SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET - Fondation canadienne pour l'amélioration ...

 
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SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES
 GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS
    LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET
       POSSIBILITÉS D’ACTION

              PREMIÈRE D’UNE SÉRIE D’ÉTUDES DE LA
             FCRSS SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS
              ET L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SANTÉ

                           Ottawa (Canada)
                                FÉVRIER 2011
                          Alexandra Constant, M. SC.
                             Stephen Petersen, M. SC.
                            Charles D. Mallory, Ph. D.
                               Jennifer Major, PH. D.
La présente synthèse est la première d’une série d’études que publiera la Fondation canadienne
de la recherche sur les services de santé au sujet des générateurs de coûts des services de santé et
de l’efficience du système de santé.

REMERCIEMENTS
Les auteurs tiennent à exprimer leur gratitude à John Sproule de l’Institut d’économie de la
santé, à Glenn Brimacombe de l’Association canadienne des institutions de santé universitaires
et aux membres du personnel de l’Institut canadien d’information sur la santé pour leurs
précieux commentaires.

Ce document est disponible à www.fcrss.ca.
Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
(FCRSS). Financée dans le cadre d’une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme
indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l’utilisation des données probantes afin de renforcer
l’offre de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées ici sont
celles des auteurs et ne représentent pas forcément le point de vue de la FCRSS ou du gouvernement du Canada.
ISBN : 978-0-9689154-6-2
Synthèse de recherche sur les générateurs de coûts dans le secteur de la santé et possibilités d’action © Fondation
canadienne de la recherche sur les services de santé, 2011
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                                                     Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Table of contents

  RÉSUMÉ............................................................................................................................................................1

  1. INTRODUCTION.........................................................................................................................................3

  2. OÙ VA L’ARGENT?....................................................................................................................................5
               2.1       Tendances actuelles des dépenses de santé et santé de la population...................................................5
               2.2       Dépenses de santé sur la scène internationale..........................................................................................7

  3. LES DESSOUS DE LA HAUSSE DES DÉPENSES DE SANTÉ –
     PRINCIPAUX GÉNÉRATEURS DE COÛTS AU CANADA.........................................................................8
               3.1       Tendances démographiques et répercussions sur les dépenses de santé...............................................8
               3.2       Le revenu influe-t-il sur les dépenses de santé? L’effet de la croissance du revenu...........................9
               3.3       Payer plus ou en obtenir plus pour ce que nous payons?
                         L’inflation dans le secteur de la santé......................................................................................................10
               3.4       Croissance non mesurée : le facteur d’enrichissement..........................................................................12
               3.5       Effet des principaux générateurs de coûts selon la catégorie de dépenses.........................................14

  4. LES TENSIONS POTENTIELLES OU ÉMERGENTES QUI S’EXERCENT
     SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ.............................................................................................................15
               4.1       Médecine personnalisée et la publicité directe auprès des consommateurs
                         concernant les tests diagnostiques ou génétiques..................................................................................15

  5. POSSIBILITÉS D’ACTION POUR MAÎTRISER LES DÉPENSES OU OPTIMISER L’EFFICIENCE..........16
               5.1       Amélioration de l’efficience grâce à l’évaluation des technologies de la santé.................................17
               5.2       Modification des priorités dans l’allocation des fonds afin de réduire les
                         dépenses dans les secteurs à coût élevé...................................................................................................18
               5.3       Amélioration de l’efficience grâce à la coordination de la technologie
                         de l’information sur la santé.....................................................................................................................19
               5.4       Restriction de la croissance des dépenses en médicaments d’ordonnance au Canada......................20
               5.5       Remaniement du mode de financement des hôpitaux et de la rémunération des médecins............21

  6. CONCLUSION...........................................................................................................................................23

  7. RÉFÉRENCES...........................................................................................................................................24
                ANNEXE A : Croissance des dépenses de santé du secteur public selon l’utilisation
                           des fonds et le PIB dans les provinces........................................................................................30
                ANNEXE B : Notes techniques............................................................................................................................31
                ANNEXE C : Dépenses de santé selon la catégorie de dépenses en proportion des
                           dépenses de santé totales en 1979, 1989, 1999 et 2009(P) dans les provinces.....................32

SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET POSSIBILITÉS D’ACTION                                                                         3
MESSAGES PRINCIPAUX
◥◥ Le présent rapport synthétise les connaissances actuelles sur les générateurs de coûts dans le
    secteur des services de santé canadien.
◥◥ Les dépenses de santé augmentent à un rythme plus rapide que celui de la croissance de
    l’économie, ce qui soulève des préoccupations quant à la viabilité des systèmes de santé
    publics au Canada. Bien que les dépenses au titre des services hospitaliers et des services
    médicaux constituent l’essentiel des dépenses de santé du secteur public, leur augmentation
    est relativement faible.
◥◥ Les dépenses en immobilisations (par ex., construction, matériel et équipement, logiciels des
    établissements de santé) sont celles qui connaissent la hausse la plus fulgurante; viennent ensuite
    les dépenses en médicaments (médicaments d’ordonnance et en vente libre) et les dépenses
    de santé publique (par ex., innocuité des aliments et des médicaments, promotion de la santé,
    programmes communautaires de santé mentale, prévention des maladies transmissibles).
◥◥ Pour tenir un débat fructueux sur la viabilité du système de santé, il est essentiel de
    connaître les facteurs déterminants de la hausse des dépenses de santé au Canada (soit, les
    générateurs de coûts dans le jargon technique).
◥◥ Les données actuelles nous indiquent que l’accroissement démographique, le vieillissement de
    la population, la croissance du revenu et l’inflation sont les générateurs de coûts mesurables
    qui contribuent à l’augmentation des dépenses de santé, dont une partie importante demeure,
    toutefois, non mesurée. La documentation économique attribue cette croissance non mesurée
    au facteur d’enrichissement, lequel tiendrait aux progrès de la médecine et à l’innovation
    technologique, à l’évolution des maladies (plus grand nombre de maladies chroniques, de
    troubles mentaux) ainsi qu‘aux comportements et préférences des malades.
◥◥ Les tensions émergentes qui s’exercent sur les coûts sont la tendance à la médecine
    personnalisée et la publicité grand public sur des tests diagnostiques ou génétiques.
◥◥ Pour maîtriser les dépenses de santé et améliorer l’optimisation des ressources (efficience)
    dans les systèmes, on peut envisager de mettre en œuvre des politiques visant à :
        ◥◥ étendre l’évaluation des technologies de la santé à tous les échelons du système de santé
           afin d’éclairer la prise de décisions en matière de pratique clinique et de remboursement,
           l’établissement des priorités et la négociation du prix des nouvelles technologies et des tarifs
           des fournisseurs de services;
        ◥◥ modifier les priorités quant à l’allocation des fonds pour appuyer les services qui réduisent
           les dépenses dans les secteurs à coût élevé, par exemple en accélérant l’augmentation du
           financement des soins et services communautaires;
        ◥◥ accélérer la mise en œuvre de systèmes coordonnés de technologie de l’information sur la santé;
        ◥◥ adopter des mesures pour restreindre la croissance des dépenses en médicaments d’ordonnance;
        ◥◥ élaborer d’autres modes de paiement des fournisseurs de services et de financement des hôpitaux.

                                               Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
RÉSUMÉ
Le présent rapport synthétise les connaissances actuelles sur les générateurs de coûts dans le
secteur des services de santé au Canada. Le générateur de coûts est un facteur qui fait grimper
les dépenses de santé. Il s’avère donc essentiel de bien connaître les générateurs de coûts si l’on
espère tenir un débat fructueux sur la viabilité des systèmes de santé publics au pays.

Au Canada, les dépenses de santé croissent plus rapidement que l’économie (voir la partie 2).
Dans la période allant de 1999 à 2009, les dépenses en immobilisations (p. ex., construction
d’hôpitaux, équipement médical ou logiciels des établissements de santé), en médicaments et
en santé publique (p. ex., innocuité des aliments et des médicaments, promotion de la santé,
programmes communautaires de santé mentale, prévention des maladies transmissibles) ont
enregistré la plus forte hausse dans le secteur de la santé. Bien que les services hospitaliers et
médicaux représentent la plus importante part des dépenses de santé du secteur public, la hausse
de leurs coûts a été relativement faible.

La recherche a cerné de nombreux générateurs de coûts des services de santé, et certains
chercheurs se sont employés à estimer la mesure dans laquelle ils font grimper les dépenses
(voir la partie 3). Cependant, comme l’information sur les générateurs de coûts est limitée,
les chercheurs en sont réduits à ne mesurer directement que quelques-uns d’entre eux, dont
l’accroissement démographique, le vieillissement de la population, la croissance du revenu et
l’inflation. Forts de ce savoir, ils en ont évalué l’effet sur la croissance des dépenses de santé,
mais il convient de noter qu’une importante proportion de la croissance observée ne peut être
mesurée. La documentation économique considère cette croissance non mesurée comme étant un
facteur d’enrichissement (voir la partie 3.4), qui tient non seulement aux progrès de la médecine
et à l’innovation technologique, mais aussi à l’évolution épidémiologique des maladies (plus
grand nombre de maladies chroniques, de troubles mentaux), aux comportements et préférences
des patients, ainsi qu’aux environnements physiques.

De façon générale, les retombées des progrès de la médecine et de l’innovation technologique
dans les systèmes de santé sont de deux ordres. D’une part, la nouvelle technologie vient
remplacer l’ancienne qui est moins efficiente ou plus coûteuse, mais la substitution thérapeutique
peut générer des coûts ou des économies selon que la nouvelle technologie est plus ou moins
coûteuse que l’ancienne. D’autre part, la nouvelle technologie peut se traduire par un nouveau
traitement ou une application plus répandue de traitements existants. Lorsque le traitement est
efficace, l’élargissement de l’accès est bénéfique et s’accompagne d’une augmentation à la fois de
la demande et des dépenses de santé. Des données probantes révèlent que la croissance annuelle
des dépenses en médicaments au Canada de 1998 à 2004 est imputable dans une proportion
de 71 p. 100 à l’accroissement du volume. Le nombre moyen d’ordonnances par habitant est
passé de 7,8 à 12,0 entre 1995 et 2005(1). En outre, les nouveaux médicaments sont, en règle
générale, plus coûteux que les anciens. Si l’on tient compte de l’augmentation tant du volume
que des prix, les dépenses totales en médicaments ont augmenté de 6,3 p. 100 par an dans les
10 dernières années.

Devant la hausse des dépenses de santé du gouvernement, une question importante se pose pour
les responsables de politiques, celle de savoir si la croissance des dépenses due à l’innovation
technologique s’accompagne d’avantages positifs nets. Cependant, il est bien difficile de mesurer
la valeur de l’innovation dans le secteur de la santé et nous ne disposons pas d’estimations
précises de sa contribution à la longévité et la santé de la population.

SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET POSSIBILITÉS D’ACTION   1
Il est important non seulement de comprendre les générateurs de coûts des services de santé
actuels (et de prévoir leur influence sur les dépenses à l’avenir), mais aussi d’anticiper des
tensions émergentes sur les systèmes de santé. La partie 4 examine les tensions futures
potentielles sur les dépenses de santé au Canada, plus précisément celles associées à la médecine
personnalisée ainsi qu’à la publicité grand public de tests diagnostiques ou génétiques.

