
d’un échantillon permanent d’assurés                                                       l’EPAS : l’identification des consom-
                                                même devenir à leur tour assurés. Les
de même type. L’enquête ESPS, réali-            assurés peuvent de leur côté devenir
sée quatre fois depuis 1988, est le             ayants droit d’un autre assuré. Ils peu-
type même de panel fondé sur des                vent également changer de régime.
                                                                                           5. IRDES : Institut de recherche et de docu-
données administratives que recom-              Ainsi, nombre d’individus sortent de       mentation en économie de la santé, ancienne-
mandent Mylène Chaleix et Stéfan                l’échantillon au fil du temps : on peut    ment CREDES.

Courrier des statistiques n° 113-114, mars-juin 2005                                                                                43
François Lenormand

mants du SNIIR-AM n’est pas                    place : il faut envisager « la constitu-    tillon de consommants, puisqu’il
pérenne. En effet, un consommant y             tion d’échantillons (surtout pour les       permet de suivre un échantillon
est identifié à l’aide d’un système de         bénéficiaires des soins) et de              représentatif des individus couverts
cryptage qui porte aujourd’hui sur             panels ; les échantillons et panels         par les régimes indépendamment de
trois éléments : le NIR de l’assuré qui        sont en effet suffisants pour beau-         leur consommation effective. En par-
ouvre les droits du consommant, le             coup d’études ; ils écartent en partie      ticulier, cet échantillon permettra de
sexe du bénéficiaire et sa date de             les risques sur les libertés indivi-        disposer d’informations sur la durée
naissance. Ce triplet peut évoluer             duelles liés à l’exhaustivité et facili-    des périodes de non-recours aux
dans le temps. Il est même possible            tent l’exploitation ; par ailleurs, c’est   soins.
qu’un même individu soit caractérisé           sur des panels que pourraient être
à un instant donné par deux triplets           stockées les informations sur une           • La constitution d’un échantillon
différents (c’est le cas des enfants de        période excédant les deux ans pré-          permanent de bénéficiaires permet
parents séparés, qui peuvent être              vus actuellement par le SNIIR-AM,           de suivre l’évolution au fil du temps
rattachés à chacun des deux                    permettant ainsi la réalisation             de la consommation de soins d’une
parents).                                      d’analyses longitudinales plus perti-       population donnée. Cette population,
                                               nentes ; enfin, il est indispensable        toujours sélectionnée selon les
Ceci dit, le SNIIR-AM présente sur             que les concepteurs du système              mêmes critères, est composée de
l’EPAS un avantage qu’il faut conser-          assurent la continuité des échan-           consommants et de non-consom-
ver dans le nouvel échantillon, son            tillons et panels actuels. Ce dernier       mants. Seule cette méthode permet
côté « inter-régimes », qui permet             point concerne particulièrement les         de différencier dans l’analyse les dif-
d’une part d’étudier des trajectoires          deux thèmes d’analyse qui n’ont pas         férentes composantes influant sur le
de soins en dépit de la mobilité               encore été présentés à la CNIL : la         recours et la consommation de
sociale des individus et, d’autre part,        consommation de soins des indivi-           soins : modification du statut person-
de comparer les comportements de               dus, d’une part, la pathologie et le        nel par rapport aux droits ouverts,
consommation médicale d’un régime              parcours du patient, d’autre part. Le       effet des couvertures complémen-
d’assurance maladie à l’autre.                 Conseil souligne l’intérêt pour la          taires, modification du nombre
                                               gestion du système de soins d’amé-          d’ayants droit, effet de génération...
Les principes du nouvel échantillon
                                               liorer la connaissance sur ces deux         Cette analyse n’est aujourd’hui pas
de bénéficiaires
                                               thèmes ».                                   possible avec les échantillons consti-
                                                                                           tués qui sont d’abord des échan-
Ces principes, rappelés dans la
                                               Le CNIS a donné le 5 mai 2003 un            tillons d’assurés (tirages par
demande de conseil adressée à la
                                               avis favorable pour la constitution de      grappes).
CNIL6 découlent logiquement des
                                               cet échantillon permanent inter
développements. Ce sont en effet les
suivants :
                                               régimes de bénéficiaires de l’assu-         • Ce panel permettra également de
                                               rance maladie : « Le Conseil encou-         comparer les comportements des
La Caisse nationale d’assurance                rage la mise en place de cet échan-         ressortissants en fonction de leur
maladie des travailleurs salariés              tillon, qui permettra de réaliser des       régime d’affiliation et en fonction de
(CNAMTS), la Caisse centrale de                enquêtes sur panel et de constituer         leur parcours de protection sociale et
mutualité sociale agricole (CCMSA)             une base de sondage pour toutes les         de son évolution, le cas échéant.
et la Caisse Nationale d’Assurance             enquêtes sur la consommation de
Maladie des Professions Indépen-               santé ».                                    • Il constituera un instrument de
dantes (CANAM) se sont associées                                                           suivi des comportements de
pour mettre en œuvre un dispositif             À cet effet, la CNAMTS a inscrit la         consommation dans le temps et per-
visant à créer l’Échantillon perma-            constitution de l’échantillon perma-        mettra d’étudier pour la première fois
nent inter régimes de bénéficiaires de         nent inter régimes de bénéficiaires de      les parcours de soins des malades
l’Assurance maladie, l’EPIB-AM. À              l’assurance maladie dans son contrat        aussi bien en terme de soins de ville
terme, cet échantillon pourra être             d’objectifs et de gestion avec l’État.      que de soins hospitaliers.
étendu à d’autres régimes d’assu-
rance maladie.                                 La finalité du traitement est la consti-    • Il sera également un outil de veille
                                               tution d’un échantillon permanent           notamment par rapport à la consom-
Le Conseil pour la transparence des            inter régimes de bénéficiaires de l’as-     mation de certains médicaments, ou
statistiques de l’assurance maladie,           surance maladie. Les raisons et les         le suivi de certaines affections de
le COTSAM, a souhaité, dans son                avantages de cet échantillon sont           longues durées...
avis du 4 avril 2002 sur le SNIIR-AM,          multiples et se décrivent de la façon
que ce type d’outils soit mis en               suivante :                                  • Il servira d’instrument de simula-
                                                                                           tion de mesures de régulation ou, de
                                               • Un échantillon de bénéficiaires           façon plus générale, de modification
6. Commission nationale de l’informatique et
                                               apporte par sa conception même              du système de santé ou d’assurance
des libertés.                                  une vision plus large qu’un échan-          maladie.

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