Alors que les ministères de la Santé n’ont peu ou pas de prise sur les générateurs de coûts
comme l’évolution démographique, l’inflation et la croissance du revenu, ils sont mieux placés
pour établir des politiques qui s’attaquent à la croissance des dépenses de santé tenant au
facteur d’enrichissement (c’est-à-dire à la science médicale et à l’innovation technologique).
Les politiques gouvernementales peuvent également viser l’efficience dans les secteurs où
sont affectés actuellement la majeure partie des fonds dévolus à la santé (soit, les hôpitaux
et les médecins) ainsi que là ou les dépenses augmentent plus rapidement que le revenu
(immobilisations, médicaments et santé publique). La partie 5 présente brièvement des
possibilités d’action susceptibles de limiter les coûts ou d’améliorer l’optimisation des ressources
dans le secteur de la santé :

◥◥ étendre l’évaluation des technologies de la santé à tous les échelons du système de santé afin
    d’éclairer la prise de décisions en matière de couverture des technologies, l’établissement des
    priorités et la négociation du prix des nouvelles technologies;
◥◥ modifier les priorités quant à l’allocation des fonds afin de soutenir les services qui réduisent
    les dépenses dans les secteurs à coût élevé, notamment accélérer l’augmentation du
    financement des soins et services communautaires;
◥◥ accélérer la mise en œuvre de systèmes coordonnés de technologie de l’information sur la santé;
◥◥ adopter des mesures pour limiter la croissance des dépenses en médicaments d’ordonnance;
◥◥ élaborer d’autres modes de paiement des fournisseurs de services et de financement des hôpitaux.

Le présent rapport et les possibilités d’action proposées représentent le point de départ d’une
étude approfondie que mène la FCRSS et éclaireront les dialogues stratégiques sur les aspects
de l’accessibilité, de la qualité et de la durabilité des services de santé offerts aux Canadiens et
aux Canadiennes.

2                                            Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
1	INTRODUCTION
Les générateurs de coûts sont des facteurs qui sous-tendent la hausse des dépenses de santé.
Le présent rapport synthétise les connaissances actuelles sur les générateurs de coûts dans les
systèmes de santé au Canada.

Les administrations publiques dépensent plus que jamais pour des soins de santé. Selon les
prévisions, les dépenses de santé totales des secteurs public et privé se chiffrent à 183 milliards
de dollars en 2009, près de 12 p. 100 du produit intérieur brut (PIB) du pays(2) i, comparativement
à 10,5 p. 100 en 2007. À l’heure actuelle, les dépenses de santé augmentent à un rythme plus
rapide que celui du PIB, ce qui suscite un vaste débat sur la viabilitéii des systèmes de santé
publics du Canada. Ce débat n’a fait que s’amplifier lors de la dernière crise économique
mondiale, laquelle a eu de lourdes conséquences sur les ressources.

Selon des études, qui supposent que la croissance des dépenses demeure inchangée, les systèmes
de santé au pays ne sont pas viables à long terme et les dépenses de santé du secteur public
auront pour effet de limiter les dépenses dans d’autres secteurs critiques telle l’éducation(3, 4).
Les tenants de cette position font valoir la proportion importante et croissante des budgets
publics consacrés à la santé. À titre d’exemple, l’Alberta, l’Ontario, le Manitoba, la Nouvelle-
Écosse et la Colombie-Britannique affectent plus de 40 p. 100 du budget provincial au secteur de
la santé, une proportion qui devrait augmenter dans les années à venir selon les prévisions(2, 4, 5, 6).

D’autres études prétendent, par contre, que l’économie canadienne peut soutenir la croissance
future des dépenses de santé en dépit de la tension qu’exercent sur les coûts les facteurs du
vieillissement, des percées technologiques onéreuses et de l’élargissement de la gamme des
services assurés(7, 8, 9, 10). Alors que d’autres allèguent que la durabilité est une question de choix
public(9, 10). L’ampleur des dépenses publiques varie selon ce que le public est disposé à payer pour
la valeur (réelle ou apparente) qu’il retire des investissements dans la santé. Quel que soit le point
de vue sur la viabilité à long terme, il n’en demeure pas moins que les investissements accrus
dans le secteur de la santé ont contribué à allonger l’espérance de vie moyenne des Canadiens et
des Canadiennes et à augmenter le nombre moyen de leurs années de vie en bonne santé.

La viabilité devrait être évaluée en fonction de l’abordabilité des services de santé compte tenu
de la disponibilité des ressources et de la capacité de générer un revenu (à l’heure actuelle et
à l’avenir)(11, 12, 13, 14, 15). C’est pour tenir compte de cette interrelation que des études examinent
les dépenses de santé du secteur public par rapport au PIB et offrent ainsi une indication du
poids financier que représente le secteur de la santé dans la gestion des finances publiques.
D’aucuns font valoir que nos systèmes de santé ne peuvent prétendre à la durabilité tant et aussi
longtemps que les dépenses de santé augmentent plus rapidement que le PIB(3, 16). Idéalement,
cette question de la viabilité et des dépenses de santé du secteur public devrait être analysée dans
une vaste perspective budgétaire (afin de tenir compte entre autres des soldes prévus au budget
du gouvernement et du rapport entre la dette et le PIB)(10, 17, 18). Il serait ainsi plus facile de cerner
d’autres possibilités d’action en matière de dépenses de santé, dont des mesures d’imposition et
de gestion de la dette.

i    Une partie de la proportion du PIB que représentent les dépenses de santé tient à la crise économique récente. Tandis que le PIB
     chutait pendant la crise, la proportion que constituaient les dépenses de santé grimpait étant donné que la consommation des
     services de santé n’a rien à voir au sens strict avec la performance économique.
ii   La viabilité du système de santé public du Canada s’entend ici du caractère abordable des services de santé au long cours et de
     la mesure dans laquelle les dépenses de santé touchent le financement d’autres programmes publics.

SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET POSSIBILITÉS D’ACTION                            3
Les hypothèses sur lesquelles se fondent les études évaluant la durabilité au long cours de
nos systèmes de santé publics peuvent grandement influer sur les résultats et produire des
prévisions de dépenses éminemment variables. Un facteur important est la conjoncture des
dépenses passées, sur laquelle repose la prévision des tendances des dépenses futures. Ainsi,
les dépenses de santé au Canada ont fait l’objet d’une compression drastique au milieu des
années 1990 pendant la période de réduction du déficit, puis ont augmenté rapidement lorsque
les finances publiques se sont stabilisées. Si l’on ne tient pas compte du cycle en entier, on risque
de surestimer ou de sous-estimer les prévisions de croissance des dépenses. La circonspection
est donc de mise dans l’interprétation des résultats des études, car l’économie est de nature
dynamique et évolutive.

L’argument selon lequel la croissance des dépenses de santé entrave l’investissement dans
d’autres programmes sociaux est convaincant, mais il s’appuie sur un fondement empirique assez
faible. En 2006, une étude canadienne a mis cette théorie à l’épreuve en examinant les données
couvrant la période de 1988-1989 à 2003-2004. Elle démontre que l’augmentation des dépenses
de santé publiques a été financée par des recettes accrues dans un contexte favorable où les frais
de service de la dette étaient en baisse, en partie grâce aux faibles taux d’intérêt(19). Cela n’écarte
pas le risque d’effet d’éviction à l’avenir, mais illustre plutôt que les données probantes issues de
la recherche ne corroborent actuellement pas la thèse de l’effet d’éviction.

La recherche sur la viabilité du système de santé s’est concentrée sur les générateurs de coûts
au détriment de la quantification des avantages des investissements dans la santé. Avant même
d’aborder le sujet de la viabilité du système de santé, il est essentiel de connaître la valeur
potentielle des dépenses. Malheureusement, le Canada ne collecte pas de l’information et des
données probantes pertinentes qui permettraient de corréler l’offre de services de santé et
l’évolution de l’état de santé des patients ou les résultats cliniques. De telles données éclaireraient
la question de savoir si l’amélioration de la santé de la population justifie les investissements
supplémentaires. Nous ne disposons pas non plus d’analyses rigoureuses du rendement du
système de santé sur le plan de l’optimisation de ses ressources.

L’objectif de la présente synthèse consiste à résumer les constatations de la recherche sur les
principaux générateurs de coûts des services de santé au Canada. La partie 2 décrit les tendances
actuelles des dépenses au Canada et à l’échelle internationale, ainsi que les répercussions de ces
dépenses sur la santé de la population. La partie 3 présente des études empiriques canadiennes
qui examinent l’effet des principaux générateurs de coûts sur la croissance des dépenses de
santé. Les tensions qui s’exerceront peut-être sur les systèmes de santé canadiens à l’avenir font
l’objet de la partie 4. Enfin, la partie 5 est centrée sur la mise en œuvre des politiques pour gérer
l’effet des principaux générateurs de coûts et améliorer l’efficience dans les systèmes de santé du
Canada.iii La conclusion sur les possibilités d’action marque un jalon dans l’étude approfondie de
ce sujet par la FCRSS.

iii   En réaction au rythme de la croissance des dépenses de santé qui est plus rapide que celui de la croissance économique, le
      gouvernement peut prendre des mesures pour accroître les recettes publiques, maîtriser les dépenses ou améliorer l’efficience
      du système. La partie 5 s’attarde à des possibilités d’action destinées à limiter les coûts ou à améliorer l’efficience. En 2011, la
      FCRSS publiera des rapports portant sur des modèles de financement ainsi que sur des possibilités d’action gouvernementale
      pour augmenter les recettes publiques.

4                                                           Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
2	OÙ VA L’ARGENT?
2.1	Tendances actuellesiv des dépenses de santé et santé de la population
Selon les prévisions, les dépenses de santé totales au Canada se chiffrent à 183 milliards de
dollars en 2009, près de 12 p. 100 du produit intérieur brut (PIB) du pays. À l’instar de la plupart
des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) à
l’exclusion des États-Unis et du Mexique, le Canada finance ses dépenses de santé principalement
à même les deniers publics. Ainsi, 70 p. 100 des dépenses de santé sont assumés par le secteur
public, dont 92 p. 100 par les administrations publiques provinciales et territoriales, 5 p. 100
par le gouvernement fédéralv, 2 p. 100 par la sécurité sociale et 1 p. 100 par les administrations
municipales. Quant aux 30 p. 100 restant, ils sont financés par des sources privées (frais personnels
et assurance privée)(2).
L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS)vi répartit les dépenses de santé en neuf catégories
dont le classement par ordre décroissant des dépenses du secteur public, selon ses prévisions en 2009,
est comme suit : les hôpitaux, les médecins, les autres établissements de santé, les médicaments, la
santé publique, les autres dépenses, les immobilisations, l’administration et les autres professionnels
de la santé (voir la figure 2.1).vii

                                                     Santé publique        Administration
                                                       11,3 $, 8,8 %       2,9 $, 2,2 %
                                                                                                                                                         Capital
                                    Immobilisations                                    Autres dépenses de santé
                                                                                                                                                      $7.2, 5.6%
                                       7,2 $, 5,6 %                                    9,6 $, 7,5 %
                                                                                                                                                     Drugs
                                    Médicaments                                                                                                 $11.4, 8.9%
                                    11,4 $, 8,9 %
                                                                                                                                      Other professionals
                       Autres professionnels                                                                                                   $1.4, 1.1%
                                1,4 $, 1,1 %                                                   Hôpitaux
                                                                                               46,3 $, 36,0 %                                     Physicians
                                         Médecins                                                                                               $25.4, 19.7%
                                    25,4 $, 19,7 %

                      *(p) = prévisions
                                                                       Autres établissements de santé
                                                                       13,1 $, 10,2 %

iv    À moins d’indication contraire, les faits et chiffres de la partie 2 proviennent de la publication Tendances des dépenses nationales
      de santé, 1975-2009 de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS).
v     Ces chiffres représentent la « responsabilité de payer » et non l’origine des fonds. Les administrations publiques provinciales et
      territoriales couvrent ces dépenses à même des fonds obtenus de sources fédérales. Par le passé, le gouvernement du Canada a
      contribué aux budgets provinciaux dans une proportion allant de 15 à 20 p. 100 par l’entremise des transferts fédéraux, dont
      une partie est affectée aux budgets de la santé (19).
vi    L’ICIS suit l’évolution des dépenses de santé en collectant de l’information qu’il verse dans sa base de données sur les dépenses
      de santé nationales. Dans ses analyses, il stratifie les dépenses de santé selon la source de financement (publique et privée) et il
      rend compte de l’utilisation des fonds à l’échelle macroéconomique.
vii   Les catégories sont définies comme suit : les dépenses hospitalières sont celles des hôpitaux de soins de courte durée, des hôpitaux
      de soins de longue durée et des hôpitaux spécialisés (pédiatrie et neurologie). Les autres établissements de santé englobent les
      établissements de soins particuliers pour les personnes âgées et les personnes ayant une incapacité physique ou mentale, ainsi que
      les centres de désintoxication. Les dépenses médicales comprennent les services de santé offerts par les médecins. Les dépenses
      au titre des autres professionnels de la santé désignent les frais des services dentaires, des services de chiropractie, des services
      d’optométrie et des services de physiothérapie. La catégorie des médicaments comprend les dépenses des régimes d’assurance
      médicaments publics provinciaux et territoriaux, mais exclut les médicaments utilisés dans les hôpitaux et les autres établissements.
      Les immobilisations ont trait à la construction, à la machinerie et à l’équipement des hôpitaux et des autres établissements. La
      santé publique regroupe les dépenses au titre de la prévention des maladies transmissibles, de la promotion de la santé ainsi que
      de la sécurité des aliments, des médicaments et des milieux de travail. Les dépenses administratives sont celles qui ont trait au
      fonctionnement des régimes d’assurance-maladie et des services de santé. Les autres dépenses de santé regroupent le reste des
      dépenses dont le transport pour motif médical, les aides à l’audition et les appareils, et les associations de santé bénévoles.

SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET POSSIBILITÉS D’ACTION                                  5
Figure 2.1 – Dépenses de santé du secteur public selon l’utilisation des fonds au Canada en 2009(p) (en milliards de dollars)
Le tableau 2.1 présente le taux de croissance annuel composé des dépenses de santé réelles par
habitant du secteur public canadien dans la période allant de 1999 à 2009 (les taux de croissance
dans les provincesviii figurent à l’annexe A). Une fois l’accroissement démographique et l’inflation
pris en compte, le taux de croissance annuel composéix des dépenses de santé dans la période
est supérieur au taux de croissance du PIB dans toutes les catégories de dépenses sauf en ce
qui concerne la catégorie des autres professionnels (voir les notes techniques à l’annexe B-1).
Les immobilisations occupent le premier rang et les médicaments, le deuxième.

    TABLEAU 2.1 : TAUX DE CROISSANCE ANNUELS COMPOSÉS DES DÉPENSES DE SANTÉ RÉELLES
    PAR HABITANT DU SECTEUR PUBLIC AU CANADA DANS LA PÉRIODE DE 1999 À 2009(P) SELON LA
    CATÉGORIE DE DÉPENSES
    UTILISATION DES FONDS                                           TAUX DE CROISSANCE ANNUEL COMPOSÉ
    DÉPENSES DE SANTÉ TOTALES                                       4,13 %
      Hôpitaux                                                      3,41 %
      Autres établissements                                         2,45 %
      Services médicaux                                             4,30 %
      Autres services professionnels                                -0,82 %
      Médicaments                                                   6,32 %
      Immobilisations                                               7,35 %
      Santé publique                                                5,77 %
      Administration                                                4,05 %
      Autres dépenses de santé                                      4,62 %
    PIB                                                             1,46 %
    Source: Institut canadien d’information sur la santé (calculs effectués par les auteurs).
    P : prévisions

La figure 2.2 montre la proportion des dépenses de santé du secteur public selon la catégorie
de dépenses à diverses années à intervalle de 10 ans.x En 1979, les services hospitaliers
représentaient environ la moitié des dépenses publiques de santé. Dans les trois dernières
décennies, les dépenses hospitalières ont diminué par rapport aux autres dépenses de santé
(baisse de 14 points de pourcentage depuis la fin des années 1970). Pendant ce temps, les
dépenses au titre des services médicaux en proportion des dépenses de santé totales du secteur
public sont demeurées stables à près de 20 p. 100. En 2009, le secteur public canadien a consacré
10,2 p. 100 de ses dépenses de santé totales aux autres établissements (comme les maisons de
soins infirmiers et autres établissements de santé).

viii     Les taux de croissance annuels composés des dépenses par habitant varient considérablement d’une province à une autre. Voir
         l’annexe A.
ix       Des observations aberrantes influent sur le taux de croissance annuel moyen. C’est pourquoi on lui préfère le taux de croissance
         annuel composé.
x        Les graphiques illustrant ces proportions dans les provinces figurent à l’annexe C.

6                                                            Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Figure 2.2 – Proportion des dépenses totales selon la catégorie de dépenses en 1979, 1989, 1999 et 2009(p) au Canada

      60 %
                                                                                                                  1979
      40 %                                                                                                        1989
                                                                                                                  1999
                                                                                                                  2009
      20 %
                                                                                                              *(p) = prévisions
      0%
             Hôpitaux Autres Médecins Autres Médica- Immobil- Santé                 Adm.     Autres
                      établ.           prof.  ments isations publique

Les dépenses de santé du secteur public canadien se concentrent dans les catégories des
hôpitaux, des services médicaux et des autres établissements de santé, où le taux de croissance
des dépenses n’est pas le plus élevé.xi La proportion des dépenses hospitalières par rapport aux
dépenses totales a diminué, tandis que les proportions relatives des dépenses en médicaments, en
santé publique et en immobilisations ont augmenté. Notons cependant que la proportion relative
de ces trois dernières catégories demeure assez faible comparativement à celle des dépenses pour
les hôpitaux et les médecins.

Il est vrai que les dépenses de santé ne sont que l’un des déterminants de la santé de la
populationxii, mais l’on constate que les investissements du secteur public dans les systèmes
de santé au Canada coïncident avec l’amélioration d’indicateurs universels de l’état de santé
général de la population, telles l’espérance de vie et la mortalité infantile. Au pays, l’espérance
de vie à la naissance est passée progressivement de 77,1 ans en 1990 à 79,4 ans en 2000(20),
puis à 81,3 ans en 2010(21). De 1992 à 20076, le taux de mortalité infantile a également chuté de
6,4 à 5,1 décès par 1 000 naissances vivantes(22). En outre, la prévalence de certaines maladies
chroniques, dont la cardiopathie et l’accident vasculaire cérébral, a diminué. Néanmoins, il est
essentiel d’examiner des sous-groupes de la population afin de déceler des aspects importants
que ne laissent pas entrevoir les données statistiques sur l’ensemble de la population.

L’étude de la question des facteurs de risque offre un autre aperçu de l’état de santé. Ainsi, la
proportion de la population canadienne aux prises avec des facteurs de risque modifiables, dont
l’obésité, a augmenté(23). Il faut savoir que les facteurs de risque accroissent le taux des maladies
chroniques, dont la prise en charge ou le traitement est coûteux.

2.2	Dépenses de santé sur la scène internationale
Le Canada n’est pas le seul pays à faire face à une augmentation des dépenses publiques de santé.
En 2007, les dépenses de santé par Canadien s’établissaient à 3 895 $ US, dont 2 726 $ couverts par
le secteur public. Cette même année, la Norvège occupait le premier rang à cet égard, les dépenses
par personne assurée par le régime public s’y chiffraient à 4 005 $ US. En général, les dépenses
de santé du secteur public ont grimpé dans la dernière décennie dans les pays de l’OCDE(23). Le
Canada subventionne environ 70 p. 100 des dépenses totales de santé à même les fonds publics,
une proportion en dessous de la moyenne des pays de l’OCDE qui se situe à 73 p. 100. En fonction
du PIB, la France est au premier rang des pays de l’OCDE pour l’importance des dépenses de

xi      Comme l’illustre le tableau 1.
xii     Outre le système de santé, les déterminants qui influent sur l’état de santé sont les environnements social, économique (revenu,
        statut social et éducation) et physique, ainsi que les caractéristiques biologiques et génétiques.

SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET POSSIBILITÉS D’ACTION                               7
8%
        6%
        4%

               1987
                      1988
                             1989
                                    1990
                                           1991
                                                  1992
                                                         1993
                                                                1994
                                                                       1995
                                                                              1996
                                                                                     1997
                                                                                            1998
                                                                                                   1999
                                                                                                          2000
                                                                                                                 2001
                                                                                                                        2002
                                                                                                                               2003
                                                                                                                                      2004
                                                                                                                                             2005
                                                                                                                                                    2006
                                                                                                                                                           2007
santé qui sont de 8,7 p. 100 de son PIB(2). Sous cet angle, le Canada, dont les dépenses en santé
correspondent à 7,1 p. 100 du PIB, se classe au milieu des pays de l’OCDE. La part du PIB que
représentent les dépenses de santé s’est accrue dans nombre de pays de l’OCDE (voir la figure 2.3).

Figure 2.3 – Dépenses de santé totales en proportion du PIB de 1987 à 2007 dans certains pays de l’OCDE

       16 %
       14 %
       12 %
       10 %
       8%
       6%
       4%
               1987
                      1988
                             1989
                                    1990
                                           1991
                                                  1992
                                                         1993
                                                                1994
                                                                       1995
                                                                              1996
                                                                                     1997
                                                                                            1998
                                                                                                   1999
                                                                                                          2000
                                                                                                                 2001
                                                                                                                        2002
                                                                                                                               2003
                                                                                                                                      2004
                                                                                                                                             2005
                                                                                                                                                    2006
                                                                                                                                                           2007
                                    Canada                                            Allemagne                                        Suède
                                    Suisse                                            Royaume-Uni                                      États-Unis

3	LES DESSOUS DE LA HAUSSE DES DÉPENSES DE SANTÉ – PRINCIPAUX
   GÉNÉRATEURS DE COÛTS AU CANADA
Connaître les tenants et aboutissants de la croissance des dépenses de santé, et la prévoir à
l’avenir, suppose de cerner les facteurs à l’origine de l’ascension de ces dépenses. Ces facteurs,
ou générateurs de coûtsxiii dans le jargon technique, peuvent être responsables de la hausse de
la proportion relative des dépenses par rapport au PIB. L’une des méthodes courantes, celle des
résidus, consiste à mesurer les facteurs tels l’accroissement démographique, le vieillissement
de la population et l’inflation, puis à en tenir compte dans l’estimation de la croissance des
dépenses de santé. La partie de la croissance qui ne relève pas de ces facteurs tient au facteur
d’enrichissement dont il est question en détail à la partie 3.4. La présente partie examine l’effet
des générateurs de coûts sur les dépenses de santé actuelles et futures de l’avis unanime ou
partagé des spécialistes.xiv

3.1	Tendances démographiques et répercussions sur les dépenses de santé
La structure démographique peut stimuler les dépenses de santé sur deux plans. D’une part,
plus la population s’accroît, plus les dépenses de santé augmentent, car il s’agit de répondre
aux besoins d’une population grandissante.xv D’autre part, le vieillissement de la population –
processus par lequel la proportion des personnes âgées augmente dans la population totale –

xiii   Ici, l’expression générateurs de coûts désigne les facteurs qui modulent les dépenses de santé; notre définition du générateur de
       coûts ne correspond pas forcément à celles dont fait état la documentation. Le Conference Board du Canada (2004) soutient que
       deux facteurs distincts stimulent les dépenses de santé. Ce sont, d’une part, les éléments structuraux (comme l’accroissement
       démographique), peu sensibles aux interventions gouvernementales, qu’il désigne par l’expression générateurs de coûts, et
       d’autre part, les éléments mécaniques (tel le coût des médicaments génériques) sur lesquels le gouvernement peut agir, qui sont
       des facteurs de progression du coût. Les ministères de la Santé provinciaux et territoriaux (2000) emploient les expressions
       générateurs de coûts, propulseurs des coûts ou coûts de la réforme.
xiv    La présente synthèse reprend les grandes lignes d’études canadiennes ayant adopté la méthode résiduelle pour estimer l’effet des
       principaux générateurs de coûts sur les dépenses de santé soit par simple extrapolation des tendances passées de l’accroissement
       démographique, du vieillissement de la population et de l’inflation, soit par l’application de coefficients obtenus par la technique
       de la régression multivariable. Les détails sur la méthodologie de recherche paraissent à l’annexe B-2.
xv     L’accroissement démographique se traduit également par une augmentation des recettes, ce qui contribue à financer les dépenses
       en hausse de sorte que la part des dépenses de santé en proportion du PIB demeure inchangée(5, 10).

8                                                                             Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
stimule la demande de services de santé et fait donc grimper les dépenses de santé.xvi Ainsi, les
dépenses de santé par personne âgée, particulièrement dans ses deux dernières années de vie,
sont plus élevées que les dépenses de santé par personne plus jeune(2) (24, 25, 26, 27). Les coûts des
soins au terme de la vie sont plus considérables que ceux liés à la longévité(7, 8, 24, 25, 28, 29). Des
études révèlent que les personnes âgées courent un moins grand risque d’incapacité de nos
jours que celles des générations précédentes(30, 31). En bref, si les coûts relatifs aux soins au terme
de la vie devaient augmenter avec le temps, le rythme de la croissance des dépenses de santé
s’accélèrerait. Au fil de l’extinction de la génération du baby-boom, l’effet du vieillissement de la
population sur la croissance des dépenses de santé devrait s’estomper.xvii

Le tableau 3.1 présente l’ampleur de l’effet estimatif de l’accroissement démographique et
du vieillissement de la population sur la croissance des dépenses de santé. Ces estimations
proviennent des études examinées dans le cadre de la présente synthèse (4, 5, 7, 8, 10, 17, 26, 32, 33). Ainsi,
l’effet du vieillissement de la population sur la croissance des dépenses de santé, estimé d’après
les données historiques, va de 0,4 à 0,8 p. 100 par an. Lorsque l’estimation de l’effet se fonde sur
les prévisions établies par ces études, l’ampleur de l’effet va de 0,9 à 1,3 p. 100 chaque année.
Somme toute, les experts s’entendent pour dire que l’effet de ces deux générateurs de coûts est
minime par rapport à celui d’autres générateurs de coûts.

 TABLEAU 3.1 – INFLUENCE DE LA STRUCTURE DÉMOGRAPHIQUE SUR LA CROISSANCE DES DÉPENSES DE SANTÉ
 DU SECTEUR PUBLIC AU CANADA (TAUX DE CROISSANCE ANNUEL COMPOSÉ)
                                                    ACCROISSEMENT DÉMOGRAPHIQUE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
 D’après les données historiques 1 % to 1,6 %                                                            0,4 % à 0,8 %
 D’après les prévisions allant   0,42 % à 1,3 %                                                          0,95 % à 1,3 %
 jusqu’en 2030
 Le tableau présente l’ampleur de l’effet, de la limite inférieure à la limite supérieure, de l’accroissement démographique et du vieillissement de
 la population sur la croissance des dépenses de santé. Les estimations sont issues des études examinées dans cette synthèse (4, 5, 7, 8, 10, 17, 25, 31, 32).

3.2	Le revenu influe-t-il sur les dépenses de santé? L’effet de la croissance
     du revenu
Plus un pays s’enrichit, plus il peut dépenser au titre des services de santé. La documentation
établit une relation positive entre le revenu par habitant et les dépenses de santé par
habitant (33, 24, 35, 36, 37). Toutefois, les experts ne s’entendent pas sur le poids réel de cette
relation.xviii Par conséquent, peu connaissent vraiment le degré d’influence de la hausse du
revenu sur la croissance des dépenses de santé.

Des études empiriques canadiennes indiquent qu’une hausse de 10 p. 100 du revenu par habitant
s’accompagne d’une augmentation de moins de 10 p. 100 des dépenses de santé par habitant
(autrement dit, l’élasticité de la demande par rapport au revenu est inférieure à un)(38, 39, 16).
Les études canadiennes examinées ici, qui expliquent la croissance des dépenses de santé par la

xvi    Alors que la population vieillissante pourrait changer la donne en matière d’offre de services de santé en influant sur la
       production des recettes nécessaires pour payer les services de santé, les travailleurs de la santé vieillissent eux aussi et, de ce
       fait, accentuent la baisse de l’offre de services de santé. Des stratégies d’immigration et la planification des ressources humaines
       devraient contribuer à atténuer cet effet(5).
xvii   Statistique Canada estime que l’augmentation de la proportion des personnes âgées sera particulièrement rapide dans les
       25 prochaines années comparativement à l’évolution démographique dans les tranches d’âge des 0 à 14 ans et des 15 à 64 ans.
       Par la suite, dans les 25 années suivantes, de 2036 à 2061, les changements seront beaucoup plus modestes(107).
xviii Pour en savoir davantage sur les études examinant la nature et l’étendue de la relation, consulter Getzen (2000), l’OCDE (2006)
      ou les études plus récentes de Costa et coll. (2009) et de Baltagi et Moscone (2010)(33, 35, 36, 112).

SYNTHÈSE DE RECHERCHE SUR LES GÉNÉRATEURS DE COÛTS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ ET POSSIBILITÉS D’ACTION                                               9
méthode des déterminants, formulent diverses hypothèses sur la corrélation entre le revenu par
habitant et les dépenses de santé par habitant. Les hypothèses étant diverses, les résultats le sont
tout autant (voir le tableau 3.2)(17, 39, 16). Selon certaines études, la croissance du revenu constitue
le générateur de coûts le plus important.

 TABLEAU 3.2 – EFFET DE LA VARIATION DU REVENU SUR LA CROISSANCE DES DÉPENSES DE SANTÉ DU
 SECTEUR PUBLIC AU CANADA (TAUX DE CROISSANCE ANNUEL)
 DIMATTEO, 2009 (ALBERTA)(16)                                    DIRECTEUR PARLEMENTAIRE DU BUDGET, 2010
                                                                 (CANADA) (17)
 1995-2007 : 1,8 %*                                              1980-1989 : 7,6 %**
                                                                 1990-1999 : 3,0 %
 Pas de prévisions pour la période de                            2000-2007 : 4,7 %
 2008 à 2024                                                     Pas de prévisions pour la période de 2008 à 2024
 * Les auteurs ont calculé l’effet de la croissance
 du revenu sous la forme du taux de croissance en                ** Le directeur parlementaire du budget suppose que la
 pourcentage.                                                    hausse de la demande de services de santé est directement
                                                                 proportionnelle à la croissance du revenu (c’est-à-dire que
                                                                 l’élasticité par rapport au revenu est de l’ordre de 1), un
                                                                 facteur d’élasticité plus élevé que celui proposé dans les
                                                                 études empiriques canadiennes.

3.3	Payer plus ou en obtenir plus pour ce que nous payons? L’inflation dans
    le secteur de la santé
Tout examen de la croissance des dépenses de santé doit tenir compte de l’inflation
(augmentation générale du prix des biens et services). Cependant, des théories concurrentes
s’affrontent sur le jeu de l’inflation dans le secteur de la santé ainsi que sur la question de savoir
si le prix des biens et des services dans le secteur de la santé (et, par là, les dépenses de santé du
secteur public) augmente ou diminue selon la fluctuation des prix en général.xix

Certains prétendent que l’inflation dans le secteur de la santé est plus élevée que l’inflation
générale et que nous payons les services de santé beaucoup plus cher qu’auparavant(40, 41, 42).
D’autres font valoir que la hausse des dépenses de santé n’est pas due à l’accroissement de
l’inflation, mais tient à l’amélioration de la productivité et de la qualité des services de santé,
notamment à l’usage accru de traitements plus efficaces grâce à l’innovation médicale(43, 44, 45, 46).

À l’heure actuelle, Statistique Canada surestime vraisemblablement l’inflation dans le secteur
de la santé du fait que sa méthode de mesure des indices de prix dans ce secteur repose sur
l’hypothèse voulant que ni la productivité ni la qualité des services ne changent au fil du
temps dans le secteur public.xx C’est la raison pour laquelle toute fluctuation de coût due à
l’amélioration de la productivité et de la qualité des services dans le secteur de la santé est
assimilée à de l’inflation. Le tableau 3.3 illustre les constatations d’études qui se fondent sur les
indices de prix de Statistique Canada. Ces dernières indiquent que l’inflation dans le secteur

xix   Comme le système de santé relève surtout du secteur public au Canada, les consommateurs et les prestataires de services du
      secteur de la santé ne connaissent pas le prix des biens et services comme tel. Les prix peuvent être substitués par des estimations
      de coût. En outre, le secteur de la santé étant à prédominance de main-d’œuvre, le coût des services de santé peut augmenter en
      fonction de la hausse de la rémunération des effectifs.
xx    L’indice des prix à la consommation (IPC) et la formation de l’indice implicite de prix (indice des prix des sorties déterminé
      d’après les comptes nationaux, lesquels supposent que la productivité dans le secteur public est fixe) font abstraction du secteur
      public, lequel est à l’origine de 70 p. 100 des dépenses de santé totales.

10                                                          Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
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